LK Ispa [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Tanggal Pengambilan Data : 14 januari 2020 Ruang rawat/kelas : -



Jam : 10.25 No. Rekam Medik: -



IDENTITAS ANAK Nama : An. B Tanggal Lahir : 5 Juni 2018 Jenis kelamin : Perempuan Tanggal MRS :Alamat : ds. Banyusri Diagnosa Medis : ISPA Sumber informasi : Orang tua



IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn. T Nama Ibu : Ny. S Pekerjaan ayah/ibu : Petani Pendidikan ayah/ibu : SD Agama : Hindu Suku/bangsa : Bali



RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Penyakit sekarang a. Keluhan Utama : Ibu klien menggatakan anaknya badan Panas, batuk, bersin-bersin, hidung tersumbat sejak 5 hari yang lalu b. Riwayat penyakit saat ini : ibu klien mengatakan anaknya mengalami panas tinggi disertai batuk, bersin-bersin, hidung tersumbat, ingus meleleh, pasien tidak mengalami mual dan muntah, disertai anak mudah gelisah dan rewel, serta nafsu makan anak menurun, BAB dan BAK tidak mengalami gangguan.



2. Riwayat Penyakit sebelumnya : a. Riwayat Kehamilan dan persalinan:  G : 6 P : 1 A: 1 



Penyakit Yang pernah diderita selama kehamilan : DM







Toxoplasma



TBC



Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan Jamu



Obat-obatan,jenis Vit. TB



Alergi



Lain-lain



: Tidak ada



b. Riwayat Persalinan 



Gestasi



:



Prematur



Postmatur



Cukup Bulan







Partus



:



Spontan



SC



Memakai bantuan



alat.,jenis...... 



BB Lahir : 3,4 kg ,Panjang Badan : 49 cm, Apgar Score: A : 2, P: 2, G:2, A: 2, R: 2







Kelainan Kongenital



:



Tidak ada



Ada,Jenis................







Penolong Persalinan



:



Dukun



Dokter



Bidan



c. Riwayat Penyakit 



Penyakit yang pernah diderita : Demam



Kejang



Batuk/pilek



Mimisan



Lain-lain :







Operasi :



Tidak



Ya, Jenis………………….Tahun :







Alergi :



Makanan



Obat



Udara



Debu



lainnya, sebutkan… d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : 



BB : 3,4 Kg, TB : 49cm, LK :……cm, LD :……cm, LLA :….cm







Mengangkat kepala usia 1,5 bulan, Duduk usia 5 bulan Merangkak usia 7 bulan







Berjalan usia 2 tahun Bicara usia 8 bulan Tumbuh gigi usia 9 bulan







Tahap perkembangan psikososial : 3 tahun







Tahap perkembangan psikoseksual : ………….



e. Imunisasi :



BCG



Polio 5X



DPT 4X



Campak



Hepatitis 4X f. Dampak hospitalisasi Anak : Keluarga : Masalah keperawatan :  ketidakefektifan bersihan jalan nafas  Hipertermi 3. Riwayat kesehatan keluarga a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : keluarga mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama, namun sudah sembuh. Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit lain seperti DM, Hipertensi dan lainnya. b. Lingkungan rumah dan komunitas : ibu pasien mengatakan lingkungan rumah sedikit kotor, berdebu, dan cuacanya sedikit dingin. c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : ibu pasien mengatakan pasien suka minum es, makan jajan dan makan coklat



d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Batuk, Pilek akan sembuh dengan sendirinya jika di obati ramuan kampung 4. Riwayat nutrisi  Pola makan : 3X/hr, jenis : Nasi, Ikan, Sayur, Mie instan, Buah  Minum



: Jenis air putih, jumlah : 500cc/hari



 Pantangan makanan



:



Ya



Tidak



5.Genogram ( 3 generasi ) :



POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI 1. Kebutuhan Dasar 



Nutrisi



: Saat dirumah, klien menjaga pola



makannya sesuai dengan kebutuhan tubuhnya.  Pasien makan 4-5 x sehari dengan porsi sedang. Setelah sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, 2-3 x sehari. 



Istirahat Tidur



: Pola istirahat tidur pasien sebelum



sakit tidak ada masalah yaitu 8 – 9 jam/ hari. Namun,pasien sangat jarang tidur siang. 



Kebersihan Diri



: Jadwal mandi klien 2x sehari waktu pagi



dan sore, dan jika dimandikan klien tidak rewel











Eliminasi -



Bab : 1-2 X



-



Bak : 4 X/hari



: teratur



Pola Aktifitas / Bermain : klien aktif dalam bermain.



