LP LK Icu Rev [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS



Disusun oleh : Dewi Kusuma Widyastuti NIM : 62019040014



PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS 2019/2020



1



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL NAFAS



A. PENGERTIAN Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis (shvoong, 2011). Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dankarbondioksida dalam jumlah yangdapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2011) Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsioksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2010). B. ETIOLOGI 1. Depresi Sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang menngendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. 2. Kelainan neurologis primer Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangatmempengaruhiventilasi. 3. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.



2



4. Trauma Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mnegarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks



dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin



meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar 5. Penyakit akut paru Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal nafas. C. TANDA GEJALA 1. Tanda Gagal nafas total a. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan. b. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikuladan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi c. Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan Gagal nafas parsial a. Terdenganr suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing. b. Ada retraksi dada 2. Gejala a. Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2) b. Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)



3



D. PATOFISIOLOGI Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara).Pasien mengalalmi toleransi terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal nafas akut biasanya paru-paru kembali kekeasaan asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur paru alami kerusakan yang ireversibel. Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg). Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuatdimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiood. Pnemonia atau dengan penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut. ( Muttaqin, 2010)



4



E. PATHWAY -



Trauma



-



depresi system saraf pusat



-



penyakit akut paru



-



kelainan neurologis



-



efusi pleura,hemotokrat dan pneumotorka ↓ Gg saraf pernafasan dan otot pernafasan ↓ ↑ permeabilitas membrane alveolan kafiler



Gg evitalium slveolar ↓ Odema paru→ ↓ ↓comlain paru ↓ ↓ cairan surfaktan ↓



gg endothalium kapiler



Kelebihan volume cairan



↓ cairan masuk ke intertisial ↓ ↑ tahanan jalan nafas ↓ kehilangan fungsi silia sal pernafasan



Gg pengembangan paru ↓ Kolap alveoli bersihan jalan nafas ↓ ekspansi paru Ventilasi dan perfusi ↓ Tidak seimbang pola nafas tidak efektif ↓ Terjadi hipoksemia/hiperkapnia Gg. Pertukaran gas ↓ ↓O2 dan CO2→ dyspenia,sianosis → ↓curah jantung→



Gg perfusi jaringan



Sumber : (Hudak, C.M dan B.M Gallo.2010)



5



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.



Pemerikasan gas-gas darah arteri Hipoksemia



2.



Ringan



:



PaO2 < 80 mmHg



Sedang



:



PaO2 < 60 mmHg



Berat



:



PaO2 < 40 mmHg



Pemeriksaan rontgen dada Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak diketahui



3.



Hemodinamik



4.



EKG Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan Disritmia Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Primer A. Airway a. Peningkatan sekresi pernapasan b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi B. Breathing a. Distress pernapasan: pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi. b. Menggunakan otot aksesori pernapasan c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis C. Circulation a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia b. Sakit kepala c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk d. Papiledema e. Penurunan haluaran urine D. Disability Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilain GCS, dengan memperhatikan refleks pupil, diameter pupil. 2. Pengkajian Sekunder a. Pemeriksaan Fisik ( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes, 2010) 1. Sistem kardiovaskuler 6



Tanda : Takikardia, irama ireguler S3S4/Irama gallop Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal Hamman’s sign (bunyi udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum) TD : hipertensi/hipotensi 2. Sistem pernafasan Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. 3. Sistem integumen cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor 4. Sistem musculoskeletal Edema pada ektremitas atas dan bawah, kekuatan otot dari 2- 4. 5. Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, 6. Sistem gastrointestinal Adanya mual atau muntah. Kadang disertai konstipasi. 7. Sistem neurologi Sakit kepala 8. Sistem urologi Penurunan haluaran urine 9. Sistem reproduksi Tidak ada masalah pada reproduksi. Tidak ada gangguan pada rahim/serviks. 10.



Sistem indera



 Penglihatan : penglihatan buram,diplopia, dengan atau tanpa kebutaan tiba-tiba.  Pendengaran : telinga berdengung  Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman  Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap



7



 Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi terhadap panas/dingin tajam/tumpul baik. 11.



