LK Asma Bronkial - Putri Ani Eka Pratiwi - 2030088 [PDF]

Citation preview

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKES HANG TUAH SURABAYA A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Waktu pengkajian : 15 September 2017 Ruang/ kelas : IGD RSPAL Dr. Ramelan Diagnosa Medis : Asma Bronkial 1. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Agama Status Alamat



: Ny. A : Perempuan : 22 tahun : Islam : belum menikah : Surabaya



Waktu MRS No RM



: 15 September 2017 :352xxxxx



Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Pgg jwb



: Jawa : SMA : TNI-AL :-



2. Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RUMKITAL DR. RAMELAN tanggal 16 mei 2017 pukul 09.58 dengan keluhan batuk dan sesak nafas selama 4 hari, setelah itu pasien mendapatkan obat dan sesak nafas pasien telah sembuh tetapi beberapa bulan kemudian pada bulan agustus sesak nafasnya kembali dirasakan dan pasien kembali ke RSAL DR. RAMELAN untuk berobat. Pada pengobatan kedua ini pasien di diagnosa oleh dokter yaitu mengalami asma bronkhitis. Pada awal bulan September pasien sering mengalami asma yang paling parah dari biasanya sehingga orangtua pasien khawatir dengan keadaan anaknya, dan langsung membawa ke UGD RSAL untuk mendapat pertolongan pertama. Dari UGD pasien langsung dibawa keruang rawat inap untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut. Riwayat Penyakit Dahulu : Asma bronchiale sejak 2013 Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan riwayat asma dari kakek a. Genogram



:



Keterangan : : Perempuan Meninggal : Perempuan



: Tinggal dalam satu rumah : Pasien



Riwayat alergi: pasien mengatakan alergi obat Amoxicilin (mukosa bibir kering) 3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Kesadaran : compos mentis Tanda-Tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 104x/menit RR : 30x/menit Suhu : 36.5°C Antropometri TB : 160kg BB SMRS : 58 Kg BB Stlh MRS : 58 Kg 4. B1 Pernafasan (Breath) Bentuk Dada : simetris Pergerakan : Otot bantu nafas tambahan : ada Jika ada, jelaskan: Irama nafas : Kelainan : Pola nafas : ronchi -/- whezzing + Taktil/ Vocal fremitus: reguler Suara nafas : vesikuler Suara nafas tambahan: wheezing Sesak nafas : ada Batuk : tidak efektif Sputum : ada Warna: kehijauan Ekskresi: Sianosis : tidak ada jika ada, lokasi: Kemampuan akativitas: Masalah Keperawatan: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 5. B2 Kardiovaskuler (Blood) Ictus cordis : tidak ada Nyeri dada : tidak ada



Irama jantung: jika ya, jelaskan (PQRST):



Bunyi jantung: tidak ada bunyi tambahan Bunyi jantung tambahan: CRT : < 2 detik Akral: Oedema : tidak ada Jika ya, jelaskan: Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada Perdarahan : tidak ada Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 6. B3 Persarafan (Brain) GCS Eye : 4 Verbal : 5 Refleks Fisiologis Biceps: +/+ Triceps: +/+ Refleks Patologis:



Motorik: 6 Patella: +/+



Total: 15



Kaku Kuduk :



Bruzinski I:



Bruzinski II:



Kernig:



Nervus Kranial NI : pasien dapat mencium dengan normal (N. Olfaktorius) NII : penglihatan pasien normal (N. Opticus) NIII : pasien tidak mengalami gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor, pasien mampu menggerakkan bola mata NIV : pasien tidak mengalami gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor, pasien mampu menggerakkan bola mata NV : pasien tidak ditemukan paralisi pada otot wajah dan refleks kornea tidak ada kelainan, pasien dapat merasakan rangsangan. NVI : pasien tidak mengalami gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor, pasien mampu menggerakkan bola mata NVII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris, pasien mampu mengerutkan dahi NVIII : Tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi, tidak ada laterasi dikedua telinnga NIX : kemampuan menelan pasien baik NX : kemampuan menelan pasien baik NXI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. NXII : pasien mampu menjulurkan lidah, lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan ada fasikulasi, indra pengecapan normal Kepala : Nyeri Kepala : tidak ada Jika ya, jelaskan: Paralisis : tidak ada



