LP 1 Gadar CHF [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Profesi KGD Nama Mahasiswa : Andini Siti Sa’adah Kasus/Diagnosa Medis: CHF Jenis Kasus : Non Trauma Ruangan : IGD RSUD Dr. Drajat Prawiranegara Serang Kasus ke : 1



CATATAN KOREKSI PEMBIMBING



KOREKSI I



KOREKSI II



(………………………………………………)



(……………..……...………………………….)



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



FORMULIR SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT UNIVERSITAS FALETEHAN 1. DEFINISI PENYAKIT Istilah gagal sirkulasi lebih bersifat umum dari pada gagal jantung. Gagal sirkulasi menunjukkan ketidakmampuan dari sistem kardiovaskuler untuk melakukan perfusi jaringan dengan memadai. Defenisi ini mencakup segal kelainan dari sirkulasi yang mengakibatkan perfusi jaringan yang tidak memadai, termasuk perubahan dalam volume darah, tonus vaskuler dan jantung. Gagal jantung kongetif adlah keadaan dimana



terjadi



bendungan sirkulasi



akibat



gagal



jantung



dan mekanisme



kompenstoriknya. Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu. Gagal sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan bebabn sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau anuria (Fatriani, 2015). Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (congestive) (Fatriani, Udjianti 2015). Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Harigustian et al., 2016)



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



2. ETIOLOGI Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif (CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna, yaitu: a. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronis/ berat. b. Faktor interna (dari dalam jantung) 1) Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi mitral. 2) Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block. 3) Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard. 4) Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut 3. MANIFESTASI KLINIS 1. Peningkatan volume intravaskular. 2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya curah jantung. 3. Edema pulmonal



akibat



peningkatan



tekanan vena pulmonalis



yang



menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. 4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena sistemik. 5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah. 6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal). Gambaran klinis jantung sering dipisahkan menjadi efek ke depan (forward) atau efek kebelakang (backward), dengan sisi kanan atau kiri jantung sebagai titik awal serangan. Efek ke depan dianggap “hilir” dari miokardium yang melemah. Efek ke belakang dianggap “hulu” dari miokardium yang melemah.



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



1. Efek ke depan gagal jantung kiri a. Penurunan tekanan darah sistemik b. Kelelahan c. Peningkatan kecepatan denyut jantung d. Penurunan pengeluaran urin e. Ekspansi volume plasma 2. Efek ke belakang gagl jantung kiri a. Peningkatan kongesti paru, terutama sewaktu berbaring. b. Dispnea (sesak napas) c. Apabila keadaan memburuk, terjadi gagal jantung kanan 3. Efek ke depan gagal jantung kanan a. Penurunan aliran darah paru b. Penurunan oksigenasi darah c. Kelelahan d. Penurunan tekanan darah sistemik (akibat penurunan pengisian jantung kiri) dan semua tanda gagal jantung kiri 4. Efek ke belakang gagal jantung kanan a. Peningkatan penimbunan darah dalam vena, edema pergelangan kaki dan tangan b. Distensi vena jugularis c. Hepatomegali dan splenomegali d. Asites : pengumpulan cairan dalam rongga abdomen dapat mengakibatkan tekanan pada diafragma dan distress pernafasan 4. DESKRIPSI PATOFISIOLOGI Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriole). Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik. Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner. Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan. Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator. 5. KLASIFIKASI PENYAKIT New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 kelas: (Triyanti et al., 2016) Kelas 1



: Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan.



Kelas 2



: Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari tanpa keluhan.



Kelas 3



: Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.



Kelas 4



: Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus tirah baring.