PEMERIKSAAN FISIK (BODY SISTEM) Keadaan umum : T/D :



mmHg. S: 37,9 0C, N : 110 x/menit, RR : 28x/menit



- /-



1. PERNAPASAN a. Bentuk dada : b. Pola napas



Normal



:



Tidak, jenis……………….



Dispnea



Orthopnea



Kusmaul



Cheyne stokes Frekuensi



: 28X/menit



Bunyi napas



:



Vesikuler



c. Retraksi otot bantu nafas :



Teratur



Ronchi



Tidak ada



Biot Tidak teratur ,



Wheezing Ada



Supraclavikula



Friction rub



ICS.......



Suprasternal



Cuping



hidung d. Perkusi thorax:



Sonor



e. Alat bantu pernapasan :



Hipersonor



Tidak



Ya:.......liter/menit Masker



f. Batuk



:



g. Sputum :



Redup/pekak



Tidak



Ya



Tidak ada



Ada,



Respirator



Nasal



Warna : kuning, Jumlah ……konsistensi… h. Lain - lain Masalah keperawatan : 2. KARDIOVASKULER a. Nyeri dada :



Tidak



b. Irama jantung:



Reguler



Ireguler, HR : ........x/mt



c. Bunyi jantung :



S1,S2 tunggal



Murmur



d. CRT : e. Clubingfinger Masalah keperawatan : -



< 3 detik Ada



Ya



> 3 detik ,Cyanosis : Tidak ada



Menjalar ke......... Gallop Ya



Thrill Tidak



3. PERSYARAFAN a. Kesadaran :



CM



Apatis



Somnolen



Babinsky



Moro



Sopor



Koma



b. Reflek – reflek : Mengisap



Menoleh



Kaku kuduk. c. Kejang :



Patella



Menggenggam



Brudzinsky 1



Tidak ada



Ada



d. Istirahat tidur 8 jam/hari, Lain - lain : terkadang tidak tidur siang. Masalah keperawatan : 4. GENETOURINARIA a. Bentuk alat kelamin :



Normal



Tidak normal, sebutkan…….



b. Kebersihan alat kelamin :



Bersih



Kotor



Frekuensi kemih : 3-4x/hari, Warna : normal, Bau : normal, Produksi urine : ±500ml/hari Masalah elminasi urine : Normal



Disuria



Oliguria



Menggunakan alat bantu perkemihan



Poliuria



kateter



InkontinensiaRetensio



Cystoma



Tidak



Masalah keperawatan : 5. PENCERNAAN a. Mulut : Mukosa :



Lembab



Kering



Stomatitis



Bibir



:



Normal



Labioskisis



palatoskisis



Lidah



:



Hiperemik



Kotor



Bergetar



Kebersihan rongga mulut :



Bersih



Kebiasan gosok gigi



2 kali sehari



Caries



Tidak ada



:



Ada



b. Tenggorokan :



Kemerahan



Kotor 3 kali sehari Sakit saat menelan



Berbau



c. Abdomen :



supel



Tegang



Kembung,peristaltik........X/mnt



Nyeri tekan, Lokasi. ,



Mual



Muntah…….kali



BAB: 1-2x/hari, Konsistensi padat ,Warna coklat , Diare



Obstipasi



Konstipasi



Feces berdarah/berlendir



Masalah keperawatan : 6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN a) Kemampuan pergerakan sendi (ROM) : b) Kekuatan otot/tonus otot :



Bebas



4



5



4



5



Terbatas



c) Fraktur



:



Tidak



Ya Lokasi…………………



d) Dislokasi



:



Tidak



Ya, Lokasi……………….



e) Kulit



:



Ikterik



Hyperpigmentasi



HKM



Dingin



f) Akral :



Pucat



g) Turgor



:



Baik



Kurang



Jelek



h) Oedema



:



Tidak ada



Ada,Lokasi……………………..



i) Kebersihan



:



Bersih



Kotor



Lain-



lain..................... Masalah keperawatan :  Intoleransi Aktivitas Fisik



7. PENGINDRAAN a. Mata : Pupil :



Isokor.



Anisokor.



Reflek cahaya :



Positif



Negatif.



Konjungtiva:



Pucat



Merah muda



Sklera :



Ikterik



Tidak ikterik.



Palpebra



Edema



Tidak



Alat bantu :



Kaca mata.



