LP CAP [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN “COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)” RUMAH SAKIT UNAND



Disusun Oleh : Nama



: Rahmi Ferdilla Rafli



BP



: 1711311002



Kelompok



:1



Jurusan



: Ilmu Keperawatan



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS 2019



LAPORAN PENDAHULUAN COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP) A. Landasan Teoritis Penyakit



1. Defenisi Community acquired pneumonia (CAP) adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan bawah dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak napas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substans asing, berupa radang paru-paru yang disertai dengan eksudasi dan konsolidasi (Nurarif, 2013) Definisi CAP berdasarkan IDSA adalah infeksi akut dari parenkim paru dengan gejala-gejala infeksi akut, ditambah dengan adanya infiltrat pada pemeriksaan radiografi atau suara paru abnormal pada pemeriksaan auskultasi pada pasien yang tidak sedang dalam perawatan rumah sakit ataupun panti perawatan dalam kurun waktu 14 hari sebelum timbulnya gejala. Kebanyakan pasien memiliki gejala yang tidak spesifik seperti fatigue, sakit kepala, mialgia, dan anorexia. Gejala dari pneumonia dapat meliputi demam atau hipotermi, kekakuan otot-otot, dispneu, nyeri dada, batuk yang baru terjadi dengan atau tidak adanya produksi sputum atau perubahan warna sekret pada pasien dengan batuk kronik (Widasari. 2016). 2. Etiologi a. Usia merupakan predictor yang baik untuk memperkirakan kemungkinan organism berkembang. b. Pada neonatus < 3 minggu, pneumonia biasanya disebabkan oleh infeksi yang diderita ibu. c. Bagi bayi yang lebih muda, pertimbangkan infeksi Chlamydia trachomatis : afebril, nontoksik, batuk kerin, eosinofilia perifer d. Pada anak usia >5 tahun dan remaja, streptococcus pneumonia merupakan penyebab yang paling sering, diikuti oleh mycoplasma pneumonia dan Chlamydia pneumonias. e. Bakteri penyebab lainnya, khususnya pada bayi dan balita yang sakit, meliputi staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes, haemophilus influenza, dan moraxella catarhallis (Lalani, 2013). 3. Manisfestasi Klinis



a. Demam, kesulitan bernapas, takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi, crackle, penurunan bunyi napas. b. Dapat disertai pula dengan letargi, nafsu makan yang buruk, atau nyeri lokal pada dada atau abdomen c. Demam, takipnea, atau retraksi interkostal lebih terpercaya untuk menegakkan diagnosis pneumonia pada anak dibandingkan auskultasi. d. Takipnea (frekuensi napas >50x/menit) merupakan indicator paling sensitive untuk pneumonia pada anak e. Mangi dan hiperinflasi mengindikasikan bahwa penyakit disebabkan oleh virus pada anak yang berusia lebih muda, dan mycoplasma pada anak yang lebih tua. f. Pada anak yang lebih tua, riwayat kesulitan bernapas lebih membantu menegakkan pneumonia daripada retraksi. g. Anak yang lebih tua dapat menunjukkan tanda-tanda klasik seperti perkusi redup, crackle, bunyi napas bronchial, peningkatan taktil fremitus (Lalani, 2013).



4. Pemeriksaan penunjang a. Peningkatan leukosit disertai dengan pergeseran ke kiri menandakan infeksi bakteri b. Kultur darah direkomendasikan pada semua pasien rawat inap c. Kultur darah hanya positif pada 10-30% kasus d. Aspirat nasofaring (nasopharyngeal aspirate, NPA) untuk deteksi antigen virus. e. Remaja dan beberapa anak usia lebih tua mungkin dapat mengeluarkan dahak untuk pemeriksaan pewarnaan Gram f. Foto thorax : infiltrasi lobar atau bundar sering dijumpai pada anak yang lebih muda akibat banyaknya infeksi pneumokokus. Infiltrate di interstitial lebih sering dijumpai pada infeksi virus daripada infeksi mikoplasma (Lalani, 2013).  Pemeriksaan diagnostik  Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses luas/infiltrat, empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.  Radiologi: Pada foto rontgen dada, terlihat adanya kardiomegali, terutama ventrikel kiri. Juga ditemukan adanya bendungan paru dan efusi pleura