Sistem abdomen Biasanya kondisi disertai atau tanpa demam.



12.



Nyeri/Kenyamanan Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke



leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis 13.



Keamanan Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi



14.



Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat factor resiko keluarga dengan



tuberculosis G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d. gangguan neurologis 2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi 3. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan 4. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d kurangnya suplai O2 dalam jaringan otak. H. INTERVENSI KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan . nafas



b.d



Tujuan / Kriteria Hasil



pola Setelah dilakukan tindakan



gangguan keperawatan pasien dapat



neurologis



mempertahankan pola



Domain



pernapasan yang efektif



4.Aktivitas/istirahat



Kriteria



kelas



Intervensi



4.Respon Pasien



Hasil



1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan. 2. Kaji tanda vital dan tingkat



:



menunjukkan



kesasdaran setaiap jam dan prn



Kardiovaskuler/



•Frekuensi, irama dan



Pulmonal



kedalaman



Kode 00032



normal RR 12-20x/menit



mmHg atau PaO2< 60



•Adanya



mmHg



pernapasan penurunan



dispneu •Gas-gas



3. Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50



4. Berikan oksigen dalam darah



dalam



batas normal 7,35- 7,45



bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan 8



pesanan 5. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2 6. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam 7. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan 8. Berikan dorongan utnuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk 9. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir 10. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi. 9



2. Gangguan pertukaran



Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas



gas b.d



keperawatan selama 3x 24 -



ketidakseimbangan



jam,



ventilasi perfusi



pertukaran



Domain 3.Eliminasi dan



dengan kriteria hasil :



pertukaran kelas 4.



-



status gas



Kaji bunyi paru, frekuensi,



respirasi



kedalaman,



adekuat



sputum. -



dan



Identifikasi



produksi kebutuhan



Menunjukkan



insersi



Fungsi Respirasi Kode



pertukaran gas efektif



siapkan klien untuk tindakan



00030



- pH



ventilasi



: 7.35 – 7.45



- PaCO2 : 35 – 45 % - PaO2 - BE



-



-



: 85 – 100 %



-



sesuai



Monitor vital sign tiap1



meq/L



efektifitas



- SaO2 : 96-97 %



oksigen yang dilembabkan.



Tidak ada dyspnea dan



-



pemberian



Jelaskan penggunaan alat



sianosis, mampu



bantu yang dipakai klien :



bernafas dengan mudah



oksigen, mesin penghisap,



Menunjukkan ventilasi



dan alat bantu nafas



suara nafas bersih, tidak



-



mekanik



dan



jam, adanya sianosis, dan



-



dinding dada simetris,



-



nafas,



indikasi



: + 2 s/d – 2



adekuat, ekspansi



-



jalan



Ajarkan



tehnik



nafas



dalam, batuk efektif -



Lakukan tindakan untuk



ada : penggunaan otot-



mengurangi



otot nafas tambahan,



oksigen



retraksi dinding dada,



demam, nyeri, ansietas, dan



nafas cuping hidung,



tingkatkan periode istirahat



dyspnea, taktil fremitus



yang adekuat



TTV dalam batas



-



konsumsi :



kendalikan



Kolaborasi dgn Tim medis



normal 60-100x/menit



:



Menunjukkan orientasi



bronkhodilator,



kognitif baik, dan status



nebulizer / inhaler, insersi



mental adekuat



jalan nafas



Menunjukkan keseimbangan elektrolit



pemberian



Manajemen



O2,



Elektrolit



obat terapi



&



Asam-basa 10



dan asam basa



- Pertahankan kepatenan IV



Na : 135 – 145 meq/L



line, dan balance cairan



Cl



: 100-106 meq /L



- Monitor tanda-tanda gagal



K



: 3,5 – 5.5 meq/L



nafas : hasil AGD abnormal,



Mg :1,5 – 2,5 meq / L Ca : 8,5- 10,5 meq /L BUN : 10-20 mg/dl



kelelahan - Berikan terapi oksigen sesuai indikasi - Monitor status neurologi dan atau neuromuskular : tingkat kesadaran



dan



kebingungan,



adanya parestesia,



kejang - Kolaborasi medis



dengan



untuk



AGD,



Tim



pemeriksaan



pencegahan



penanganan alkalosis:



dan



asidosis



dan



Respiratorik



&



Metabolik Hemodynamic regulation - Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP - Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau vasokonstriktor 3. Kelebihan volume