Penciuman Bentuk Hidung Septum : di tengah Polip : tidak ada Kelainan : tidak ada Wajah & penglihatan Mata : simetris Pupil : isokor 3/3 Konjungtiva : tidak anemis Lapang pandang : normal Pendengaran Telinga : bersih dan simetris Kebersihan : bersih Gangguan : tidak ada Lidah Kebersihan : bersih Berbicara : normal



Kelainan Refleks cahaya Skelra Gangguan



: tidak ada : +/+ : tidak ikterik : tidak ada



Kelainan



: tidak ada



Alat bantu



: tidak ada



uvula : kesulitan telan: tidak ada



Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 7. B4 Perkemihan (Blader) Kebersihan : bersih Kandung Kemih: tidak ada distensi Eliminasi uri SMRS frek: 4x



Ekskresi : Nyeri Tekan : tidak ada Jumlah : 1250 cc



Eliminasi uri MRS frek: 4x jumlah : 1000 cc Alat bantu : tidak ada Gangguan: tidak ada Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 8. B5 Pencernaan (Bowel) Mulut : bersih Gigi/ gigi palsu: tidak ada Diit (makan&minum) SMRS: makan : 3x/hari Minum : 1,5 ltr Diit di RS



Warna: kuning Warna: kuning



Membra mukosa: lembab dan tidak anemis Faring : jenis : Bubur, Lauk – Pauk, Sayur pantangan : tidak ada



diit : 3x/hari Frekuensi: Nafsu makan : normal Muntah : tidak ada Mual: tidak ada Jenis : Bubur, Lauk – Pauk, Sayur NGT: tidak terpasang Porsi : 2 centong nasi dengan lauk pauk dan sayur Frekuensi Minum: 5x/hari Jumlah: 1,5 ltr/hari Jenis: air putih



Abdomen



Bentuk perut : simetris tidak ada massa di perut Peristaltik: Kealianan Abd: tidak ada Hepar : tidak ada pembengkakan Lien : tidak ada pembengkakan Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST) tidak ada nyeri abdomen Rectum dan anus Hemoroid: tidak ada Eliminasi alvi SMRS Frekuensi: 1x/hari Warna: kuning kecoklatan Konsistensi: lembek Eliminasi alvi MRS Frekuensi: 1x/hari Warna: kuning kecoklatan Konsistensi: lembek Colostomi: tidak ada Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone) Rambut dan kulit kepala : bersih Warna kulit: kuning langsat Turgor kulit: elastis



Kuku: bersih dan rapi



ROM:



Jika terbatas, pada sendi: 5



5



5



5



Kekuatan Otot:



Fraktur: tidak ada jika ya, sebutkan (close/open) Lain-lain: Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 10.Endokrin Throid : tidak ada pembengkakan Hiperglikemia : tidak ada Hipoglikemia : tidak ada Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan



11.Seksual Reproduksi Menstruasi terakhir : 11 September 2017 Masalah menstrusi : tidak ada masalah Pap smear terakhir : tidak terkaji Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : tidak ada masalah Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 12.Kemampuan Perawatan Diri Aktivitas Mandi Berpakaian/ dandan Toileting/ eliminasi Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Niak Tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah Alat Bantu Berupa



SMRS MRS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 3 1 4 1 4 1 4 Tidak ada alat bantu



Keterangan Skor 1: Mandiri 2: Alat bantu 3: Dibantu orang lain dan alat 4: Tergantung/ tdk mampu Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas



13. Personal Hygiene Mandi SMRS : 3x/hari Mandi MRS Keramas : 3x/minggu Keramas Ganti pakaian : 2x/hari Ganti pakaian Menyikat gigi : 3x/hari Menyikat gigi Memotong kuku : 1x/minggu memotong kuku Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 14. Istirahat-Tidur Istirahat tidur SMRS



: 2x/hari : tidak keramas : 1x/hari : 2x/hari : 1x/minggu



: 3 jam



Jam tidur malam MRS : 6 jam Jam tidur siang : Siang : 12.00 – 15.00 Malam: 22.00 – 05.00 Jumlah: 6 jam Kualitas tidur : sulit tidur Penyebab : tidak kerasan di RS Masalah Keperawatan: Gangguan Pola Tidur 15. Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual Persepsi terhadap sehat sakit: Sakit yang diderita dianggap sebagai ujian dan musibah yang harus dilalui dengan ikhlas dan sabar Konsep diri : 1) Gambaran diri 2) Ideal diri 3) Harga diri 4) Peran diri 5) Identitas diri



