LP Bayi Baru Lahir [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK BAYI BARU LAHIR



DISUSUN OLEH NAMA : Alifa Al Hammami NIM : 1914301050 KELAS : D4 REGULER 1 (SATU) DOSEN PEMBIMBING Sulastri,.M.Kep;Sp.Jiwa



POLITKENIK KESEHATAN TANJUNG KARANG JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG PRODI D4 KEPERAWATAN TANJUNG KARANG TAHUN AJARAN 2020/2021



BAYI BARU LAHIR ( BBL )



A. PENDAHULUAN Bayi baru lahir atau neonatus adalah manusia yang memiliki rentang umur 0 – 28 hari. Bayi yang baru keluar dari Rahim seorang ibu, memiliki resiko yang tinggi terhadap paparan lingkungan yang baru di rasakannya. Fungsi fisiologis dari bayi perlu waktu untuk dapat beradaptasi dengan lingkungan baru tersebut. Banyak kasus kematian bayi terjadi pada umur ini karena kegagalan dari bayi untuk beradaptasi dengan lingkungan. Adaptasi lingkungan bayi dipengaruhi oleh banyak factor. Kesehatan ibu, perawatan saat ibu hamil, perawatan saat bayi baru lahir mempengaruhi keadaan selanjutnya dari bayi. Untuk itu, seorang perawat hendaknya dapat mengerti tentang bayi baru lahir. Sehingga dapat merawat bayi dengan baik dan menurunkan angka kematian dan kecacatan pada bayi.



B. DEFINISI Bayi baru lahir adalah bayi yang pada usia kehamilan 37-42 minggu dan berat badan 2.500-4.000 gram (Vivian, N. L. D, 2010). Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram (Depkes RI, 2005). Neonatus (bayi baru lahir) adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4 minggu lahir biasanya dengan usia gestasi 38-42 minggu (Wong, D,L, 2003). Jadi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir adalah asuhan keperawatan yang diberikan pada bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri dari kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri hingga mencapai usia 37-42 minggu dan dengan berat 2.500-4.000 gram. C. ETIOLOGI 1. His(Kontraksi otot rahim) 2. Kontraksi otot dinding perut



3. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan. 4. Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum. D. TANDA DAN GEJALA 1. Lahir aterm antara 37-42 minggu 2. Berat badan 2500 – 4000 gram 3. Panjang lahir 48 – 52 cm 4. Lingkar dada 30 – 38 cm 5. Lingkar kepala 33 – 35 cm 6. Lingkar lengan 11-12 7. Frekuensi denyut jantung 120-160x/menit 8. Kulit kemerah- merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup. 9. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna 10. Kuku agak panjang dan lemas 11. Nilai APGAR >7 12. Gerakan aktif 13. Bayi lahir langsung menangis kuat 14. Genetalia : a. Pada laki-laki kematangan ditandai dengan testis yang berada pada skrotum dan penis yang berlubang. b. Pada perempuan kematangan ditandai dengan vagina dan uterus yang berlubang ,serta labia mayora menutupi labia minora. 15. Refleks rooting ( mencari putting susu dengan rangsangan taktil pada pipi dan daerah mulut)sudah terbentuk dengan baik. 16. Refleks sucking sudah terbentuk dengan baik. 17. Refleks grasping sudah baik 18. Refleks morro 19. Eliminasi baik, urine dan mekonium keluar dalam 24 jam pertama E. PATOFISIOLOGI Adaptasi Fisiologis Baru lahir terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi: 1. Sistem pernapasan



Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui plasenta.Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali pusat dipotong).Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat adanya tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan tekanan oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor pada sinus karotis.Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli adanya surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan menjerit sehingga oksigen tertahan di dalam.Fungsi surfaktan untuk mempertahankan ketegangan alveoli. Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada neonatus biasanya pernapasan diafragma dan abdominal.Sedangkan respirasi setelah beberapa saat kelahiran yaitu 30 – 60 x / menit. 2. Jantung dan Sirkulasi Darah Di dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari plasenta masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian besar masuk ke vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa pembakaran dan sebagian akan dialirkan ke plasenta melalui umbilikalis, demikian seterusnya. Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat, dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil dan darah mengalir ke paru-paru, dengan demikian duktus botali tidak berfungsi lagi, foramen ovale akan tertutup. Penutupan foramen ovale terjadi karena pemotongan tali pusat. 3. Saluran Pencernaan Pada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak.Absorpsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum air ketuban dapat dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna hitam kehijauan). Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya dikeluarkan dalam 24 jam pertama. 4. Hepar Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar, setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga sudah disimpan dalam hepar. Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam keadaan imatur (belum matang).Hal ini dibuktikan dengan ketidakseimbangan hepar untuk meniadakan bekas penghancuran darah dari peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus, misalnya enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide Transferase) dan enzim GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi dalam sintesis



5.



6.



7.



8.



9.



bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis. Metabolisme Pada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan pada hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120 mg/100 ml. Produksi Panas Pada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis) yaitu dengan pembakaran “Brown Fat” (lemak coklat) yang memberikan lebih banyak energi daripada lemak biasa.Cara penghilangan tubuh dapat melalui konveksi aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara sekeliling yang lebih dingin.Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin tanpa kontak secara langsung.Evaporasi yaitu perubahan cairan menjadi uap seperti yang terjadi jika air keluar dari paru-paru dan kulit sebagai uap dan konduksi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin dengan kontak secara langsung. Kelenjar Endoktrin Selama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu bayi baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan.Kelenjar tiroid sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak beberapa bulan sebelum lahir. Keseimbangan Air dan Ginjal Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar natrium relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa ruangan ekstraseluler luas.Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, renal blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila dibandingkan dengan orang dewasa. Susunan Saraf Jika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan spontan.Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan empat bulan.Sedangkan gerakan menghisap baru terjadi pada kehamilan enam bulan. Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot menjadi lebih sempurna.Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu



dapat hidup diluar kandungan.Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat sensitif terhadap cahaya. 10. Imunologi Pada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi dilahirkan. Khususnya pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan bakteri dapat alat pencernaan, imunoglobolin G dibentuk banyak dalam bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig A, Ig D dan Ig E diproduksi secara lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa kanakkanak dini. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari kolostrum dan ASI. 11. Sistem Integumen Kulit bayi baru lahir sangat sensitif dan mudah mengelupas, semua struktur kulit ada pada saat lahir tetapi tidak matur.Epidermis dan dermis tidak terikat dengan erat dan sangat tipis, vernik keseosa juga bersatu dengan epidermis dan bertindak sebagai tutup pelindung dan warna kulit bayi berwarna merah muda. 12. Sistem Hematopoiesis. Saat bayi lahir nilai rata-rata Hb, Ht, SDM dan Leukosit lebih tinggi dari nilai normal orang dewasa. Hb bayi baru lahir 14,5 – 22,5 gr/dl, Ht 44 – 72%, SDM 5 – 7,5 juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah bayi baru lahir mengandung sekitar 80% Hb janin.Presentasi Hb janin menurun sampai 55% pada minggu kelima dan 5% pada minggu ke 20. 13. Sistem Skelet Arah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh secara keseluruhan.Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat panjang tubuh.Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai.Wajah relatif kecil terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar dan berat.Ukuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat molase. Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan tumit disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung.Saat baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki.Ekstremitas harys simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan sudah terlihat pada bayi cukup bulan. F. KOMPLIKASI 1. Sebore 2. Ruam 3. Moniliasis 4. Ikterus fisiologi



5.



gangguan sistem saraf pusat: koma,menurunnya reflex mata(seperti mengdip)



6.



Cardiovascular: penurunan tekanan darah secara berangsur, menghilangnya tekanan darah sistolik



7. Pernafasan: menurunnya konsumsi oksigen 8.



Saraf dan otot: tidak adanya gerakan, menghilangnya reflex perifer



G. PATHWAY Bayi baru lahir Perubahan Fisiologis



Sistem respirsai



S.kardiovaskular



Sistem respirasi



alveolus terisi O2



Hipoksia, tekanan Rongga dada



resistensi vascular paru



Merangsang saraf pernafasan



S.Gastrointestinal



tekanan pylmonalis



pegeluaran cariran paru



aliran darah paru masuk jantung



ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihan jalan napas



gangguan perfusi Gangguan Perfusi jaringan



Asam lambung kolik



distress antara waktu makan resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Termoregulasi



Pemotongan Tali Pusat



adaptasi hangat ke port de entry bacteri dingin meningkatkan panas resiko Resikoinfeksi Infeksi Peningkatan aktivitas otot suhu tubuh menangis, menggigil Resiko Cedera



Hipertermi



Kegagalan peningkatan panas Hipotermi



H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. pH tali pusat, tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status praasidosis, tingkat rendah menunjukkan gangguan asfiksia bermakna. 2. Hemoglobin mencapai 15 sampai 20 g. hematokrit berkisar antara 43% sampai 61%. 3. Tes Coombs langsung pada daerah tali pusat menentukan adanya kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah yang menunjukkan kondisi hemolitik. 4. Bilirubin Total sebanyak 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1 sampai 2 hari dan 12 mg/dl pada 3 sampai 5 hari.



I. PENATALAKSANAAN Menurut Prawirohardjo, (2005) tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir, adalah: 1. Membersihkan jalan nafas Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir, apabila bayi tidak langsung menangis, penolong segera membersihkan jalan nafas dengan cara sebagai berikut : a. Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat. b. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang dibungkus kassa steril. c. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi dengan kain. 2. Memotong dan Merawat Tali Pusat Tali pusat dipotong sebelum atau sesudah plasenta lahir tidak begitu menentukan dan tidak akan mempengaruhi bayi, kecuali pada bayi kurang bulan. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi dengan gunting steril dan diikat dengan pengikat steril. Apabila masih terjadi perdarahan dapat dibuat ikatan baru. Luka tali pusat dibersihkan dan dirawat dengan alkohol 70% atau povidon iodin 10% serta dibalut kasa steril. Pembalut tersebut diganti setiap hari dan atau setiap tali basah / kotor. Sebelum memotong tali pusat, pastikan bahwa tali pusat telah diklem dengan baik, untuk mencegah terjadinya perdarahan.



3. Mempertahankan Suhu Tubuh Bayi Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat. 4.



Memberi Vitamin K Untuk mencegah terjadinya perdarahan, semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari selama 3 hari, sedangkan bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral dengan dosis 0,5 1 mg I.M



5. Memberi Obat Tetes / Salep Mata Di beberapa negara perawatan mata bayi baru lahir secara hukum diharuskan untuk mencegah terjadinya oplitalmic neonatorum. Di daerah dimana prevalensi gonorhoe tinggi, setiap bayi baru lahir perlu diberi salep mata sesudah 5 jam bayi lahir. Pemberian obat mata eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata karena klamidia (penyakit menular seksual). 6. Identifikasi Bayi a. Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia di tempat penerimaan pasien, di kamar bersalin dan di ruang rawat bayi. b. Alat yang digunakan hendaknya kebal air, dengan tepi yang halus tidak mudah melukai, tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas. c. Pada alat/gelang identifikasi harus tercantum : nama (bayi, nyonya) tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit, nama lengkap ibu. d. Di setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama, tanggal lahir, nomor identifikasi. 7. Pemantauan Bayi Baru Lahir Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan. Pemantauan 2 jam pertama sesudah lahir meliputi : a. Kemampuan menghisap kuat atau lemah b. Bayi tampak aktif atau lunglai c. Bayi kemerahan atau biru



J. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas b. Pengkajian terhadap factor resiko 1) Maternal : Usia, riwayat kesehatan yang lalu, perkembangan social dan riwayat pekerjaan. 2) Obsetrik : Parity, periode, kondisi kehamilan terakhir 3) Perinatal : Antenatal, informasi prenatal maternal health (DM,jantung) 4) Intra Partum event : a) Usia gestasi : Lebih dari 34 minggu sampai dengan 42 minggu. b) Lama dan karakteristik persalinan : Persalinan lama pada kala I dan II KPD 24 jam. c) Kondisi ibu : Hipo/Hiper tensi progsif perdarahan, infeksi. d) Keadaan yang mengidentifikasi fetal disstres HR lebih dari 120 x sampai dengan 140 x / menit. e) Penggunaan analgesic f) Metode meahirkan : Sectio Caesaria, Forsep, Vakum c. Pengkajian Fisik 1) Eksternal : Perhatikan warna, bercak warna , kuku, lipatan pada telapak kaki, periksa potensi hidung dengan menutup sebelah lubang hidung sambil mengobservasi pernafasan dan perubahan kulit. 2) Dada Palpasi untuk mencari detak jantung yang terkencang, auskultasi untuk menghitung denyut jantung, perhatikan bunyi nafas pada setiap dada. a) Abdomen : Verifikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti kubam atau tidak ada anomaly, perhatikan jumlah pembuluh darah pada tali pusat. b) Neurologis : Periksa tonus otot dan reaksi reflex. d. Pemeriksaan Penunjang e. Nilai APGAR f. Pengkajian 1) Aktivitas/Istirahat Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak semi koma saat tidur ; meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat, tidur sehari ratarata 20 jam. 2) Pernapasan dan Peredaran Darah



Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai status kesehatan bayi dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran darah dapat digunakan metode APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat dari frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah, ekstremitas dan seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayi normal berkisar antara 120-140 kali/menit (12 jam pertama setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100 kali/menit (tidur) sampai 180 kali/menit (menangis). Pernapasan



bayi



normal



berkisar



antara



30-60



kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh bayi adalah kemerahan.Tekanan darah sistolik bayi baru lahir 78 dan tekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari ke hari selama bulan pertama kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering menurun (sekitar 15 mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak biasanya menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik. 3) Suhu Tubuh Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C370C.Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal. 4) Kulit Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat dengan sedikit pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan selangkangan.Kulit biasanya dilapisi dengan zat lemak berwarna putih kekuningan terutama di daerah lipatan dan bahu yang disebut verniks kaseosa. 5) Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan jumlah atau tidak sama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki juga lubang anus (rektal) dan jenis kelamin.



6) Tali Pusat Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena umbilikalis.Keadaan tali pusat harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan di sekitarnya. 7) Refleks Beberapa refleks yang terdapat pada bayi : a) Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang mengagetkan akan terjadi refleks lengan dan tangan terbuka. b) Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan dirangsang akan memberi reaksi seperti menggenggam. Plantar graps, bila telapak kaki dirangsang akan memberi reaksi. c) Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang datang atau diangkat akan bergerak seperti berjalan. d) Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh kepalanya ke sisi yang disentuh itu mencari puting susu. e) Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut bayi akan membuat gerakan menghisap. 8) Berat Badan Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan fisiologis.Namun harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat badan lahir.Berat badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram. 9) Mekonium Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna gelap hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam 24 jam pertama. 10) Antropometri Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas dan panjang badan dengan menggunakan



pita pengukur. Lingkar kepala fronto-occipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mento occipitalis 35cm. Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal 10-11 cm. Panjang badan normal 48-50 cm. 11) Seksualitas Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi. 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan pola nafas b.



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



c.



Hipertermia



d.



Hipotermia



e. f. g.



Resiko infeksi Resiko Cedera Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



3. Rencana Keperawatan a. Diagnosa 1: Ketidakefektifan pola nafas Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah dilakukan intervensi keperawatan pola nafas BBL kembali efektif Kriteria hasil: 1) Kemudahan bernafas dan kedalaman inspirasi 2) Ekspansi dada simetris 3) Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan 4) Tidak ada bunyi nafas tambahan 5) Nafas pendek tidak ada Intervensi 1) Observasi adanya pucat dan sianosis Sianosis menunjukkan adanya gangguan pada pernafasan BBL 2) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi Mengetahui perkembangan kondisi BBL 3) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan Mengetahui adanya kelainan dalam pernafasan BBL



4) Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi Secret yang menumpuk dapat mengakibatkan ketidakefektifan pola nafas Kolaborasi: Berikan Non re-breathing mask dengan oksigen Memenuhi kebutuhan oksigen BBL. b. Diagnosa 2: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam BBL menunjukkan keefektifan jalan nafas Kriteria hasil 1) BBL mudah untuk bernafas 2) Kegelisahan, sianosis, dan dispnea tidak ada 3) RR dalam batas normal Intervensi : 1) Kaji keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain 2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan 3) Pantau status oksigen BBL Jika SaO < 80% mengindikasikan adanya ketidakefektifan jalan nafas 4) Jelaskan pada BBL dan keluarga tentang penggunaan peralatan: O2, suction, inhalasi 5) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan Kolaborasi: Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi c. Diagnosa 3 : Hipertermia Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam setelah dilakukan intervensi keperawatan hipertermia tidak terjadi Kriteria hasil : 1) Suhu tubuh dalam rentang normal 2) Nadi dan RR dalam rentang normal 3) Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman Intervensi : 1) Pantau suhu paling sedikit setiap 2 jam, sesuai kebutuhan Suhu tubuh bayi baru lahir mudah mengalami penurunan 2) Monitor warna dan suhu kulit 3) Monitor tekanan darah, nadi dan RR 4) Monitor penurunan tingkat kesadaran 5) Monitor WBC, Hb, dan Hct 6) Monitor intake dan output 7) Berikan anti piretik 8) Lakukan tapid sponge 9) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 10) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila



11) Tingkatkan sirkulasi udara d. Diagnosa 4 : Hipotermia Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam setelah dilakukan intervensi keperawatan hipotermia tidak terjadi Kriteria hasil : 1) BBL menunjukkan termoregulasi neonates (keseimbangan antara panas yang dihasilkan, peningkatan panas, dan kehilangan panas selama periode neonatus) Intervensi : 1) Pantau suhu paling sedikit setiap 2 jam, sesuai kebutuhan Suhu tubuh bayi baru lahir mudah mengalami penurunan 2) Pantau suhu bayi lahir sampai stabil Suhu tubuh bayi baru lahir mudah mengalami penurunan 3) Ajarkan indikasi hipotermia dan tindakan kedaruratan yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan 4) Pemahaman tentang kondisi hipotermi dapat mencegah terjadinya hipotermi 5) Selimuti bayi segera setelah dilahirkan 6) Mencegah kehilangan panas 7) Gunakan tutup kepala pada bayi baru lahir 8) Mencegah kehilangan panas 9) Tempatkan bayi baru lahir dalam incubator atau dibawah penghangat sesuai kebutuhan 10) Menjaga suhu tubuh agar tetap hangat e. Diagnosa 5 : Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka pada tali pusat Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam resiko infeksi tidak menjadi aktual Kriteria hasil : 1) BBL bebas dari tanda dan gejala infeksi 2) Jumlah leukosit dalam batas normal 3) Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal Intervensi : 1) Pantau tanda/gejala infeksi (missal.suhu tubuh, denyut jantung, pembuangan, penampilan luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan, malaise) 2) Mengetahui tanda infeksi secara dini memungkinkan pencegahan terhadap infeksi dan mengurangi keparahan infeksi yg mungkin sudah terjadi 3) Kaji faktor yg meningkatkan serangan infeksi (missal.usia lanjut, tanggap imun rendah, dan malnutrisi)



4) Faktor pemberat dapat mengakibatkan infeksi berkembang leboh cepat 5) Pantau hasil laboratorium (DPL, hitung granulosit absolut, hasilhasil yg berbeda, protein serum, dan albumin) 6) Perubahan hasil laboratorium mengidentifikasikan adanya infeksi 7) Ajarkan keluarga BBL teknik mencuci tangan yg benar 8) Cuci tangan dengan benar dapat mencegah transmisi organism 9) Ajarkan kepada keluarga BBL tanda/gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya ke pusat kesehatan 10) Perubahan hasil laboratorium dapat mengindikasikan adanya infeks 11) Berikan terapi antibiotic bila diperlukan f. Diagnosa 6 : Resiko Cedera berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien tidak mengalami cedera. Kriteria hasil : Pasien terbebas dari cedera Intervensi : 1) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien 3) Menghindarkan



lingkungan



yang



berbahaya



(misalnya



memindahkan perabotan) 4) Menempatkan bayi di box bayi 5) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6) Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau keluarga pasien. 7) Membatasi pengunjung 8) Menganjurkan keluarga agar menemani pasien 9) Mengontrol lingkungan dari kebisingan 10) Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan g. Diagnosa 7 : Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks hisap tidak adekuat. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi.



Kriteria hasil: 1) Penurunan BB tidak lebih dari 10% BB lahir. 2) Intake dan output makanan seimbang. 3) Tidak ada tanda-tanda hipoglikemi. Rencana tindakan: 1) Timbang BB setiap hari. 2) Auskultasi bising usus, perhatikan adanya distensi abdomen. 3) Anjurkan ibu untuk menyusui pada payudara secara bergantian 5-10 menit. 4) Lakukan pemberian makanan tambahan. 5) Observasi bayi terhadap adanya indikasi masalah dalm pemberian makanan (tersedak, menolak makanan, produksi mukosa meningkat). 4. Implementasi Komponen pada tahap implementasi adalah : a. Tindakan keperawatan mandiri Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktek American Nurses Associatioin (1973) dan kebijakan institusi perawatan kesehatan. b. Tindakan keperawatan kolaboratif Tindakan keperawatan kolaborasi diimpelementasikan bila perawat bekerja dengan anggota tim perawat kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang bertujuan untuk mengatasi masalah klien. c. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap tindakan keperawatan. Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian/identitas yang otentik dengan mempertahankan catatancatatan yang tertulis. Dokumentasi merupakan wahana untuk komunikasi dan suatu profesional ke profesional lainnya tentang



kasus klien. Dokumen klien merupakan bukti tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang diimplementasikan oleh perawat dan perubahan-perubahan pada kondisi klien. Frekuensi dokumentasi tergantung pada kondisi klien dan terapi yang diberikan idealnya therapi dilakukan setiap shift. Rekam medis klien merupakan dokumentasi yang legal, rekam medis tersebut diterima di pengadilan.



Pada



tuntutan



mal



praktik,



catatan



perawatan



memberikan bukti tindakan perawat. Perawat harus melindungi catatan tersebut dari pembaca yang tidak berhak seperti pengunjung. Tanda tangan perawat di akhiri catatan perawat merupakan akuntabilitas terhadap isi catatan. Mengubah dokumen legal tersebut merupakan suatu kejahatan adalah tidak bisa di teruma untuk menghapus tulisan pada catatan menggunakan tipe x, penghapusan tinta atau lainnya. 5. Evaluasi Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap ini adalah memahami respon terhadap intervensi keperawatan. Kemampuan mengembalikan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan-tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Pada tahap evaluasi ini terdiri 2 kegiatan yaitu: a. Evaluasi formasi menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera.



b. Evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status klien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan. Disamping itu, evaluasi juga sebagai alat ukur suatu tujuan yang mempunyai kriteria tettentu yang membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian. 1) Tujuan Tercapai Tujuan dikatakan teracapai bila klien telah menunjukkan perubahan kemajuan yang sesuai dengan keiteria yang telah ditetapkan 2) Tujuan tercapai sebagian Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai



masalah atau penyebabnya, seperti klien dapat makan sendiri tetapi masih merasa mual, setelah makan bahkan kadang-kadang muntah. 3) Tujuan tidak tercapai Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya perubahan



kearah



kemajuan



sebagaimana



kriteria



yang



diharapkan. Evaluasi sumatif masing-masing diagnosa keperawatan secara teori adalah : a.



Pola nafas efektif



b.



Bersihan jalan nafas efektif



c.



Hipertermi tidak terjadi



d.



Hipotermia tidak terjadi



e.



Bayi aman



f.



Infeksi tidak terjadi



g.



Nutrisi seimbang



DAFTAR PUSTAKA



Bobak, Lowdermilk, Jansen. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Jakarta : EGC. MNH, JNPK-KR dan DepKes. 2003. Buku Acuan Persalinan Normal. Jakarta : DepKes NANDA. 2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2005.



Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan



Maternal dan Neonatal.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka RI DepKes. 2005. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial. Jakarta : DepKes. Saifuddin, abdul bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.