Setelah dilakukan asuhan Manajemen Cairan



cairan b.d kelebihan



keperawatan selama 3x 24 1. Monitor



asupan cairan Domain



jam, keseimbangan cairan



2.Nutrisi Kelas



adekuat



5.Hidrasi Kode 00026



hasil :



dengan



TTV



&



hemodinamik tiap 1 jam



kriteria 2. Monitor intake & output



- Tidak ada odema ,



yang akurat dalam 24 jam 3. Observasi



adanya



odem, 11



peningkatan BB ,efusi



efusi



pleura , dan asites.



peningkatan



- Intake dan out put seimbang



pleura,



asites,



BB,



sesak



nafas, dispnoe, orthopnoe 4. Pantau hasil lab yang yang



- Sesak nafas, dispnea,



relevan



orthopnea teratasi /



cairan



berkurang



elektrolit, peningkatan BJ



- Terbebas dari distensi vena jugularis. - Out put jantung dan



terhadap :



retensi



perubahan



urine, peningkatan BUN, penurunan Hct 5. Ajarkan pada klien dan



vital sign dalam batas



keluarga



tentang



normal.



pembatasan intake cairan



- Terbebas dari kelelahan 6. Kolaborasi untuk konseling kecemasan ,kebingungan. - Hasil pemeriksaan Lab. kearah perbaikan



nutrisi. 7. Kolaborasi pemberian O2, cairan, terapi diuretik, EKG, pemeriksaan spesifik,



Lab.



dan



yang



tindakan



HD/Peritonial dialisis sesuai indikasi. Monitoring Cairan 8. Kaji edema ekstremitas , gangguan



sirkulasi,



dan



integritas kulit 9. Monitor



kenaikan



BB,



lingkar perut 10. Monitor



indikasi



kelebihan / retensi cairan: ronchi, peningkatan CVP, oedem, distensi JVP, dan asites. 11. Monitor dan



TD



orthostatik,



perubahan



irama



jantung. 12



12. Kolaborasi



untuk



pemasangan DC 13. Ajarkan klien dan keluarga untuk



memperhatikan



penyebab, cara mengatasi edema , pembatasan diit , dosis dan efek samping pemberian obat.. 4. Gangguan perfusi



Setelah dilakukan tindakan



jaringan cerebral b.d



keperawatan selama 3x 24



kurangnya suplai O2



jam



dalam jaringan otak.



Mempertahankan



pasien



kemampuan



dapat



1. Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator



perfusi



2. Monitor hasil analisa



jaringan otak yang kembali



gas darah atau oksimetri



normal



selama periode



Kriteria hasil :



penyapihan







3. Pertahankan jalan nafas Hasil analisa gas darah normal :







PH (7,35 – 7,45)







PO2 (80 – 100 mmHg) PCO2 ( 35 – 45 mmHg)



bebas dari sekresi 4. Monitor tanda dan gejala hipoksia 5. Monitor pasien secara dekat untuk pendarahan. 6. Monitor tanda dan gejala







BE ( -2 - +2)



pendarahan secara terus







Tidak cyanosis



menerus (b.d pemeriksaan sputum yang menumpuk dan mengandung darah). 7. Monitor TTV ortostatik mencakup TD. 8. Mempertahankan tirah baring selama pendarahan aktif. Pasien safety untuk pasien 13



trauma, yang disebabkan pendarahan.