: baik : baik : baik : baik : baik



Kemampuan berbicara : lancar Bahasa sehari-hari : Jawa Kemampuan adaptasi terhadap masalah : : jika ada masalah pasien berdiskusi dengan keluarganya untuk mencari penyelesaian bersama Ansietas : tidak jika ya, jelaskan : Aktivitas sehari-hari : berjalan dengan baik Rekreasi : sering Olahraga : setiap pagi Sistem pendukung : sahabat dan keluarga Hubungan dg orang lain : baik Kegiatan ibadah : dilakukan di masjid dan di rumah Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 16. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Tgl pemeriksaan: 15 September 2017 No 1



Jenis Pemeriksaan WBC



Hasil (satuan) 9,3



Nilai Normal (satuan) 4.0 – 10.0



2 3 4 5 6 7 8 8 8



14,7 43,5 282.000 8,2 mg/dl 0,6 mg/dl 164 mg/dl 132,2 mg/dl 3,38 mg/dl 100,3 mg/dl



HGB HCT PLT Urea nitrogen Creatinine Glucose Natrium Kalium Clorida



Photo : Lain-lain



11.5 – 17.0 35.0 – 54.0 150 – 400



:



17.Terapi/ Tindakan Lain-lain: Tgl: 15 September 2015 No Terapi 1. Posisi klien : semi fowler 2. Methylpredhisolon 3.



O2



Dosis



3 x 125 mg Nasal canul 3 lpm



Rute



IV



Indikasi untuk memperlancar jalan nafas Obat Anti Radang, Obat Penyakit Pernafasan bronkosposme yang berhubungan dengan ppok



Surabaya, 15 September 2015



Ttd perawat



B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan) No



Data (Symptom) DS: -



1.



2.



DO: Bentuk Dada : simetris Otot bantu nafas: ada Irama nafas : regular Pola nafas : ronchi -/whezzing + Taktil/ Vocal fremitus: reguler Suara nafas : vesikuler Suara nafas: wheezing Sesak nafas : ada Batuk : tidak efektif Sputum : ada Warna: kehijauan Sianosis : tidak ada DS: DO: 3.



Pasien mengeluh kelelahan Pasien mengatakan merasa lemah



Masalah (Problem) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



Intoleransi Aktivitas



Tidak familiar dengan peralatan tidur



Gangguan pola tidur



TD: 120/80 mmHg Aktivitas harus dibantu orang lain



DS: Istirahat tidur SMRS : 3 jam Jam tidur malam MRS : 6 jamJam tidur siang : - Siang : 12.00 – 15.00 - Malam: 22.00 – 05.00 Jumlah: 6 jam Kualitas tidur : sulit tidur Penyebab : tidak kerasan di RS DO: -



Penyebab (Etiologi) Hipersekresi jalan napas



Prioritas Masalah No 1.



2.



3.



Tanggal ditemukan teratasi Bersihan jalan napas 15 September 18 September tidak efektif berhubungan 2017 2017 dengan Hipersekresi jalan napas Intoleransi aktivitas 15 September 18 September berhubungan dengan 2017 2017 ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Gangguan pola tidur 15 September 18 September berhubungan dengan 2017 2017 tidak familiar dengan peralatan tidur Masalah Keperawatan



Paraf



C. Intervensi Keperawatan No 1.



Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi jalan napas (D.0001 SDKI 2016 Halaman 18)



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan asuhan



Intervensi Latihan Batuk Efektif (1.01006 SIKI 2016



keperawatan diharapkan



Halaman 142)



kemampuan membersihkan



Definisi : melatih pasien yang tidak



secret atau obstruksi jalan



memiliki kemampuan batuk secara efektif



napas untuk mempertahankan



untuk membersihkan laring, trakea,



jalan napas tetap paten dengan



bronkiolus dari secret atau benda asing di



Kriteria hasil :



jalan napas



Bersihan Jalan Napas



Tindakan :



(L.01001 SLKI 2016 Halaman



Observasi



18)



1. Identifikasi kemampuan batuk



1. Batuk efektif meningkat



2. Monitor adanya retensi sputum



dari skala 2 (cukup



3. Monitor tanda dan gejala infeksi



menurun) menjadi 3 (sedang) 2. Frekuensi napas membaik dari skala 2 (cukup memburuk) menjadi 3 (sedang) 3. Pola napas 2 (cukup memburuk) menjadi 3



saluran napas Terapeutik 4. Atur posisi fowler atau semi fowler 5. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien 6. Buang secret pada tempat sputum Edukasi 7. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk



(sedang)



efektif 8. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mecucu (dibulatkan) selama 8 detik 9. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali 10.Anjurkan batuk dengan kuat langsung setalah tarik napas dalam yang ke-3 Kolaborasi 11.Kolaborasi pemberian mukolitik atau



2.



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



Setelah dilakukan tindakan



ekspektoran, jika perlu Manajemen Energi (1.05178 SIKI 2016



keperawatan diharapkan



Halaman 176)



respon fisiologis terhadap



Definisi : mengidentifikasi dan mengelola



aktivitas yang membutuhkan



penggunaan energy untuk mengatasi atau



(D.0056 SDKI 2016 Halaman 128)



tenaga meningkat dengan



mencegah kelelahan dan mengoptimalkan



Kriteria Hasil :



proses pemulihan



Toleransi Aktifitas (L.05047



Tindakan :



SLKI Tahun 2016 Halaman



Observasi



149) :



1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh



1. Frekuensi nadi



yang mengakibatkan kelelahan



meningkat dari skala 2



2. Monitor pola dan jam tidur



(cukup menurun)



3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan



menjadi 3 (sedang) 2. Tekanan darah membaik dari skala 2 (cukup memburuk menjadi 3 (sedang) 3. Jarak berjalan meningkat dari skala 2 (cukup menurun) menjadi 3 (sedang)



selama melakukan aktifitas Terapeutik 4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus 5. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 6. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Edukasi 7. Anjurkan tirah baring 8. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Kolaborasi 9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang



3.



Gangguan pola tidur berhubungan dengan tidak familiar dengan peralatan tidur



Setelah dilakukan asuhan



cara meningkatkan asupan makanan Dukungan Tidur (1.05174 SIKI 2016



keperawatan diharapkan



Halaman 48)



keadekuatan kualitas dan



Definisi: memfasilitasi siklus tidur dan



(D.0055 SDKI 2016 Halaman 126)



kuantitas tidur membaik



terjaga yang teratur



dengan Kriteria hasil:



Tindakan:



Pola Tidur (L.05045 SLKI



Observasi



2016 Halaman 96) 1. Keluhan sulit tidur membaik dari skala 2



1. Observasi pola aktivitas dan tidur 2. Identifikasi factor pengganggu tidur Terapeutik



(cukup menurun)



3. Modifikasi lingkungan



menjadi 3 (sedang)



4. Lakukan prosedur untuk



2. Kemampuan beraktifitas meningkat dari skala 2 (cukup menurun) menjadi 3 (sedang) 3. Keluhan tidak puas tidur menurun dari skala 2



meningkatkan kenyamanan 5. Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk menunjang siklus tidur-terjaga Edukasi 6. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit



(cukup meningkat)



7. Ajarkan teknik non farmakologi



menjadi 3 (sedang)



8. Anjurkan menghindari makananminuman yang mengganggu tidur



D. Implementasi Keperawatan No Waktu Dx (Tgl & jam) 1,2,3 15 September 2017 07.00 WIB



Tindakan



Timbang terima dengan perawat jaga malam



TT



Waktu (Tgl & jam) 15 September 2017 08.15 WIB



Catatan Perkembangan (SOAP)



S: Pasien mengatakan sulit mengeluarkan dahaknya O: saat diminta untuk batuk, pasien



07.00 WIB



Memasang O2 nasal canul 3 lpm



08.00 WIB



Identifikasi kemampuan batuk



08.06 WIB



Monitor adanya retensi sputum



08.15 WIB



Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas



A: masalah belum teratasi



Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan dengan latihan rentang gerak pasif



dilanjutkan



tidak bisa batuk efektif, terdapat retensi sputum, sputum keluar



08.17 WIB



dengan warna kehijauan



P: intervensi 4,5,6,7,8,9,10,11



08.20 WIB 08.20 WIB



Monitor pola dan jam tidur



08.25 WIB



Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas



S: Pasien mengatakan mudah lelah saat malakukan kegiatan ringan seperti berjalan ke kamar mandi O: aktivitas pasien harus didampingi dan dibantu orang lain



08.30 WIB



Observasi pola aktivitas dan tidur



08.40 WIB



Identifikasi factor pengganggu tidur



A: masalah belum teratasi P: masalah 4,5,6,7,8,9 dilanjutkan



TT



dari pencahayaan, kebinsingan dan suhu ruangan S: pasien mengatakan susah tidur 08.40 WIB



saat malam hari, merasa tidak nyaman, tidur 6 jam dan sering terbangun O: pasien tampak murung dan tidak nyaman A: masalah belum teratasi P: intervensi 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan



1,2,3 16 September 2017 14.00 WIB



16 September 2017 Timbang terima dengan perawat jaga pagi



14.30 WIB



Atur posisi fowler atau semi fowler



15.00 WIB



Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien



15.30 WIB



Buang secret pada tempat sputum



16.00 WIB



Kolaborasi pemberian mukolitik



15.00 WIB



S: pasien mengatakan tenggorokannya terasa plong O: pasien dapat melakukan batuk efektif seperti yang diajarkan oleh perawat, secret dapat keluar dan pasien tampak lega A: masalah teratasi sebagian P: intervensi 7,8,9,10,11 dilanjutkan



atau ekspektoran (Methylpredhisolon) 17.00 WIB



17.00 WIB



19.30 WIB



Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus dengan membatasi jam kunjungan agar menghindari kebisingan



S: pasien mengatakan merasakan 17.00 WIB



pebincangan dengan sahabatnya O: pasien tersenyum dan tidak



melakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif



tampak gelisah lagi A: masalah teratasi



menganjurkan aktivitas distraksi yang menenangkan seperti mengobrol dengan sahabat via telepon



20.00 WIB



menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit



20.00 WIB



mengajarkan teknik non farmakologi tarik napas dalam, mendengarkan music, minum susu hangat sebelum tidur



P: intervensi 5,7,8,9 dilanjutkan



S: pasien mengatakan sudah paham 20.00 WIB



20.00 WIB



lebih tenang setalah melakukan



pentingnya istirahat cukup selama sakit untuk pemulihan O: setelah mendengarkan music yang disukai, pasien tampak mulai mengantuk



Menganjurkan menghindari makanan minuman yang mengganggu tidur



A: masalah teratasi P: intervensi 5,7,8 dilanjutkan



1,2,3 17 September 2017



17 September 2017



S: setelah diberikan posisi nyaman dan posisi tidur agak lebih tinggi, pasien mengatakan asmanya



14.00 WIB



Membantu pasien memberikan posisi nyaman dan mengatur posisi fowler



15.15 WIB



berkurang dan perasaannya jauh lebih baik, tenggorokan juga lebih plong dan lega setelah didampingi



15.00 WIB



Membantu pasien batuk efektif dan mengeluarkan dahaknya



15.15 WIB



Memberikan mukolitik/ekspektoran pelega tenggorokan untuk membuka jalan napas



untuk melakukan batuk efektif dan diberikan ekspektoran



17.00 WIB



18.30 WIB



Mengobservasi jam dan pola tidur pasien Mengobservasi toleransi aktivitas pasien



O: pola napas pasien regular, RR= 18x/menit, tampak relax A: masalah teratasi P: intervensi 4,8,9,10 dipertahankan, pasien pulang



S: pasien mengatakan lelahnya berkurang dan tubuhnya lebih segar, bisa melakukan aktivitas secara mandiri seperti ke kamar mandi sndiri dan berjalan2 sendiri O: TD= 120/80 mmHg, N= 82x/menit, RR= 24x/menit, Suhu= 36oC A: Masalah teratasi P: intervensi 5,6,8 dipertahankan, pasien pulang



S: pasien mengatakan puas dengan tidurnya, tidak terbangun dengan tiba-tiba saat malam hari Tidur malam 20.30 WIB – 04.30 WIB O: A: masalah teratasi P: intervensi 7,8 dipertahankan, pasien pulang