6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Menurut Wajan Juni Udjianti (2010), Pemeriksaan Diagnostik CHF sebagai berikut : a. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vena. b. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain. c. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik metabolik maupun respiratorik. d. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan. e. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal. f. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



g. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi hepar atau ginjal. h. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid. i. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung, hipertropi ventrikel. j. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel. k. EKG: menilai hipertropi atrium/ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia. l. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan kemampuan kontraksi. m. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru. 7. PENATALAKSANAAN MEDIS/OPERATIF Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah: a. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen dengan pembatasan aktivitas. b. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi. c. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator. Penatalaksanaan Medis a. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas b. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung 1) Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan aritmia. 2) Digitalisasi a) Dosis digitalis (1) Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4-6 dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari. (2) Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam. (3) Cedilanid IV 1,2-1,6 mg dalam 24 jam. b) Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan. c) Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



d) Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang berat: (1) Digoksin: 1-1,5 mg IV perlahan-lahan. (2) Cedilanid 0,4-0,8 IV perlahan-lahan. Terapi Lain a. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi. b. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan. c. Posisi setengah duduk. d. Oksigenasi (2-3 liter/menit). e. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1 gr pada gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter pada gagal jantung ringan. f. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang. g. Hentikan rokok dan alkohol h. Revaskularisasi koroner i. Transplantasi jantung j. Kardiomioplasti



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



8. PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN FISIK a. Primary survey 1) Airway a) Curigai pasien mengalami trauma cervical (multiple trauma, jejas klavikula, trauma kapitis, biomekanikal mendukung) indikasikan pemasangan neck collar. b) Look, listen, feel. -



Cairan (gurgling) : miringkan pasien (logroll), fingersweep, suction.



-



Pangkal lidah jatuh kebelakang (snoring) : head tilt, chin lift, jaw thurst. Berikan OPA jika pasien tidak sadar, Berikan NPA jika pasien sadar dan reflek gag (+).



-



Crowing : ETT dan nedlle cricothyroidotomy



2) Breathing a) Hitung frekuensi nafas. b) Cek saturasi oksigen menggunakan oxymetri. c) Lakukan pemeriksaan IAPP (Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi). 3) Circulation a) Cek nadi, tekanan darah, akral, CRT, sianosis. b) Stop bleeding jika ada perdarahan. c) Lakukkan pembidaian/balut tekan. d) Tentukan derajat perdarahan dan lakukan resusitasi cairan / darah sesuai derajat. 4) Disability a) Mengkaji GCS ( eye, verbal, motorik). b) Melihat pupil Isokhor/unisokhor. c) Mengaji lateralisasi motoric. 5) Exposure: Lakukkan dengan cara lepas pakaian pasien lihat bagian depan apakah ada luka lain selimuti pasien lalu lakukan logroll dan palpasi bagian belakang pasien dari kepala hingga kaki. 6) Foley catether a) Lihat adakah kontra indikasi pemasangan kateter pada pasien. b) Buang urine pertama yang keluar (diuresis).



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



c) Kaji urine kedua (jumlah, warna). 7) Gastric tube a) Indikasi



pemasangan



(distensi



abdomen,



mencegah



aspirasi,



memasukkan obat dan makanan). b) Pasang NPA jika tidak ada kontra indikasi basis crani (raccoon eye, otorrhea, rinorea, battle sign. c) Pasang OGT bila ada kontra indikasi. 8) Heart monitor: Indikasi (riwayat penyakit jantung, aritmia, >40 tahun). 9) Re-Evaluasi a) ABC b) Monitoring perdarahan. c) Monitoring urine output d) Cek tanda tanda vital. b. Sekunder survey a) Riwayat Keperawatan (1) Keluhan 



Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).







Ada/tidak ada palpitasi atau berdebar-debar







Ada/tidak ada Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua buah.







Ada atau tidak ada nafsu makan, mual, dan muntah.







Ada/tidak ada letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan







Ada/tidak ada insomnia







Ada/tidak ada kaki bengkak dan berat badan bertambah







Jumlah urine menurun/meningkat







Serangan timbul mendadak/sering kambuh.