DAFTAR PUSTAKA Doengoes, M.E.2010. Rencana Asuhan Dan dokumentasi Keperawata. Edisi 3. Jakarta: EGC Hudak, C.M dan B.M Gallo.2010. Keperawatan Kritis: pendekatan Holisti. Edisi 6. Jakarta. EGC



14



Muttaqim, Arif. 2010. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta. Penerbit Salemba Medika Nanda(Nic-Noc).2015.Panduan Asuhan Keperawatan Profesional.Jakarta:EGC



ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DENGAN GAGAL NAFAS PADA Ny. M DI RUANG ICU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS 15



Oleh: Dewi Kusuma Widyastuti NIM : 62019040014



PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS 2019/2020



A. PENGKAJIAN Tanggal pengkajian 23 September 2019 jam 08.30 1. Identitas Klien Nama



: Ny. M 16



Usia



: 85 th



Jenis kelamin



:P



Dx Medis



: gagal nafas



No. Registrasi : 815.374 Tanggal masuk : 18 September 2019, jam 07.00 2. Keluhan utama: Pasien mengatakan gagal nafas 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pada tanggal 18 September 2019 pasien mengalami kecelakaan dirumah sendiri dengan kronologi kejadian sekitar jam 05.00 pagi pada saat pasien tidur di kamar tidak sengaja jatuh dari tempat tidur dan kepala membentur lantai sehingga mengalami luka robek di kepala dan berdarah, lalu keluarga membawa pasien ke RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus pada tanggal 18 September 2019 pukul 07.00 WIB Ny. M sampai di IGD RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus kemudian diberikan terapi cairan Asering 20 tpm, Pasien di diagnosa gagal nafas, Kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran GCS : E: 1 M: 1 V:3 dan Kemudian klien di pindahkan di Ruang ICU dengan gagal nafas. 4. Pengkajian Fokus A. Pengkajian Primer a.



Airway Klien terpasang ET (+).



b. Breathing Ventilator PA/C FI O2 40%, SPO2: 100%, Suara gargling c. Circulation TD :147 /90 mmHg, Nadi :103 x/menit, suhu: 37 oC, akral hangat, CRT < 3 detik d. Disability Kesadaran : coma, GCS : E1M1VET , A : Allert



 coma



V : Voice Respon  kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara P : Pain Respon  kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara, berespon terhadap rangsangan nyeri U : Unresponsive  kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara, tidak berespon terhadap nyeri B. Pengkajian Sekunder 17



1) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien 2) Riwayat Penyakit Dahulu Orangtua pasien mengatakan anaknya memiliki riwayat penyakit thypus dan sempat dirawat selama 3 hari. 3) Pola Fungsional Kesehatan (gordon) a. Pola manajemen kesehatan Menurut penuturan keluarga, klien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat. b. Pola kebutuhan nutrisi dan cairan Intake makanan: klien makan 3x sehari. Intake cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih. Balance cairan : 



Intake cairan : 1) Makan+minum



:400 cc



2) Infus Asering



: 400 cc



3) Injeksi



:42 cc



Jumlah



: 842 cc



 Output cairan : 1) Urine



: 800 cc/ hari/24jam



2) Fases



:-



Jumlah



: 800 cc



 IWL = (15 x BB) 24 jam = 15x45x7 24 jam =196 cc = Balance cairan = 842 cc – 996cc = -154 cc c. Pola eliminasi Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan saat sakit klien mengaku sulit untuk BAB. Tidak ada gangguan dalam melakukan BAK, BAK dalam sehari sekitar 4 kali. 18



d. Pola aktifitas latihan



Kemampuan perawatan diri



0



Makan / minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah / berjalan Ambulasi / ROM Keterangan: 



0 : mandiri







1: alat bantu







2: dibantu orang lain 







3: tergantung total



1



2



3 √ √ √ √ √ √ √



e. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 21.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Selama sakit, klien menghabiskan hampir 15 jam dalam sehari untuk tidur karena merasa lemah. f. Persepsi dan sensori Klien mengatakan nafasnya sesak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal, hanya saja klien terkadang tidak mampu menanggapi sebuah pertanyaan dengan baik, klien cenderung menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan. g. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. h. Pola seksual dan reproduksi Klien sudah menikah dan memiliki anak. 19



i. Pola hubungan dan peran Keluarga klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada istri maupun anaknya. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anak lakilakinya senantiasa mendampingi beliau. j. Pola mekanisme koping dan stres Dari penuturan keluarga pasien dalam memanajemen stress keluarga membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV. k. Spiritual Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya sekarang. 4) Pemeriksaan Fisik 1.



Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam beruban, terdapat benjolan diarea kepala bagian kiri.



2.



Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik,cekung.



3.



Hidung : terpasang NGT, tidak ada polip.



4.



Mulut : pengeluaran ludah yang sering, membran mukosa kering, tidak ada stomatitis



5.



Bibir : Bentuk simetris, tidak ada lesi, mukosa bibir kering.



6.



Telinga :Telinga kanan dan kiri simetris. Tidak ada penumpukan serumen. Ketajaman pendengaran baik/normal.



7.



Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, post trakeostomi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.



8.



Dada a)



Paru-paru Inspeksi



: pengembangan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada penggunaan alat bantu pernapasan.



Palpasi



: tactil fremitus tidak dikaji



Perkusi



: suara hipersonor di kedua lapang paru



Auskultasi



: terdengar suara gurgling.



b) Jantung



20



c)



Inspeksi



: Tidak ada jaringan parut



Palpasi



: Tidak ada pembesaran pada jantung



Perkusi



: Terdapat sonor



Auskultasi



: Ictus cordis ada di IC IV – V sinistra



Abdomen Inspeksi



: Bentuk cembung.



Auskultasi



: Peristaltik usus 10x per menit.



Perkusi



: Terdapat suara hiperthympani



Palpasi



: Tidak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran heppar, tidak ada pembesaran lien.



d) Ekstremitas Atas



: kulit pada ekstremitas atas terlihat kering, reflek bisep negatif pada extremitas atas kanan dan kiri, kontraktur



sendi-sendi dan kelainan



bentuk (skolioris) , tangan dextra dan sinistra fleksi abnormal, tangan dextra terpasang infus, tangan sinistra tampak edema. Bawah



: patela reflek negatif, kaki dextra dan sinistra fleksi abnormal, kulit pada ekstremitas bawah tampak kering.



5) Prosedur diagnostik dan laboratorium 23 Sepember 2019 pukul 11.50 WIB Jenis



Hasil



Nilai Rujukan



Hematologi Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Trombosit Leukosit Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil



9.5 g/dl 3.39 jt/uL 29.1% 129 103/uL 72 103/uL 71.0 % 15.7 % 10.7 % 2.5% 0,1 %



12.0-15.0 4.0-5.1 36-47 150-400 4.0-12.0 50-70 25-40 2-8 2-4 0-1



MCH MCHC MCV RDW MPV



28.0 pg 32.6 g/dl 85.8 fL 12.6 % 12.5 fL



27.0-31.0 33.0-37.0 79.0-99.0 10.0-15.0 6.5-11.0



21



PDW



19.6fL



10.0-18.0



Kimia Klinik Ureum Creatinin Albumin



21.0 mg/dL 0.7 mg/dL 2.5 g/dl



19-44 0.6-1.3 3,5 – 5,2



Elektrolit Calsium Kalium Natrium Klorida Magnesium



2.50mmol/L 3.9 mmol/L 145 mmol/L 115 mmol/L 0.8 mmmol/L



2.20 – 2.90 3.5 – 5.5 135 – 145 98 – 108 0.8- 1.0



Jenis



Hasil



HBSAG rapid Anti HIV Anti HCV



Nilai rujukan



Negatif Non reaktif Negatif



Negatif Non reaktif Negatif



Terapi Medis 23 September 2019 Oral Digoxin 0,25 mg 1x1 Spironolacton 25 mg Captopril 3x1 2,5 mg ISDN 5 mg







Injeksi



Infuse



Ceftriaxon 1x1 1 gr Ranitidin 3x1 50mg Piracetam 3 grm 3x1 Citicolin 250 mg 2x1 Omeprazol 1x1 40 mg



