LP Askep Post Natal Riska [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SECTIO CAESAREA



Oleh: DESAK NYOMAN RISKA KRISMAYANTI NIM: 20.901.2550 KELOMPOK 16



PROGRAM STUDI PROFESI NERS NON REGULER SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI DENPASAR 2021



LAPORAN PENDAHULUAN SECTIO CAESAREA



A. KONSEP DASAR POST PARTUM 1.



Definisi/Pengertian Post partum / masa nifas merupakan masa pemulihan setelah melalui masa kehamilan dan persalinan yang dimulai sejak setelah lahirnya plasenta dan berakhir ketika alat-alat reproduksi kembali dalam kondisi wanita yang tidak hamil, rata-rata berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari (Handayani & Pujiastuti, 2016)



2.



Tahapan Post Partum Menurut Maryunani (2017), post partum dibagi dalam 3 tahapan yaitu sebagai berikut : a. Puerperium dini (periode immediate postpartum) 1) Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam 2) Yaitu masa segera setelah plasenta lahir sampai kepulihan dimana ibu sudah diperbolehkan mobilisasi jalan 3) Peran



:



teratur



melakukan



pemeriksaan



kontraksi



terus,



pengeluaran lochea, tekanan darah dan suhu b. Puerperium intermedial (periode early postpartum 24 jam – 1 minggu) 1) Masa kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya sekitar 6-8 minggu 2) Peran : memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dari cairan serta ibu dapat menyusui dengan baik c. Remote puerperium (periode late postpartum, 1 minggu – 5 minggu) 1) Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat, terutama bila ibu selama hamil maupun bersalin, ibu mempunyai komplikasi, masa ini berlangsung 3 bulan bahkan lebih lama sampai tahunan 2) Peran : pada periode ini tahap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB



3.



Perubahan Fisiologis Post Partum Ketika hamil, ibu mengalami beberapa perubahan pada bentuk tubuhnya. Begitu juga pasca melahirkan akan terjadi banyak sekali perubahan dari kondisi saat hamil. Menurut Bobak dalam Indriyani,dkk (2016) perubahan fisiologis yang terjadi pada ibu post partum antara lain : a. Sistem reproduksi dan struktur terkait 1) Uterus a) Proses involusi Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Involusi Uterus Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-7 Hari ke-9 Hari ke-10 atau k-12



TFU Setinggi pusat 1-2 jari dibawah pusat Pertengahan simpisis 3 jari diatas simpisis 1 jari diatas simpisis Tidak teraba dari luar



b) Kontraksi Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respons terhadap penurunan volume intra uterin yang sangat besar. c) Afterpains Kondisi ini banyak terjadi pada primipara, tonus uterus meningkat sehingga fundus pada umumnya tetap kencang. Relaksasi dan kontraksi yang periodic sering dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang bisa bertahan sepanjang awal puerperium. 2) Tempat plasenta Setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontraksi vaskuler dan thrombosis menurunkan tempat plasenta ke suatu area yang meninggi



dan



bernodul



dan



tidak



teratur.



Pertumbuhan



endometrium ke atas menyebabkan pelepasan jaringan nekrotik



dan mencegah pembentukan jaringan parut yang menjadi karakteristik penyembuhan luka. 3) Lokhea Lokhea adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina selama masa nifas. Terbagi menjadi 3 yaitu : a) Lokhea rubra Lokhea yang terjadi pada hari ke 1-3 setelah persalinan, warna merah terang sampai dengan merah tua. Merupakan darah segar dan terdapat sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vetriks caseora, lanugo dan mechonium. Cairan ini berbau amis b) Lokhea serosa Lokhea Serosa adalah pengeluaran secret berwarna merah muda sampai dengan kekuning-kuningan dan kemudian berubah menjadi kecoklatan terjadi pada hari ke 3 sampai hari ke 14 pasca persalinan. c) Lokhea alba Lokhea Alba adalah lokhea yang terakhir. Dimulai dari hari ke14 kemudian makin lama semakin sedikit hingga sama sekali berhenti sampai 1 atau 2 minggu berikutnya. Berbentuk seperti cairan putih, merupakan keluaran yang hampir tidak berwarna. 4) Serviks Serviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan, 18 jam pasca partum, serviks memendek dan konsistensinya menjadi padat dan kembali ke bentuk semula. 5) Vagina dan perineum Estrogen pasca partum yang menurun berperan dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae.vagina yang semula sangat meregang akan kembali bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6 sampai 8 minggu setelah bayi lahir, rugae akan kembali terlihat pada sekitar minggu ke 4. Mukosa akan tetap atropik pada wanita yang menyusui sekurang-kurangnya sampai menstruasi dimulai kembali.



6) Topangan otot panggul Struktur penopang uterus dan vagina bisa mengalami cedera sewaktu melahirkan dan masalah ginekologi dapat timbul dikemudian hari. b. Sistem endokrin 1) Hormon plasenta Dengan terjadi perubahan hormon yang menyebabkan penurunan hormon-hormon yang diproduksi oleh organ tersebut. 2) Hormon hipofisis dan fungsi ovarium Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi pada wanita menyusui dan tidak menyusui berbeda. Kadar prolactin serum yang tinggi pada wanita menyusui dampaknya berperan dalam menekan ovulasi. c. Abdomen Abdomen akan terlihat menonjol ketika wanita berdiri di hari pertama setelah melahirkan dan tampak seperti masih hamil. Diperlukan sekitar 6 minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hamil. d. Sistem urinarius Perubahan hormonal pada masa hamil menyebabkan fungsi ginjal meningkat, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan menurunkan fungsi ginjal selama post partum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu 1 bulan setelah melahirkan. Diperlukan kira-kira 8 minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi pada ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil. e. Sistem cerna 1) Nafsu makan Ibu



biasanya



lapar



segara



setelah



melahirkan,



sehingga



diperbolehkan mengkonsumsi makanan ringan. Setelah benarbenar pulih dari efek analgesia, anastesia, dan keletihan kebanyakan ibu merasa sangat lapar 2) Motilitas



Secara khas, penurunan tonus otot dan motilitas otor tratus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. 3) Defekasi BAB secara spontan bisa tertunda selama 2-3 hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot menurun selama proses persalinan dan pada awal masa post partum. Diare setelah melahirkan, kurang makan, atau dehidrasi. f. Payudara Konsentrasi hormon yang menstimulasi perkembangan payudara selama wanita hamil (estrogen, progesterone, human chorionic gonadotropin, prolaktin, kortisol dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir. Waktu yang dibutuhkan oleh hormone-hormon ini untuk kembali ke keadaan sebelum hamil sebagian ditentukan oleh ibu apakah menyusui atau tidak. 1) Ibu tidak menyusui Payudara biasanya teraba nodular (pada wanita tidak hamil teraba granular). Nodularitas bersifat bilateral dan difus.pada wanita tidak menyusui sekresi dan ekskresi kolostrum menetap selama beberapa hari pertama setelah melahirkan. Pada saat hari ke 3 atau ke 4 post partum bisa terjadi pembengkakan (engorgement). Payudara teregang (bengkak), keras, nyeri bila ditekan dan hangat bila diraba (kongesti pembuluh darah menimbulkan rasa hangat). 2) Ibu menyusui Ketika laktasi terbentuk teraba suatu massa (benjolan). Tetapi kantong susu yang terisi berubah posisi dari hari ke hari. Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba lunak dan suatu cairan kekuningan, yaitu kolostrum, dikeluarkan dari payudara. Setelah laktasi dimulai payudara teraba keras dan hangat bila disentuh. Rasa nyeri akan menetap selama sekitar 48 jam. Susu putih kekuningan (tampak seperti susu krim) dapat dikeluarkan dari



puting susu. Putting susu harus dikaji erektilitasnya, sebagai kebalikan dari inverse dan untuk menemukan adanya fisura atau keretakan. g. Sistem kardiovaskuler 1) Volume darah Perubahan volume darah tergantung dari beberapa faktor, missal kehilangan



daeah



selama



melahirkan



dan



mobilitas



serta



pengeluaran cairan ekstravaskuler (edema fisiologis). Kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah total yang tepat tetapi terbatas. 2) Curah jantung Denyut jantung, volume sekuncup, dan curah jantung meningkat selama masa hamil. Segera setelah wanita melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tinggi selama 30-60 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkuit euro plasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum. Nilai ini meningkat pada semua jenis kelahiran. 3) Tanda-tanda vital Beberapa tanda vital bisa terlihat jika wanita dalam keadaan normal. Peningkatan kecil sementara, baik peningkatan darah sistole maupun diastole dapat timbul dan berlangsung selama sekitae 4 hari setelah wanita melahirkan. 4) Varises Varises di tungkai atau disekitar anus (hemoroid) sering dijumpai pada wanita hamil. Varises bukan varises vulva yang jarang dijumpai akan mengecil dengan cepat setelah bayi lahir. Operasi varises tidak dipertimbangkan selama hamil.



