LP Cad [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN CORONARY ARTERY DISEASE (CAD) RUANG PERAWATAN PJT RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR



Oleh: JUMRATUN TRI NOVIANTI R014172033



CI



(



LAHAN



CI INSTITUSI



)



(



PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2018



)



BAB I KONSEP MEDIS



A. Definisi Penyakit arteri koronaria (coronary artery disease, CAD) merujuk pada perubahan patologis di dalam dinding arteri koronaria yang mengurangi aliran darah melalui pembuluh tersebut (Sherwood, 2007). Kondisi patologis arteri koroner ini ditandai dengan penimbunan lipid abnormal atau bahan lemak dan jaringan fibrosa pada dinding pembuluh darah yang mengakibatkan perubahan struktur dan fungsi arteri serta penurunan aliran darah ke jantung (Muttaqin, 2009). Ketika penyumbatan di arteri koroner menjadi lebih parah, pasien akan merasakan angina (nyeri dada), yang bisa menyebabkan kondisi infark miokard yang fatal (umumnya dikenal sebagai “serangan jantung”) (HA, 2016).



B. Etiologi Penyebab dari penyakit CAD ini ialah adanya sumbatan pada arteri koroner, yang dapat menyebabkan serangan jantung iskemia miokardium melalui tiga mekanisme: spasme vaskular hebat arteri koronaria, pembentukan plak eterosklerotik dan tromboembolisme (Sherwood, 2007). 1. Spasme Vaskular, merupakan suatu konstriksi spastik abnormal yang secara transien (sekejap/seketika) menyempitkan pembuluh koronaria. Spasme ini terjadi jika oksigen yang tersedia untuk pembuluh koronaria terlalu sedikit, sehingga endotel (lapisan dalam pembuluh darah) menghasilkan platelet activating factor (PAF). PAF memiliki efek utama yaitu menghasilkan trombosit. PAF ini akan berdifusi ke otot polos vaskular di bawahnya dan menyebabkan kontraksi, sehingga menimbulkan spasme vaskular. 2. Pembentukan Aterosklerosis. Aterosklerosis adalah penyakit degeneratif progresif pada arteri yang menyebabkan oklusi (sumbatan bertahap) pembuluh tersebut, sehingga mengurangi aliran darah yang melaluinya. Aterosklerosis ditandai dengan plak-plak yang terbentuk di bawah lapisan dalam pembuluh di dinding arteri, dimana plak tersebut terdiri dari inti kaya lemak yang dilapisi oleh pertumbuhan abnormal sel otot polos, ditutupi oleh tudung jaringan ikat kaya kolagen. Plak ini akan membentuk tunjolan ke dalam lumen pembuluh arteri. 3. Tromboembolisme. Plak aterosklerotik yang membesar dapat pecah dan membentuk bekuan abnormal yang disebut trombus. Trombus dapat membesar secara bertahap 2



hingga menutup total pembuluh arteri di tempat itu, atau aliran darah yang melewatinya dapat menyebabkan trombus terlepas. Bekuan darah yang mengapung bebas ini disebut embolus, yang dapat menyebabkan sumbatan total mendadak pada pembuluh yang lebih kecil. Adapun faktor resiko dari penyakit CAD ini ialah (Muttaqin, 2009): 1. Usia. Kerentanan terhadap terjadinya CAD meningkat degnan bertambahnya usia. Penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun . 2. Riwayat keluarga 3. Gaya hidup yang menimbulkan stress dan obesitas 4. Merokok 5. Hiperlipidemia 6. Hipertensi 7. Diabetes melitus



