LK SH Icu 2 [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan Profesi KGD



Nama Mahasiswa : Resi Ayu Tama



Kasus/Diagnosa Medis : Stemi anterior, UAP, Bronkitis Jenis Kasus : Trauma / Non Trauma/ICU Ruangan : ICU Kasus ke : 2



CATATAN KOREKSI PEMBIMBING



KOREKSI I



KOREKSI II



(……………………………………..………... ………)



(……………………..…………... …………………...)



FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (Intensive Care Unit)



Tanggal Rawat



:07 Maret 2021



No.Medrec



: 502032



Tanggal Pengkajian



: 08 Maret 2021



Diagnosa Medis



:Stemi anterior, UAP, Bronkitis



A. IDENTITAS KLIEN Nama : Tn. M Umur



: 50 tahun



Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan



: SLTA



Pekerjaan



: Karyawan swasta



Agama



: Islam



Status Marital : Menikah Suku / Bangsa : Indonesia Alamat



: Cilegon



B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny. R



Umur



: 48 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Alamat



: Cilegon



Hubungan Dengan Klien: Istri



C. RIWAYAT KESEHATAN 1. Alasan Masuk ICU Hemodinamik pasien tidak stabil 2. Keluhan Utama Pasien mengeluh lemas dan nyeri dada 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengataan bahwa sebelum pasien dibawa ke RS, pasien mengkonsumsi sprite dan oskadon, setelah itu pasien mual dan keringat dingin. Kemudian pasien merasakan sakit di dada bagian tengah dan menyebar ke punggung. Nyeri dada dapat ditunjuk. Nyeri seperti tertimpa benda berat. Nyeri muncul 1-2 kali. Nyeri berkurang setelah minum obat dan istirahat. 4. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu, seperti kolestrol, diabetes atau hipertensi 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung



D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 1. 2. 3. 4.



Feeding Toileting Bathing Grooming



 Mandiri  Mandiri  Mandiri  Mandiri



E. SCORE SKALA BRADEN INTERPRESTASI HASIL



√ Dibantu √ Dibantu √ Dibantu √ Dibantu



 Total Care  Total Care  Total Care  Total Care



: 17 : Resiko sedang



Asuhan Keperawatan Profesi KGD



F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran 2. Tanda Vital a. Suhu b. Tekanan Darah c. Nadi d. Respirasi e. Saturasi O2



2020-2021



: Composmentis : 37.7°C : 107/73 mmHg : 79 x/m : 24 x/m : 98%



3. Data pengkajian fisik fokus



Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi Mulut : Konjungtiva ananemis, pupil isokor, sclera aniterik Mulut : Penggunaan alat bantu nafas nasal kanul 3 L Telinga : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan tidak terdapat secret, fungsi pendengaran masih baik Leher : Leher simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid Dada : Dada simetris, suara jantung S1 dan S2 reguler (lup dup) . suara paru vesikuler kanan=kiri, ronchi (-), Wheezing (-) Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada distersi, auskultasi suara peristaltik bissing usus (+) Ekstremitas : suhu akral hangat, tidak ada edema,CRT < 2 detik



4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik a. EKG Kesan - Patologi V2 ST Elevasi b. Rontgen: Kesan Bronkitis



Format Asuhan Keperawatan



Asuhan Keperawatan Profesi KGD



2020-2021



Hasil Lab Jenis pemerikasaan Hemoglobin Hematokrit Jumlah Leukosit Jumlah Trombosit Ureum Darah Kreatinin Darah



Hasil L 14,4 L 40 H 16 L 349.000 H 28 HH 0,78



Satuan g/dL 10ˆ3/μL 10ˆ3/μL mg/dL mg/dL



Nilai rujukan 13.0 – 17.0 40.0 – 48.0 5.00 – 10.00 150 – 450 10-50 0.70 – 1.30



5. Program Terapi: a. Nutrisi : Makan peroral b. Cairan : RL 500 ml/24 jam c. Obat obatan : - Aspilet 1x1 - CPG 1x1 - Laxadin syr 1x15 mg - Simvastatin 1x10 mg - Basoprolol 1x2,5 mg - Lavenox 2x0,6 cc - ISDN 5mg jika nyeri - Alprazolon 1x0,5 mg - Ranitidin 2x1 6. Pennggunaan alat bantu: √ Bedside Monitor √Infusion Pump (jenis cairan RL , kecepatan aliran 20 tpm Penambahan obat ………………………..……………, dosis obatan) √ Syringe Pump (jenis obat ……, Kecepatan aliran ……/jam)  Ventilator (Setting:......................................................................................................................)  …………………………. DATA PENGETAHUAN Keluarga pasien mengetahui tentang penyakit yang diderita pasien itu sangat berbahaya. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL Keluarga pasien mengatakan bahwa selama pasien dirawat, pasien kesulitan dalam beribadah. dan keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit ini adalah kuasa Allah SWT Format Asuhan Keperawatan



Asuhan Keperawatan Profesi KGD



2020-2021



ANALISA DATA DATA



ETIOLOGI



DS:



DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan curah jantung



Gagal Jantung -



Pasien mengeluh nyeri dada pasien mengeluh lemas pasien mengeluh sesak



DO : -



Suhu : 37.7°C TD: 107/73 mmHg Nadi : 79 x/m Respirasi : 24 x/m Saturasi O2 : 98%



Hipertorofi ventrikel Pemendekan miokard Aliran tidak adekuat kejantung dan otak Penurunan curah jantung