h. Sistem neurologi Perubahan neurologis selama masa puerperium merupakan kebalikan adaptasi neurologis yang terjadi saat wanita hamil dan



disebabkan trauma yang dialami wanita saat bersalin dan melahirkan. i. Sistem musculoskeletal Adaptasi sistem musculoskeletal ibu yang terjadi selama masa hamil berlangsung secara terbalik pada masa post partum. Adaptasi ini mencakup hal-hal yang membantu relaksasi dan perubahan ibu akibat pembesaran rahim. j. Sistem integument Kloasma yang muncul selama masa hamil biasanya menghilang saat kehamilan berakhir. Hiperpigmentasi di areola dan di liniea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara, abdomen, dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya. Kelainan pembuluh darah seperti spider angioma (nevi), eritema palmar, dan epulis biasanya berkurang sebagai respon terhadap penurunan kadar estrogen setelah kehamilan berakhir. Rambut halus yang lebat yang tumbuh pada waktu hamil biasanya akan menghilang setelah wanita melahirkan. Rambut kasar yang timbul selama hamil biasanya akan menetap. Konsentrasi dan kekuatan kuku biasanya akan kembali ke keadaan sebelum hamil. 4.



Perubahan Psikologis Post Partum Masa nifas merupakan masa transisi peran seorang ibu dimana memerlukan adaptasi psikologis yang tidak mudah. Masa nifas merupakan masa rentan gangguan psikologis sehingga terbuka untuk bimbingan dan pembelajaran dengan bertambahnya tanggung jawab. Masa nifas merupakan masa bertambahnya kecemasan ibu berhubungan dengan pengalaman unik selama persalinan. Fase perubahan psikologi masa nifas menurut Handayani & Pujiastuti, (2016) :



a. Fase taking in Merupakan



periode



ketergantungan



(dependent),



yang



berlangsung hari 1 sampai 2 hari pertama, dengan ciri khas ibu fokus



pada diri sendiri dan pasif terhadap lingkungan, menyatakan adanya rasa ketidaknyamanan yang dialami : rasa mules, nyeri luka jahitan, kurang tidur dan kelelahan. Hal yang perlu diperhatikan : istirahat cukup, komunikasi yang baik dan asupan nutrisi yang adekuat. Gangguan psikologi yang terjadi pada masa ini antara lain kekecewaan terhadap bayinya, ketidaknyamanan pada perubahan fisik yang dialami, rasa bersalah karena belum bisa menyusui dan kritikan suami atau keluarga tantang perawatan bayinya. b. Fase taking hold Berlangsung dalam 3 hari sampai sepuluh hari setelah melahirkan, menunjukkan



bahwa



ibu



mengalami



kekhawatiran



terhadap



ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam perawatan bayinya, ibu lebih sensitive sehingga mudah tersinggung. Hal yang perlu diperhatikan antara lain teknik komunikasi yang baik, dukungan moril, pendidikan kesehatan tentang perawatan diri dan bayinya. c. Fase letting go Merupakan fase dimana ibu mulai menerima tanggung jawab peran barunya, berlangsung setelah 10 hari setelah melahirkan, pada masa ini ibu mulai dapat beradaptasi dengan ketergantungan bayinya, terjadi peningkatan perawatan bayi dan dirinya, ibu merasa percaya diri, lebih mandiri terhadap kebutuhan bayi dan dirinya. Ibu memerlukan dukungan keluarga terhadap perawatan bayinya. B. KONSEP DASAR SECTIO CAESAREA 1. Definisi/Pengertian Sectio Caesarea (SC) adalah suatu cara untuk melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut. (Nurarif & Kusuma, 2015). Sectio Caesarea (SC) adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan dimana irisan dilakukan di perut untuk mengeluarkan seorang bayi (Endang Purwoastuti and Siwi Walyani, 2014).



Sectio Caesarea adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang ibu dan uterus untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih. Cara ini biasanya dilakukan ketika kelahiran melalui vagina akan mengarah pada komplikasi-komplikasi kendati cara ini semakin umum sebagai pengganti kelahiran normal (Mitayani, 2012). Sectio Caesarea merupakan suatu persalinan buatan, yaitu janin dilahirkan melalui insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta bobot janin diatas 500 gram (Solehati, 2015). Beberapa pengertian tentang Sectio Caesarea diatas dapat diambil kesimpulan bahwa Sectio Caesarea adalah suatu tindakan pembedahan yang tujuannya untuk mengeluarkan janin didalam rahim melalui insisi pada dinding dan rahim perut ibu dengan syarat rahim harus dalam keadaan utuh dan bobot janin diatas 500 gram. 2. Manifestasi Klinis Persalinan dengan section caesarea memerlukan perawatan yang lebih komprehensif yaitu perawatan post operatf dan post partum. Adapun manifestasi klinis section caesarea menurut Dongoes 2012 adalah sebagai berikut : a.



Nyeri akibat ada luka pembedahan



b.



Adanya luka insisi pada bagian abdomen



c.



Fundus uterus terletak di umbilicus



d.



Aliran lokhea sedang bebas membeku yang tidak berlebihan



e.



Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 7501000cc



f.



Menahan batuk akibat rasa nyeri yang berlebihan



g.



Biasanya terpasang kateter urinarius



h.



Pengaruh anestesi dapat menimbulkan mual dan muntah



i.



Akibat nyeri terbatas untuk melakukan pergerakan



j.



Bonding attachment pada anak yang baru lahir



3. Klasifikasi



Ada beberapa klasifikasi section caesarea menurut Purwoastuti & Walyani (2015), seperti berikut ini : a.



Sectio caesarea klasik Yaitu dengan melakukan sayatan vertikal sehingga memungkinkan ruangan yang lebih besar untuk jalan keluar bayi. Akan tetapi jenis ini sudah sangat jarang dilakukan karena sangat berisiko terhadap terjadinya komplikasi.



b.



Sectio caesarea transperitonel profunda Yaitu sayatan mendatar dibagian atas dari kandung kemih sangat umum dilakukan pada masa sekarang ini. Metode ini meminimalkan risiko terjadinya pendarahan dan cepat penyembuhannya.



c.



Histerektomi caesarea Yaitu bedah Caesarea diikuti dengan pengangkatan rahim. Hal ini dilakukan dalam kasus-kasus dimana pendarahan yang sulit tertangani atau ketika plasenta tidak dapat dipisahkan dari rahim.



d.



Sectio caesarea extraperitoneal Yaitu Sectio Caesarea berulang pada seorang pasien yang sebelumnya melakukan Sectio Caesarea. Biasanya dilakukan di atas bekas sayatan yang lama. Tindakan ini dilakukan dengan insisi dinding dan faisa abdomen sementara peritoneum dipotong ke arah kepala untuk memaparkan segmen bawah uterus sehingga uterus dapat dibuka secara ekstraperitoneum.



4. Indikasi Menurut Amin & Hardi (2013), operasi section caesarea dilakukan atas indikasi sebagai berikut : a.



Indikasi yang berasal dari ibu Yaitu pada primigravida dengan kelainan letak, Cefalo Pelvik Disproportion (disproporsi janin/ panggul), ada sejarah kehamilan dan persalinan yang buruk, ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dan panggul ibu, keracunan kehamilan yang parah, komplikasi kehamilan yaitu pre eklampsia dan eklampsia berat, atas permintaan, kehamilan



yang disertai penyakit (jantung, DM), gangguan perjalanan persalinan (kista ovarium, mioma uteri dan sebagainya). b.



Indikasi yang berasal dari janin Fetal distress/gawat janin, mal persentasi dan mal posisi kedudukan janin seperti bayi yang terlalu besar (giant baby), kelainan letak bayi seperti sungsang dan lintang, kelainan tali pusat dengan pembukaan kecil seperti prolaps tali pusat, terlilit tali pusat, adapun faktor plasenta yaitu plasenta previa, solutio plasenta, plasenta accreta, dan vasa previa. kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi, dan bayi kembar (multiple pregnancy).



5. Penyebab Menurut Falentina (2019), penyebab section caesura adalah sebagai berikut : a.



CPD (Chepalo Pelvik Disproportion) Chepalo pelvik disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran-ukuran bidang panggul menjadi abnormal.



b.



PEB (Pre-Eklamsi Berat) Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal paling penting. Karena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi.



c.



KPD (Ketuban Pecah Dini) Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan dibawah 36 minggu. Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran premature dan terjadinya infeksi khoriokarsinoma sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu. Ketuban pecah dini disebebkan oleh berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intrauterine. Berkurangnya kekuatan membrane disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks.



d.