ASERING 20 TPM



Pemeriksaan Foto Thorax 23 september 2019 Cor: Membesar ringan, calsificasi arcus aorta Pulmo : Tak tampak kelainan CT Scan Kepala Non Kontras -



Sulcy & gyri melebar



-



System ventrikel melebar



-



Tampak lesi hypodens corona radiata dx/sn, talamus dx/sn, ganglia basalis kiri



-



Tak tampak fraktur tulang oranium



-



Pons & cerebellum baik Kesan : - Infark corona radiata dx/sn, talamus dx/sn, ganglia basalis kiri -



Tak tampak Fraktur tulang cranium



B. Analisa Data No.



Hari/Tgl



Data



Problem



Etiologi 22



1.



23.09.2019



DS : Pasien



sulit dikaji



Ketidakefektifan



DO :Ku: Lemah



pola Gangguan



nafas



neurologis



Kesadaran : coma, GCS : E1M1VET terpasang - Pasien ventilator, Terpasang ETT Airway : Klien terpasang -



ET (+). Breathing:Ventilator PA/C FI O2 40%, SPO2: 100% Circulation :TD :147 /90 mmHg,



Nadi



:103



x/menit. Disability:Kesadaran



:



coma, GCS : E1M1VET , 2.



DS



pasien



:



Masih Gangguan



pengaruh obat anestesi DO :Ku: -



-



Lemah



jaringan cerebral



perfusi



Kurangnya suplai O2 dalam jaringan otak



Jejas pada kepala bagian kiri Sianosis. Nafas berat. TD: 160/86 RR 20x/ menit. SPO2 :100% HR: 110x/mnt Pulse oksimetri menurun 89%.



-



-



Penurunan kesadaran GCS : E1M1VET



Cor: Membesar ringan, calsificasi arcus aorta Pulmo : Tak tampak 23



kelainan CT Scan Kepala Non Kontras -Sulcy & gyri melebar -System ventrikel melebar -Tampak lesi hypodens corona radiata dx/sn, talamus dx/sn, ganglia basalis kiri -Tak tampak fraktur tulang oranium -Pons & cerebellum baik Kesan : - Infark corona radiata dx/sn, talamus dx/sn, ganglia basalis kiri -



Tak tampak Fraktur tulang cranium



B. Diagnosa Keperawatan 1.



Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru



2.



Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d kurangnya suplai O2 dalam jaringan otak.



C. Rencana Keperawatan No



Tujuan Kriteria



DX 1.



Hasil Setelah



dilakukan



INTERVENSI



RASIONAL



TTD



1. Kaji tanda-tanda



24



tindakan keperawatan 3x24 jam, tidak terjadi pola nafas tidak efektif dengan kriteria hasil :



vital 2. Pertahankan alat



a. Nafas sesuai dengan



3.



irama ventilator b. Volume nafas



4.



adekuat c. Alarm tidak



5.



berbunyi 6.



2.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, memperlihatkan kemampuan perfusi jaringan otak yang kembali normal Kriteria hasil : Hasil analisa gas darah normal : PH (7,35 – 7,45) PO2 (80 – 100 mmHg) PCO2 ( 35 – 45 mmHg) BE ( -2 - +2) Tidak cyanosis



resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral) Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur



1. Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator 2. Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan 3. Pertahankan jalan nafas bebas dari Sekret 4. Monitor tanda dan gejala hipoksia. 5. Monitor vital sign setiap 1 jam 6. Monitor tingkat kesadaran



1. Mengetahui TTV pasien 2. Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator 3. Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktuwaktu ada gangguan fungsi ventilator 4. Mencegah tergigitnya slang ETT 5. Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT 6. Evaluasi keefektifan pola nafas



1. Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan 2. Evaluasi kemampuan bernafas klien 3. Sekresi menghambat kelancaran udara nafas 4. Deteksi dini adanya kelainan 5. Mengetahui TTV pasien 6. Mengetahui tingkat kesadaran pasien



