Log Sheet Fisioterapi [PDF]

Citation preview

IKATAN FISIOTERAPI INDONESIA



LOG SHEET FISIOTERAPI Nama Fisioterapi



:



…………………………………………………………………………………………………………



Institusi Pelayanan



:



…………………………………………………………………………………………………………



Ruang Pelayanan



:



…………………………………………………………………………………………………………



:



………………………………………………………………………………………………………….



Atasan Langsung/ PJ ruangan No



Tanggal



Nama Pasien



Uraian Kegiatan



Bukti Fisik



Verifikasi



IKATAN FISIOTERAPI INDONESIA



LOG SHEET FISIOTERAPI Keterangan : Nama Fisioterapi



:



Nama Fisioterapi yang memiliki log sheet



Institusi pelayanan



:



diisi nama institusi pelayanan



Ruang pelayananan



:



diisi



nama



ruang



pelayanan



yang



diberikan



pelayanan Atasan langsung/



:



PJ ruangan



diisi nama dan, jabatan atasan langsung atau penanggung



jawab



ruangan



pelayanan



yangdiberikan pelayanan No



:



nomor urut pasien



Tanggal



:



tanggal pelayanan dilakukan



Uraian kegiatan



:



uraian



pelayanan



fisioterapi



yang



dilakukan,



misalnya; pelayanan fisioterapi pada kasus LBP dan apa yang dilakukan Bukti fisik



:



Diisi dengan nomor pasien/rekam medik dan lampirkan



fotokopi



fisioterapi pasien



halaman



depan



formulir



yang ditangani. Bila pada hari



berikutnya pasien adalah sama maka formulir tidak perlu difotokopi ulang. Jika terdapat pasien baru pada hari berikutnya maka harus disertakan Verifikasi atasan



:



dilakukan



setiap



hari



sejumlah



ditetapkan untuk perhitungan SKP



pasien



yang