Bayi kembar Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara Caesarea. Hal ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.



e.



Faktor penghambat jalan lahir Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor, dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernapas.



f.



Kelainan letak janin 1) Kelainan pada letak kepala a) Letak kepala tengadah Bagaian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul, kepala bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan panggul. b) Presentasi muka



Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kirakira 0,27-0,5 %. c) Presentasi dahi Posisi kepala antara fleksi dan defleksi. Dahi berada pada posisi terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya dengan sendirinya akan menjadi letak muka atau letak belakang kepala. 2) Letak sungsang Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada dibagaian bawah kavum uteri.dikenal beberapa jenis sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki, sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki. 3) Kelainan letak lintang Letak lintang ialah jika letak bayi di dalam Rahim sedemikian rupa hingga paksi tubuh bayi melintang terhadap paksi Rahim. Sesungguhnya letak lintang sejati (paksi tubuh bayi tegak lurus pada Rahim dan menjadikan sudut 90°). Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain. Pada keadaan ini, janin biasa berada pada presentase bahu atau acromion. 6. Patofisiologi terjadinya penyakit Seksio cesarea adalah suatu proses persalinan melalui pembedahan pada bagian perut dan rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram. Selain berasal dari faktor ibu seperti panggul sempit absolut, kegagalan melahirkan secara normal karena kurang adekuatnya stimulasi, tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi,



stenosis



serviks/vagina,



plasenta



previa,



disproporsi



sefalopelvik, ruptura uteri membakat, indikasi dilakukannya sectio caesarea dapat berasal dari janin seperti kelainan letak, gawat janin,



prolapsus plasenta, perkembangan bayi yang terlambat, mencegah hipoksia janin, misalnya karena preeklamsia. Setiap operasi sectio caesarea anestesi spinal lebih banyak dipakai dikarenakan lebih aman untuk janin. Tindakan anestesi yang diberikan dapat mempengaruhi tonus otot pada kandung kemih sehingga mengalami penurunan yang menyebabkan gangguan eliminasi urin. Sayatan pada perut dan rahim akan menimbulkan trauma jaringan dan terputusnya inkontinensia jaringan, pembuluh darah, dan saraf disekitar daerah insisi. Hal tersebut merangsang keluarnya histamin dan prostaglandin. histamin dan prostaglandin ini akan menyebabkan nyeri pada daerah insisi. Rangsangan nyeri yang dirasakan dapat menyebabkan munculnya masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik. Selanjutnya hambatan mobilisasi fisik yang dialami oleh ibu nifas dapat menimbulkan masalah keperawatan defisit perawatan diri. Adanya jaringan terbuka juga akan menimbulkan munculnya risiko tinggi terhadap masuknya bakteri dan virus yang akan menyebabkan infeksi apabila tidak dilakukan perawatan luka yang baik.



7.



Pathway / WOC CPD (Chepalo Perlvik Disproportion)



PEB



KPD



Bayi kembar



Faktor penghambat jalan lahir (tumor, tali pusat pendek dan ibu sulit Sectio Caesarea



Kelainan letak janin Taking In



Psikologis



Taking Hold



Post Operasi SC Letting Go Post Anestesi Spinal



Penurunan Medulla Oblongata



Penurunan refleksi batuk



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



Penurunan kerja pons



Penurunan kerja otot eliminasi



Luka Post Operasi



Nifas



Kontuitas jaringan terputus Merangsang area sensorik motorik



Konstipasi Menyusui Lochea Perdarahan Nyeri Akut Tidak Efektif



Proteksi tubuh kurang



Adekuat Peningkatan secret/sputum



Risiko Infeksi



Laktasi



Kontraksi uterus



Tidak adekuat



Progesteron dan estrogen menurun, Penurunanoksitosin Menimbulkan Invasi Pengelua Atonia tidak Pengeluaran adekuat peristaltic usus uteri refleks spasme ran ASI bakteri sedikit otot desidua



HB



Kekurangan cairan dan elektrolit



Kurang O2



Kelemahan



Defisit Perawatan Diri



Risiko Ketidakseimba ngan Volume Cairan



8. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Menurut Nugroho (2010) pemeriksaan penunjang yaitu : a.



Pemeriksaan Laboratorium -



Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar pra operasi dan   mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.



b.



-



Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi



-



Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah



-



Urinalisis / kultur urine



-



Pemeriksaan elektrolit Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)



9. Terapi / Tindakan penanganan Menurut Hartanti (2014), ibu post section caesarea perlu mendapatkan perawatan atau tindakan penanganan sebagai berikut: a.



Ruang pemulihan Pasien dipantau dengan cermat jumlah perdarahan dari vagina dan dilakukan palpasi fundus uteri untuk memastikan bahwa uterus berkontraksi dengan kuat. Selain itu, pemberian cairan intravena juga dibutuhkan karena 6 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan intravena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Wanita dengan berat badan rata-rata dengan hematokrit kurang dari atau sama dengan 30 dan volume darah serta cairan ekstraseluler yang normal umumnya dapat mentoleransi kehilangan darah sampai 2.000 ml



b.



Ruang perawatan 1) Monitor tanda-tanda vital Tanda-tanda vital yang perlu di evaluasi adalah tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, jumlah urine, jumlah perdarahan, dan status fundus uteri. 2) Pemberian obat-obatan



Analgesik dapat diberikan paling banyak setiap 3 jam untuk menghilangkan nyeri seperti, Tramadol, Antrain, Ketorolak. Pemberian antibiotik seperti Ceftriaxone,



Cefotaxime, dan



sebagainya. 3) Terapi cairan dan diet Pemberian cairan intravena, pada umumnya mendapatkan 3 liter cairan memadai untuk 24 jam pertama setelah dilakukan tindakan, namun apabila pengeluaran urine turun, dibawah 30 ml/jam, wanita tersebut harus segera dinilai kembali. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 1%, garam fisiologi dan RL sevara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah dapat diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan. Pemberian cairan infus biasanya dihentikan setelah penderita flatus, lalu dianjurkan untuk pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6-8 jam pasca operasi, berupa air putih. 4) Perawatan fungsi vesika urinaria dan usus Kateter umumnya dapat dilepas dalam waktu 12 jam pasca operasi atau keesokan paginya setelah pembedahan dan pemberian makanan padat bisa diberikan setelah 8 jam, bila tidak ada komplikasi. 5) Ambulasi dini Ambulasi dilakukan 6 jam pertama setelah operasi harus tirah baring dan hanya bisa menggerakan lengan, tangan, menggerakan ujung jari kaki dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, menegangkan otot betis serta menekuk dan menggeser kaki. Setelah 6 jam pertama dapat dilakukan miring kanan dan kiri. Latihan pernafasan dapat dilakukan sedini mungkin setelah ibu sadar sambil tidur telentang. Hari kedua post operasi, pasien dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya. Pasien dapat diposisikan setengah duduk atau



semi fowler. Selanjutnya pasien dianjurkan untuk belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke tiga sampai hari ke lima pasca operasi. 6) Menyusui Menyusui dapat dimulai pada hari pasca operasi Sectio Caesarea 7) Keluarga berencana Keluarga Berencana adalah salah satu usaha membantu keluarga/individu merencanakan kehidupan berkeluarganya dengan baik, sehingga dapat mencapai keluarga berkualitas. 8) Perawatan luka Luka insisi diperiksa setiap hari dan jahitan kulit, bila balutan basah dan berdarah harus segera dibuka dan diganti. Perawatan luka juga harus rutin dilakukan dengan menggunakan prinsip steril untuk mencegah luka terinfeksi c.



Personal hygiene 1) Perawatan payudara Sebaiknya perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting lemas, tidak keras, dan kering sebagai persiapan menyusui bayinya. 2) Perawatan perineum Apabila setelah buang air kecil atau besar perineum dibersihkan secara rutin, dengan lembut dari sekitar vulva terlebih dahulu dari depan ke belakang, kemudian membersihkan daerah sekitar anus. Untuk cara mengganti pembalut yaitu bagian dalam jangan sampai terkontamitasi dengan tangan. Pembalut yang sudah kotor harus diganti paling sedikit 4 kali sehari.



10. Komplikasi Komplikasi pada sectio caesarea menurut (Mochtar, 2012) adalah saebagai berikut : a. Infeksi Puerferal (nifas) 1) Ringan dengan kenaikan suhu hanya beberapa hari saja.



2) Sedang dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung. 3) Berat dengan peritonitis, sepsisdan illeus paralitik. Infeksi berat sering kita jumpai pada partus terlantar, sebelum timbul infeksinifas, telah terjadi infeksi intra partum karena ketuban pecah terlalu lama. b. Perdarahan karena : 1) Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka. 2) Atonia uteri. 3) Perdarahan pada placental bed. c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonialisasi terlalu tinggi.Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.



C. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1.



Pengkajian Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, untuk mengidentifikasi, mengenal masalah kebutuhan kesehatan, keperawatan pasien baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Dermawan, 2012). Pengkajian keperawatan pada ibu post sectio caesarea menurut (Jitowiyono & Kristiyanasari, 2012) adalah : a. Identitas Identitas yang dikaji adalah identitas pasien yang meliputi nama,umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama, suku, alamat. Sedangkan identitas penanggung jawab yang perlu dikaji adalah nama, umur, pendidikan, pekerjaan dan alamat b. Alasan Dirawat Yang perlu dikaji adalah alasan MRS dan keluhan pada saat dikaji c. Riwayat Obstetri dan Ginekologi 1) Riwayat menstruasi



Kaji umur berapa pasien menarche, siklus menstruasi apakah teratur atau tidak, banyaknya pengeluaran darah pada saat menstruasi, lama menstruasi, keluhan yang dirasakan saat menstruasi dan HPHT 2) Riwayat pernikahan Kaji berapa kali pasien menikah dan lama pernikahan dengan suami saat ini 3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Kaji jumlah anak, umur kehamilan pada anak sebelumnya, adakah penyulit yang dialami saat hamil jenis persalinan yang dilakukan sebelumnya, adakah komplikasi selama nifas, jenis kelamin anak, serta data antropometri anak 4) Riwayat kehamilan saat ini Yang perlu dikaji adalah usia kehamilan ibu, tafsiran persalinan, riwayat pemeriksaan ANC, riwayat keluarga berencana : apakah ada penggunaan akseptor KB sebelumnya dengan pengkajian jenis, lama dan masalah yang dialami selama pemakaian d. Pola Fungsional Kesehatan 1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Dikaji mengenai pengetahuan tentang keperawatan kehamilan sekarang 2) Pola nutrisi Pada pasien nifas biasanya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya 3) Pola eliminasi Pengkajian pada pola ini meliputi berapa kali buang air besar (BAB) disertai dengan konsistensi, warna dan bau. Pasien dengan post section caesarea untuk BAK biasanya melalui dawer kateter yang sebelumnya telah terpasang 4) Pola aktivitas dan latihan Pada pasien post partum dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak membutuhkan tenaga



banyak, cepat leah dan pada pasien nfas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri, selain itu juga pasien post section caesarea terjadi gangguan gerak dan aktivitas karena pengaruh anestesi pasca pembedahan 5) Oksigenasi Pada pasien dengan post section caesarea terjadi kesulitan dalam menarik nafas maupun saat menghembuskan nafas 6) Pola perseptual Pola sensori pasien merasakan nyeri pada luka bekas operasi dan pola kognitif pasien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan dalam merawat bayinya 7) Pola persepsi diri Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilannya, lebihlebih menjelang persalinan dampak psikologis pasien terjadi perubahan konsep diri antara lain body image dan ideal diri 8) Pola seksual dan reproduksi Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas 9) Pola peran-hubungan Peran pasien dalam keluarga meliputi hubungan pasien dengan keluarga dan juga orang lain 10) Pola manajemen koping stress Kaji terhadap apa yang dilakukan pasien apabila mengalami masalah atau stress 11) Sistem nilai dan keyakinan Sebelum persalinan biasanya pasien tetap rajin melakukan ibadah e. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum Keadaan umum yang perlu dikaji pada pasien yaitu GCS, tingkat kesadaran,



tanda-tanda



vital



seperti



tekanan



darah,



respiration, dan suhu. Serta kaji BB, TB dan LILA ibu



nadi,



2) Head to toe -



Kepala dan wajah Meliputi bentuk wajah apakah simetris atau tidak, keadaan rambut apakah merata atau tidak, keadaan kulit dan kepala. Pada wajah apakah terlihat pucat dan tanpak menahan sakit



-



Leher Kaji ada tidaknya pembesaran tiroid



-



Dada Perlu dkaji kesimetrisan dada, ada tidaknya retraksi intercostal, pernafasan tertinggal, suara nafas tambahan, bagaimana irama dan frekuensi pernapasan. Perlu dikaji juga pada bagian payudara meliputi bentuk payudara, putting susu menonjol atau tidak dan pengeluaran ASI lancar atau tidak



-



Abdomen Kaji ada tidaknya distensi abdomen, bagimana keadaan luka operasi apakah terdapat perdarahan, kaji tinggi fundus uteri, kontraksi, bagaimana keadaan bising usus dan ada atau tidak kah nyeri tekan



-



Genetalia Kaji apakah terdapat oedema atau tidak, kaji kebersihan genetalia dan kaji pengeluaran lokhea dan wananya. Biasanya pasien menggunakan dower kateter



-



Perineum dan anus Kaji apakah terdapat hemoroid atau tidak



-



Ekstremitas Kaji secara menyeluruh ekstremitas atas dan bawah apakah terdapat oedema dan varises, serta kaji CRT pasien



f. Data Penunjang Observasi pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan darah lengkap meliputi pemeriksaan hemoglobin, hematocrit dan sel darah putih) serta pemeriksaan radiologi



g. Pengobatan Cantumkan obat yang diberikan pada ibu 2.



Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa keperawatan ialah suatu penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Tujuan diagnosis keperawatan adalah untuk mengidentifikasi respon pasien individu, keluarga, komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (PPNI, 2016). Adapun diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada pasien section caesarea adalah sebagai berikut : a. Nyeri akut berhubungan dengan (b/d) agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi,



iskemia,



neoplasma),



agen



pencedera



kimiawi



(mis.terbakar, bahan kimia iritan), agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) dibuktikan dengan (d/d) mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (mis.waspada, posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaphoresis b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan (b/d) fisiologis : spasme jalan napas, hipersekresi jalan napas, disfungsi neuromuscular, benda asing dalam jalan napas, adanya jalan napas buatan, sekresi yang tertahan, hyperplasia dinding jalan napas, proses infeksi, respon alergi, efek agen farmakologis (mis.anestesi), situasional : merokok aktif, merokok pasif, terpajan polutan dibuktikan dengan (d/d) batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, wheezing dan.atau ronkhi kering, meconium di jalan napas (pada neonatus), dyspnea, sulit bicara, ortopnea, gelisah, sianosis, bunyi napas menurun, frekuensi napas berubah, pola napas berubah



c. Defisit



perawatan



diri



berhubungan



dengan



(b/d)



gangguan



musculoskeletal, gangguan neuromuskuler, kelemahan, gangguan psikologis dan/atau psikotik, penurunan motivasi/minta dibuktikan dengan (d/d) menolak melakukan perawatan diri, tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara mandiri d. Konstipasi berhubungan dengan (b/d) fisiologi : penurunan motilitas gastrointestinal, ketidakadekuatan pertumbuhan gigi, ketidakcukupan diet, ketidakcukupan asupan serat, ketidakcukupan asupan cairan, aganglionik (mis.penyakit hirscprung), kelemahan otot abdomen, psikologis : konfusi, depresi, gangguan emosional, situasional : perubahan kebiasaan makan (mis.jenis makanan, jadwal makan), ketidakadekuatan toileting, aktivitas harian kurang dari yang dianjurkan,



penyalahgunaan



latasif,



efek



agen



farmakologis,



ketidakadekuatan kebiasaan defekasi, kebiasaan menahan dorongan defekasi, perubahan lingkungan dibuktikan dengan (d/d) defekasi kurang dari 2x seminggu, pengeluaran feses lama dan sulit, feses keras, peristaltic usus menurun, mengejan saat defekasi, distensi abdomen, kelemaha umum, teraba masa pada rektal e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan (b/d) kerusakan integritas struktur tulang, perubahan metabolism, ketidakbugaran fisik, penurunan kendali otot, penurunan massa otot, penurunan kekuatan otot, keterlambatan perkembangan, kelakuan sendi, kontraktur, malnutrisi, gangguan musculoskeletal, gangguan neuromuscular, indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia, efek agen farmakologis, program pembatasan gerak, nyeri, kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik, kecemasan, gangguan kognitif, keengganan melakukan pergerakan, gangguan sensori persepsi dibuktikan dengan (d/d) mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun, nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak, sendi kaku, gerakan tidak terkoordinasi, gerakan terbatas, fisik lemah



f. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan (b/d) psikologis : ketidakadekuatan



suplai ASI, hambatan pada neonatus (mis.