C. Manifestasi Klinis Pasien yang sudah mengalami CAD bisa saja tidak timbul gejala apapun. Semakin besar sumbatan yang ada di dalam pembuluh darah, maka aliran darah yang dapat melewatinya semakin sedikit, dan kemungkinan untuk timbulnya gejala semakin besar. Pasien biasanya baru mengetahui adanya CAD setelah timbul gejala. Gejala-gejala yang dapat timbul akibat CAD antara lain (Mediskus, 2017): 1. Nyeri dada. Gejala yang paling sering terjadi akibat CAD adalah adanya nyeri dada atau biasa disebut dengan angina pectoris. Nyeri dada ini dirasakan sebagai rasa tidak nyaman atau tertekan di daerah dada, sesuai dengan lokasi otot jantung yang tidak mendapat pasokan oksigen. Nyeri dapat menjalar ke daerah bahu, lengan, leher, rahang, atau punggung. Keluhan akan dirasakan semakin memberat dengan adanya aktivitas. 2. Sesak. Keluhan sesak timbul sebagai tanda mulai adanya gagal jantung. Pada gagal jantung, jantung sudah tidak mampu lagi memompa darah ke seluruh tubuh termasuk ke paru-paru. Kemudian timbul penumpukan cairan di dalam paru-paru. 3. Aritmia. Aritmia terjadi ketika laju detak jantung tidak teratur, terlalu cepat atau terlalu lambat. 4. mual muntah 5. keringat dingin 6. gangguan tidur 7. lemah dan tidak bertenaga 3



D. Komplikasi Seperti yang dijelaskan sebelumnya, penyumbatan pada arteri koroner dapat menyebabkan beberapa komplikasi sebagai berikut (HA, 2016): 1. Nyeri dada (Angina Pektoris). Hal ini terjadi ketika penyempitan arteri koroner menjadi lebih parah dan memengaruhi pasokan oksigen ke otot-otot jantung, terutama selama dan setelah olahraga berat. 2. Serangan jantung (Infark Miokard). Hal ini terjadi ketika aliran darah benar-benar terhalang sepenuhnya. Kekurangan darah dan oksigen akan menyebabkan kerusakan permanen pada otot jantung. 3. Gagal jantung (Congestive Heart Failure/CHF). Jika beberapa area otot jantung kekurangan pasokan darah atau rusak setelah terjadinya serangan jantung, maka jantung tidak akan bisa memompa darah melalui pembuluh darah ke bagian tubuh lainnya. Hal ini akan memengaruhi fungsi organ lainnya pada tubuh. 4. Aritmia (irama jantung yang tidak normal). Pasokan darah yang tidak memadai ke jantung bisa mengganggu impuls listrik jantung, sehingga mempengaruhi irama jantung.



E. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah pemeriksaan tekanan darah, tes darah dan tes kadar gula/protein dalam air seni, dll. Pemeriksaan terkait lainnya mencakup (HA, 2016): 1. Elektrokardiogram (EKG/ECG) a. Normal pada saat istirahat tetapi bisa depresi pada segmen ST, gelombang T inverted menunjukkan iskemia, gelombang Q menunjukkan nekrosis. b. Disritmia dan Blok Jantung Disebabkan kondisi yang mempengaruhi sensitivitas sel miokard ke impuls saraf seperti iskemia, ketidakseimbangan elektrolit dan stimulasi saraf simpatis dan berupa bradikardi, takikardi dan ventrikel fibrilarilasi. 2. Pemeriksaan laboratorium a. Perubahan enzim jantung, isoenzim, dan Troponin T 1) CK-MB isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 48-72 jam. 2) LDH meningkat dalam 14-24 jam, memuncak dalam 48-72 jam dan kembali normal dalam 7-14 hari 4



3) Troponin-T, merupakan pertanda baru untuk infark miokard akut, meningkat sampai hari ke 7. b. Kolesterol/trigliserida serum, mungkin meningkat (faktor resiko CAD) c. Analisa gas darah dan laktat miokard, mungkin meningkat selama serangan angina. d. Elektrolit : kalium, kalsium, magnesium, natrium, mungkin berubah selama serangan. 3. Echokardiografi Digunakan untuk mengkaji fraksi ejeksi, gerakan segmen dinding, volume sistolik dan diastolik ventrikel, regurgitasi katup mitral karena disfungsi otot papiler dan untuk mendeteksi adanya thrombus mural, vegetasi katup, atau cairan pericardial. 4. Angiografi koroner Angiografi koroner adalah salah satu pemeriksaan invasif untuk menggambarkan keadaan arteri koroner jantung dengan cara memasukkan kateter pembuluh darah ke dalam tubuh dan menginjeksikan cairan kontras untuk memberikan gambaran pembuluh darah koroner pada pencitraan sinar-X segera setelah kontras diinjeksikan (Jomansyah, 2013). Angiografi koroner merupakan pemeriksaan yang paling akurat dan sesuai standar untuk mengidentifi kasi penyempitan pembuluh darah yang berhubungan dengan proses aterosklerosis di arteri koroner jantung. Selain itu, angiografi koroner merupakan pemeriksaan yang paling andal untuk memberikan informasi anatomi koroner pada pasien penyakit jantung koroner pasca pengobatan medik maupun revaskularisasi, seperti Percutaneous Coronary Intervention (PCI), or Coronary Artery Bypass Graft (CABG). Angiografi koroner dilakukan jika hasil pemeriksaan noninvasif kurang informatif atau karena ada kontraindikasi pemeriksaan noninvasif (Jomansyah, 2013). F. Penatalaksanaan Pengobatan yang dapat diberikan (HA, 2016): 1. Aspirin: Obat ini bisa mengurangi viskositas darah dan memperlambat atau mencegah penyumbatan arteri koroner. 2. Penyekat beta: Untuk memperlambat denyut jantung dan menurunkan tekanan darah, untuk mengurangi beban kerja jantung.



