LK Dss [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. N DENGAN DENGUE SYOK SYNDROME (DSS) DI RUANG ICU RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI



Disusun Oleh : RIZQI RACHMILIA P.17420113070



PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2017



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N DENGAN DONGUE SYOK SYNDROME (DSS) di RUANG ICU RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI



Tanggal Pengkajian



: 12 Januari 2017



Ruang / RS



: ICU RSUD Pandan Arang Boyolali



A. IDENTITAS 1. Identitas Pasien a. Nama b. Umur c. Alamat d. Pendidikan e. Pekerjaan f. Agama g. Tanggal masuk h. Diagnosa medis i. No. register j. Cara Masuk



: Ny. N : 65 th : Boyolali : SD :: Islam : 11 Januari 2017 : DSS dengan Melena : 1753 39 81 : Klien datang diantar keluarganya



2. Identitas Penanggung jawab a. Nama b. Umur c. Alamat d. Pekerjaan e. Pendidikan f. Hubungan dg klien



: Tn. S : 60 tahun : Boyolali : Swasta : SMP : Adik



B. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway Tidak ada sumbatan jalan nafas. 2. Breathing



Frekuensi pernapasan : 29x/ menit, terlihat pergerakan dada simetris, terdengar suara vesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdengar suara nafas tambahan. Menggunakan alat bantu nafas NRM 8 L/ mnt. 3. Circulation Tekanan darah klien 81/50 mmHg, HR 167 x/menit, suhu 36,5oC. Tidak terdapat sianosis. Akral teraba dingin, ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedema. Capilary revil >2 detik. 4. Disability Kesadaran sopor, klien tidak mampu membuka mata secara spontan, tidan mampu menjawab pertanyaan yang diberikan, tidak dapat melalukan gerakan sesuai dengan perintah yang diberikan. GCS : E 3 V 2 M 4 5. Eksposure Tidak terdapat luka pada seluruh tubuh klien C. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Riwayat Kesehatan a. Data diperoleh dari : Keluarga klien b. Keluhan utama : klien mengalami penurunan kesadran c. Riwayat keperawatan sekarang Pada tanggal 11 Januari 2017 klien datang ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali



di



rujuk



oleh



puskesmas



dengan



riwayat



demam,



trombositopenia dan syok. Keluarga klien mengatakan sebelum dibawa ke puskesmas pasien mengalami demam kurang lebih 3 hari sudah di bawa ke dokter namun demamnya kambuh lagi dan dibawa ke puskesmas, kemudian oleh puskesmas di rujuk ke RSUD Pandan Arang Boyolali dan di rawat di ruang ICU. d. Riwayat keperawatan dahulu Klien belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. e. Riwayat keperawatan keluarga Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai penyakit seperti TBC, ginjal, DM, hati, hipertensi maupun penyakit jantung. 2. Pengkajian Fisik a. Sistem Pernapasan Bentuk dada klien simetris, reapiratory rate 29 x/menit. Suara napas vesikule, tidak terdapat suara napas tambahan, terdengar suara perkusi sonor, klien menggunakan alat bantu pernapasan berupa NRM. Pernapasan kusmaul.



b. Sistem Kardiovaskuler Tekanan darah 81/50 mmHg, hate rate 167 x/menit, terdengar bunyi jantung I dan II, tidak terdapat suara tambahan, ictus cordis teraba pada intercosta ke 4 dan 5. Irama jantung sinus tachicardi. Tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah serta wajah. c. Sistem Persyarafan Status kesadaran : sopor, nilai . GCS : 9 (E 3 V 2 M 4). Klien tidak mengalami kejang. d. Sistem Pengindraan 1) Penglihatan Bentuk mata klien normal, pupil isokor dengan diamter 2 mm, klien tidak mengalami buta warna, tidak mengalami peningkatan tekanan intra okuler, tidak ada gerakan bola mata saat diberi rangsang. 2) Penciuman Bentuk hidung simetris. 3) Pendengaran Fungsi pendengaran klien masih normal. e. Sistem Perkemihan Klien terpasang DC. Jumlah urine klien rata-rata per 7 jam adalah 80 cc. Warna urin kuning dengan bau khas. f. Sistem Pencernaan 1) Mulut : mukosa bibir kering, tidak terdapat pembesaran kelemjar tiroid, gigi dan lidah klien bersih, terdapat pernapasan mulut, klien terpasang NGT. 2) Abdominal, terdapat nyeri tekan, klien tidak mengalami asites, bissung usus normal 9 x/menit. tidak terdapat pembesaran lien. 3) Bowel, selama klien masuk ruang ICU klien belum BAB. g. Sistem Muskuloskeletal Klien tidak mengalami fraktur. Kekuatan otot 4. h. Sistem Integumen Kulit terlihat bercak-bercak merah pada tangan , terdapat kemerahan pada pergelangan tangan kanan, CRT >2 detik. Tidak terdapat lesi atau perdarahan pada kulit. 3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaaan laboratorium tanggal 11 Januari 2017 Pemeriksaan Hematologi rutin