 Elektrokardiografi: ditemukan adanya sinus takikardia, aritmia atrial dan ventrikel, kelainan segmen ST dan gelombang T dan gangguan konduksi intraventrikular. Kadangkadang ditemukan voltase QRS yang rendah, atau gelombang Q patologis, akibat nekrosis miokard  Pemeriksaan laboratorium 1. Analisa Gas Darah (Analisa Gas Darah) nilai normal 90-100 % : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada. 2. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab. 3. JDL nilai normal leukosit 4400-11300/mm3: leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial. 4. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin. 5. LED(nilai normal P : 0-20 mm/jam L : 0-15 mm/jam) : meningkat 6. Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia. 7. Elektrolit : natrium (nilai normal : 135-145 mEq/L) dan klorida(98-108 mEq/L) mungkin rendah 8. Bilirubin nilai normal Negatif 0,02 mg/dL: mungkin meningkat 9. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 1999)



5. Penatalaksanaan a. Penicillin 50.000 u/kgBB/hari + kloramfenikol 50-70 mg/kgBB atau ampicillin  terus sampai bebas demam 4-5 hari b. Pemberian oksigen c. Pemberian cairan intravena  glukosa 5% dan NaCl 0,9% 3:1 + KCl 10 meq/500 ml/ botol infuse. Jadi karena sebagian besar jatuh dalam asidosis metabolic akibat kurang makan dan hipoksia (Wijaya. 2013).



6. Komplikasi a. Efusi pleura



b. Komplikasi sistemik c. Hipoksemia d. Bronkiektasis e. Pleuritis f. Atelektasis g. Abses paru h. Empiema i. Pericarditis j. Arthritis k. Meningitis l. Endokarditis (Suyono, 2001)



7. WOC



B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Riwayat Kesehatan Sekarang Merupakan riwayat klien saat ini meliputi keluhan, sifat dan hebatnya keluhan, mulai timbul. Biasanya ditandai dengan anak mulai rewel, kelihatan pucat, demam, anemia, terjadi pendarahan (pendarah gusi dan memar tanpa sebab), kelemahan. nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan. b. Riwayat Kesehatan Dahulu



Adanya riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan keadaan penyakit sekarang perlu ditanyakan. c. Riwayat Kesehatan Keluarga.



Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya dengan penyakit yang dideritanya. Pada keadaan ini status kesehatan keluarga perlu diketahui, Pengkajian Fungsional Gordon : a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pemahaman pasien dan keluarga mengenai program pengobatan pasien, keamanan lingkungan sekitar b. Pola Aktivitas dan Latihan



Pemahaman klien tentang aktivitas yang aman untuk pasien c. Pola Nutrisi Metabolisme d. Pola Eliminasi e. Pola Tidur dan Istirahat



Salah satu faktor presipitasi adalah kurangnya istirahat/tidur f.



Pola kognitif dan Perseptual



Adakah gangguan orientasi, pasien merasa dirinya berubah g. Persepsi diri atau konsep diri



Pentingnya pemahaman dengan berobat teratur h. Pola toleransi dan koping stress



Adakah stress dan gangguan emosi i.



Pola sexual reproduksi



j.



Pola hubungan dan peran



k. Pola nilai dan kenyakinan



No



Pola Gordon



1



Pola



persepsi



Komponen pengkajian dan



pemeliharaan Definisi sehat menurut pasien,riwayat penyakit



kesehatan



keluarga di kaji agar mengetahui apakah ada anggota keluarga yang juga menderita keganasan pada tulang, olahraga, persepsi tentang sehat dan sakit, pelayanan kesehatan/pertolongan



yang



digunakan jika sakit, , screening penyakit. 2



Pola nutrisi dan metabolisme



Adanya kebiasaan makan dan minum sebelum MRS, intake makanan, diet RS dan adanya mual dan muntah status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh, BB (cenderung turun secara drastis), IMT, TB.



3



Pola eliminasi



Kebiasaan



BAB/BAK



sebelum



masuk



RS.



