LP BRPN Icu [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG ICU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS



Oleh : Muhammad Ainus Shofi 62019040039



PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS 2019/2020



A. DEFINISI BRONKOPNEUMONIA Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oelh bakteri, virus, jamur, atau benda asing dengan manifestasi klinis panas yang tinggi, gelisah, dispnea, napas cepat dan dangkal, muntah, diare, serta btuk kering dan produktif (Hidayat, 2008) Bronkopnemonia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu peradangan parenkim paru yang



melibatkan bronkus /bronkiolus yang berupa distribusi bercak-bercak



(patchy distribution. Konsolidasi bercak ini biasanya berpusat di sekitar bronkus yang mengalami peradangan multifocal atau bilateral (Putri, 2010). Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang meluas sampai bronkioli atau dengan kata lain peradangan terjadi pada jaringan paru melalui cara penyebaran langsung dari saluran pernapasan atau hematogen sampai ke bronkus ) Sujono dan Sukarmin 2009 dalam Rufaedah 2010). Bronkopneumonia adalah salah satu jenis pneumonia yang merupakan inflamasi akut pada parenkim paru yang dimulai pada ujung bronkiolus dan mengenai ,lobuslus terdekat (Muscari, 2005). Bronkopneumonia merupakan infeksi bacterial atau varial yang disebbakan baik mikroorganisme gram-positif ataupun gram-negatif yang ditandai dengan bercakbercak konsolidasi eksudatif pada parenkim paru (Mitchell et al, 2009). Bronkopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang di bronkeoli terminal. Bronkopneumonia termasuk jenis infeksi paru yang disebabkan agen infeksius dan terdapat pada daerah bronkus dan sekitar alveoli (Nurarif dan Kusuma, 2013). B. ETIOLOGI Menurut perantaranya, bronkopneumonia dapat disebabkan oleh hal-hal sebagai berikut: 1. Bakteri Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti : Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan  streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa. 2. Virus



Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus. 3.  Jamur Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos. 4. Protozoa Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001). C. MANIFESTASI KLINIS 1. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan a. Nyeri pleuritik b. Nafas dangkal dan mendengkur c. Takipnea 2. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi a. Mengecil, kemudian menjadi hilang b. Krekels, ronki, 3. Gerakan dada tidak simetris 4. Menggigil dan demam 38,8 ° C sampai 41,1°C, delirium 5. Diafoesis 6. Anoreksia 7. Malaise 8. Batuk kental, produktif Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat 9. Gelisah 10. Sianosis Area sirkumoral, dasar kuku kebiruan 11. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati D. PEMERIKSAAN FOKUS Pengkajian fokus a.



Demografi meliputi : nama, umur, jenis kelamin, dan pekerjaan.



b. Keluhan utama



Saat dikaji biasanya penderita bronchopneumonia akan mengeluh sesak nafas, disertai batuk ada secret tidak bisa keluar. c. Riwayat penyakit sekarang Penyakit bronchitis mulai dirasakan saat penderita mengalami batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari terutama pada saat bangun pagi selama minimum 3 bulan berturut turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun produksi sputum (hijau, putih/kuning) dan banyak sekali. Penderita biasanya menggunakan otot bantu pernfasan, dada terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP, bunyi nafas krekels, warna kulit pucat dengan sianosis bibir, dasar kuku. d. Riwayat penyakit dahulu Biasanya penderita bronchopneumonia sebelumnya belum pernah menderita kasus yang sama tetapi mereka mempunyai riwayat penyakit yang dapat memicu terjadinya bronchopneumonia yaitu riwayat merokok, terpaan polusi kima dalam jangka panjang misalnya debu/ asap. e. Riwayat penyakit keluarga Biasanya penyakit bronchopneumonia dalam keluarga bukan merupakan faktor keturunan tetapi kebiasaan atau pola hidup yang tidak sehat seperti merokok. f. Pola pengkajian 1) Pernafasan Gejala



: Nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari ( terutama pada saat bangun) selama minimum 3 bulan berturut- turut) tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (Hijau, putih/ kuning) dan banyak sekali. Riwayat pneumonia berulang, biasanya terpajanpada polusi kimia/ iritan pernafasan dalam jangka panjang (misalnya rokok sigaret), debu/ asap (misalnya : asbes debu, batubara, room katun, serbuk gergaji) Pengunaaan oksigen pada malam hari atau terus menerus.