prematuritas, sumbing), anomaly payudara ibu (mis.putting yang masuk



ke



dalam),



ketidakadekuatan



refleks



oksitosin,



ketidakadekuatan refleks menghisap bayi, payudara bengkak, riwayat operasi payudara, kelahiran kembar, situasional : tidak rawat gabung, kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dana tau metode menyusui, kurangnya dukungan keluarga, faktor budaya dibuktikan dengan (d/d) kelelahan maternal, kecemasan maternal, bayi tidak



mampu



melekat



pada



payudara



ibu,



ASI



tidak



menetes/memancar, BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam, nyeri dana tau lecet terus menerus setelah minggu kedua, intake bayi tidak adekuat, bayi menghisap tidak terus menerus, bayi menangis saat disusui, bayi rewel dan menangis terus dalam jam-jam pertama setelah menyusui, menolak untuk menghisap g. Risiko infeksi berhubungan dengan(b/d) faktor risiko penyakit kronis (mis.diabetes



mellitus),



peningkatan



paparan



efek



prosedur



organisme



invasive, pathogen



malnutrisi, lingkungan,



ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (gangguan peristaltic, kerusakan integritas kulit, perubahan sekresi pH, penurunan kerja siliaris, ketuban pecah lama, ketibah pecah sebelum waktunya, merokok, statis cairan tubuh), ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan hemoglobin, imunosupresi, leukopenia, supresi respon inflamasi, vaksinasi tidak adekuat) h. Risiko ketidakseimbangan carian berhubungan dengan (b/d) prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, asites, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal



3. No 1



Rencana asuhan keperawatan (tujuan, Kriteria evaluasi, Intervensi)



Diagnosis Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Nyeri akut berhubungan Setelah dengan



(b/d)



pencedera



agen keperawatan



fisiologis diharapkan



(mis.inflamasi,



asuhan Manajemen Nyeri



selama nyeri



….x…. Observasi



melahirkan



kimiawi Tingkat Nyeri bahan 



(mis.terbakar, iritan),



agen 



(mis.abses,



fisik  amputasi, 



terbakar,



terpotong,



mengangkat



berat,







Keluhan nyeri menurun



Identifikasi skala nyeri







Identifikasi respon nyeri non verbal







Identifikasi



faktor



memperberat dan memperingan



Frekuensi nadi membaik



nyeri 



Identifikasi



pengetahuan







Monitor



keberhasilan



komplementer diberikan



protektif posisi



(mis.waspada, menghindari



nyeri), gelisah, frekuensi nadi



meningkat,



sulit



tidur,



tekanan



darah



meningkat, pola napas berubah,



nafsu



makan



berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus



pada



sendiri, diaphoresis



diri



dan



keyakinan tentang nyeri



mengeluh nyeri, tampak bersikap



yang



Kesulitan tidur menurun



dibuktikan dengan (d/d) meringis,



kualitas,







prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)



frekuensi,



intensitas nyeri



Meringis menurun Gelisah menurun



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,



agen hasil :



pencedera



pencedera







iskemia, dapat dikontrol dengan kriteria



neoplasma),



kimia



(SLKI) diberikan



Rencana Keperawatan (SIKI)







Monitor



yang efek



terapi sudah sampig



penggunaan analgetik Terapeutik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misal



TENS,



akupresur,



terapi



biofeedback, aromaterapi,



terapi teknik



terbimbing,



hipnosis, musik, pijat, imajinasi kompres



hangat/dingin, terapi bermain  Kontrol



lingkungan



memperberat



rasa



yang nyeri



(mis.suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)  Fasilitasi istirahat dan tidur  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri  Jelaskan



strategi



meredakan



nyeri  Anjurkan



memonitor



nyeri



secara mandiri  Anjurkan



menggunakan



analgetik secara tepat  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Pemberian Analgetik Observasi  Identifikasi karakteristik nyeri (mis.pencetus, pereda, kualitas, lokasi,



intensitas,frekuensi,



durasi)  Identifikasi riwayat alergi obat  Identifikasi



kesesuaian



jenis



analgetik (mis.narkotika, nonnarkotik atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri



 Monitor



tanda-tanda



vital



sebelum dan sesudah pemberian analgetik  Monitor efektifitas analgetik Terapeutik  Diskusikan jenis analgetik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu  Dokumentasikan



respons



terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan Edukasi  Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi  Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik, sesuai indikasi Terapi Relaksasi Observasi  Periksa



ketegangan



otot,



frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan  Monitor



respons



terhadap



relaksasi Terapeutik  Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa



gangguan



dengan



pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan  Berikan



informasi



tertulis



tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi  Gunakan pakaian longgar  Gunakan



nada



dengan



irama



suara



lembut



lambat



dan



berirama  Gunakan



relaksasi



sebagai



strategi



penunjang



dengan



analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai Edukasi  Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis.musik,



meditasi,napas



dalam, relaksasi otot progresif)  Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih  Anjurkan



megambil



posisi



nyaman  Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi  Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih  Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi peregangan



(mis.napas atau



dalam, imajinasi



terbimbing 2



Bersihan



jalan



nafas Setelah



tidak efektif berhubungan keperawatan



diberikan selama



asuhan Latihan Batuk Efektif ….x…. Observasi



dengan (b/d) fisiologis : diharapkan bersihan jalan nafas 



Identifikasi kemampuan batuk



spasme



Monitor adanya retensi sputum



jalan



napas, tidak efektif dapat teratasi dengan 



hipersekresi jalan napas, kriteria hasil :







disfungsi neuromuscular, Bersihan Jalan Napas



Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas



benda asing dalam jalan 



Batuk efektif meningkat



napas, adanya jalan napas 



Produksi sputum menurun



buatan,



Mengi menurun



Terapeutik



Wheezing menurun







sekresi



yang  hyperplasia 



tertahan, dinding



jalan



napas,



proses



infeksi,



respon



alergi,



efek



agen



farmakologis (mis.anestesi), situasional : merokok aktif, merokok







Dspnea membaik







Sianosis membaik







Gelisah membaik







Frekuensi napas membaik







Pola napas membaik







(mis.jumlah dan karakteristik)



   



napas



neonatus), dyspnea, sulit bicara, ortopnea, gelisah, sianosis,



bunyi



napas



menurun, frekuensi napas berubah, berubah



pola



tarik



napas



dalam



ditahan selama 2 detik kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir



di



(pada



Anjurkan



melalui hidung selama 4 detik,



wheezing dan.atau ronkhi jalan



Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif



mengi, meconium



Buang sekret pada



Edukasi



mampu batuk, sputum



kering,



Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien



batuk tidak efektif, tidak berlebih,



Atur posisi semi-fowler atau fowler



pasif, terpajan polutan dibuktikan dengan (d/d)



Monitor input dan output cairan



mencucu



(dibulatkan)



selama 8 detik 



Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali



Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu



napas



Manajemen Jalan Napas Observasi 



Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)







Monitor bunyi napas tambahan (mis.gargling, mengi, wheezing, ronkhi kering)



Terapeutik 



Pertahankan



kepatenan



jalan



napas dengan head-tilt dan chinlift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) 



Posisikan



semi-fowler



atau



fowler 



Berikan minum hangat







Lakukan fisioterapi dada, jika perlu







Lakukan



penghisapan



lendir



kurang dari 15 detik 



Lakukan



hiperoksigenasi



sebelum



penghisapan



endotrakeal 



Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill







Berikan oksigen, jika perlu



Edukasi 



Anjurkan



asupan



2000ml/hari,



jika



cairan tidak



ada



kontraindikasi 



Ajarkan teknik batuk efektif



Kolaborasi 



Kolaborasi



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran,



mukolitik, jika perlu Pemantauan Respirasi Observasi 



Monitor



frekuensi,



kedalamn dan upaya napas



irama,







Monitor



pola



napas



bradipnea,



(seperti takipnea,



hiperventilasi, kussmaul, cheynestokes, biot, ataksik) 



Monitor



kemampuan



batuk



efektif 



Monitor adanya produksi sputum







Monitor adanya sumbatan jalan napas







Palpasi



kesimetrisan



ekspansi



paru 



Auskultasi bunyi napas







Monitor saturasi oksigen







Monitor nilai AGD







Monitor hasil x-ray toraks



Terapeutik 



Atur



interval



pemantauan



respirasi sesuai kondisi pasien 



Dokumentasikan



hasil



pemantauan Edukasi 



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan







Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



3



Defisit



perawatan



berhubungan (b/d)



diri Setelah



dengan keperawatan



diberikan selama



asuhan Dukungan Perawatan Diri ….x…. Observasi



gangguan diharapkan defisit perawatan diri 



musculoskeletal,



dapat teratasi dengan kriteria



gangguan



hasil:



Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia







Monitor tingkat kemandirian



neuromuskuler,



gangguan 



kelemahan, psikologis



dan/atau



psikotik,







Perawatan Diri Kemampuan



mandi



dibuktikan dengan (d/d) 



