LK Ginekologi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. O DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA SERVIKS DI POLI KEBIDANAN & KANDUNGAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG



Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners Angkatan XXXV Stase Keperawatan Maternitas



Disusun Oleh : RIA NURIANA RAHAYU 220112170563 GELOMBANG II PROGRAM PROFESI NERS XXXV FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2018



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. O DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA SERVIKS DI POLI KEBIDANAN & KANDUNGAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG Nama Mahasiswa



: Ria Nuriana Rahayu



NPM



: 220112170563



Tgl Pengkajian



: 8 Juli 2018



I. Data Anamnesa A. Identitas Klien 1. Nama



: Ny. O



2. Umur



: 52 tahun



3. Status Pernikahan



: Menikah



4. Pekerjaan



: IRT



5. Agama



: Islam



6. Suku



: Sunda



7. Bangsa



: Indonesia



8. Pendidikan



Terakhir



: SD



9. Alamat



: Cisalak, Subang



10. Diagnosa Medis



: Ca Seviks



11. No. Medrek



: 0001646548



B. Identitas Penanggung Jawab 1. Nama



: Ny. A



2. Umur



: 20 tahun



3. Hubungan dengan klien : Anak II.



Riwayat Kesehatan A. Keluhan Utama Nyeri di area simpisis pubis



B. Riwayat Kesehatan Sekarang Ketika dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri di simpisis pubis. Nyeri bertambah ketika buang air kecil, nyeri dirasakan seperti disayat-sayat, skala nyeri 4 (0-10), nyeri dirasakan hilang timbul. Gejala di rasakan ± 1,5 bulan yang lalu. C. Riwayat Kesehatan Dahulu ± 2 bulan SMRS klien mengatakan sering mengalami keputihan dengan disertai bau amis, perdarahan pervaginam (+) hilang timbul, dan nyeri di area simpisis pubis. Klien telah berobat ke RS Subang, telah dilakukan biopsi dengan hasil keganasan serviks. D. Riwayat Menstruasi 1. Menarche



: 12 tahun



2. Lamanya Menstruasi/ 1siklus



: 7 hari



3. Jarak/ interval/ siklus



: 28 - 30 hari



4.



Menopause



: Sejak 15 tahun yang lalu (usia 40 tahunan)



E. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Jumlah Anak Klien mengatakan 2x melahirkan dengan persalinan normal. Anak pertama berusia 20 tahun (Perempuan) dan anak kedua berusia 12 tahun (laki-laki). F. Alergi/ Sensitifitas Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat – obatan G. Riwayat ADL Aktivitas Makan dan Minum



Sebelum Sakit Frekuensi makan 3 kali sehari, 1 porsi habis, menu makan : Nasi, tempe, ikan asin, telur, terkadang ditambah sayuran.



Setelah Sakit 2 – 3 kali sehari 1 – ½ porsi. Nasi, tempe, tahu, sayur sop atau sayur asem. Jarang mengkonsumsi buah-buahan.



Minum Air putih ± 2 Air putih 4-5 gelas, Liter klien mengatakan jarang minum



dikarenakan takut sering BAK, karena memperberat nyeri yang dirasakan. Eliminasi BAB dan BAB 1 kali sehari di BAB sulit, 4 -5 hari BAK toilet, konsistensi sekali. lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada gangguan. BAK ± 4 – 5 kali sehari, tidak ada gangguna. Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 hari sekali, memotong kuku jika sudah terlihat panjang Klien tidur mulai pukul jam 10 bangun pada pukul 04 pagi. Klien jarang tidur siang. Tidak ada gangguan selama tidur Mengerjarkan pekerjaan Ibu Rumah Tangga



Personal Hygiene



Istirahat dan tidur



Aktivitas



III.



BAK ± 4 – 5 kali sehari, nyeri ketika BAK Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 hari sekali, memotong kuku jika sudah terlihat panjang Klien tidur mulai pukul jam 10 bangun pada pukul 04 pagi. Terkadang terbangun ketika rasa nyerinya muncul. Mengerjarkan pekerjaan Ibu Rumah Tangga



Pemeriksaan Fisik A. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 1. Tekanan Darah



: 110/70 mmHg



2. Heart Rate



: 96x/menit



3. Respirasi Rate



: 18x/menit



B. Data Antopometri Berat Badan



: 46 Kg



Tinggi Badan



: 156 cm



IMT



: 18,93



BBI



: (TB – 100) – 10% (TB- 100)



: (156 – 100) – 10% (56) : 56 – 5,6 : 50,5 Kebutuhan Nutrisi : Harris Benedict (Wanita) : 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) – (4,7 x Usia) : 655 + (9,6 x 50,5) + (1,7 x 156) – (4,7 x 52) : 655 + 484,8 + 265,2 – 244,4 : 1.160,6 Kkal Total Kebutuhan Energi : REE x f.aktivitas x. F.stress : 1160,6 x 1,2 x 1,35 : 1880,2 Kkal/hari Note : REE (Resting Energy Expenditure) yaitu jumlah energi yang dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi tubuh. C. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala dan Leher Kepala



: Bentuk kepala simetris, kondisi rambut dan kulit kepala tidak terkaji.



Mata



: Bentuk mata simetris, ikterik (-), konjungtiva tidak anemis, Warna iris (Hitam kecoklatan)



Hidung



: Bentuk hidung simetris, pernapasan cuping hidung (-), perdarahan (-), pembengkakan (-)



Mulut



: Bentuk simetris, refleks menelan dan mengunyah (+), mukosa bibir lembab,



Leher



: Tidak ada nyeri tekan dan bengkak



2. Dada/ Thoraks dan Payudara. Bentuk dada simteris, retraksi otot bantu nafas (-), suara napas bersih. Payudara simetris, tidak ada keluhan. Bunyi Jantung Normal. 3. Abdomen Bentuk abdomen cembung, lesi (-), nyeri tekan (+)



4. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah simetris, CRT