Tanda



: Lebih memilih posisi tiga titik ( tripot) untuk bernafas, penggunaan otot bantu pernafasan ( misalnya : meninggikan bahu, retraksi supra klatikula, melebarkan hidung)



Dada



: Dapat terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP ( bentuk barel), gerakan difragma minimal.



Bunyi



: crackels lembab, kasar



Warna



: Pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku abu- abu keseluruhan.



2) Sirkulasi Gejala



: Pembengkakan ekstremitas bawah



Tanda



: Peningkatan tekanan darah. Peningkatan frekuensi jantung / takikardi berat, disritmia Distensi vena leher (penyakit berat) edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung. Bunyi jantung redup ( yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada).



Warna kulit / membrane mukosa : normal atau abu-abu/ sianosis perifer. Pucat dapat menunjukan anemia. 3) Makanan / cairan Gejala



: Mual / muntah, Nafsu makan buruk / anoreksia ( emfisema),



Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan Tanda



: Turgor kulit buruk, Berkeringat, Palpitasi abdominal dapat



menyebabkan hepatomegali. 4) Aktifitas / istirahat Gejala



: Keletihan, keletihan, malaise, Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari- hari karena sulit bernafas. Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi . Dispnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktifitas atau istirahat



Tanda



: Keletihan, Gelisah/ insomnia, Kelemahan umum / kehilangan masa otot



5) Integritas ego Gejala



: Peningkatan faktor resiko



Tanda



: Perubahan pola hidup, Ansietas, ketakutan, peka rangsang



6) Hygiene Gejala



: Penurunan kemampuan / peningkatan kebutuhan melakukan aktifitas



sehari- hari Tanda



: Kebersihan buruk, bau badan.



7) Keamanan Gejala : riwayat alergi atau sensitive terhadap zat / factor lingkungan. Adanya infeksi berulang.



E. Pemeriksaan Penunjang Menurut Nurarif dan Hardhi (2013), untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan dapat dilakukan pemeriksaan : 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan darah b. Pemeriksaan sputum c. Analisa gas darah d. Kultur darah e. Sampel darah, sputum dan urin 2. Pemeriksaan Radiologi a. Rontgen Thorax b. Laringoskopi/ bronkoskopi Sedangkan menurut Muscari (2005), temuan yang sering muncul pada saat pemeriksaan diagnostik dan laboratorium antara lain sebagai berikut : 1. Foto sinar-x dada akan menunjukkan infiltrasi difus atau bercak, konsolidasi, infiltrasi menyebar luas atau bercak berkabut, bergantung jenis pneumonia. 2. HDL dapat menunjukkan peningkatan SDP. 3. Kultur darah, pewarnaan Gram, dan kultur sputum dapat menentukan organisme penyebab. 4. Titer antistreptolisin-O (ASO) positif merupakan pemeriksaan diagnostik pneumonia streptokokus.



F. Patofisiologi Kuman penyebab bronchopneumonia masuk ke dalam jaringan paru-paru melaui saluran pernafasan atas ke bronchiolus, kemudian kuman masuk ke dalam alveolus ke alveolus lainnya melalui poros kohn, sehingga terjadi peradangan pada dinding bronchus atau bronchiolus dan alveolus sekitarnya. Kemudian proses radang ini selalu dimulai pada hilus paru yang menyebar secara progresif ke perifer sampai seluruh lobus. Dimana proses peradangan ini dapat dibagi dalam empat (4) tahap, antara lain : 1. Stadium Kongesti (4 – 12 jam) Dimana lobus yang meradang tampak warna kemerahan, membengkak, pada perabaan banyak mengandung cairan, pada irisan keluar cairan kemerahan (eksudat masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi) 2. Stadium Hepatisasi (48 jam berikutnya) Dimana lobus paru tampak lebih padat dan bergranuler karena sel darah merah fibrinosa, lecocit polimorfomuklear mengisi alveoli (pleura yang berdekatan mengandung eksudat fibrinosa kekuningan). 3. Stadium Hepatisasi Kelabu (3 – 8 hari) Dimana paru-paru menjadi kelabu karena lecocit dan fibrinosa terjadi konsolidasi di dalam alveolus yang terserang dan eksudat yang ada pada pleura masih ada bahkan dapat berubah menjadi pus. 4. Stadium  Resolusi (7 – 11 hari) Dimana eksudat lisis dan reabsorbsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada struktur semua (Sylvia Anderson Pearce, 1995 dalam putri 2011). Menurut Muscari (2005) Bronkopneumonia berasal dari pneumonia yang meluas peradangannya sampai ke bronkus. Bronkopneumonia biasanya diawali dengan infeksi ringan pada saluran pernapasan atas, seiring dengan perjalanan penyakit maka hal itu akan menyebabkan peradangan parenkim.