Keluhan terkait BAB/BAK, apakah terdapat retensi urine? 4



Pola aktivitas dan latihan



Aktivitas sehari-hari yang biasa dilakukan, olahraga yang disenangi, kemampuan perawatan diri,



aktivitas



makan,toileting,



rekreasi ,



hygiene,



penggunaan



alat



mandi, bantu



mobilitas, dressing, ROM, oksigenasi, alat bantu nafas, gangguan aktivitas yang dialami seperti rentang gerak yang menjadi terbatas karena adanya pembengkakan



atau adanya



fraktur



patologis 5



Pola tidur dan istirahat



Kebiasaan tidur sebelum masuk rumah sakit, penggunaan obat tidur, faktor budaya, kebiasaan minum kopi, apakah ada masalah dengan tidur saat ini, gangguan tidur, keluhan penyakit yang mengganggu tidur, masalah fisik dan psikologi yang mempengaruhi tidur lama tidur. Biasanya



ditemukan



masalah



dengan



tidur



yang



di



sebabkan oleh nyeri yang di rasakan pasien. 6



Pola persepsi dan kognitif



Daya penglihatan, orientasi, daya rasa, daya raba, daya pendengaran, tingkat kesadaran, nyeri (PQRST), tingkat pendidikan, faktor budaya yang mempengaruhi nyeri, daya penciuman, cara-cara yang dilakukan pasien untuk mengurangi nyeri, pemakaian alat bantu lihat atau dengar, luka.



7



Pola persepsi diri dan konsep diri



Pekerjaan, situasi keluarga, kelemahan dan kekuatan diri pasien, bagian tubuh yang disukai atau tidak disukai, kelompok dukungan sosial persepsi diri, ancaman terhadap konsep diri yang berhubungan dengan kemungkinan kehilangan bagian tubuh yang menderita keganasan tulang



8



Pola peran dan hubungan



Pekerjaan dan sosial, kepuasan peran, pengaruh status kesehatan terhadap peran,peran pasien dalam keluarga pentingnya keluarga, orang-orang terdekat pasien, pola hubungan orang tua anak, pengambil keputusan dalam keluarga



9



Pola seksualitas dan reproduksi



Dekripsi



prilaku



pengetahuan



seksual,masalah



terkait



reproduksi,penggunaan



seksual



seksualitas alat



kontrasepsi



dan efek



status kesehatan terhadap seksualitas. Masalah menstruasi, riwayat gangguan fisik dan psikologis terkait seksualitas, 10



Pola toleransi coping- stress



Apakah memiliki stressor selama ini, sifat stressor, apa yang dilakukan untuk mengatasi, strategi



koping



yang



dipakai



dan



efektivitasnya,kaitan stress dengan dinamika keluarga, kehilangan dan perubahan hidup yang pernah atau sedang dialami, pengetahuan tentang strategi koping



11



Pola tata nilai dan kepercayaan



Prilaku kesehatan terkait nilai atau kepercayaan, pentingnya agama bagi pasien Latar belakang etnik dan budaya pasien, status ekonomi, tujuan hidup pasien akibat penyakit terhadap aktivitas keagamaan



Pengkajian primer A : Sputum: merah muda, berkarat, atau purulen, perkusi: pekak di atas area yang konsolidasi, bunyi napas: menurun atau tak ada di atas area yang terlibat, atau napas bronkial, B : takipnea, dispnea progresif, pernapasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal. C : Takikardia, penampilan kemerahan atau pucat, Letargi D : Kelemahan, kelelahan, insomnia., compos mentis hingga apatis E : mual/muntah, demam (mis: 38,5 - 39,6oC), berkeringat, menggigil berulang. Pengkajian sekunder a. Aktivitas/istirahat Gejala : Kelemahan, kelelahan, insomnia. Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas b. Sirkulasi Gejala : Riwayat adanya/GJK kronis. Tanda : Takikardia, penampilan kemerahan atau pucat. c. Integritas ego Gejala : Banyaknya stresor, masalah finansial. d. Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat diabetes melitus. Tanda : Distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan kakeksia (malnutrisi). e. Neurosensori Gejala : Sakit kepala daerah frontal (influenza). Tanda : Perubahan mental (bingung, somnolen).