25



D. Implementasi No.



Tgl/jam



Implementasi



Respon



TTD



dx 1 &2 23.09.2019 08.30



Memonitor TTV, Memonitor vital sign tiap 1 jam,



DS: sulit dikaji DO: TD : 150/72 mmHg N: 103x/menit S: 37,4 c RR: 19x/menit SPO2: 100%



1&2



09.15



Monitor tingkat kesadaran,



Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur, Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat



DS : Penurunan Kesadaran DO : Kesadaran : COMA, GCS : E1M1V ET RR: 20x/menit, FIO2/RR :40/12 FEEP/P support:5/3 .



1



11.00



mempertahankan alat resusitasi manual (bag & mask)



DS : Sulit di kaji DO : TD : 147/90, HR : 101x/menit, SPO2 : 100%, RR : 18x/menit, S : 37oC DS:



1



2



12.20



11.00



Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral), Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik



Keluarga



bersedia



dilakukan pemasangan ETT DO: Pasien tampak terbantu setelah



pemasangan



selang



ETT. DS: Pasien sulit dikaji



Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator, Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode



DO : SPO2 :100%



26



penyapihan DS:



2



13.00



Pertahankan jalan nafas bebas dari Sekres



Pasien



mengalami



penurunan kesadaran DO:



Produksi



sekret



meningkat karena klien tidak bisa batuk efektif.



2



14.00



Monitor tanda dan gejala hipoksia.



DS: sulit di kaji DO:Retraksi otot bantu nafas Kesadaran



coma



:



On



ventilator mode A/C FO2: 40 FEEP 4 TD: 140/82 mmHg HR: 96x/menit S: 37,4 c RR: 20xmenit



1&2



24/09/2019 Jam 09.00



Memonitor TTV, Memonitor vital sign tiap 1 jam,



DS: sulit dikaji DO: TD : 150/72 N: 103x/menit S: 37,4 c RR: 19x/menit SPO2: 100%



1&2



2



10.15



11.30



Monitor tingkat kesadaran,



Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur, Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat



Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator, Monitor



DS : Penurunan Kesadaran DO : Kesadaran : COMA, GCS : E1M1V ET RR: 20x/menit, FIO2/RR :40/12 FEEP/P support:5/3



DS: Pasien sulit dikaji DO : SPO2 :100%



27



2



hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan 13.00



DS:



Pertahankan jalan nafas bebas dari Sekres



Pasien



mengalami



penurunan kesadaran DO:



Produksi



sekret



meningkat karena klien tidak bisa batuk efektif.



2



DS: sulit di kaji



Monitor tanda dan gejala hipoksia.



14.00



DO:Retraksi otot bantu nafas Kesadaran



coma



:



On



ventilator mode A/C FO2: 40 FEEP 4 TD: 140/82 mmHg HR: 96x/menit S: 37,4 c RR: 20xmenit



E. Evaluasi Tgl/Jam 23.09.2019 09.00



DP 1



Evaluasi



TTD



S :Sulit di kaji O : Kesadaran : sopor Coma, GCS : E: 1 ,M:2, V: ET, secret ada , suara gargling, TD : 186/82 mmHg HR : 101x/menit RR: 22x/menit SPO2 : 96% A : Bersihan jalan nafas tidak efektif, perfusi jaringan cerebral tidak efektif P : section, monitor tingkat kesadaran, lanjutkan intervensi



24.09.2019



S : penurunan kesadaran



28



O : ku: jelek, kesadaran coma



10.30



GCS : E:1, M:2, V:x TD: 165/89 mmHg HR: 101x/menit RR: 18x/menit SPO2: 100% A : Penurunan kesadaran + gagal nafas



25.09.2019 08.00



2



P : cek lab : BGA ,darah rutin, Hb S : pasien sulit di kaji O : Pasien tampak lemah. Kesadaran : coma GCS : E:1,M: 1, V: Et TD : 149/92 mmHg S : 36,5oC N : 91x/ menit RR : 20x/ menit A : Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi .



29