G. Pathway Jamur, virus, bakteri, protozoa - Penderita yang dirawat di RS - Penderita yang mengalami supresi sistem pertahanan tubuh - Kontaminasi peralatan RS Saluran pernapasan atas



Kuman berlebih di bronkus



Kuman masuk melalui peredaran darah



Stimulasi leukosit oleh pirogen eksogen (bakteri/virus/jamur)



Pelepasan histamin



Pengeluaran pirogen endogen



Kuman terbawa di saluran cerna Proses peradangan Peningkatan flora normal dalam usus



Naiknya termostat



Hipertermia Peningkatan peristaltic Usus  Malabsorbsi



Rangsangan pada mukosa untuk memproduksi mukus Diare



Akumulasi secret di bronkus Mucus bronkus meningkat



Ketidakefektifan bersihan jalan napas



Kehilangan cairan aktif



Bau mulut tidak sedap



Anoreksia



Resiko kekurangan volume cairan



Intake kurang



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Edema paru



Pergeseran dinding paru



Eksudat plasma masuk alveoli Gangguan difusi dalam plasma



Iritan PMN eritrosit pecah



Dilatasi pembuluh darah



Gangguan pertukaran gas



Edema antara kapiler dan alveoli



Penurunan capiliance paru



Suplai O2 menurun



Hiperventilasi



Hipoksia



Dispneu



Metabolic anaerob meningkat



Retraksi dada/ napas cuping hidung



Akumulasi asam laktat Fatique



Ketidakefektifan pola nafas (Nurarif dan Hardhi, 2013)



Intoleransi aktivitas



Infeksi saluran pernapasan bawah



H. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan menurut Mansjoer (2000) : 1. Oksigen 1-2 liter per menit 2. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makan eksternal bertahap melaui selang nasogastrik dengan feeding drip 3. Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk transport muskusilier 4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa elektrolit Sedangkan penatalaksanaan umum keperawatan pada klien bronkopneumonia adalah sebagai berikut menurut Hidayat (2008): 1. Latihan batuk efektif atau fisioterapi paru 2. Pemberian oksigenasi yang adekuat 3. Pemenuhan dan mempertahankan kebutuhan cairan 4. Pemberian nutrisi yang adekuat 5. Penatalaksanaan medis dengan medikasi, apabila ringan tidak perllu antibiotic. Tetapi, apabila penyakit masuk stadium berat klien harus dirawat inap. Makah al yang perlu diperhatikan adalah pemilihan antibiotic berdasarkan usia, keadaan umum, dan kemungkinan penyebab. Antibiotic yang mungkin diberikan adalah penosolin prokain dan kloramfenikol atau kombinasi ampisilin dan kloksasilin atau eritromisin dan kloramfenikol dan sejenisnya. I. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mucus dalam jumlah berlebihan 2. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi. 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan makanan 5. Hipertermia b.d proses penyakit 6. Resiko Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan volume cairan aktif 7. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi



J. RENCANA KEPERAWATAN No 1.



Dx.



Tujuan dan



Keperawatan Ketidakefektifan



Kriteria Hasil NOC



bersihan



jalan Respiratory



Intervensi NIC status



: Airway suction (3160)



napas b.d mucus Ventilation (0403) dalam berlebihan



1. Pastikan



jumlah Respiratory status : Airway



kebutuhan



oral/tracheal suctioning



patency (0410)



2. Auskultasi



Kriteria hasil :



sebelum



1. Mendemonstrasikan batuk



suara dan



napas sesudah



suctioning



efektif dan suara napas 3. Informasikan kepada klien dan yang bersih, tidak ada sianosis



dan



(mampu



keluarga tentang suctioning



dispneu 4. Minta



mengeluarkan



klien



pursed lip) yang paten (Klien tidak tercekik,



napas,



O2



dengan



menggunakan nasal 6. Anjurkan pasien untuk istirahat



2. Menunjukkan jalan napas merasa



dalam



sebelum melakukan suctioning



sputum, mampu bernapas 5. Berikan dengan mudah, tidak ada



napas



dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal



irama 7. Monitor status oksigen pasien



frekuensi 8. Anjurkan keluarga bagaimana



pernapasan dalam rentang



melakukan suction



normal, tidak ada suara 9. Hentikan suction dan berikan napas abnormal) 3. Mampu mengidentifikasi dan mencegah factor yang



oksigen



apabila



menunjukkan



psien bradikardi,



peningkatan saturasi O2, dll



dapat menghambat jalan Airway Management (3140) napas.



1. Buka



jalan



napas



menggunakan teknik lift atau jaw thrust bila perlu. 2. Posisikan



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi



pasien



perlunya



pemasangan alat jalan napas



buatan. 4. Lakukan fisioterapi dada bila perlu. 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan. 7. Berikan



bronkodilator



bila



perlu 8. Atur



intake



cairan



untuk



mengoptimalkan keseimbangan. 2.



Gangguan



pertukaran gas b.d Respiratory ventilasi-perfusi.



9. Monitor respirasi dan status O2 NIC



NOC status



:



Gas



Exchange (0402) Respiratory



Airway Management (3140) 1.



status



:



ventilation(0403)



Buka



jalan



napas



menggunakan teknik lift atau jaw thrust bila perlu.



Vital sign status (0802)



6. Posisikan



Kriteria hasil :



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi



1. Klien



mampu



7. Identifikasi pasien perlunya



mendemonstrasikan



pemasangan alat jalan napas



peningkatan ventilasi dan



buatan.



oksigenasi yang adekuat 2. Memelihara



kebersihan



paru-paru dan bebas dari tanda-tanda



distress



pernapasan efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada (mampu



perlu. 9. Keluarkan



secret



dengan



batuk atau suction 10. Auskultasi suara napas, catat



3. Mendemonstrasikan batuk



sianosis



8. Lakukan fisioterapi dada bila



dan



dispneu



mengeluarkan



sputum, mampu bernapas



adanya suara tambahan. 11. Berikan bronkodilator bila perlu 12. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.



dengan mudah, tidak ada



13. Monitor respirasi dan status



pursed lip)



O2



4. Tanda-tanda vital dalam Respiratory Monitoring (3350) rentang normal



1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha respirasi. 2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,



penggunana



otot tambahan, retraksi otot subklavikular



dan



interkostal. 3. Monitor suara napas seperti dengkur 4. Monitor pula pola napas bradipneu,



takipneu,



hiperventilasi,cheyne stoke 5. Monitor



otot



diafragma



(gerakan paradoksis) 6. Auskultasi suara napas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi



dan



suara



tambahan. 7. Tentukan kebutuhan suction dengan



mengauskultasi



crackels dan ronkhi pada jalan napas. 8. Auskultasi suara paru untuk mengetashui hasil tindakan 3.



Intoleransi aktivitas



NOC b.d Energy conservation (0002)



ketidakseimbanga n



antara



dan oksigen



NIC



Activity tolerance (0005)



1. Kolaborasikan dengan tenaga



suplai Self care: ADLs (0300)



rehabilitasi



kebutuhan Kriteria hasil :



medik



dengan



merencanakan program yang



1. Berpartisipasi aktivitas



Activity therapy (4310)



fisik



dalam



tepat.



tanpa



2. Bantu



klien



untuk



disertai



peningkatan



mengidentifikasi



tekanan darah, nadi dan RR



aktivitas



yang mampu dilakukan. 3. Bantu memilih aktivitas yang



2. Mampu



melakukan



konsisten



aktivitas



sehari-hari



kemampuan fisik, psikologi



(ADLs) secara mandiri. 3. Tanda-tanda vital normal



sesuai



dengan



dan social 4. Bantu untuk mengidentifikasi



4. Energy psikomotor



dan



5. Level kelemahan



yang



6. Mampu berpindah: dengan



aktivitas yang diinginkan.



atau tanpa bantuan alat



5. Bantu klien membuat jadwal



7. Status



kardiopulmonari



adekuat



mendapatkan



sumber



diperlukan



untuk



latihan di waktu luang. 6. Bantu



keluarga



untuk



8. Sirkulasi status baik



mengidentifikasi kekurangan



9. Status respirasi: pertukaran



dalam beraktivitas



gas dan ventilasi adekuat



7. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.



4.



Ketidakseimbang



NOC



NIC



an nutrisi kurang Nutritional status: food and dari tubuh



kebutuhan fluid intake (1008)



Nutrition Management (1100) 1. Kaji adanya alergi makanan



b.d Nutritional status: nutrient



2. Kolaborasi dengan hali gizi



ketidakmampuan



intake (1009)



untuk



menentukan



menelan makanan



Weight control (1006)



kalori



dan



Kriteria hasil :



dibutuhkan pasien.



1. Adanya peningkatan berat badan



sesuai



dengan



tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi 5. Menunjukan peningkatan



3. Anjurkan



jumlah



nutrisi



yang



pasien



meningkatkan



untuk



protein



dan



vitamin C 4. Berikan subtansi gula. 5. Yakinkan diit yang dimakan mengandung



tinggi



serat



untuk mencegah konstipasi 6. Ajarkan untuk



pasien/keluarga membue=at



makanan harian



catatan



fungsi pengecapan



dari



7. Berikan



menelan. 6. Tidak terjadi penurunan



informasi



tentang



kebutuhan nutrisi 8. Kaji kemampuan pasien untuk



BB yang berarti



mendapatkan



nutrisi



yang



dibutuhkan Nutrition Monitoring(1160) 1. BB



pasien



dalam



batas



normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor



tipe



dan



jumlah



aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan 5. Monitor lingkungan selama makan 6. Monitor



kulit



kering



dan



perubahan pigmentasi 7. Monitor turgor kulit 8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah. 9. Monitor mual dan muntah 10. Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar Ht 11. Monitor dan



pucat,



kekeringan



kemerahan jaringan



konjungtiva 12. Catat



adanya



hipereremik,



edema, hipertonik



papilla lidah dan cavitas oral. 13. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet. 5.



Hipertermia



b.d NOC:



proses penyakit



- Thermoregulation (0800)



NIC Penanganan Demam (3740)



Setelah



dilakukan



tindakan 1. Monitor suhu setiap 4 jam



keperawatan selama 3x24 jam klien



sekali



menunjukan 2. Monitor kehilangan cairan



Thermoregulasi



yang baik 3. Monitor warna kulit dan suhu



dengan criteria hasil sebagai 4. Monitor tekanan darah, denyut berikut :



jantung,



dan



1. HR klien dalam rentang



dibutuhkan



respirasi,



jike



normal (Neonatus 120-140 5. Monitor level kesadraan rpm)



6. Monitor nilai WBC, Hgb, dan



2. Suhu tubuh klien dalam



HCt



batas normal (36,5 – 37,50 C 7. Monitor masukan dan keluaran untuk aksila)



cairan



3. Tidak ada perubahan warna 8. Beri kulit



obat



antiseptik,



jika



dibutuhkan



4. RR dalam batas normal (30-60 rpm)



9. Beri obat penurun panas 10. Ganti pakaian pasien dengan pakaian tipis 11. Kaji peningkatan pengeluaran dan masukkan dari cairan 12. Beri cairan IV 13. Aplikasikan compress hangat dengan handuk di lipatan paha



6.