Hasil



Satuan



Nilai normal



Hemoglobin(L)



9,5



g/dl



13.00 – 16.00



Leukosit



19, 7



10^3/uL



3.8 – 10.6



Trombosit



20



10^3/uL



150 – 400



Jenis Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



104



mg/dL



80 – 160



Albumin



2.6



g/dL



3.4 – 5.0



Ureum



111



mg/dL



15 – 39



Kreatinin (H)



2.47



mg/dL



0.06 – 1.30



SGOT



77



u/L



3 - 45



SGPT



46



u/L



0 - 35



Natrium



133



Mmol/L



Kalium



3.4



Mmol/L



3.5 – 5.1



Clorida



100



Mmol/L



98 – 107



Kimia Klinik Gula



darah



sewaktu



Elektrolit



4. Program Terapi a. Terapi Parenteral : 1) RF 60cc/ jam 2) Totilac 60cc/ jam 3) Fitrolit 60cc/ jam 4) Asam Tranexamat 500mg/ 8jam 5) OMZ 40mg/ 12jam 6) Ceftriaxon 1g/ 12jam 7) Levosol 0,7 mg 8) Amiodaron 300mg 9) Dobutamin 10µg



D. DAFTAR MASALAH



136 – 145



No



Tgl/ jam



1.



Keperawatan Teratasi 12 Januari DS: Klien mengalami Resiko terjadinya syok 2017 21.00



Data Fokus



Diagnosa



Tgl



penurunan kesadaran



hipovolemik



DO :



permeabilitas membran



Ttd



b.d



meningkat  RR 29 x/menit  TD : 81/50 mmHg  Klien tampak dyspnea  Irama jantung sinus tachicardia  Akral teraba hangat  Output urine 80cc/ 2.



7jam 12 Januari DS : Pasien mengalami Kekurangan 2017



volume



penurunan kesadaran



cairan b/d perpindahan



DO :



cairan



dari



intravaskuler  TD : 81/50 mmHg  HR : 167 x/ mnt ekstravaskuler  Output Urine :



ke



80cc/7 jam  CTR > 2dtk



E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko terjadinya syok hipovolemik b.d permeabilitas membran meningkat 2. Kekurangan volume cairan b/d perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler. F. INTERVENSI KEPERAWATAN No Tgl/jam



Diagnosa



Tujuan



Intervensi



1.



12



Keperawatan Resiko



Setelah dilakukan 1. Observasi



Januari



terjadinya syok



asuhan



2017



hipovolemik



keperawatan



pasien. 2. Observasi



Ttd TTV tanda-



21.00



b.d



selama 2 x 24



permeabilitas



jam



membran



pasien



meningkat



dari



diharapkan terhindar syok



hipovolemik kriteria hasil : 



TTV dalam batas normal











tanda dehidrasi 3. Observasi tingkat kesadaran 4. Observasi



intake



cairan output 5. Kaji adanya gangguan pola nafas 6. Kaji warna kulit dan sianosis 7. Kolaborasi



dalam



pemberian



cairan



infus, terapi obat,



pemasangan CVP Tidak ada 8. Kolaborasi mual pemberian transfusi muntah Tidak ada perdaraha



2.



n Setelah dilakukan



12



Kekurangan



Januari



volume cairan asuhan



2017 21.00



b/d



keperawatan



perpindahan



selam 2 x 24 jam



cairan



dari diharapkan pasien



intravaskuler



Tidak terjadi



ke



devisit voume



ekstravaskuler



cairan Kriteria : Input



1. Pertahankan catatan intake



dan



output



yang akurat 2. Monitor



status



hidarasi (kelembaban membrane



mukosa,



nadi adekuat, TTV dalam batas normal) 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan



seimbang, Vital



retensi cairan 4. Monitor TTV 5. Kolaborasi



sign dalam batas



pemberian



normal, tidak ada



cairan IV



dan output



terapi



tanda presyok, Akral hangat, Capilarry refill < 3 detik, Pulsasi kuat.



