LK Cap [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN A. Riwayat Singkat Klien 1. Identitas klien : Ny S Umur : 63 Tahun Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : IRT Agama : Islam Tgl masuk RS : 25/11/2019 Tgl pengkajian : 16/11/2019 Unit/Kamar : Lantai IV Ruangan Kenanga / 417 Diagnosa Medis Saat Masuk : CAP + DM Tipe II 2. Keluhan Utama : Deman, sesak nafas, sakit kepala, mual dan tidak nafsu makan sejak 5 hari yang lalu. 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk lewat ruang UGD tgl 25/11/2019 Pkl 10.09 wib, saat ini pasien mengeluh demam, mual dan nafas terasa sesak. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus 2 tahun yang lalu 5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Menurut pasien dan keluarga pasien tidak ada keluarga yang menderita penyakit DM. Bapak pasien menderita hipertensi B. Pengkajian Pola Gordon 1. Pola Persepsi dan Pemeliharan Kesehatan a. Sebelum Sakit : Pasien mampu memelihara kesehatannya sendiri dengan sering berobat rutin ke Puskesmas dan RS b. Sejak Sakit : Pasien tidak mampu memelihara kesehatannya sendiri karena demam dan sesak nafas, pasien membutuhkan bantuan keluarga dan petugas medis di ruangan 2. Pola Nutrisi dan Metabolik a. Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x sehari dan minum air putih 2500 ml b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan tidak mampu menghabiskan diet yang disajikan 1 porsi dan ada rasa mual, mimum 1000 ml 3. Pola Eliminasi a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAK 6-8 x/hari, BAB 1 x, urin berwarna kuning agak keruh, BAB berwarna agak kecoklatan b. Sejak Sakit : pasien bisa BAK ke kamar mandi dengan bantuan keluarga dan belum BAB sejak masuk RS. 4. Pola Aktivitas dan Latihan a. Sebelum Sakit : Pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain, pasien tidak pernah olah raga b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan sejak sakit hanya berbaring ditempat tidur, aktifitas dbantu anak dan menantu.



5. Pola tidur dan istirahat a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bisa tidur , pasien tidur 8 jam/hari b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan susah bisa tidur karena sakit kepala dan sesak nafas 6. Persepsi dan Kognitif a. Sebelum Sakit : Daya ingat bagus. b. Sejak Sakit : Daya ingat bagus. 7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress a. Sebelum Sakit : Pasien dapat menerima dan memecahkan permasalahan yang ada di kehidupan sehari-harinya bersama sama dengan suami dan anaknya b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar dapat beraktifitas kembali. 8. Pola Hubungan Peran a. Sebelum Sakit : Pasien bisa melakukan perannya di keluarga maupun di masyarakat b. Sejak Sakit : Pasien tidak bisa melakukan perannya di keluarga ataupun di masyarakat karena sesak dan tidak bisa melakukan aktivitas 9. Pola Reproduksi a. Sebelum Sakit : Pasien menikah dan mempunyai anak 4, sudah menopouse. b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan sejak sakit tidak ada keinginan untuk berhubungan seksual 10. Pola nilai dan keyakinan a. Sebelum Sakit : Pasien beragama islam dan melaksanakan shalat 5 x sehari b. Sejak Sakit : Pasien melakukan sholat sambil berbaring dan berdoa untuk kesembuhanya. C. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : Lemah, Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E4 M6 V5) b. Tanda-tanda Vital : TD : 170/110 mmHg RR : 28 x/i HR : 99 x/i T : 39,3 0 C c. Pemeriksaan kepala dan leher : Mesochopal, rambut agak sedikit kotor dan kusut, di leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Mata simetris, konjungtiva ananemis, sclera aniterik, Telinga bentuk simetris , tidak terdapat serumen, Gigi tidak ada stomatitis, gigi tampak sedikit kotor. Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit d. Pemeriksaan Integumen : turgor menurun, suhu kulit meningkat dan berkeringat e. Pemeriksaan dada/thorax : Paru-paru: Inspeksi simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada, Palpasi focal vremitus meninggi, expansi dinding dada simetris, perkusi sonor, Auskultasi bunyi paru ronki (+)



Jantung : Inspeksi : Ictus cordis terlihat normal, Palapasi ictus cordis teraba di intercostal 4-5, Perkusi pekak, Auskultasi bunyi dup lup (normal) f. Pemeriksaan payudara bentuk simetris kedua payudara, tidak ada benjolan pada pemeriksaan palpasi g. Abdomen terdapat acites diabdomen



h. Genetalia : Tidak ada keluhan i. Ekstremitas : IVFD RL 20 gtt/i ditangan sebelah kiri. j. Neurologis Tidak ada keluhan



D. Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI  Leukosit (WBC)  Hemoglobin (HGB)  Hematokrit (HTC)  Trombosit (PLT)  MCV  MCH



Hasil



Satuan



Nilai Normal



16.830 12,8 38 224.000 93.3 31.5



Ribu / uL Juta / uL g/dl % Ribu / uL FI



3.8 – 10.6 4.4 – 5.9 13.2 – 17.3 40 – 52 150 – 440 80 – 100



Jenis Pemeriksaan KIMIA KLINIK ELEKTROLIT



Hasil



Satuan



Nilai Normal



138 2.7 104



Mmol/L Mmol/L Mmol/L



135 – 155 3.6 – 5.5 98 – 109



Hasil



Satuan



Nilai Normal



14 12 115



MU/dl MU/lt