5



3. Vasodilator: Untuk melebarkan pembuluh darah dan membantu meringankan beban kerja jantung. Tersedia dalam berbagai bentuk, seperti tablet sublingual, spray, dan patch. 4. Penghambat enzim konversi angiotensin (ACEI - Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors): Obat-obatan ini berfungsi untuk menurunkan tekanan darah. Digunakan untuk memperlambat perkembangan komplikasi penyakit jantung koroner. 5. Diuretik: Obat-obatan ini bisa mengurangi volume sirkulasi darah dengan menghilangkan natrium dan air, sehingga bisa mengurangi beban kerja jantung. 6. Penyekat saluran kalsium: Obat-obatan untuk menurunkan tekanan darah yang bisa meningkatkan aliran darah di arteri koroner. 7. Bila diperlukan, dokter mungkin akan meresepkan statin (obat penurun kolesterol) untuk pasien dengan kadar kolesterol darah yang tinggi. Selain pengobatan, intervensi lain yang dapat dilakukan yaitu intervensi kateter, yang disebut intervensi koroner perkutan atau percutaneous coronary intervention (PCI). PCI dilakukan untuk melebarkan pembuluh darah yang menyenmpit, untuk meningkatkan fungsi jantung dan mengurangi nyeri dada. Jika pemnyempitan atau penyumbatan yang parah ditemukan saat dialkukannya kateterisasi dan angiogram koroner, maka akan dilakukan intervensi dengan menggunakan balon khusus untuk melebarkan pembuluh darah, dan stent yang sesuai akan ditempaktan untuk menjaga koondisi pembuluh darah. Prosedur ini akan umumnya dikenal sebagai angioplasti balon (percutaneous transluminal coronary angioplasty/PTCA) (Stouffer, 2016). Jika sudah cukup parah, plak di arteri koroner akan mengeras, bahkan dapat menyebabkan arteri ruptur. Dalam kondisi seperti ini, PTCA sudah tidak dapat dilakukan. Intervensi lain yang dapat diberikan yaitu coronary artery bypass grafting (CABG). Intervensi ini merupakan tindakan bedah mayor, dimana dokter akan membuat bypass dengan menggunakan pembuluh darah dari bagian tubuh lain pasien, untuk mengalirkan darah melewati pembuluh darah yang tersumbat (NIH, 2012).



6



BAB II KONSEP KEPERAWATAN



A. Pengkajian Keperawatan 1. Aktivitas dan istirahat Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas). 2. Sirkulasi a. Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi (Hipertensi), Diabetes melitus (DM). b. Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time (CRT), disritmia. c. Suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. d. Heart rate mungkin meningkat atau mengalami penurunan (takikardi atau bradikardi). Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. e. Edema: Jugular vena distension, edema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung. f. Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku. 3. Eliminasi Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. 4. Nutrisi Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan. 5. Personal Hygiene Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas. 6. Neuro sensori Nyeri kepala yang hebat. 7. Kenyamanan a. Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. b. Lokasi nyeri dada bagian depan substernal yang mungkin menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah. Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri 7



yang sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran. 8. Respirasi Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged. 9. Interaksi sosial Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol. 10. Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.



B. Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan WOC (Web of Caution) pada Bab III, maka diagnosa keperawatan yang diangkat ialah: 1. Penurunan curah jantung (00029) berhubungan dengan perubahan kontraktilitas 2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan edema paru 3. Kelebihan volume cairan (00026) berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi 4. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cedera biologis (iskemia) 5. Intoleransi aktivitas (00092) berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 6. Ansietas (00146) berhubungan dengan ancaman pada status terkini



8



C. Rencana/Intervensi Keperawatan DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN



INTERVENSI



1. Penurunan curah jantung (00029) berhubungan dengan perubahan kontraktilitas



Keefektifan pompa jantung (0400) Setelah intervensi selama ...x24 jam maka klien dapat menunjukkan: 1. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada tekanan darah sistol 2. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada tekanan darah diastol 3. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada denyut nadi perifer 4. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada urin output 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada keseimbangan intake dan output dalam 24 jam



Perawatan Jantung (4040)  Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik maupun psikologis  Instruksikan pasien tentang pentingnya untuk segera melaporkan bila merasakan nyeri dada  Evaluasi episode nyeri dada  Monitor tanda-tanda vital secara rutin  Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea dan othopnea  Batasi merokok  Monitor toleransi aktivitas pasien



2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan edema paru



Status pernafasan (0415) Setelah intervensi selama ...x24 jam maka klien dapat menunjukkan: 1. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada frekuensi pernafasan 2. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada irama pernafasan 3. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada suara auskultasi nafas 4. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada Kepatenan jalan nafas 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal pada saturasi oksigen



Monitor pernafasan (3350)  Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas  Monitor suara nafas tambahan seperti mengorok atau mengi  Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas  Monitor saturasi oksigen Manajemen jalan nafas (3140)  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Auskultasi suara nafas, catat area yang 9



ventilasinya menurun dan ada atau tidaknya suara nafas tambahan  Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan, sebagaimana mestinya  Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya 3. Kelebihan volume cairan (00026) berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.



4. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cedera biologis (iskemia)



Keseimbangan cairan (0601) Setelah intervensi selama ...x24 jam maka klien dapat menunjukkan: 1. Tidak terganggunya tekanan darah 2. Tidak terganggunya denyut nadi radial 3. Tidak terganggunya keseimbangan intake dan output dalam 24 jam 4. Tidak terganggunya turgor kulit 5. Tidak terganggunya kelembaban membran mukosa Kontrol nyeri (1605) Setelah intervensi selama ...x24 jam maka klien dapat menunjukkan: 1. Secara konsisten dapat mengenali kapan nyeri terjadi 2. Secara konsisten dapat menggambarkan faktor penyebab 3. Secara konsisten dapat menggunakan analgesik yang direkomendasikan 4. Secara konsisten dapat melaporkan gejala nyeri yang tidak terkontrol pada profesional kesehatan 5. Secara konsisten dapat melaporkan nyeri yang terkontrol



Perawatan Jantung (4040)  monitor serum elektrolit  monitor ketidakseimbangan asam basa  kenali dan laporkan adanya ketidakseimbangan elektrolit  monitor adanya kehilangan cairan dan elektrolit, jika diperlukan  identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit Manajemen nyeri (1400)  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif  Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien (misalnya, tidur, nafsu makan, pengertian, perasaan, hubungan, peforma kerja, tanggung jawab peran)  Gali bersama pasien faktor-faktor yang 10



5. Intoleransi aktivitas (00092) berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



6. Ansietas (00146) berubungan dengan ancaman padastatus terkini



Tingkat nyeri (2102) Setelah intervensi selama ...x24 jam maka klien dapat menunjukkan: 1. Tidak adanya nyeri yang di laporkan 2. Tidak adanya mengerang dan menangis 3. Tidak adanya ekspresi nyeri wajah 4. Tidak adanya kehilangan nafsu makan 5. Tidak adanya mual 6. Bisa beristirahat



dapat menurunkan atau memperberat nyeri  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri  Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri



Toleransi terhadap aktivitas (0005) Setelah intervensi selama ...x24 jam maka klien dapat menunjukkan: 1. Tidak terganggunya saturasi oksigen ketika beraktivitas 2. Tidak terganggunya temuan/hasil EKG 3. Tidak terganggunya tekanan darah ketika beraktivitas