Verbalisasi



menolak



melakukan



diri,



tidak



mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias mandiri



-



Sediakan



perawatan



lingkungan



yang



terapeutik (mis.suasana hangat,



keinginan



rileks, privasi)



diri



meningkat 



berpakaian,



mengenakan Terapeutik



Kemampuan



pakaian meningkat



melakukan



diri,



berhias, dan makan



motivasi/minta



perawatan



kebersihan



meningkat



penurunan 



Identifikasi kebutuhan alat bantu



-



Siapkan



keperluan



Minat melakukan perawatan



(mis.parfum,



diri meningkat



sabun mandi) -



Dampingi



secara



sikat



pribadi gigi,



dalam



dan



melakukan



perawatan diri sampai mandiri -



Fasilitasi



untuk



menerima



keadaan ketergantungan -



Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak



mampu



melakukan



perawatan diri -



Jadwalkan rutinitas perawatan diri



Edukasi -



Anjurkan melakukan perawatan diri secara



konsisten sesuai



kemampuan



Dukungan



Perawatan



Diri



:



Berpakaian Observasi -



Identifikasi



usia



dalam berpakaian/berhias



dan budaya membantu



Terapeutik -



Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau



-



Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan



-



Fasilitasi penggunaan pakaian, jika perlu



-



Fasilitasi berhias (mis.menyisir rambut)



-



Jaga privasi selama berpakaian



-



Berikan



pujian



terhadap



kemampuan berpakaian secara mandiri Edukasi 



Informasikan



pakaian



yang



tersedia untuk dipilih, jika perlu 



Ajarkan



mengenakan



pakaian



Perawatan



Diri



jika perlu Dukungan



:



Mandi Observasi 



Identifikasi



usia



dan budaya



dalam membantu kebersihan diri 



Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan







Monitor



kebersihan



tubuh



(mis.rambut, mulut, kulit, kuku) 



Monitor integritas kulit



Terapeutik 



Sediakan peralatan mandi







Sediakan lingkungan yang aman



dan nyaman 



Fasilitasi menggosok gigi sesuai kebutuhan







Pertahankan



kebiasaan



kebersihan diri 



Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian



Edukasi 



Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan







Anjurkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika perlu



4



Konstipasi berhubungan



Setelah



dengan (b/d) fisiologi :



keperawatan



penurunan motilitas



diharapkan



gastrointestinal,



teratasi dengan kriteria hasil :



ketidakadekuatan



Eliminasi Fekal



pertumbuhan gigi,







ketidakcukupan diet, ketidakcukupan asupan







serat, ketidakcukupan asupan cairan,







aganglionik



diberikan



Kontrol



asuhan Manajemen Eliminasi Fekal



selama



….x…. Observasi dapat 



konstipasi



penggunaan obat pencahar 



pengeluaran



Identifikasi masalah usus dan



feses



Identifikasi



pengobatan



berefek



pada



meningkat



gastrointestinal



Keluhan defekasi lama dan 



Monitor



sulit menurun



(mis.warna,



Mengejan



saat



defekasi



menurun







Distensi abdomen menurun



hirscprung), kelemahan







Teraba massa pada rektal Terapeutik



besar



frekuensi,



konstipasi dan impaksi



menurun







Berikan air hangat setelah makan







Jadwalkan



psikologis : konfusi,







Konsistensi feses membaik



depresi, gangguan







Frekuensi defekasi membaik







Peristaltik usus membaik



perubahan kebiasaan



air



Monitor tanda dan gejala diare,







emosional, situasional :



kondisi



konsistensi, volume)



(mis.penyakit otot abdomen,



buang



yang



waktu



defekasi



bersama pasien 



Sediakan makanan tinggi serat



Edukasi



makan (mis.jenis







Jelaskan jenis makanan yang



makanan, jadwal makan),



membantu



ketidakadekuatan



keteraturan peristaltik usus



toileting, aktivitas harian







meningkatkan



Anjurkan



mencatat



warna,



kurang dari yang



frekuensi, konsistensi, volume



dianjurkan,



feses



penyalahgunaan latasif,







efek agen farmakologis, ketidakadekuatan



Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi







Anjurkan pengurangan asupan



kebiasaan defekasi,



makanan



kebiasaan menahan



pembentukan gas



dorongan defekasi,







perubahan lingkungan dibuktikan dengan (d/d)



yang



meningkatkan



Anjurkan mengonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat







Anjurkan meningkatkan asupan



defekasi kurang dari 2x



carian,



seminggu, pengeluaran



kontraindikasi



feses lama dan sulit,



Kolaborasi



feses keras, peristaltic







usus menurun, mengejan



jika



Kolaborasi



tidak



ada



pemberian



obat



supositoria, jika perlu



saat defekasi, distensi abdomen, kelemaha umum, teraba masa pada rektal



Manajemen Konstipasi Observasi 



Periksa



tanda



dan



gejala



pergerakan



usus,



konstipasi 



Periksa



karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume dan warna) 



Identifikasi



faktor



risiko



konstipasi (mis.obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah serat)







Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan atau peritonitis



Terapeutik 



Anjurkan diet tinggi serat







Lakukan massase abdomen, jika perlu







Lakukan evakuasi fekal manual, jika perlu







Berikan enema atau irigasi, jika perlu



Edukasi 



Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan







Anjurkan



peningkatan



cairan,



jika



tidak



asupan ada



kontraindikasi 



Latih buang air besar secara teratur







Ajarkan



cara



mengatasi



konstipasi/impaksi Kolaborasi 



Kolaborasi dengan tim medis tentang



penurunan/peningkatan



frekuensi suara usus 



Kolaborasi



penggunaan



obat



pencahar, jika perlu 5



Gangguan mobilitas fisik



Setelah



berhubungan dengan



keperawatan



diberikan selama



asuhan Dukungan Ambulasi ….x…. Observasi



(b/d) kerusakan integritas diharapkan gangguan mobilitas 



Identifikasi adanya nyeri atau



struktur tulang,



keluhan fisik lainnya



fisik dapat teratasi dengan kriteria



perubahan metabolism,



hasil :



ketidakbugaran fisik,



Mobilitas Fisik



penurunan kendali otot,







penurunan massa otot,







toleransi



fisik



melakukan ambulasi ekstremitas 



Pergerakan



Monitor frekuensi jantung dan



meningkat



tekanan darah sebelum memulai ambulasi



penurunan kekuatan otot,







Kekuatan otot meningkat



keterlambatan







Rentang



perkembangan, kelakuan



Identifikasi



gerak



(ROM) 



Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi



meningkat



sendi, kontraktur,







Nyeri menurun



Terapeutik



malnutrisi, gangguan







Kecemasan menurun







musculoskeletal,







Gerakan terbatas menurun



dengan alat bantu (mis tongkat,







Kelemahan fisik menurun



kruk)



gangguan neuromuscular, indeks masa tubuh diatas







persentil ke-75 sesuai usia, efek agen



Fasilitasi



aktivitas



ambulasi



Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu







Libatkan



keluarga



untuk



pasien



dalam



farmakologis, program



membantu



pembatasan gerak, nyeri,



meningkatkan ambulasi



kurang terpapar



Edukasi



informasi tentang







aktivitas fisik, kecemasan, gangguan



ambulasi 



kognitif, keengganan melakukan pergerakan, gangguan sensori







harus



sederhana



dilakukan



(mis



kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan



ekstremitas, kekuatan



sesuai toleransi



otot menurun, rentang



pergerakan, merasa



ambulasi



berjalan dari tempat tidur ke



sulit menggerakkan



enggan melakukan



Ajarkan yang



dengan (d/d) mengeluh



nyeri saat bergerak,



Anjurkan melakukan ambulasi dini



persepsi dibuktikan



gerak (ROM) menurun,



Jelaskan tujuan dan prosedur



Dukungan Mobilisasi Observasi 



Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya







cemas saat bergerak, sendi kaku, gerakan tidak



Identifikasi



toleransi



fisik



melakukan pergerakan



terkoordinasi, gerakan







terbatas, fisik lemah



Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi







Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi



Terapeutik 



Fasilitasi



aktivitas



mobilisasi



dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) 



Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu







Libatkan



keluarga



untuk



pasien



dalam



membantu



meningkatkan pergerakan Edukasi 



Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi







Anjurkan melakukan mobilisasi dini







Ajarkan



mobilisasi



sederhana



yang harus dilakukan (mis.duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) 6



Menyusui tidak efektif Setelah berhubungan (b/d)



dengan keperawatan



psikologis



diberikan selama



asuhan Eduksi Menyusui ….x…. Observasi



: diharapkan menyusui tidak efektif 



ketidakadekuatan suplai dapat teratasi dengan kriteria ASI,



hambatan



pada hasil:



Identifikasi



kesiapan



dan



kemampuan menerima informasi 



Identifikasi tujuan atau keinginan



(mis. 