f. Nyeri/keamanan Gejala : Sakit kepala, nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk; nyeri dada substernal (influenza), mialgia, artralgia. Tanda : Melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan). g. Pernapasan Gejala : Riwayat adanya/ISK kronis, PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea progresif, pernapasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal. Tanda: Sputum: merah muda, berkarat, atau purulen, perkusi: pekak di atas area yang konsolidasi, fremitus: taktil dan vokal bertahap meningkat dengan konsolidasi, gesekan friksi pleural, bunyi napas: menurun atau tak ada di atas area yang terlibat, atau napas bronkial, warna: pucat atau sianosis bibir/kuku. h. Keamanan Gejala : Riwayat gangguan sistem imun, mis: SLE, AIDS, penggunaan steroid atau kemoterapi, institusionalisasi, ketidakmampuan umum, demam (mis: 38,5 39,6oC). Tanda: Berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin ada pada kasus rubeola atau varisela.



2.



Pemeriksaan Fisik a.



Keadaan umum dan TTV



b. Sistem Pernafasan c.



Sistem Hematologi



d. System Neuromuskular e.



Sistem Kardiovaskuler



f.



Sistem Endokrin



g. Sistem Perkemihan h. Sistem Muskuloskeletal 3.



Diagnosa Keperawatan



a.Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan produksi sputum. b. ketidakefektifan perfusi jaringan perifer c. Gangguan pertukaran gas d. Intoleransi aktivitas b/d kerusakan pertukaran gas sekunder terhadap pneumonia



4. NOC 5. NIC



DIAGNOSA



NOC



NIC



KEPERAWATAN Bersihan jalan napas



0415 status pernapasan :



tidak efektif b/d



kepatenan jalan napas



peningkatan produksi







sputum Domain : 11



041501



1. Pantau pernapasan dan status oksigenasi



Frekuensi







041012 untuk



Kelas : 2 (cedera fisik)



sekret (4) 



041015



2. Auskultasi suara napas 3. Posisikan pasien pada posisi



pernapasan (4)



(keamanan/penjagaan)



Kode : 00031



3140 manajemen jalan napas



Kemampuan



yang memaksimalkan ventilasi.



mengeluarkan



4. Ajarkan batuk efektif atau lakukan suction untuk mengurangi mucus.



Dispnue



saat



5. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan 6. Berikan mukolitik / aerosol, sesuai indikasi.



istirahat (4) 



041016 Dispnue dengan 3350 Monitor pernafasan 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman aktivitas ringan (4)







041020



Akumulasi



sputum ringan (4)



dan kesulian bernafas. 2. Perkusi torak anterior dan posterior, dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri.



0403 Status pernafasan :



3. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas



dengan auskultasi suara nafas ronki di paru. ventilasi 



5. Monitor sekresi pernafasan pasien 040301 Frekuensi pernafasan (4)







040302 Irama pernafasan (4)







040318 suara perkusi nafas (4)







4. Monitor kemampuan batuk efektif pasien.



040313 dispnea saat



istirahat (4) 



040314 dispnea saat latihan (4)







040331 akumulasi sputum (4)



0802 Tanda – Tanda Vital 



080201 suhu tubuh (4)







080204 Tingkat Pernafasan (4)







080210 irama pernafasan (4)







080211 kedalaman inspirasi (4)



ketidakefektifan perfusi jaringan



0407 Perfusi jaringan: perifer 



perifer Domain : 4 (aktivitas







/istirahat) Kelas : 4 (respon







kardiovaskuler / pulmonary)



040715 pengisian kapiler



1. Pantau status hidrasi



jari (4)



2. Pantau tanda-tanda vital



040727 tekanan darah



3. Berikan terapi IV



sistolik (4)



4. Berikan cairan melalui oral atau sesuai



040728 tekanan darah diastolik (4)







4120 manajemen cairan



040743 muka pucat (4)



Kode : 00204



dengan insruksi ahli gizi 4130 pemantauan cairan 1. Pantau jumlah dan tipe cairan yang masuk 2. Kaji berat badan