G. CATATAN KEPERAWATAN No Tgl/jam



Diagnosa



Tindakan



Respon



1.



12



Keperawatan Resiko terjadinya



1. Mengobservasi



Pasien mengalami



Januari



syok hipovolemik



penurunan



2017



b.d permeabilitas



TTV pasien. 2. Mengobservasi



21.00



membran meningkat



tanda-tanda



tingkat kesadaran 4. Mengobservasi intake



kesadaran TD



dehidrasi 3. Mengobservasi



Ttd



:



82/47



mmHg RR : 36x/ mnt HR : 164x/ mnt



cairan SpO2 : 85 %



output Tingkat kesadaran 5. Mengkaji adanya : Sopor gangguan pola GCS : E 3 M 3 V nafas 2 6. Mengkaji warna Tugor kulit jelek kulit dan sianosis 7. Mengkolaborasi Warna kulit : dalam pemberian pucat cairan infus, terapi Ekstremitas obat, pemasangan teraba hangat. CVP 8. Mengkolaborasi



pemberian 2.



transfusi 1. Mempertahankan



12



Kekurangan



Januari



volume cairan b/d



catatan



2017



perpindahan



dan output yang kesadaran, tingkat



21.00



cairan intravaskuler



dari ke



ekstravaskuler



Pasien mengalami



intake penurunan



akurat kesadaran 2. Memonitor status pasien : sopor hidarasi Output urine (kelembaban 22jam : 200cc membrane Intake 22jam : mukosa, nadi 2478,9cc adekuat, TTV Diuresis : 0,3 dalam batas cc/jam normal) IWL : 450cc 3. Memonitor hasil Balance cairan : lab yang sesuai 1828,9 cc dengan retensi Mukosa bibir cairan 4. Memonitor TTV kering, bibir 5. Memberikan pucat. terapi cairan IV TD : 82/47 RF 250cc/ jam mmHg RR : 36x/ mnt HR : 164x/ mnt



3.



12



Resiko terjadinya



Januari



syok hipovolemik



2017



b.d permeabilitas



22.30



membran meningkat



- Memonitor TTV - Memonitor tingkat kesadaran pasien - Mengukur GDS



S



:



Klien



mengalami penurunan kesadaran O: TD mmHg



:



82/47



RR : 36x/ mnt HR : 164x/ mnt SpO2 : 87% GDS : 66 A



:



Masalah



teratasi sebagian P



:



Lanjutkan



intervensi - Monitor TTV - Monitor tingkat kesadaran pasien - Berikan D40 4.



12



Resiko terjadinya



Januari



syok hipovolemik



2017 22.45



b.d permeabilitas



2 fls - Memberikan D40 GDS : 135 mg/dL 2fls



membran meningkat



5.



13



Resiko terjadinya



-Memonitor TTV S



Januari



syok hipovolemik



klien



2017 04.30



b.d permeabilitas



penurunan



membran



kesadaran



meningkat



:



klien



mengalami



O : TD : 55/33 mmHg HR : 64x/mnt Tingkat kesadaran : coma RR : 8x/ mnt Nafas kusmaul A



:



masalah



belum teratasi P : Berikan RJP dan bagging H. CATATAN PERKEMBANGAN No



Tgl/jam



1.



12 Januari Resiko terjadinya S 2017 04.30



DP



Evaluasi :



Ttd Pasien



mengalami



syok hipovolemik penurunan kesadaran b.d permeabilitas O : TD : 55/33 mmHg membran



HR : 55x/ menit



meningkat



Nafas



kusmaul



kemudian



hilang A : Masalah belum teratasi 2.



P : Berikan RJP 12 Januari Resiko terjadinya S : Pasien hilang kesadaran 2017 04.47



syok hipovolemik O : b.d permeabilitas Pupil mediastasis maksimal membran



EKG flat



meningkat



Pasien di nyatakan meninggal A :-



3.



12 Januari Kekurangan 2017



volume cairan b/d



22.30



perpindahan



P:S



: Klien mengalami penurunan kesadaran



O:



cairan



dari Output urine 22jam : 200cc intravaskuler ke Intake 22jam : 2478,9cc ekstravaskuler



Diuresis : 0,3 cc/jam IWL : 450cc Balance cairan : 1828,9 cc Mukosa bibir kering, bibir pucat.



TD : 82/47 mmHg RR : 36x/ mnt HR : 164x/ mnt A : Masalah teratasi sebagian P:-