neonatus prematuritas,



sumbing),



Perlengkatan



bahi



Terapeutik



payudara ibu meningkat



ibu 



anomaly payudara ibu 



Kemampuan



(mis.putting yang masuk



memposisikan bayi dengan



ke



benar meningkat



dalam),



Miksi bayi lebih dari 8 kali/24



oksitosin,



jam



ketidakadekuatan refleks  menghisap bayi,



Tetesan/pancaran



payudara



bengkak,  riwayat operasi payudara,



Ssuplai



kelahiran



Kepercayaan



gabung, kurang terpapar informasi



tentang



pentingnya dana



menyusui



tau



metode



menyusui,



kurangnya



dukungan



keluarga,



  diri



maternal, maternal, mampu



kecemasan bayi melekat



menghisap



tidak



ibu



meningkatkan



Libatkan sistem pendukung : keluarga,



tenaga







Kelelahan maternal menurun











Kecemasan maternal menurun 



Jelaskan manfaat menyusui bagi







Bayi rewel menurun



ibu dan bayi 



Berikan konseling menyusui



Ajarkan



empat



(4)



posisi



menyusui dan perlekatan (lacth on) dengan benar 



Ajarkan



perawatan



payudara



antepartum mengkompres



dengan dengan



kapas



yang telah diberikan minyak kelapa 



Ajarkan



perawatan



payudara



postpartum (mis.memerah ASI, pijat oksitosin)



tau lecet terus menerus



bayi



Dukung



Edukasi



dalam 24 jam, nyeri dana



intake bayi tidak adekuat,



untuk



Lecet pada putting menurun



payudara ibu, ASI tidak



setelah minggu kedua,



kesempatan







pada



bayi kurang dari 8 kali



Berikan



kesehatan dan masyarakat



meingkat



tidak



menetes/memancar, BAK



Jadwalkan pendidikan kesehatan



suami,



ibu



faktor budaya dibuktikan dengan (d/d) kelelahan



media



kepercayaan diri dalam menyusui



adekuat



meningkat



dan



bertanya



ASI



ASI



materi



sesuai kesepakatan 



meningkat



Sediakan



pendidikan kesehatan 



ketidakadekuatan refleks 



kembar,  situasional : tidak rawat



menyusui



pada



Konseling Laktasi Observasi 



Identifikasi keadaan emosional



terus



menerus,



bayi



bu saat akan dilakukan konseling



menangis saat disusui,



laktasi 



bayi rewel dan menangis terus



dalam



jam-jam



pertama menyusui,



Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui



setelah







menolak



Identifikasi permasalahan yang ibu



untuk menghisap



alami



selama



proses



menyusui Terapeutik 



Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis.duduk sama tinggi, dengarkan permasalahan ibu)



Edukasi 



Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu



7



Risiko infeksi



Setelah



diberikan



berhubungan dengan(b/d) keperawatan



selama



asuhan Pencegahan Infeksi ….x…. Observasi



faktor risiko penyakit



diharapkan risiko infeksi dapat -



Monitor tanda dan gejala infeksi



kronis (mis.diabetes



teratasi dan tidak menjadi actual



lokal dan sistemik



mellitus), efek prosedur



dengan kriteria hasil :



Terapeutik



invasive, malnutrisi,



Tingkat Infeksi



-



Batasi jumlah pengunjung



peningkatan paparan







Demam menurun



-



Berikan perawatan kulit pada



organisme pathogen







Kemerahan menurun



lingkungan,







Nyeri menurun



ketidakadekuatan







Bengkak menurun



pertahanan tubuh primer







Kadar



(gangguan peristaltic,



membaik



sel



area edema -



darah



Cuci



tangan



sebelum



dan



sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien



putih -



kerusakan integritas



Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi



kulit, perubahan sekresi



Edukasi



pH, penurunan kerja







Jelaskan tanda dan gejala infeksi



siliaris, ketuban pecah







lama, ketibah pecah



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



sebelum waktunya,







Ajarkan etika batuk



merokok, statis cairan







Ajarkan cara memeriksa kondisi



tubuh), ketidakadekuatan pertahanan tubuh



luka atau luka operasi 



sekunder (penurunan hemoglobin,



Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi







imunosupresi,



Anjurkan meningkatkan asupan carian



leukopenia, supresi



Kolaborasi



respon inflamasi,



-



vaksinasi tidak adekuat)



Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



Perawatan Area Insisi Observasi -



Periksa



lokasi



insisi



adanya



kemerahan, bengkak atau tandatanda dehisen atau eviserasi -



Identifikasi karakteristik drainase



-



Monitor



proses



penyembuhan



area insisi -



Monitor tanda dan geja;a infeksi



Terapeutik -



Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat



-



Usap area insisi dari area bersih menuju area yang kurang bersih



-



Bersihkan area di sekitar tempat pembuangan



atau



tabung



posisi



tabung



drainase -



Pertahankan drainase



-



Berikan salem antiseptik, jika perlu



-



Ganti balutan luka sesuai jadwal



Edukasi 



Jelaskan prosedur kepada pasien, denganmenggunakan alat bantu







Ajarkan meminimalkan tekanan pada tempat insisi







Ajarkan cara merawat area insisi



Perawatan Pasca Persalinan Observasi 



Monitor tanda-tanda vital







Monitor



keadaan



lokhea



(mis.warna, bau dan bekuan) 



Monitor nyeri







Monitor status pencernaan







Monitor tanda Homan







Identifikasi



kemampuan



ibu



merawat bayi 



Identifikasi



adanya



adaptasi



psikologis



masalah ibu



postpartum Terapeutik -



Kosongkan



kandung



kemih



sebelum pemeriksaan -



Dukung ibu melakukan ambulasi dini



-



Berikan kenyamanan pada ibu



-



Fasilitasi ibu berkemih secara normal



-



Diskusikan kebutuhan aktivitas



dan istirahat selamamasa post partum Edukasi 



Jelaskan tanda bahaya nifas pada ibu dan keluarga







Jelaskan pemeriksaan ibu dan bayi secara rutin







Ajarkan ibu mengatasi nyeri secara



nonfarmakologis



(mis.teknik distraksi, imajinasi) Kolaborasi 



Rujuk ke konselor laktasi, jika perlu



8



Risiko



Setelah



ketidakseimbangan



keperawatan



carian dengan



diberikan selama



asuhan Manajemen Cairan ….x…. Observasi risiko 



berhubungan diharapkan (b/d)



prosedur ketidakseimbangan cairan dapat



pembedahan



Monitor



status



(mis.frekuensi



mayor, teratasi dan tidak menjadi actual



hidrasi



nadi,



kekuatan



nadi, akral, pengisian kapiler,



trauma/perdarahan, luka dengan kriteria hasil :



kelembapan mukosa, turgor kulit,



bakar, apheresis, asites, Keseimbangan Cairan



tekanan darah)



obstruksi



intestinal, 



Asupan cairan meningkat







Monitor berat badan harian



peradangan



pancreas, 



Haluaran urin meningkat







Monitor berat badan sebelumdan



penyakit



ginjal



kelenjar,



dan  disfungsi



intestinal







Edema menurun



laboratorium







Dehidrasi menurun



Na, K, Cl, berat jenis urine,







Tekanan darah membaik



BUN)







Denyut nadi radial membaik







Tekanan



Kelembapan







mukosa meningkat



arteri



rata-rata



membaik 



sesudah dialisis



membrane



Membran mukosa membaik







Monitor



Monitor



hasil



status



pemeriksaan (mis.hematokrit,



hemodinamik



(mis.MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia) Terapeutik







Mata cekung membaik







Turgor kulit membaik







Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam







Berikanasupan



cairan,



sesuai



kebutuhan 



Berikan cairan intravena, jika perlu



Kolaborasi 



Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu



Pemantauan Cairan Observasi 



Monitor frekuensi dan kekuatan nadi







Monitor frekuensi napas







Monitor tekanan darah







Monitor berat badan







Monitor waktu pengisian kapiler







Monitor elastisitas atau turgor kulit







Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine







Monitor



kadar



albumin



dan



protein total 



Monitor



hasil



pemeriksaan



serum(mis.osmolaritas hematokrit,



natrium,



serum, kalium,



BUN) 



Monitor intake-output cairan







Identifikasi hipovolemia



tanda-tanda







Identifikasi



tanda-tanda



hipervolemia 



Identifikasi



faktor



ketidakseimbangan (mis.prosedur



resiko cairan



pembedahan



mayor, trauma/perdarahan, luka bakar,



aferesis,



obstruksi



intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik 



Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien







Dokumentasikan



hasil



pemantauan Edukasi 



Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



DAFTAR PUSTAKA Amin, Hardi. (2013). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan;Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja. (T. R. D.Dermawan, Ed.). Yogyakarta. Dongoes, Moorhouse, Geissler. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Endang Purwoastuti, T., & Siwi Walyani, E. (2014). Panduan Materi Kesehatan Reproduksi & Keluarga Berencana. Yogyakarta: Pustakabarupress. Falentina, D. (2019). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Post Op Sectio Caesarea di Ruang Mawar Nifas RSUD. Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Diakses pada 19 Mei 2021. http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/284/1/Untitles.pdf