(2) Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia. (3) Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



(4) Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung, steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu. (5) Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia. (6) Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu (7) Postur, kegelisahan, kecemasan (8) Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan CHF. b) Pemeriksaan Fisik Sistem Kadiovasluer 1) Mengukur TTV 2) Inspeksi warna kulit: pucat/tidak 3) Inpeksi konjungtiva: pucat/tida 4) Inspeksi pernapasan cuping hidung: ada/tidak 5) Inspeksi mukosa mulut kering/tidak, pucat/tidak 6) Inspeksi peningkatan JVP: ada/tidak 7) Inspeksi pulsasi apeks jantung: ada/tidak 8) Akuskultasi apeks jantung, basal kiri pulmonik, basal kanan aortik: ada/tidak suara tambahan 9) Auskultasi 10 titik paru: normal/tidak 10) Perkusi batas jantung: ada pelebaran atau tidak 11) Perkusi paru terhadap adanya edema pulmonal 12) Hitung CRT < 3 detik: normal/tidak 13) Raba nadi perifer: skala 0 tidak ada, 1 lemah, 2 normal, 3 bonding 14) Kaji turgor kulit: menurun atau tidak 15) Raba suhu akral: dingin atau hangat 16) Tentukan derajat edema: ada/tidak



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



9. Patoflow Disfungsi miokard



Beban tekanan



Beban sistolik



Peningkatan



Beban volume



(AMI) miokarditis



berlebihan



berlebihan



keb.



berlebihan



metabolisme Kontraktilitas



Beban systole



Preload



Kontraktilitas Hambatan pengosongan ventrikel COP Beban jantung



Gagal jantung kanan



meningkat CHF Gagal pompa ventrikel kiri



Gagal pompa ventrikel kanan



Forward failur



Backward failur Tekanan distole LVED naik Bendungan atrium Tek. Vena pulmonalis



kanan



Tek. kapiler paru



Bendungan vena sistemik



Infark



Renal flow



Edema paru



Miokard



Lien



Hepar



kanan RAA



Ronkhi basah



Aldosteron



Iritasi mukosa



Kontraktilita s miokard



Beban ventrikel



Splenomegali Hepatomegali



Hipertropi



Mendesak diafragma



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



paru



ventrikel kanan



Reflek batuk



Penyempitan



2020-2021



Ketidakadekuatan



ADH



jantung memompa darah



Penurunan Curah Jantung



Sesak nafas



lume ventrikel Retensi



Penumpukan



Na+H2O



sekret



Hipervolemia



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



kanan



Pola Napas Tidak Efektif



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2020-2021



10. ANALISA DATA NO 1.



DATA DS : -



Perubahan



Irama



ANALISA DATA &



DIAGNOSA



PATOFLOW CHF



KEPERAWATAN D.0008 Penurunan



Gagal pompa ventrikel kiri



Jantung



Forward failur



Perubahan



Infark Miokard



kontraktilitas



Curah Jantung



Kontraktilitas Miokard



-



Perubahan preload



Ketidak Adekuatan Jantung



-



Perubahan afterload



Memompa Darah



-



Perubahan



Penurunan Curah Jantung



emosional DO : -



Perubahan



irama



jantung -



Edema



-



Distensi



vena



jugularis -



CVP menurun/meningkat



-



TD menurun/meningkat



-



Nadi perifer teraba lemah



2.



-



CRT >3 detik



-



Oliguria



-



Sianosis



-



Terdengar suara S3



dan/atau S4 DS:



CHF



-



Dipsnea



Gagal pompa ventrikel kanan



-



Ortopnea



Tek. Diastol meningkat



D.0005 Pola Napas Tidak Efektif



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



DO:



Bendungan atrium kanan



-



Penggunaan otot



Bendungan vena sistemik



bantu pernapasan



Lien, hepar



-



Fase ekspirasi



2020-2021



Splenomegali, hepatomegali



memanjang



Mendesak diagfragma



Pola napas



Sesak napas



abnormal



Pola Napas Tidak Efektif



Pernapasan cuping hidung



3.