DS:



Gagal jantung -



Intoleransi Aktifitas



Pasien mengeluh lelah/lemas



DO :



Kongesti pulmonalis -



Suhu : 37.7°C TD: 107/73 mmHg Nadi : 79 x/m Respirasi : 24 x/m Saturasi O2 : 98%



Tekananhidrostatik>>tekanan osmotic



Pembesaran cairan keparu Edema paru Kelemahan fisik Intoleransi aktifitas



Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas: 1. Penurunan Curah Jantung b.d Gagal jantung kongestif 2. Intoleransi aktifitas b.d Gagal jantung kongestif Format Asuhan Keperawatan



NURSING CARE PLAN Nama Pasien: Tn. M Umur : 50 tahun



No Medrek: 502032



DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA (SDKI) (SLKI) Penurunan Curah Jantung DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Pasien mengeluh selama 3x24 jam diharapkan curah nyeri dada - pasien mengeluh jantung meningkat dengan criteria hasil : lemas - Kekuatan nadi perifer - pasien mengeluh sesak meningkat DO: -



Suhu : 37.7°C TD: 107/73 mmHg Nadi : 79 x/m Respirasi : 24 x/m Saturasi O2 : 98%



Diagnosa Medis: Stemi anterior, UAP, Bronkitis INTERVENSI (SIKI) Perawatan jantung



AKTIVITAS (SIKI) -



Identifikasi tanda penurunan curah jantung



-



Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung meliputi (peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi,



-



Palpitasi menurun



-



Lelah menurun



-



Monitor tekanan darah



-



Dyspnea menurun



-



Monitor intake dan output cairan



-



Oliguria menurun



-



Monitor saturasi oksigen



-



Tekanan darah membaik



-



Monitor keluhannyeri dada (intensitas,



ronkhibasah, oliguria, batuk, kulitpucat)



lokasi, durasi, presivitas yang menguranginyeri) -



Monitor EKG 12 sadapan



-



Monitor nilai laboratorium jantung (miselektrolit, enzim jantung, BNP, NT pro- BNP)



-



Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis beta blocker, ACE inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)



-



Posisikanpasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman



-



Berikan diet jantung yang sesuai



-



Kolaborasi pemberian oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen>94%



DS: -



Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien mengeluh selama 3x24 jam diharapkan intoleransi lemas/lelah pasien mengeluh aktivitas teratasi dengan criteria hasil : sesak - Verbalisasi kepulihan energy



DO: -



Suhu : 37.7°C TD: 107/73 mmHg Nadi : 79 x/m Respirasi : 24 x/m Saturasi O2 : 98%



Manajemen energy



tenaga meningkat -



-



Monitor kelelahan fisik dan emosional



-



Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus



-



bertahap -



Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat



-



Motivasi meningkat



-



Verbalisasi lelah menurun



-



Lesu menurun



-



Gelisah menurun



Format Asuhan Keperawatan



Anjurkan melakukan aktivitas secara Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Nama Pasien :



Tn. M



Usia: 50 Tahun



No Medrek



502032



Diagnosa Medis: Stemi anterior, UAP, Bronkitis



NO. DX 1.



:



TANGGAL 08 – 03 – 2021



-



IMPLEMENTASI Memonitor tekanan darah



-



EVALUASI R/ TD :110/70 mmHg



-



Memonitor intake dan output cairan



-



R/diet jantung dan rendah



PARAF



protein -



Monitor saturasi oksigen



-



R/Spo2 98 %



-



Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi, presivitas



-



R/ tidak mengeluh nyeri dada



-



R/Hasil lab terlampir



-



R/ TD : 107/73 mmHg



yang mengurangi nyeri) -



Monitor nilai laboratorium jantung (miselektrolit, enzimjantung, BNP, NT pro- BNP)



-



Memonitor tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis beta blocker, ACE inhibitor, calcium channel blocker,



Nadi : 79 / m



digoksin) Terapeutik -



Memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah



-



R/ pasien merasa nyaman



-



R/Pasien makan makanan yg



atau posisi nyaman -



Memberikan diet jantung yang sesuai



disediakan RS Kolaborasi -



Berkolaborasi pemberian oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%



-



R/ pemberian oksigen 3 LPM



Resi Ayu Tama



-



Memonitor kelelahan fisik dan emosional



-



R/ pasien mengeluh lelah



-



R/ pasien terlihat tidak nyaman



-



R/ pasien berusaha duduk



Terapeutik -



Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus



-



Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



sendiri -



Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan



-



R/pasien bercerita tentang dirinya



Format Asuhan Keperawatan



CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN



Nama Pasien : Tn. M



Usia: 50 Tahun



No Medrek



Diagnosa Medis: Stemi anterior, UAP, Bronkitis



: 502032



Tanggal



No Diagnosa



08-03-2021



1



Catatan Perkembangan ( SOAPIE ) S: -Pasien mengatakan sesak dan nyerinya berkurang O: - Kesadaran CM - Tekanan darah 107/73 mmHg - SpO2 98% - Suhu 37.7 °C - RR 24 - N 79 A: - Intervesi belum teratasi P: - Intervensi masih di lanjutkan dengan pemberian terapi obat



Paraf



Resi Ayu Tama



LAMPIRAN LEMBAR MONITORING ICU *Lampirkan Lembar observasi Monitoring ICU



Format Asuhan Keperawatan