Resiko



NOC :



dan ketiak Fluid Management (4120)



Kekurangan



-



1. Kaji cairan yang disukai klien



Volume b.d volume aktif



Cairan -



Fluid Balance (0601) Hydration (0602)



dalam batasan diet.



kehilangan Setelah dilakukan intervensi 2. Rencanakan target pemberian cairan selama 3 x 24 jam klien terbebas



dari



kekurangan



cairan



resiko dengan



kriteria hasil sebagai berikut : 1. Mempertahankan



urine



output sesuai usia dan BB 2. Tanda-tanda vital dalam



asupan cairan untuk setiap sif, misalnya siang 1000 ml, sore 800ml, dan malam 200ml. 3. Kaji pemahaman klien tentang alasan



atau



pentingnya



mempertahankan hidrasi yang adekuat dan metode yang dapat



batas normal 3. Tidak



ada



digunakan tanda-tanda



untuk



mempertahankan hidrasi yang



dehidrasi (elastisitas kulit



adekuat.



baik, mukosa lembab, dan 4. Catat asupan dan haluaran. tidak



ada



rasa



haus 5. Pantau asupan cairan per oral,



berlebihan).



minimal 1500ml/24 jam. 6. Pantau



haluaran



cairan,



minimal 1000-1500ml/24 jam. Pantau penurunan berat jenis urine. 7. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan dengan mengenakan pakaian yang sama. Penurunan BB 2% 4%



menunjukkan



dehidrasi



ringan; penurunan BB 5% - 9% menunjukkan dehidrasi sedang. 8. Pantau kadar elektrolit urine dan



serum,



BUN,



osmolalitas,



dan



kreatinin,



hematrokit, dan hemoglobin. 9. Jelaskan bahwa kopi, teh, dan jus buah anggur merupakan diuretik



dan



dapat



menyebabkan



kehilangan



cairan. 10. Pertimbangkan cairan 7.



Ketidakefektifan pola



napas



b.d



hiperventilasi



Respiratory



Status



: -



Airway Pattency(0410) -



akibat



demam,



diare, dan drainase tubuh. NIC :



NOC : -



lain



pengeluaran



Vital Sign Status (0802)



Setelah dilakukan intervensi



Airway Management (3140)



1. Buka



jalan



napas



menggunakan teknik lift atau jaw thrust bila perlu.



selama 3 x 24 jam klien akan 2. Posisikan menunjukkan pola napas yang efektif, dengan KH :



pasien



untuk



memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi



pasien



perlunya



1. TTV dalam batas normal



pemasangan alat jalan napas



2. Irama dan frekuensi napas



buatan.



dalam rentang normal 3. Tidak



suara



4. Lakukan fisioterapi dada bila napas



tambahan 4. Tidak ada pernapasan bibir dan cuping hidung



perlu. 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 6. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan. 7. Berikan



bronkodilator



bila



perlu 8. Atur



intake



cairan



untuk



mengoptimalkan keseimbangan. 9. Monitor respirasi dan status O2 Oxigen Therapy(3320) 1. Atur peralatan oksigenasi 2. Monitor aliran oksigen 3. Pertahankan posisi klien 4. Observasi adanya tanda tanda hipoventilusi 5. Monitor



adanya



kecemasan



klien terhadap oksigenasi Vital Sign Monitoring (6680) 1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR klien 2. Monitor kualitas nadi 3. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 4. Monitor suara paru 5. Monitor abnormal.



pola



pernapasan



DAFTAR PUSTAKA Corwin, Elisabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin Ed.3. Jakarta: EGC. Hertman, T.Heather. 2012. Nursing Diagnoses: Definitions and Classifications 2012-2014. Jakarta: EGC. Hidayat, A.Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika M., Gloria Bulechek & Joanne M. Dochterman. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). Ed. 5. Mosby : United States of America Mitchell, Richard N et al. 2009. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbins dan Cotran ed.7. Jakarta : EGC. Moorhead, Sue, dkk (ed). 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). Ed. 5 . Mosby : United States of America. Muscari, Mary E. 2005. Panduan Belajar Keperawatan Pediatrik Ed.3. Jakarta : EGC. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika. Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC. Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC – NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing. Riyadi, Sujono dan Sukarmin. 2009. Asuhan Keperawatan pada Anak Ed.1. Graha Ilmu : Jogjakarta. Soemantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sisem Pernapasan. Jakarta: Salemba.