Terapi latihan: ambulasi (0221)  Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai kebutuhan  Dorong ambulasi independen dalam batas aman



Tingkat kecemasan (1211): Setelah intervensi selama ...x24 jam maka klien dapat menunjukkan: 1. Tidak adanya perasaan gelisah 2. Tidak adanya wajah tegang 3. Dapat beristirahat



Monitor pernafasan (3350)  Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas  Monitor suara nafas tambahan seperti mengorok atau mengi  Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas  Monitor saturasi oksigen Pengurangan kecemasan (5820)  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien  Berada di sisi klien untuk meningkatkan 11



4. Tidak adanya masalah perilaku 5. Tidak adanya rasa cemas yang disampaikan secara lisan



   



rasa aman dan mengurangi ketakutan Dengarkan klien Puji/kuatkan perilaku yang baik seara tepat Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan kepercayaan Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi



12



BAB III WEB OF CAUTION (WOC) Faktor resiko:  Pajanan suhu dingin  Olahraga  Rasa cemas ↓ suplai O2 di arteri koroner



SPASME VASKULAR



Endrometrium menghasilkan PAF (platelet-activating factor)



Faktor resiko:  Merokok  Obesitas  Hipertensi  Hiperkolest erolemia



Akumulasi lipoprotein densitas rendah/LDL (kolesterol jahat)



Berikatan dengan endotel Endotel menarik monosit



Monosit menetap permanen dan membesar



Respon peradangan



ATEROSKLEROSIS



Membentuk makrofag



Inti lemak ditutupi oleh sel otot polos



Makrofag memfagosit LDL



Menumpuk di bawah endotel



Membentuk sel busa



Sel-sel otot polos membelah diri dan membesar



Sel-sel otot polos bermigrasi ke bagian bawah endotel



PAF berdifusi ke otot polos vaskular Kontraksi otot polos vaskular Spasme vaskular



↓ perfusi perifer ↓ perfusi koroner



Membentuk plak matang



Membentuk trombus



Plak pecah



TROMBOLISIS



Menyumbat arteri koroner (CAD)



Membentuk embolus



Trombus terbawa aliran darah



↑ metabolisme anaerob, pH ↓



Gangguan suplai O2 ke miokard Iskemia miokard



Hipotensi, asidosis metabolik dan hipoksemia Syok kardiogenik Kematian



Fungsi ventrikel kiri ↓, ggan kontraktilitas:  Daya kontraksi ↓  Daya kembang dan gerakan dinding ventrikel ↓  Curah secukupnya ↓  LVEDP ↑ dan RVEDP ↑ Tekanan ventrikel kiri



Kelemahan fisik



Kondisi dan prognosis penyakit



Intoleransi aktivitas Ansietas



Ketidakefektifan pola nafas



Pengembangan paru tidak optimal



produksi asam laktat Angina pektoris Nyeri akut



Penurunan curah jantung



Kongesti pulmonalis Tekanan hidrostatik > tekanan osmotik Edema paru



Kelebihan volume cairan



13 (Sherwood, 2007) (Muttaqin, 2009)



DAFTAR PUSTAKA



HA. (3 Oktober 2016). Penyakit jantung koroner. Diakses tanggal 17 Juni 2017, dari website Smart patient: hospital authority: http://www21.ha.org.hk/sub/EM/files/CoronaryHeart-Disease-Indonesian.pdf?ext=.pdf Jomansyah, M. U. (2013). Angiografi Koroner. Diambil kembali dari Kalbe Medical Portal: http://www.kalbemed.com/Portals/6/23_207Teknik-Angiografi%20Koroner.pdf Mediskus. (7 Maret 2017). CAD : gejala, penyebab, pengobatan. Diakses tanggal 17 Juni 2017, dari website Mediskus: https://mediskus.com/cad Muttaqin, A. (2009). Pengantar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika. NIH. (23 Februari 2012). What is coronary artery bypass grafting? Diakses tanggal 17 Juni 2017, dari website National heart, lung and blood institute: https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/cabg Sherwood. (2007). Fisiologi tubuh manusia. Stouffer, G. A. (12 Oktober 2016). Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Diakses tanggal 17 Juni 2017, dari website The heart.org medscape: http://emedicine.medscape.com/article/161446-overview



14