Tidak



Midriasis



Merah



Miosis



b. Hidung



:



Mukosa :



Normal



Mimisan



Pucat



Edema, Secret



Purulen



Jernih.



Kelainan lain, sebutkan …………………. c. Telinga :



Nyeri/gatal



Sekret mukopurulen



Benda asing



Serumen.



Membran timpani



Utuh



Terkoyak



Pendengaran :



Tuli



Normal



Kelainan lain :…………………….. Masalah keperawatan : 8.



ENDOKRIN a. Pembesaran kelenjar tiroid :



Ya



Tidak



b. Pembesaran kelenjar parotis :



Ya



Tidak



c. Lain-lain :………………………………… Masalah keperawatan : PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : TERAPI : -



Berbau



ANALISA DATA : NO 1.



DATA S : ibu mengatakan anaknya panas sejak 5 hari yang lalu, panasnya tidak turun. Tidak terjadinya kejang pada anak. Keluarga mengatakan klien batuk berdahak dan pilek.



KEMUNGKINAN PENYEBAB Agen infeksius mediator inflamasi



Monosit/makrofag O : klien tidak menggigil, tidak mengalami kejang. S: 37,9oC. Panas klien menurun setalah diberikan obat



Sitokin pirogen



Mempengaruhi hipotalamus anterior



Aksi antipiretik



Demam



Peningkatan Suhu Tubuh



Hipertermi



MASALAH KEPERAWATAN Hipertermi b/d adanya agen inflamasi



2.



S : keluarga mengatakan klien batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu



Bakteri



Bersihan jalan nafas tidakefektif b/d adanya penumpukan sekret



ISPA O : klien tampak batuk berdahak berwarna kuning Kuman berlebih di bronkus Proses peradangan Akumulasi sekret di bronkus Bersihan jalan nafas tidakefektiv



3.



S : keluarga mengatakan anaknya panas sejak 5 hari yang lalu, panasnya tidak turun. Keluarga mengatakan anaknya batuk berdahak dan pilek. O : klien tampak lemas, hanya di gendong oleh ibunya saja



ISPA Dilatasi pembuluh darah Eksudat masuk pembuluh darah Gangguan disfusi gas Suplai O2 dalam darah menurun Fatique Intoleransi aktifitas



Intoleransi aktifitas b/d kelelahan



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama pasien Umur Diagnosa Rekam medis NO 1.



2.



: An. B : 2 tahun : ISPA :-



DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipertermi b/d agen inflamasi



Bersihan jalan nafas tidakefektif b/d adanya penumpukan sekret



TUJUAN / KRITERIA HASIL



INTERVENSI



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan, suhu tubuh kembali normal, dengan KH : a) Suhu tubuh dalam rentang normal b) Nadi dan RR dalam rentang normal c) Tidak ada perubahan warna kulit dan d) tidak ada pusing



1) Monitor tanda – tanda vital ( Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Pernafasan ) 2) Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam 3) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 4) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 5) Kaloborasi pemberian terapi antipiretik, antibiotik atau agen anti menggigil 6) Berikan air minum sesuai dengan kebutuhan tubuh. 7) Berikan pakaian menyerap keringat 8) Berikan pakaian yang tipis



 Respiratory status :



1) Monitor status pernafasan



Ventilation



2) Keluarkan secret dengan batuk atau suction



 Respiratory : Airway paten



3) Ajarkan keluarga cara batuk efektif atau suction



Setelah diberikan asuhan keperawatan



4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat



selama… jam diharapkan bersihan jalan



nafas efektif teratasi dengan kriteria hasil : a) Batuk efektif dan suara nafas bersih tidak ada diagnosis dan dispnea b) Jalan nafas paten c) Dapat 3.



Intoleransi aktifitas b/d kelelahan



mengidentifikasi



dan



menjaga jalan nafas  Self care : ADLS Aktivitas Konservasi Energi



aktivitas fisik



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama… x 24 jam diharapkan intoleransi 1. Berpartisipasilah dalam aktivitas 2. Mampu melakukan aktivitas seharihari secara mandiri istirahat



dilakukan dalam aktivitas  Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas



fisik tanpa peningkatan TTV



aktivitas



 Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu  Pasien dan keluarga mengidentifikasi kekurangan



aktivitas teratasi dengan kriteria hasil :



3. Keseimbangan



 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan



dan



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Tanggal 1. 14 januari 2021



Diagnosa Keperawatan Hipertermi b/d agen inflamasi



Jam



Implementasi



CATATAN PERKEMBANGAN NO DIAGNOSA



TGL/JAM



CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)