Handayani, E & Pujiastuti W. (2016). Asuhan Holistik Masa Nifas dan Menyusui. Yogyakarta : Trans Medika Hartanti S, (2014). Penatalaksanaan Post Op Sectio Caesarea pada Ibu. Published thesis for University Of Muhammadiyah Purwokerto Indriyani, dkk (2016). Edukasi Post Natal. Yogyakarta : Trans Medika Jitowiyono, S., & Kristiyanasari, W. (2012). Asuhan Keperawatan Post Operasi (2nd ed.). Yogyakarta: Nuha Medika. Mitayani, (2012). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika Manuaba, Ida A.C. (2012). Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Maryunani, A (2017). Asuhan Ibu Nifas Dan Asuhan Ibu Menyusui. Bogor : In Media Mochtar, Rustam. (2012). Sinopsis Obstetri (Jilid 1-2). Jakarta: EGC Nugroho, T. 2010. Buku Ajar Obstetri. Yogyakarta : Nuha Medika Nurarif,



amin huda, & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC (edisi jilid 3). Jogjakarta: Mediaction Publishing Jogjakarta.



PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. (T. pokja S. D. PPNI, Ed.) (1st ed.). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI. Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id PPNI, T. (2018). Standar lntervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta Selatan: gurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. PPNI, T. P. S. D. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. (T. P. S. D. PPNI, Ed.) (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Purwoastuti, E., & Walyani, E. S. (2015). Ilmu Obstetri & Ginekologi Sosial untuk Kebidanan. Perpustakaan Nasional RI : Katalog dalam Terbitan (KDT). Yogyakarta : Pustaka Baru Press Solehati, (2015). Konsep dan Aplikasi Relaksasi dalam Keperawatan Maternitas. Bandung : PT. Refika Aditama



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. B DENGAN P2002 POST SC HARI KE-1 DI RUANG DRUPADI RSUD SANJIWANI GIANYAR TANGGAL 21-22 MEI 2021 I.



PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN



PENANGGUNG/ SUAMI



Nama



: Ny. B



Nama



: Tn.A



Umur



: 26 tahun



Umur



: 28 tahun



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: Diploma



Pekerjaan



: Swasta



Pekerjaan



: Swasta



Status perkawinan



: Menikah



Alamat



: Sukawati



Agama



: Hidu



Suku



: Bali



Alamat



: Tegeha Batuan, Sukawati



No. CM



: 11-695150



Tangal MRS



: 20 Mei 2021



Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2021 Sumber informasi



: Pasien



B. ALASAN DIRAWAT 1.



Alasan MRS Pasien datang ditemani oleh suami ke UGD Sanjiwani Gianyar dikarenakan sudah keluar air sejak pukul 01.00 wita, tidak dirasakan sakit perut hilang timbul, gerak anak baik dirasakan dari Desember 2020. Pasien diindikasikan untuk melakukan SC, setelah dilakukan tindakan pembedahan, pasien dipindahkan ke ruang Drupadi (Nifas).



2. Keluhan saat dikaji Pengkajian dilakukan tanggal 21 Mei 2021 pukul 08.00 Wita, pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi.



C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 1



2



Riwayat Menstruarsi : 



Menarche : umur 13 tahun Siklus : 30 hari teratur (√) tidak ( )







Banyaknya : volue 50cc







Lama : 5 hari







Keluhan : tidak ada







HPHT : lupa



Riwayat pernikahan 



3



Menikah : 1 kali



Lama : 6 tahun



Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : Anak pertama perempuan dengan berat badan lahir 3400 gram, aterm, SC tahun 2016



4



Riwayat kehamilan saat ini Status Obstetrikus :







P2A00H2







TP







ANC kehamilan sekarang : > 3x SpOG dan >3 kali bidan



UK : 38 minggu



: 04/06/2021



Trimester I : pasien mengeluh mual Trimester II : pasien mengeluh cepat merasa lelah Trimester III : pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul 4



Riwayat keluarga berencana



5



o



Tahun



1



Akseptor KB







Jenis: KB suntik Lama : 1 tahun







Masalah : tidak ada



: suntik KB stop sejak tahun 2020



Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :



Anak ke N







4 tahun



Kehamilan Umur Pen keha yulit milan 38 -



Persalinan Jen



Penol



Peny



is



ong



ulit



SC



Dokte



Leta



mingg



r dan



k



u



bidan



sung



Komplikasi nifas Peda Laser Infe raha asi ksi n -



Anak Jenis kelami



BB



PJ



n peremp



3400



49



uan



sang 2



Hamil ini



D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN 



Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan : Pasien mengatakan jika pasien atau keluarga mengalami sakit maka akan langsung memeriksakan diri dan berobat ke pelayanan kesehatan







Nutrisi : Pasien mengatakan mampu menghabiskan 1 porsi makan yang disediakan dari rumah sakit setelah menjalani operasi, pasien tidak merasakan mual atau muntah. Pasien mengatakan minum sebanyak 2L/8 jam air putih dan tidak mengalami kesulitan dalam menelan makanan atau minuman







Pola eliminasi :



Pasien mengatakan setelah selesai operasi sudah flatus namun belum bisa buang air besar(BAB), untuk buang air kecil (BAK) pasien terpasang kateter dengan urine output 600mL/8 jam. Pasien tidak memiliki riwayat hemoroid 



Pola aktivitas dan latihan



Kemampuan perawatan diri Makan/ minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Ambulasi ROM



0 √



1



2



3



4



√ √ √ √ √ √



0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. 



Oksigensi : Pasien



mengatakan



tidak



mengalami



masalah/gangguan



dalam



menghirup dan menghembuskan napas, sesak (-), RR = 20x/menit







Pola Tidur dan istrahat : Pasien mengatakan tidurnya kurang teratur karena harus terbangun beberapa kali di malam hari untuk menyusui anaknya







Pola perseptual : Pasien mengatakan merasa bersyukur anaknya dapat lahir dengan selamat dan sehat serta cukup bulan







Pola persepsi diri : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pendengaran serta tidak ada masalah dalam berkomunikasi. Pasien hanya ingin cepat pulang dan merawat anaknya dengan keluarga lainnya







Pola seksual dan reproduksi : Pasien mengatakan ini adalah kelahiran anak keduanya dan sejak hamil pasien mengatakan membatasi hubungan seksual dengan suaminya







Pola peran-hubungan :



Pasien mengatakan di dalam keluarga berperan sebagai seorang istri dan ibu dari kedua anaknya dan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga serta orang-orang di sekitarnya 



Pola manajemen koping stress : Pasien mengatakan akan bercerita dan berdiskusi dengan suaminya apabila mengalami suatu masalah







Sistem nilai dan keyakinan : Pasien dan keluarga mengantu Agama Hindu dan rajin melakukan persembahyangan di rumah maupun di Pura, saat di Rumah Sakit pasien mengatakan hanya berdoa melalui tempat tidur



E. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum -



GCS : E4M5V6



-



Tingkat kesadaran : Composmentis



-



Tanda-tanda Vital : TD = 110/70 mmHg



N = 82x/menit RR =



20x/menit T = 36,3oC -



BB : 50 kg TB : 144 cm



LILA : 26 cm



Head to toe Kepala Wajah o Inspeksi : Bentuk kepala normocephali, distribusi rambut baik, warna rambut hitam dan bergelombang, keadaan rambut kurang tertata dengan baik o Palpasi



: Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan



Leher o Inspeksi : Tidak terdapat lesi o Palpasi



: Tidk terdapat nyeri tekan, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis (JVP), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



Dada



o Inspeksi



: Dinding thorax simetris saat statis atau dinamis, tidak terdapat retraksi otot dinding dada, tidak tampak ictus cordis



o Palpasi



: Tidak ada lesi dan nyeri tekan, tidak teraba ictus cordis



o Perkusi



: Terdengar suara sonor di kedua lapang paru, batas jantung-paru dalam batas normal



o Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen



:



o Linea



: nigra



o TFU



: 2 jari dibawah umbilicus



o Kontraksi



: (+) baik



Satriae : Gravidarum



o Diastasi rectus abdominis : ada o Bising usus



: 16x/menit



Genetalia o Kebersihan



: Bersih



o Lokhea



: Rubra



o Karakteristik



: Darah segar warna merah



Perineum dan anus o Perineum



: REEDA (tidak ada tanda gejala infeksi)



o Hemoroid



: Tidak ada



Ekstremitas



:



Atas



: Hangat



Oedema



: Tidak ada



Varises



: Tidak ada



CRT



: