LP Bronkitis Akut [PDF]

Citation preview

A. Defenisi Bronkitis Akut Bronkitis adalah suatu peradangan pada saluran bronkial atau bronki. Peradangan tersebut disebabkan oleh virus, bakteri atau polusi udara. Bronkitis akut adalah batuk dan kadang-kadang produksi dahak tidak lebih dari tiga minggu (Samer Qarah, 2007) Penyakit ini biasanya bersifat ringan dan pada akhirnya akan sembuh sempurna. Tetapi pada penderita yang memiliki penyakit menahun (misalnya penyakit jantung atau penyakit paru-paru) dan pada usia lanjut, bronkitis bisa bersifat serius B. Etiologi Bronkitis Akut 1. Polusi udara yang terus menerus juga merupakan predisposisi infeksi rekuren karena polusi memperlambat aktivitas silia dan fagositosis. Zatzat kimia yang dapat juga menyebabkan bronkitis adalah O2, N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon. 2. Infeksi. Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak adalah Hemophilus influenza dan streptococcus pneumonie dan organisme lain seperti Mycoplasma pneumonia. 3. Defisiensi alfa-1 antitripsin adalah gangguan resesif yang terjadi pada sekitar



5%



pasien



emfisema



(dan



sekitar



20%



dari



kolestasis



neonatorum) karena protein alfa-1 antitripsin ini memegang peranan penting dalam mencegah kerusakan alveoli oleh neutrofil elastase (Rubenstein, et al., 2007). 4. Terdapat hubungan dengan kelas sosial yang lebih rendah dan lingkungan industri banyak paparan debu, asap (asam kuat, amonia, klorin, hidrogen sufilda, sulfur dioksida dan bromin), gas-gas kimiawi akibat kerja. 5. Riwayat infeksi saluran napas. Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada  penderita bronkitis hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah, serta menyebabkan kerusakan paru bertambah. C. Manifestasi Klinis Bronkitis Akut Gejalanya berupa:



1



1. Batuk, mulai dengan batuk – batuk pagi hari, dan makin lama batuk makin berat, timbul siang hari maupun malam hari, penderita terganggu tidurnya. Batuk pada bronchitis mempunyai ciri antara lain batuk produktif berlangsung kronik dan frekuensi mirip seperti pada bronchitis kronis, jumlah seputum bervariasi, umumnya jumlahnya banyak terutama pada pagi hari sesudah ada perubahan posisi tidur atau bangun dari tidur.



Kalau tidak ada infeksi skunder sputumnya mukoid, sedang



apabila terjadi infeksi sekunder sputumnya purulen, dapat memberikan bau yang tidak sedap. Apabila terjadi infeksi sekunder oleh kuman anaerob, akan menimbulkan sputum sangat berbau, pada kasus yang sudah berat, misalnya pada saccular type bronchitis, sputum jumlahnya banyak sekali, puruen, dan apabila ditampung beberapa lama, tampak terpisah menjadi 3 bagian lapisan teratas agak keruh, lapisan tengah jernih, terdiri atas saliva (ludah) lapisan terbawah keruh terdiri atas nanah dan jaringan nekrosis dari bronkus yang rusak (celluler debris). 2. Dahak, sputum putih/mukoid. Bila ada infeksi, sputum menjadi purulen atau mukopuruen dan kental. 3. Sesak bila timbul infeksi, sesak napas akan bertambah, kadang – kadang disertai tanda – tanda payah jantung kanan, lama kelamaan timbul kor pulmonal yang menetap. Pada sebagian besar pasien ( 50 % kasus ) ditemukan keluhan sesak nafas. Timbul dan beratnya sesak nafas tergantung pada seberapa luasnya bronchitis kronik yang terjadi dan seberapa jauh timbulnya kolap paru dan destruksi jaringan paru yang terjadi sebagai akibat infeksi berulang ( ISPA ), yang biasanya menimbulkan fibrosis paru dan emfisema yang menimbulkan sesak nafas. Kadang ditemukan juga suara mengi ( wheezing ), akibat adanya obstruksi bronkus. Wheezing dapat local atau tersebar tergantung pada distribusi kelainannya a. sesak nafas ketika melakukan olah raga atau aktivitas ringan b. sering menderita infeksi pernafasan (misalnya flu) c.



bengek



d. lelah e. pembengkakan pergelangan kaki, kaki dan tungkai kiri dan kanan f.



wajah, telapak tangan atau selaput lendir yang berwarna kemerahan



g. pipi tampak kemerahan



2



h. sakit kepala i.



gangguan penglihatan.



Bronkitis infeksiosa seringkali dimulai dengan gejala seperti pilek, yaitu hidung meler, lelah, menggigil, sakit punggung, sakit otot, demam ringan dan nyeri tenggorokan. Batuk biasanya merupakan tanda dimulainya bronkitis. Pada awalnya batuk tidak berdahak, tetapi 1-2 hari kemudian akan mengeluarkan dahak berwarna putih atau kuning. Selanjutnya dahak akan bertambah banyak, berwarna kuning atau hijau. Pada bronkitis berat, setelah sebagian besar gejala lainnya membaik, kadang terjadi demam tinggi selama 3-5 hari dan batuk bisa menetap selama beberapa minggu. Sesak nafas terjadi jika saluran udara tersumbat. Sering ditemukan bunyi nafas mengi, terutama setelah batuk. Bisa terjadi pneumonia D. Patofisiologi Bronkitis Akut Serangan bronkhitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal atau dapat timbul kembali sebagai eksaserbasi akut dari bronkhitis kronis. Pada umumnya, virus merupakan awal dari serangan bronkhitis akut pada infeksi saluran napas bagian atas. Dokter akan mendiagnosis bronkhitis kronis jika pasien mengalami batuk atau mengalami produksi sputum selama kurang lebih tiga bulan dalam satu tahun atau paling sedikit dalam dua tahun berturut-turut. Serangan bronkhitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi maupun non infeksi (terutama rokok). Iritan (zat yang menyebabkan iritasi) akan menyebabkan timbulnya respons inflamasi yang akan menyebabkan vasodilatasi, kongesti, edema mukosa, dan bronkospasme. Tidak seperti emfisema, bronkhitis lebih memengaruhi jalan napas kecil dan besar dibandingkan alveoli. Dalam keadaan bronkhitis, aliran udara masih memungkinkan tidak mengalami hambatan. Pada keadaan normal, paru-paru memiliki kemampuan yang disebut mucocilliary defence, yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh mukus dan siliari. Pada pasien dengan bronkhitis akut, sistem mucocilliary defence paru-paru mengalami kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi. Ketika infeksi timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia (ukuran membesar dan jumlah bertambah) sehingga produksi



3



mukus akan meningkat. infeksi juga menyebabkan dinding bronkhial meradang, menebal (sering kali sampai dua kali ketebalan normal), dan mengeluarkan mukus kental. Adanya mukus kental dari dinding bronkhial dan mukus yang dihasilkan kelenjar mukus dalam jumlah banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan mempersempit saluran udara besar. Bronkhitis kronis mula-mula hanya memengaruhi bronkhus besar, namun lambat laun akan memengaruhi seluruh saluran napas. Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan napas terutama selama ekspirasi. Jalan napas selanjutnya mengalami kolaps dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan penurunan ventilasi alveolus, hipoksia, dan acidosis. Pasien mengalami kekurangan 02, iaringan dan ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, di mana terjadi penurunan PO2 Kerusakan ventilasi juga dapat meningkatkan



nilai



PCO,sehingga



pasien



terlihat



sianosis.



Sebagai



kompensasi dari hipoksemia, maka terjadi polisitemia (produksi eritrosit berlebihan). Pada saat penyakit bertambah parah, sering ditemukan produksi sejumlah sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonari. Selama infeksi, pasien mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika masalah tersebut tidak ditanggulangi, hipoksemia akan timbul yang akhirnya menuiu penyakit cor pulmonal dan CHF (Congestive Heart Failure).



4



5



E. WOC Bronkitis Akut ( Web of Caution)



Hipertropi mukosa bronkus, radang



Bronkitis kronik



Kurangnya info penyakit



Mengiritasi jalan napas (asap, infeksi)



MK : kurang pengetahuan



Perubahan status kesehatan Gejala menigkat



Kelenjar- kelenjar yang mengsekresi lendir meningkat



Fungsi silla menurun, produksi lendir meningkat



Bronkiolus menjadi sempit dan tersumbat



MK : ansietas



MK : Bersihan jalan napas tidak efektif



broncokontriksi



Nafsu makan menurun



Anorexia



MK : pola napas tidak efektif 6



MK : defisit nutrisi



Alveoli yang dekat dengan bronkiolus dapat menjadi rusak dan membentuk fibrosis



Perubahan fungsi makrofag alveolus yang berperan penting dalam menghancurkan partikel asing (bakteri, virus)



Eksudat



MK : gangguan pertukaran gas



Suplai O2 menurun



MK : intoleransi aktivitas MK : resiko infeksi



7



F. Komplikasi Bronkitis Akut 1. Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien, antara lain : 2. Bronchitis kronik 3. Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami infeksi berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas bagian atas. Hal ini sering terjadi pada mereka drainase sputumnya kurang baik. 4. Pleuritis. Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya pneumonia. Umumnya pleuritis sicca pada daerah yang terkena. 5. Efusi pleura atau empisema 6. Abses metastasis diotak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab kematian 7. Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena ( arteri pulmonalis ) , cabang arteri ( arteri bronchialis ) atau anastomisis pembuluh darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali merupakan tindakan beah gawat darurat. 8. Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas 9. Kor pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang arteri dan vena pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arteriovenous shunt, terjadi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral, selanjutnya terjadi hipoksemia. Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi pulmonal, kor pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal jantung kanan. 10. Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis yang berat da luas 11. Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai komplikasi klasik dan jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami komplikasi ini dapat ditemukan pembesaran hati dan limpa serta proteinurea. G. Pemeriksaan Penunjang Bronkitis Akut 1. Sinar x dada dapat menyatakan hiperinflasi paru – paru, mendatarnya diafragma, peningkatan area udara retrosternal, hasil normal selama periode remisi.



8



2. Tes fungsi paruUntuk menentukan penyebab dispnoe, melihat obstruksi, memperkirakan derajat disfungsi. 3. TL : Volume residu : Meningkat. 4. FEV1/FVC



: Rasio volume meningkat.



5. GDA



: PaO2 dan PaCO2 menurun, pH Normal.



6. BronchogramMenunjukkan di latasi silinder bronchus saat inspirasi, pembesaran duktus mukosa.§ Sputum



: Kultur untuk menentukan



adanya infeksi, mengidentifikasi patogen. 7. EKG



: Disritmia atrial, peninggian gelombang P pada lead II, III,



AVF H. Penatalaksanaan Bronkitis Akut Untuk mengurangi demam dan rasa tidak enak badan, kepada penderita dewasa bisa diberikan aspirin atau acetaminophen; kepada anak-anak sebaiknya hanya diberikan acetaminophen. Dianjurkan untuk beristirahat dan minum banyak cairan. Antibiotik diberikan kepada penderita yang gejalanya menunjukkan bahwa penyebabnya adalah infeksi bakteri (dahaknya berwarna kuning atau hijau dan demamnya tetap tinggi) dan penderita yang sebelumnya memiliki penyakit paru-paru. Kepada penderita dewasa diberikan trimetoprimsulfametoksazol, tetracyclin atau ampisilin. Erythromycin diberikan walaupun dicurigai penyebabnya adalah Mycoplasma pneumoniae. Kepada penderita anak-anak diberikan amoxicillin. Jika penyebabnya virus, tidak diberikan antibiotik. Jika gejalanya menetap atau berulang atau jika bronkitisnya sangat berat, maka



dilakukan



pemeriksaan



biakan



dari



dahak



untuk



membantu



menentukan apakah perlu dilakukan penggantian antibiotik. 1. Pengelolaan umum a. Pengelolaan umum ditujukan untuk semua pasien bronchitis, meliputi : Menciptakan lingkungan yang baik dan tepat untuk pasien : Contoh : ·   Membuat ruangan hangat, udara ruangan kering. ·   Mencegah / menghentikan rokok ·   Mencegah / menghindari debu,asap dan sebagainya.



9



b. Memperbaiki drainase secret bronkus, cara yang baik untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :  Melakukan drainase postural Pasien dilelatakan dengan posisi tubuh sedemikian rupa sehingga dapat dicapai drainase sputum secara maksimum. Tiap kali melakukan drainase postural dilakukan selama 10 – 20 menit, tiap hari dilakukan 2 sampai 4 kali. Prinsip drainase postural ini adalah usaha mengeluarkan sputum ( secret bronkus ) dengan bantuan gaya gravitasi. Posisi tubuh saat dilakukan drainase postural harus disesuaikan dengan letak kelainan bronchitisnya, dan dapat dibantu dengan tindakan memberikan ketukan padapada punggung pasien dengan punggung jari.  Mencairkan sputum yang kental Dapat dilakukan dengan jalan, misalnya inhalasi uap air panas, mengguanakan obat-obat mukolitik dan sebagainya. Mengatur posisi tepat tidur pasien sehingga diperoleh posisi pasien yang sesuai untuk memudahkan drainase sputum.  Mengontrol infeksi saluran nafas. Adanya infeksi saluran nafas akut ( ISPA ) harus diperkecil dengan jalan mencegah penyebaran kuman, apabila telah ada infeksi perlu adanya antibiotic yang sesuai agar infeksi tidak berkelanjutan. 2. Pengelolaan khusus. a. Kemotherapi pada bronchitis Kemotherapi



dapat



digunakan



secara



continue



untuk



mengontrol infeksi bronkus ( ISPA ) untuk pengobatan aksaserbasi infeksi akut pada bronkus/paru atau kedua-duanya digunakan Kemotherapi menggunakan obat-obat antibiotic terpilih, pemkaian antibiotic antibiotic sebaikya harus berdasarkan hasil uji sensivitas kuman terhadap antibiotic secara empiric. Walaupun kemotherapi jelas kegunaannya pada pengelolaan bronchitis, tidak pada setiap pasien harus diberikan antibiotic. Antibiotik diberikan jika terdapat aksaserbasi infeki akut, antibiotic diberikan selama 7-10 hari dengan therapy tunggal atau dengan



10



beberapa antibiotic, sampai terjadi konversi warna sputum yang semula berwarna kuning/hijau menjadi mukoid ( putih jernih ). Kemotherapi dengan antibiotic ini apabila berhasil akan dapat mengurangi gejala batuk, jumlah sputum dan gejala lainnya terutama pada saat terjadi aksaserbasi infeksi akut, tetapi keadaan ini hanya bersifat sementara. Drainase secret dengan bronkoskop. Cara ini penting dikerjakan terutama pada saat permulaan perawatan pasien. Keperluannya antara lain:  Menentukan dari mana asal secret  Mengidentifikasi lokasi stenosis atau obstruksi bronkus  Menghilangkan obstruksi bronkus dengan suction drainage daerah obstruksi. b. Pengobatan simtomatik Pengobatan ini diberikan jika timbul simtom yang mungkin mengganggu atau mebahayakan pasien. ·   Pengobatan obstruksi bronkus Apabila ditemukan tanda obstruksi bronkus yang diketahui dari hasil uji faal paru (%FEV 1 < 70% ) dapat diberikan obat bronkodilator. ·   Pengobatan hipoksia. Pada pasien yang mengalami hipoksia perlu diberikan oksigen. ·   Pengobatan haemaptoe. Tindakan



yang



perlu



segera



dilakukan



adalah



upaya



menghentikan perdarahan. Dari berbagai penelitian pemberian obat-obatan hemostatik dilaporkan hasilnya memuaskan walau sulit



diketahui



mekanisme



kerja



obat



tersebut



untuk



menghentikan perdarahan. ·   Pengobatan demam. Pada pasien yang mengalami eksaserbasi inhalasi akut sering terdapat demam, lebih-lebih kalau terjadi septikemi. Pada kasus ini selain diberikan antibiotic perlu juga diberikan obat antipiretik. ·   Pengobatan pembedahan Tujuan pembedahan : mengangkat ( reseksi ) segmen/ lobus paru yang terkena. 1) Indikasi pembedahan :



11



Pasien bronchitis yang yang terbatas dan resektabel, yang tidak berespon yang tidak berespon terhadap tindakantindakan



konservatif



yang



adekuat.



Pasien



perlu



dipertimbangkan untuk operasi Pasien bronchitis yang terbatas tetapi sering mengaami infeksi berulang atau haemaptoe dari daerakh tersebut. Pasien dengan haemaptoe massif seperti ini mutlak perlu tindakan operasi. 2) Kontra indikasi Pasien bronchitis dengan COPD, Pasien bronchitis berat, Pasien bronchitis dengan koplikasi kor pulmonal kronik dekompensasi. a) Syarat-ayarat operasi. -   Kelainan ( bronchitis ) harus terbatas dan resektabel -   Daerah paru yang terkena telah mengalami perubahan ireversibel -    Bagian paru yang lain harus masih baik misalnya tidak ada bronchitis atau bronchitis kronik. b) Cara operasi. -   Operasi elektif : pasien-pasien yang memenuhi indikasi dan tidak terdaat kontra indikasi, yang gagal dalam pengobatan konservatif dipersiapkan secara baik utuk operasi. Umumnya operasi berhasil baik apabila syarat dan persiapan operasinya baik. -   Operasi paliatif : ditujukan pada pasien bronchitis yang mengalami keadaan gawat darurat paru, misalnya terjadi haemaptoe masif ( perdarahan arterial ) yang memenuhi syarat-syarat dan tidak terdapat kontra indikasi operasi. c) Persiapan operasi : -    Pemeriksaan faal paru : pemeriksaan spirometri,analisis gas darah, pemeriksaan broncospirometri ( uji fungsi paru regional )



12



-   Scanning dan USG -   Meneliti ada atau tidaknya kontra indikasi operasi pada pasien - Memperbaiki keadaan umum pasien. I.



Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Bronkitis Akut 1. Pengkajian Keperawatan Anak a. Identitas anak : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, anak ke, umur b. Identitas orang tua : nama ayah, nama ibu, pekerjaan ayah/ ibu, pendidikan ayah/ ibu, agama, suku/ bangsa, alamat c. Riwayat sakit dan kesehatan 1) Keluhan utama 2) Riwayat penyakit saat ini 3) Riwayat kesehatan sebelumnya 4) Riwayat kesehatan keluarga 5) Imunisas d. Tumbuh kembang Lima fase pertama adalah saat anak tumbuh dan berkembang. (Erick Erikson) 1) Masa Bayi Kepercayaan dasar vs ketidak percayaan. Dalam masa ini terjadi interaksi sosial yang erat antara ibu dan anak yang menimbulkan rasa aman dalam diri si anak. Dari rasa aman tumbuh rasa kepercayaan dasar terhadap dunia luar. 2) Masa Balita Kemandirian vs ragu dan malu. Masa balita dari Erikson ini kira-kira sejajar dengan fase anal. Pada masa ini anak sedang belajar untuk menegakkan kemandiriannya namun ia belum dapat berfikir, oleh karena itu masih perlu mendapat bimbingan yang tegas. Psikopatologi yang banyak ditemukan sebagai akibat kekurangan fase ini adalah sifat obsesif-kompulsif dan yang lebih berat lagi adalah sifat atau keadaan paranoid. 3) Masa Bermain Inisiatif vs bersalah. Masa ini berkisar antara umur 4-6 tahun. Anak pada umur ini sangat aktif dan banyak bergerak.Anak



13



mulai



belajar



mengembangkan



kemampuannya



untuk



bermasyarakat. Inisiatifnya mulai berkembang pula dan bersama temannya mulai belajar merencanakan suatu permainan dan melakukannya dengan gembira 4) Masa Sekolah Berkarya vs rasa rendah diri. Masa usia 6-12 tahun adalah masa anak mulai memasuki sekolah yang lebih formal. Ia sekarang berusaha merebut perhatian dan penghargaan atas karyanya. Ia belajar untuk menyelesaikan tugas yang diberikan padanya, rasa tanggung jawab mulai timbul, dan ia mulai senang untuk belajar bersama. 5) Masa Remaja Identitas diri vs kebingungan akan peran diri. Pada sekitar umur 13 tahun masa kanak-kanak berakhir dan masa remaja dimulai. Pertumbuhan fisik menjadi sangat pesat dan mencapai taraf dewasa. Peran orang tua sebagai figure identifikasi lain. Nilai-nilai dianutnya mulai diaragukan lagi satu per satu. Tumbuh kembang menurut Piaget, dibagi menjadi 4 fase : 1) Fase Sensori-motor (0-2 tahun) Seorang anak mempunyai sifat yang sangat egosentrik dan sangat terpusat pada diri sendiri. Oleh karena itu kebutuhan pada fase ini bersifat fisik, fungsi ini menyebabkan si anak cepat menguasainya



dan



dibekali



dengan



keterampilan



tersebut



melangkah ke fase berikutnya. 2) Fase Pra-operasional (2-7 tahun) Fase ini dibagi menjadi dua, yaitu fase para konseptual dan fase intuitif. Fase pra konseptual (2-4 tahun). Disini anak mulai mengembangkan kemampuan bahasa yang memungkinkan untuk berkomunikasi dan ber-masyarakat dengan dunia kecilnya. Fase intuitif (4-7 tahun) anak makin mampu bermasyarakat namun ia belum dapat berfikir secara timbal balik. Ia banyak memperhatikan dan meniru perilaku orang dewasa. 3) Fase



Operasional



Konkrit



(7-11



tahun)



Pengalaman



dan



kemampuan yang diperoleh pada fase sebelumnya menjadi



14



mantap. Ia mulai belajar untuk menyesuaikan diri dengan temantemannyadan belajar menerima pendapat yang berbeda dari pendapatnya sendiri. 4) Fase Operasional Formal (11-18 tahun) Pada fase akhir ini kemampuan berfikir anak akan mencapai taraf kemampuan berfikir



orang



dewasa.



Tercapainya



kemampuan



ini



memungkinkan remaja untuk masuk ke dalam dunia pendidikan yang lebih kompleks, yaitu dunia pendidikan tinggi. Pengkajian tumbuh kembang : 1) Pertumbuhan ( bb saat ini, bb lahir, LILA) 2) Perkembangan a) Perkembangan psikososial b) Perkembangan psikoseksual c) Motorik halus d) Motorik kasar e) Adaptasi sosial f)



Bahasa



e. Data penunjang 1) Nutrisi 2) Aktifitas – istirahat 3) Higiene perseorangan 4) Eliminasi miksi f.



ROS : pemeriksaan fisik ROS (Review of System)



g. TTV : suhu, nadi respiratory rate h. Kepala dan rambut : distribusi rambut, warna rambut, kebersihan rambut, kepala, wajah i.



Mata : kelopak mata, bulu mata dan alis mata, pupil, sclera/ konjungtiva, lain-lain



j.



Hidung : septum hidung, kebersihan, pernapasan cuping hidung, lainlain



k. Telingan : bentuk, keadaan kulit, kebersihan, lain-lain l.



Mulut dan tenggorokan : bibir, gigi, gusi, lidah, tonsil dan ovula, lainlain



m. Leher : kulit leher, pergerakan leher



15



n. Dada, jantung dan punggung : kulit, gerakan dingding dada, retraksi dada, pola napas, penggunaan otot bantu napas, suara napas tambahan, suara jantung, lain-lain o. Adomen : bentuk, keadaan kulit, pembesaran hepar, pembesaran lien, peristaltik usu, turgor kulit p. Genetalian dan anus : bentuk, kebersihan, anus q. Muskoloskeletal dan integumen : kemampuan pergerakan sendi, warna kulit, turgor kulit, oedema, akral r.



Psiko – sosio – spiritual : 1) Ekspresi efek dan emosi 2) Hubungan dengan keluarga 3) Reaksi hospitalisasi 4) Dampak hospitalisasi pada orang tua



s. Data penunjang medis t.



Terapi



2. Diagnosa Keperawatan N



P E S (SDKI)



o 1



Defisit pengetahuan (D.0111) b.d. keteratasan kognitif, gangguan fungsi kognitif, kekeliruan mengikuti anjuran, kurang terpapar informasi, kurang minat dalam belajar, kurang mampu mengingat, ketidaktahuan menemukan sumber informasi d.d menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran, menunjukan presepsi yang keliru terhadap masalah, menjalani pemeriksaan yang tepat, menunjikan perilaku berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi,histeria)



2



Ansietas (D.0080) b.d. krisis situasional, kebutuhan tidak terpenuhi, krisis maturasional, ancaman terhadap konsep diri, ancaman terhadap kematian, kekhawatiran mengalami kegagalan, disfungsi sistem keluargan, hubungan orang tua-anak tidak memuaskan, faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir), penyalahgunaan zat, terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain), kurang terpapar informasi d. d. merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat, sulit berkonsenstrasi, tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur, mengeluh pusing, anoreksia, palpitasi, merasa tidak berdaya, frekuensi napas meningkat, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah meningkat, diaforesis, tremos, muka tampak pucat, suara bergetar, kontak mata buruk, sering berkemih,



3



berorientasi pada masa lalu. Defisit nutrisi (D. 0019) b.d ketidakmampuan menelan makanan, ketidakmampuan mencerna



makanan,



ketidakmampuan



mengabsorbsi



nutrien,



peningkatan



kebutuhan metabolisme, faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi), faktor



16



psikologis (mis, stres, keengganan untuk makan) d.d berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal, cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan menurun,bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, 4



rambut rontok berlebihan, diare Bersihan jalan napas tidak efektis (D. 0001) b.d. spasme jalan napas, hipersekresi jalan napas, disfungsi neuromuskuler, benda asing dalam jalan napas, adanya jalan napas buatan, sekresi yang tertahan, hiperplasia dinding jalan napas, proses infeksi,respon alergi, efek agen farmakologis (mis. anastesi). d.d tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, wheezing dan / atau ronkhi kering., mekonium di jalan nafas pada neonatus, dispnea, sulit bicara, ortopnea, gelisah,sianosis, bunyi



5



napas menurun, frekuensi napas berubah, pola napas berubah Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d. depresi pusat pernapasan, hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan), deformitas dinding dada, deformitas tulang dada, gangguan neuromuskular, gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [eeg] positif, cedera kepala ganguan kejang), maturitas neurologis, penurunan energi, obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, sindrom hipoventilasi, kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf cs ke atas), cedera pada medula spinalis,efek agen farmakologis, kecemasan d.d dispnea, penggunaan otot bantu pernapasa, fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi kussmaul cheynestokes), ortopnea, pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung, diameter thoraks anterior—posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital menurun, tekanan ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun, ekskursi dada



6



berubah Gangguan pertukaran gas (D. 0003) b.d. ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, perubahan membran alveolus-kapiler d.d dispnea, pco2 meningkat / menurun,po2 menurun, takikardia, ph arteri meningkat/menurun, bunyi napas tambahan, pusing, penglihatan kabur, sianosis, diaforesis, gelisah, napas cuping hidung, pola napas abnormal (cepat / lambat, regular/iregular, dalam/dangkal), warna kulit abnormal



7



(mis. pucat, kebiruan), kesadaran menurun. Resiko infeksi (D.0142) b.d penyakit kronis, efek proedur invasif, malnutrisi, peningkatan paparan organisme, ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer dan



8



atau sekunder Intoleranasi aktifitas (D. 0056) b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, tirah baring, kelemahan, imobilitas, gaya hidup monoton d.d mengeluh lelah, objektif, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat, dispnea saat/setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa lemah, objektif, tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran ekg menunjukan



aritmia



saat/setelah



iskemia,sianosis.



17



aktivitas,



gambaran



ekg



menunjukan



3. Intervensi Keperawatan N



Diagnosa



Tujuan dan KH



Rencana/ Intervensi



o 1



Defisit



Setelah dilakukan tindakan



Tingkat pengetahuan



pengetahuan



keperawatan selama 1x8



Observasi



jma



a. Identifikasi



diharapkan



tingkat



pengetahuan meningkat KH



:



perilaku



kesiapan



dan



kemampuan mereima infromasi



sesuai



b. Identifikasi faktor-faktor yang dapat



anjuran, verbalisasi minat



meningkatkan



dalam belajar, kemampuan



motivasi perilaku hidup bersih dan



menjelaskan



sehat



tentang



pengetahuan



suatu



topik,



kemampuan



c. Sediakan sebelumnya



sesuai



dengan



pengetahuan. :



materi



dan



media



pendidikan kesehatan d. Jadwalkan



yang sesuai topik, perilaku



Indikator



menurunkan



terapiutik



menggambarkan pengalaman



dan



pendidikan



kesehatan



sesuai kesepakatan e. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi



menurun(1),



f. Jelaskan faktor resiko yang dapat



cukup menurun (2), sedang (3), cukup meningkat (4),



mempengaruhi kesehatan g. Ajarkan perilaku hidup bersih dan



meningkat (5)



sehat Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup



2



Ansietas



Setelah dilakukan tindakan



bersih dan sehat Terapi relaksasi



keperawatan selama 1x8



1.



jma



diharapkan



tingkat



Observasi o



Identifikasi



penurunan



ansietas menurun



tingkat



KH



verbalisasi



ketidakmampuan



verbalisasi



berkonsentrasi, atau gejala



:



kebingungan,



energy,



kwatir akibat kondisi yang



lain



dihadapi, perilaku gelisah,



kemampuan kognitif



perilaku



tegang,



pusing,



keluhan



o



anoreksia,



yang



Identifikasi teknik relaksasi yang



diaforesis, tremor, pucat



menganggu



pernah



efektif



digunakan



Indikator : meningkat 1,



o



Identifikasi



kesediaan,



cukup meningkat 2, sdang



kemampuan,



dan



3,



penggunaan



teknik



cukup



menurun



4,



menurun 5 KH



sebelumnya



: Pola tidur, frekuensi



pernapasan,



tekanan



18



o



Periksa



ketegangan



otot,



darah, kotak mata, pola



frekuensi



berkemih, orientasi



darah, dan suhu sebelum



Indikator : memburuk 1,



dan sesudah latihan



cukup memburuk 2, sedang 3,



cukup



membaik



membaik 5



o



4,



Monitor



nadi,



tekanan



respons



terhadap



terapi relaksasi 2.



Terapeutik o



Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan ruang



dan



suhu



nyaman,



jika



memungkinkan o



Berikan tentang



informasi



tertulis



persiapan



dan



prosedur teknik relaksasi o



Gunakan pakaian longgar



o



Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama



o



Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik



atau



tindakan



medis lain, jika sesuai 3.



Edukasi o



Jelaskan



tujuan,



manfaat,



batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia (mis. music, meditasi,



napas



dalam,



relaksasi otot progresif) o



Jelaskan



secara



rinci



intervensi



relaksasi



yang



dipilih o



Anjurkan mengambil psosisi nyaman



o



Anjurkan



rileks



dan



merasakan sensasi relaksasi o



Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’



o



Demonstrasikan



dan



latih



teknik relaksasi (mis. napas dalam, pereganganm atau imajinasi terbimbing )



19



3



Gangguan



Setelah dilakukan tindakan



Terapi oksigen



pertukaran



keperawatan selama 1x8



1.



gas



jma diharapkan pertukaran



Observasi o



gas meningkat



kecepatan



aliran



oksigen



KH : dispnea, bunyi napas tambahan,



Monitor



o



takikardi,



Monitor posisi alat terapi oksigen



pusing, penglihatan kabur,



o



Monitor



aliran



oksigen



diaforesis, gelisah, napas



secara periodic dan pastikan



cuping hidung



fraksi yang diberikan cukup



Indikator : meningkat 1,



Monitor



efektifitas



cukup mneingkat 2, sedang



oksigen



(mis.



3,



analisa gas darah ), jika



cukup



menurun



o



4,



menurun 5



oksimetri,



perlu



KH : PCO2, PO2, ph arteri,



o



Monitor



sianosis, pola napas, warna



melepaskan



kulit



makan



Indikator



terapi



:



memburuk,



o



cukup memburuk, sedang,



Monitor



kemampuan oksigen



saat



tanda-tanda



hipoventilasi



cukup membaik, membaik



o



Monitor tanda dan gejala toksikasi



oksigen



dan



atelektasis o



Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen



o



Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen



2.



Terapeutik o



Bersihkan



secret



pada



mulut, hidung dan trachea, jika perlu o



Pertahankan



kepatenan



jalan nafas o



Berikan oksigen tambahan, jika perlu



o



Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi



o



Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat mobilisasi pasien



3.



Edukasi o



Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen



20



dirumah 4.



Kolaborasi o



Kolaborasi penentuan dosis oksigen



o



Kolaborasi oksigen



4



penggunaan saat



Bersihan



Setelah dilakukan tindakan



dan/atau tidur Latihan batuk efektif



jalan



keperawatan selama 1x8



1.



napas



tidak efektif



jma



diharapkan



bersihan



Observasi o



jalan napas meningkat :



o



menurun



1,



meningkat



o



4,



:



o



produksi



mengi,



sputum,



dispnea,



ortopnes,



2.



sulit



o



KH : frekuensi napas, pola napas



o 3.



output



Atur posisi semi-Fowler atau Pasang perlak dan bengkok Buang sekret pada tempat



Edukasi o



Jelaskan



tujuan



dan



prosedur batuk efektif



cukup memburuk 2, sedang membaik



dan



sputum



Indikator : memburuk 1, cukup



input



di pangkuan pasien



4,



menurun 5



3,



Monitor



Fowler



cukup meningkat, sedang menurun



Monitor tanda dan gejala



Terapeutik o



Indikator : meningkat 1, cukup



retensi



karakteristik)



bicara, sianosis, gelisah



3,



adanya



cairan ( mis. jumlah dan



wheezing,



mekonium (pada neonatus),



Monitor



infeksi saluran napas



meningkat 5 KH



kemampuan



sputum



cukup menurun 2, sedang, cukup



Identifikasi batuk



KH : batuk efektif Indikator



aktivitas



o



4,



Anjurkan tarik napas dalam melalui



membaik 5



hidung



selama



4



detik, ditahan selama 2 detik, kemudian



keluarkan



dari



mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik o



Anjurkan



mengulangi



tarik



napas dalam hingga 3 kali o



Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3



4.



Kolaborasi o



Kolaborasi



pemberian



mukolitik atau ekspektoran, jika perlu



21



5



Pola



nafas



tidak efektif



Setalah dilakukan tindakan



Manajemen jalan nafas



keperawatan selama 1x8







jam diharapkan pola nafas



Observasi 1.



Monitor



pola



napas



klien membaik



(frekuensi, kedalaman, usaha







napas)



Kriteria hasil : ventilasi semenit,



kapasitas



2.



Monitor bunyi napas tambahn



vital, diameter thoraks



9mis.



anterior-posterior,



wheezing, ronkhi kering)



tekanan



ekspirasi,



3.



tekanan inspirasi



Monitor



Gurgling, sputum



mengi, (jumlah,



warna, aroma)



Indikator : menurun (1),







cukup menurun (2), sedang



Terapeutik 1.



Pertahankan kepatenan jalan



(3), cukup meningkat (4),



napas dengan head.till dan



meningkat (5)



chin-lift (jaw-thrust jika curiga







Dispnea, otot



penggunaan



bantu



napas,



pemanjangan



fase



ekspirasi,



trauma servikal) 2.



Posisikan semi-fowler atau fowler



ortopnea,



3.



Berikan minum hangat



pernapasan pursed-lip,



4.



Lakukan fisioterapi dada, jika



pernapasan



cuping



perlu



hidung.



5.



6Indikator : meningkat (1), cukup



meningkat



Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15detik



(2),



Lakukan



hiperoksigenasi



sedang (3), cukup menurun



sebelum



 penghisapan



(4), menurun (5)



endotrakeal







6.



Kriteria hasil : frekuensi napas,



7.



kedalaman



padat dengan forsep McGill



napas, ekskursi dada



8.



Indikator : memburuk (1), cukup



memburuk



Keluarkan sumbatan benda







(2),



Berikan oksigen, jika perlu



Edukasi 1.



Anjurkan



asupan



cairan



jika



tidak



sedang (3), cukup membaik



2000ml/hari,



(4), membaik (5)



kontraindikasi 2. 



Ajarkan teknik batuk efektif



Kolaborasi



Kolaborasi pembeian  bronkodilator, 6



Resiko



setelah dilakukan tindakan



ekspektoran, mukolitik,  jika perlu Pencegahan infeksi



infeksi



keperawatan selama 1x8







jam



diharapkan



tingkat



observasi 1.



infeksi klien menurun 



kriteria kebersihan



hasil



tanda



dan



gejala



infeksi lokal dan sitemik :



tangan,



22



monitor







Terapeutik 1.



Batasi jumlah pengunjung



kebersihan



badan,



2.



nafsu makan indikator



Berikan erawatan kulit pada area edema



: menurun (1),



3.



Cuci



tangan



cukup menurun (2), sedang



sesudah



(3), cukup meningkat (4),



pasien



menigkat (5)



pasien







4.



kriteria hasil : demam, kemerahan,



vesikel,







cairan berbau busuk,



dan



dengan lingkungan



Pertahankan teknik aseptik



Edukasi 1.



sputum berwarna hijau,



Jelaskan tanda dan gejala infeksi



drainase



purulen,



periode



malaise,



periode



menggigil,



3.



Ajarkan etika batuk



letargi,



gangguan



4.



Ajarkan



2.



meningkat



5.



(2),



memeriksa



Anjurkan



meningkatkan



asupan nutrisi



sedang (3), cukup meurun



6.



(4), menurun (5)



Anjurkan



meningkatkan



asupan cairan



kriteria hasil : kadar sel darah



cara



kondisi luka atau luka operasi



Indikator : meningkat (1), cukup



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



kognitif.







kontak



dan



pada pasien beresiko tinggi



nyeri,



bengkak,



sbelum



putih,



kulture



urine,



kultur



darah,



kultur



sputum,



kultur







Kolaborasi 1.



Kolaborasi



pemberian



imunisasi, jika perlu



area luka, kultur feses, indikator : memburuk (1), cukup



memburuk



(2),



sedang (3), cukup membaik 7



Defisit nutrisi



(4), membaik (5). setelah dilakukan tindakan



Manajemen nutrisi



keperawatan selama 1x8







jam



diharapkan



defisit



nutrisi klien membaik 



kriteria hasil



yang



otot



1.



Identifikasi status nutrisi



2.



Identifikasi



: porsi



makanan dihabiskan,



Observasi



3.



albumin,



verbalisasi



Identifikasi



makanan



yang



disukai 4.



kekuatan otot menelan, serum



dan



intoleransi makanan



kekuatan pengunya,



alergi



Identifikasi jenis kalori dan nutrient



5.



keinginan



Identifikasi



perlunya



penggunaan selang NGT



untuk



meningkatkan



6.



Monitor asupan makanan



nutrisi,



pengetahuan



7.



Monitor berat badan



tentang pilihan makan



8.



Monitor



23



hasil



pemeriksaan



yang



sehat,



pengetahan



tentang



laboratorium 



pilihan minuman yang sehat,



Terapeutik 1.



pengetahuan 2.



yang tepat, penyiaan 3.



dan



penyimpanan minuman aman,



Fasilitasi



menentukan



makanan)



makanan yang aman,



yang



Sajikan



makanan



menarik



dan



secara



suhu



yang



sesuai



sikap



4.



Berikana



makanan



terhadap makanan dan



serat



minuman



sesuai



konstipasi



dengan



tujuan



5.



: menurun (1),



6.



kesehatan indikator



hygiene



pedoman diet (mis piramida



penyimpanan



penyiapan



oral



sebelum makan, jika perlu



tentang standar nutrisi dan



Lakukan



untuk



tinggi



mencegah



Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein



cukup menurun (2), sedang



Berikan suplemen makanan, jika perlu



(3), cukup meningkat (4),



7.



Hentikan pemberian makan



meningkat (5)



melalui







asupan oral dapat ditoleransi



kriteria hasil :perasaan cepat kenyang, nyeri abdomen,







sariawan,



1. 2.



(2),



sedang (3), cukup menurun







Ajarkan



diet



yang



Kolaborasi 1.



Kolaborasi



pemberian



kriteria hasil : berat



medikasi



sebelum



badan, indeks massa



(mis.



pereda



tubuh (IMT), frekuensi



antiemetik) jika perlu



makan, nafsu makan, bising



usus,



tebal



lipatan



kulit



trisep,



2.



makan nyeri,



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk



menentukan



jumlah



kalori dan jenis nutrien yang



membran mukosa. 



Anjurkan posisi duduk, jika



diprogramkan



(4), menurun (5) 



jika



mampu



indikator : meningkat (!), meningkat



NGT



Edukasi



rambut rontok, diare cukup



selang



dibutuhkan, jika perlu



Indikator : memburuk (!), cukup memburuk (2), sedang (3), cukup membaik (4), membaik



8



Intoleransi



(5) Setelah dilakukan tindakan



Terapi aktifitas



aktifitas



keperawatan selama 3x24



1.



jam



diharapkan



toleransi



aktifitas meningkat



Observasi o



Identifikasi aktivitas



24



deficit



tingkat



KH



:



kemudahan



o



Identifikasi



kemampuan



melakukan aktifitas sehari-



berpartisipasi



hari,



kecepatan



berjalan,



aktivotas tertentu



jarak



berjalan,



kekuatan



tubuh



bagian



atas,



tubuh



bagian



toleransi



menaiki



kekuatan bawah,



o



untuk



:



menurun



o



1,



meningkat



o



4,



aktivitas, aktivitas, aktivitas,



o



dispnea aritmia



Identifikasi makna aktivitas (mis.



bekerja)



dan



Monitor respon emosional, terhadap aktivitas



2.



Terapeutik o



perasaan lellah



Fasilitasi



focus



pada



kemampuan, bukan deficit



Indikator : meningkat 1, cukup meningkat 2, sedang cukup



partisipasi



fisik, social, dan spiritual



aritmia



setelah aktivitas, sianosis,



3,



strategi



waktu luang



KH : keluhan lelah, dispna



saat



Identifikasi



rutin



meningkat 5



setalah



yang



dalam aktivitas



cukup menurun 2, sedang cukup



daya



aktivitas



meningkatkan



Indikator



saat



sumber



diinginkan



tangga



3,



Identifikasi



dalam



menuun



4,



yang dialami o



Sepakati



komitmen



meningkatkan



menurun 5



untuk



frekuensi



danrentang aktivitas o



Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang



konsisten



sesuai



kemampuan fisik, psikologis, dan social o



Koordinasikan



pemilihan



aktivitas sesuai usia o



Fasilitasi



makna



aktivitas



yang dipilih o



Fasilitasi transportasi untuk menghadiri



aktivitas,



jika



pasien



dan



sesuai o



Fasilitasi keluarga



dalam



menyesuaikan untuk



lingkungan



mengakomodasikan



aktivitas yang dipilih o



Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai



25



kebutuhan o



Fasilitasi aktivitas pengganti saat



mengalami



keterbatasan waktu, energy, atau gerak o



Fasilitasi



akvitas



motorik



kasar untuk pasien hiperaktif o



Tingkatkan untuk



aktivitas



memelihara



fisik berat



badan, jika sesuai o



Fasilitasi



aktivitas



motorik



untuk merelaksasi otot o



Fasilitasi



aktivitas



dengan



komponen memori implicit dan emosional (mis. kegitan keagamaan



khusu)



untuk



pasien dimensia, jika sesaui o



Libatkan dalam permaianan kelompok



yang



tidak



kompetitif, terstruktur, dan aktif o



Tingkatkan



keterlibatan



dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi



untuk



menurunkan



kecemasan



( mis. vocal group, bola voli, tenis



meja,



jogging,



berenang, tugas sederhana, permaianan



sederhana,



tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kart) o



Libatkan



kelarga



dalam



aktivitas, jika perlu o



Fasilitasi



mengembankan



motivasi dan penguatan diri o



Fasilitasi



pasien



keluarga



dan



memantau



kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan o



Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari



26



o



Berikan atas



penguatan partisipasi



positfi dalam



aktivitas 3.



Edukasi o



Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu



o



Ajarkan



cara



melakukan



aktivitas yang dipilih o



Anjurkan aktivitas



melakukan fisik,



social,



spiritual, dan kognitif, dalam menjaga



fungsi



dan



kesehatan o



Anjurka



terlibat



dalam



aktivitas



kelompok



atau



terapi, jika sesuai o



Anjurkan



keluarga



untuk



member penguatan positif atas



partisipasi



dalam



aktivitas 4.



Kolaborasi o



Kolaborasi



dengan



okupasi



terapi dalam



merencanakan



dan



memonitor



program



aktivitas, jika sesuai o



Rujuk



pada



pusat



atau



program aktivitas komunitas, jika perlu



27



28



4. Implementasi Implementasi keperawatan adalah tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mencapai hasil yang diinginkan dari goal yang telah ditetapkan untuk pasien. Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat. 5. Evaluasi Evaluasi keperawatan adalah proses sistematis untuk menilai kualitas, nilai, kelayakan suatu asuhan keperawatan. Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan tetapi bukan merupakan akhir dari proses karena informasi yang diperoleh saat evaluasi digunakan untuk memulai silkus baru. Dalam proses keperawatan eveluasi merupakan aktivitas yang direncanakan, terus-menerus, dilakukan petugas kesehatan menentukan kemajuan pasien terhadap outcome yang dicapai, keefektifan rencana keperawatan. Evaluasi dimulai dan pengkajian dasar dan dilanjutkan selama setiap kontak antara perawat dan pasien. Frekuensi evaluasi tergantung pada frekuensi kontak perawat dengan keadaan yang dialami pasien atau kondisi yang dieveluasi. Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai masalah keperawatan telah teratasi, atau tidak teratasi atau dengan mengacu pada kriteria evaluas



29