Kapasitas vital



menurun DS :



CHF



-



Sulit bicara



Gagal pompa ventrikel kiri



-



Dispnea



Backforward Failure



-



Ortopnea



LVED Meningkat



DO :



D.0001



Bersihan



Jalan Nafas Tidak Efektif



Tekanan Vena Pulmonalis







Batuk tidak efektif



Meningkat







Tidak



Edema Paru



mampu



Ronkhi Basah



batuk 



Sputum berlebih







Ronkhi



kering,



mengi, wheezing



Iritasi mukosa paru Reflek Batuk Menurun Penumpukan sekret







Meconium dijalan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif nafas







Gelisah, sianosis







Bunyi



napas



menurun 



Frekuensi



napas



berubah 4.



DS :



CHF







Dispnea



Gagal pompa ventrikel kiri







ortpnea



Forward failur



DO :



Renal Flow Menurun



D.0022 Hipervolemia



Laporan Pendahuluan Profesi KGD







Berat



Badan



RAA Meningkat



Meningkat



dalam



Aldosteron Meningkat ADH Meningkat



waktu singkat. 



Edema Perifer atau edema anasarca







2020-2021



Retensi Na + H2O Hipervolemia



JVP/CVP meningkat







Reflek hepatojugular positif







Distensi



vena



jugularis 



Intake lebih banyak dari output







Suara



napas



tambahan 



Hepatomegali







Kadar Hb/Ht turun







Oliguria



 Kongesti paru DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL DAN PRIORITAS DIAGNOSA a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.o ronkhi basah, reflek batuk menurun. b. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan d.o sesak, penggunaan otot bantu. c. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama dan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan preload dan afteload d.o edema, CRT >3detik, sianosis, CVP menurun/meningkat. d. Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan d.o edema anasarka/perifer, JVP dan/atau CVP meningkat, intake lebih banyak dari output. e.



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No



Diagnosa Keperawatan



1.



Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



(SLKI)



(SIKI)



(SDKI) D.0001 Bersihan SLKI



LABEL:



L.01001



jalan napas tidak Bersihan Jalan Napas



Rasional



SIKI LABEL: I.01011 Manajemen Jalan Napas



efektif b.d sekresi yang tertahan d.o Setelah



dilakukan



ronkhi basah, reflek keperawatan batuk menurun



Asuhan Observasi:



gawat



darurat



-



selama 6-8jam Bersihan jalan nafas



meningkat



-



Perubahan pola, bunyi napas,



Monitor pola napas, bunyi napas dan



dan ada sputum menandakan



sputum



adanya



dengan Terapeutik:



gangguan



pada



semi-fowler



atau



pernafasan



kriteria hasil :



-



Posisikan semi fowler



1. Produksi sputum menurun



-



Lakukan fisioterapi dada



fowler dan pemberian suction



2. Mengi menurun



-



Lakukan suction



serta



3. Wheezing menurun



-



Berikan oksigen



mengurangi sesak napas



4. Dispnea menurun



Edukasi:



5. Sianosis menurun



-



6. Gelisah menurun



Kolaborasi:



7. Frekuensi nafas membaik



-



8. Pola nafas membaik



-



-



Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi



Posisi



oksigen



Membantu mandiri



pasien



dapat secara



dalam membuang



secret. pemberian



bronkodilator,



-



ekspektoran, dan mukolitik, jika perlu



Pemberian obat tertentu dapat membuat kapasitas serapan oksigen meningkat.



SIKI LABEL: I.010006 Latihan Batuk Efektif



-



Menentukan



sejauh



mana



Observasi: -



Identifikasi kemampuan batuk



-



Monitor adanya retensi sputum, adanya



pasien



dapat



melakukan



batuk dengan efektif -



Retensi sputum dapat terjadi



tanda dan gejala infeksi saluran napas,



pada pasien dengan gangguan



input dan output cairan



infeksi saluran napas



Terapeutik: -



Posisikan semi fowler



-



Pasang perlak, dan bengkok



-



Buang sputum pada tempatnya



-



Posisi semi fowler dapat mempermudah



pengeluaran



sekret -



Membuang



sputum



pada



tempatnya dapat mengurangi



Edukasi:



penularan



-



Jelaskan dan prosedur batuk efektif



-



Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung



prosedur



selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,



mampu



kemudian keluarkan dari mulut dengan



pengeluaran sputum dengan



bibir mencucu selama 8 detik



baik



-



Anjurkan mengulai tarik napas dalam



-



-



Dengan



pasien batuk



mengikuti efektif,



mempermudah



Pemberian obat tertentu dapat



hingga 3x



membuat kapasitas serapan



Anjurkan batuk dengan kuat langsung



oksigen meningkat.



setelah tarik napas dalam yang ke-3 Kolaborasi:



2.



D.0005 Pola napas SLKI LABEL: L.01004 Pola



mukolitik, jika perlu SIKI LABEL: I.01014 Pemantauan Respirasi



tidak



Observasi:



efektif



depresi sesak,



b.d Napas pusat Setelah



pernafasan



dilakukan



d.o keperawatan



Asuhan



gawat



membaik



-



darurat



penggunaan selama 6-8jam Pola napas



otot bantu



dengan



-



kriteria



hasil:



dan



kedalaman yang abnormal



Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan



menandakan



upaya napas



gangguan pada respirasi



Monitor pola napas, kemampuan batuk



-



Adanya



adannya



produksi



sputum



berlebihan



dapat



efektif, adanya produksi sputum, sumbatan



yang



jalan napas



mempengaruhi pola napas



2. Dipsnea menurun



-



Auskultasi bunyi napas



bunyi



-



Monitor saturasi oksigen, nilai AGD, dan



menentukan adanya masalah



hasil rontgen thorax



dalam paru-paru



otot



bantu



menurun 5. Frekuensi napas membaik



Penurunan SLKI



LABEL:



L.02008



Terapeutik: -



irama Setelah



dilakukan



frekuensi keperawatan



gawat



-



-



napas



abnormal



Saturasi oksigen, nilai AGD, menandakan



kondisi pasien



SIKI LABEL: I.02075 Perawatan Jantung



Kesimetrisan paru atau tidak,



dan hasil rontgen yang buruk



Atur intervensi pemantauan respirasi sesuai



curah jantung b.d Curah Jantung dan



irama,



Palpasi kesimetrisan paru



4. Pernapasan cuping hidung



perubahan



Frekuensi,



-



napas menruun



D.0008



-



1. Kapasitas vital membaik 3. Penggunaan



3.



Kolaborasi pemberian ekspektoran, dan



gangguan -



adanya pada



status



respirasi Tanda dan gejala primer dan sekunder pada jantung, TD



Asuhan Observasi:



menurun/meningkat,



darurat



output



-



Identifikasi tanda dan gejala primer dan



cairan



yang



intake tidak



jantung, perubahan selama 6-8jam Curah jantung kontraktilitas,



meningkat



dengan



kriteria



-



perubahan preload hasil : dan



afteload



edema, >3detik,



d.o CRT



sianosis,



CVP menurun/meningka t



1. Kekuatan



nadi



perifer



meningkat 2. Bradikardia,



takikardia,



gambaran EKG aritmia



menurun 4. Suara jantung S3, S4, murmur jantung menurun 5. Hepatomegali menurun 6. TD, CRT membaik



seimbang, BB yang tidak



Monitor TD, intake output cairan, BB,



sesuai, saturasi oksigen dan



saturasi oksigen, keluhan nyeri dada, EKG



hasil EKG yang abnormal



12 lead



menandakan adanya masalah



Monitor aritmia, nilai laboratorium jantung



jantung



dan fungsi alat pacu jantung -



3. Lelah,edema,distensi bena jugularis, dipsnea, oliguria



sekunder penurunan curah jantung



-



Periksa TD dan frekuensi nadi sebelum dan



perubahan



sesudah pemberian obat



sesudah diberikan obat



Terapeutik: -



Posisikan pasien semi fowler/fowler



-



Berikan diet jantung yang sesuai



-



Fasilitasi pasien dan keluarga untuk



-



Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, dukungan emosional dan spiritual



-



-



-



Anjurkan berhenti merokok



Posisi semi fowler/foler dapat sesak



pada



Memberikan dukungan pada keluarga agar memiliki gaya hidup yang sehat



-



Berhenti



meroko



mengurangi



dapat



prognosis



penyakit -



Agar pasien keluarga dapat mengetahui perburukan atau



Anjurkan beraktivitas sesuai toleransi dan bertahap



dan



pasien yang mengeluh sesak



serta oksigen Terapeutik:



sebelum



mengurangi



modifikasi gaya hidup sehat -



Untuk mengetahui adanya



perbaikan penyakitnya -



Pemberian aritmia dan rujuk ke



program



rehabilitasi



-



Anjurkan pasien dan keluarga mengukur



jantung dapat mempermudah



BB harian dan mengukur intake output



proses penyembuhan pasien



cairan harian Kolaborasi: 4.



D.0022



SLKI



Hipervolemia kelebihan



LABEL:



b.d Keseimbangan Cairan



asupan Setelah



dilakukan



cairan d.o edema keperawatan anasarka/perifer,



meningkat



-



Adanya



hipervolemia



menunjukan



kondisi



Asuhan



keabnormalan pada jantung



darurat Observasi:



dan ginjal



dengan



intake kriteria hasil :



lebih banyak dari output



gawat



- Rujuk ke program rehabilitasi jantung SIKI LABEL: I.03114 Manajemen Hipervolemia



selama 6-8jam Keseimbangan



JVP dan/atau CVP cairan meningkat,



L.05020



Kolaborasi pemberian aritmia, jika perlu



-



Periksa tanda dan gejala hipervolemia



-



Identifikasi penyebab hipervolemia



baik/buruk, intake dan output



-



Monitor status hemodinamika, intake dan



yang



output cairan, kecepatan infus secara ketat,



kecepatan infus secara ketat,



efek samping diuretik



dan



1. Asupan cairan, keluaran urin, membran mukosa meningkat 2. Edema, dehidrasi, asutes menurun 3. TD, Tekanan asrteri ratarara, membran mukosa, mata cekung, turgor kulit



-



-



Batasi asupan cairan dan garam



-



Tinggikan kepala tempat tidur 30º-40º



tidak ada



perubahan



Timbang BB tiap hari pada waktu yang sama



hemodinamika seimbang,



tidaknya



efek



samping diuretik menunjukan



Terapeutik: -



Status



pada



fungsi



jantung -



Mengetahui peningkatan



adanya akibat



yang berlebihan



cairan



BB membaik



Edukasi -



Head



up



30º-40º



Anjurkan melapor jika keluaran urin 1



-



dapat perfusi



Adanya pengeluaran cairan



kg dalam sehari



ke dalam sel, bukan melalui



Ajarkan cara mengukur dan mencatat



urin



asupan haluaran cairan -



-



-



Ajarkan cara membatasi cairan



Agar pasien atau keluarga dapat



membatasi



cairan



dengan mandiri Kolaborasi: -



Kolaborasi pemberian diuretik



-



Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik



-



Kolaborasi pemberian CRRT, jika perlu



-



Diuretik dapat mengurangi edema pada tubuh



DAFTAR PUSTAKA Fatriani, M. D. (2015). Title. Keefektifan Penerapan Pendekatan Keterampilan Proses Dalam Pembelajaran IPA Terhadap Minat Belajar Siswa Kelas IV SD Negeri Golo Yogyakarta, 16(2), 39–55. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2013.0625 Harigustian, Y., Dewi, A., & Khoiriyati, A. (2016). Gambaran Karakteristik Pasien Gagal Jantung Usia 45 – 65 Tahun Di Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Gamping Sleman. Indonesian Journal of Nursing Practices, 1(1), 55–60. https://doi.org/10.18196/ijnp.1152 Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius



Price, S.A & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC. Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol.1. Jakarta : EGC. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia



Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika