LK CKD - Putri Ani Eka Pratiwi - 2030088 [PDF]

Citation preview

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKES HANG TUAH SURABAYA A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Waktu pengkajian : 7 Oktober 2019 Ruang/ kelas : B1 / 4E / BPJS Diagnosa Medis : CKD 1. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Agama



: Ny. S :P : 44 tahun : islam



Status Alamat



Waktu MRS No RM



: 6 oktober 2019 : 480107



Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Pgg jwb



: Jawa : SMA : ibu rumah tangga : Tn. H



: menikah : jalan bridgen katamso waru sidoarjo



2. Keluhan Utama : pasien mengatakan sakit di perut Riwayat Penyakit Sekarang : (Ceritakan kronologis kejadian) Pada tanggal 6 oktober 2019 pagi pasien mengeluhkan nafasnya sesak, lalu dengan suami akhirnya memutuskan untuk dibawa ke RSPAL Dr. Ramelan dan masuk ke IGD.



Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan kalau sebelumnya pernah memiliki riwayat penyakit DM dari umur 30 tahun yang diturunkan dari sang nenek dan memiliki riwayat cuci darah selama 1,5 tahun akibat penyakit ginjal yang dialami.



Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan keluarga memiliki penyakit yang sama dari nenek yaitu DM Genogram



Keterangan :



:



=laki-laki =perempuan = pasien



Riwayat alergi: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat obat dan makanan 3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tanda-Tanda vital



Kesadaran



: compos mentis



TD



: 130/80mmHg



Nadi



: 88x/menit RR



: 25x/menit Suhu : 36oC



Antropometri TB : 159cm BB SMRS : 48 Kg BB Stlh MRS : 47 Kg 4. B1 Pernafasan (Breath) Bentuk Dada : normocest Pergerakan : normal Otot bantu nafas tambahan : tidak ada Jika ada, jelaskan: Irama nafas : regular Kelainan : tidak ada kelainan Pola nafas : eupnea Taktil/ Vocal fremitus: getaran antara kanan dan kiri teraba (sama) Suara nafas : bersih Suara nafas tambahan: tidak ada suara napas tambahan Sesak nafas : Batuk : tidak batuk Sputum : tidak ada Warna: Ekskresi: Sianosis : tidak ada jika ada, lokasi: Kemampuan akativitas: Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 5. B2 Kardiovaskuler (Blood) Ictus cordis : tidak ada Nyeri dada : tidak ada



Irama jantung: jika ya, jelaskan (PQRST):



Bunyi jantung: tidak ada bunyi tambahan Bunyi jantung tambahan: CRT :