0401 status sirkulasi 



040103 Tekanan nadi (4)







040106 tekanan baji paru (4)







040151 capillary refill (4)







040113



suara



nafas



tambahan (4) 



040154 tidak ada pucat (4) 0802 Tanda – Tanda Vital 



080201 suhu tubuh (4)







080204 Tingkat Pernafasan (4)







080210 irama pernafasan (4)







080211 kedalaman inspirasi (4)



Gangguan pertukaran



0402 status respirasi :



gas



pertukaran gas



Domain : 3 (eliminasi







batas



Kelas : 4 (fungsi



7,45)



Kode : 00030







1. Utamakan kepatenan jalan napas



040210 pH arteri dalam



dan pertukaran)



respirasi)



1910 manajemen asam basa



normal



(7,35



–



2. Posisikan pada posisi ventilasi yang adekuat 3. Pantau pH arteri, PaCO2, dan HCO3, untuk menentukan jenis ketidakseimbangan



040211 saturasi oksigen



4. Berikan oksigen terapi



dalam batas normal (95-



5. Pantau intake dan output



100%)



6. Pantau status hemodinamik







040204



dispnea



saat



pada gangguan pH arteri, PaCO2, dan HCO3



istirahat tidak ada 



040205



tidak



ada



kelemahan 0802 Tanda – Tanda Vital 



080201 suhu tubuh (4)







080204 Tingkat Pernafasan (4)







080210 irama pernafasan (4)







080211 kedalaman inspirasi (4)



0403 Status pernafasan : ventilasi 



040301 Frekuensi pernafasan (4)







040302 Irama pernafasan (4)







040318 suara perkusi nafas (4)







040313 dispnea saat



7. Kolaborasi pemberian medikasi



istirahat (4) 



040314 dispnea saat latihan (4)







040331 akumulasi sputum (4)



Intoleransi aktivitas b/d kerusakan pertukaran gas sekunder terhadap pneumonia Domain : 4 (aktivitas /istirahat) Kelas : 4 (repon kardiopulmonal) Kode : 00092



0414 status kardiopulmonal  041401 tekanan darah sistolik



dalam



batas



normal (120-100 mmHg) 



0180 Manajemen energy 1. Tentukan pembatasan aktivitas fisik pada klien 2. Monitor intake nutrisi yang adekuat sevagai sumber energi



041402



tekanan



darah



3. Monitor respon terapi oksigen klien



diastolic



dalam



batas



4. Batasi jumlah pengunjung



normal (80-60 mmHg) 041406 pucat tidak ada



4310 Terapi aktivitas 1.Bantu klien dalam melakukan aktivitas secara teratur



0402 status pernafasan : pertukaran Gas 



040208 tekanan parsial oksigen di darah arteri (PaO2) (4)







040211 saturasi oksigen (4)







040203 dispnea saat istirahat (4)







040204 dispnea dengan aktivitas ringan (4)



1. Pantau hasil EKG klien saat istirahat.



0802 Tanda – Tanda Vital 



080201 suhu tubuh (4)







080204 Tingkat Pernafasan (4)







080210 irama pernafasan (4)







080211 kedalaman inspirasi (4)



6. Evaluasi Pada tahap ini perawat mengkaji kembali hal-hal yang telah dilakukan, berdasarkan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Apabila masih terdapat masalah-masalah klien yang belum teratasi, perawat hendaknya mengkaji kembali hal-hal yang berkaitan dengan masalah tersebut dan kembali melakukan intervensi keperawatan. Sebaliknya bila masalah keperawatan telah teratasi maka perlu dilakukan pengawasan dan pengontrolan yang teratur untuk mencegah timbulnya serangan atau gejala-gejala yang memicu terjadinya serangan.



DAFTAR PUSTAKA Doenges, M.E. (1993). Rencana Asuhan keperawatan. Edisi 3.Jakarta: EGC. Suyono, Slamet. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI : Jakarta Nurarif. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC NOC. Yogyakarta : MediAction Lalani & Schneeweiss. 2011. Kegawatdaruratan Pediatri. Jakarta : EGC Wijaya & Putri. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 1. Yogyakarta : Nuha Medika. NANDA NIC NOC. 2018-2020