LP CKB [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA BERAT A. KONSEP DASAR MEDIS 1. PENGERTIAN Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3). Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. 2. ETIOLOGI Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175). a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma: 1) Kulit



: Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural. 2) Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup & terbuka). 3) Otak : Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang, berat), difusi laserasi. b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi : 1) Oedema otak 2) Hipoksia otak 3) Kelainan metabolic 4) Kelainan saluran nafas 5) Syok 3. MANIFESTASI KLINIK a. Berdasarkan anatomis 1) Gegar otak (comutio selebri) a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran



b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah d) Kadang amnesia retrogard 2) Edema Cerebri a) Pingsan lebih dari 10 menit b) Tidak ada kerusakan jaringan otak c) Nyeri kepala, vertigo, muntah 3) Memar Otak (kontusio Cerebri) a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK) d) Penekanan batang otak e) Penurunan kesadaran f) Edema jaringan otak g) Defisit neurologis h) Herniasi 4) Laserasi a) Hematoma Epidural Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia): 



kacau mental → koma







gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi







pupil isokhor → anisokhor



b) Hematoma subdural 



Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.







Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidural







Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan







Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)







perluasan massa lesi







peningkatan TIK







sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang







disfasia



c) Perdarahan Subarachnoid  Nyeri kepala hebat  Kaku kuduk



b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) 1) Cidera kepala Ringan (CKR) a) GCS 13-15 b) Kehilangan kesadaran/amnesia 30 menit tetapi kurang dari 24 jam c) Dapat mengalami fraktur tengkorak 3) Cidera Kepala Berat (CKB) a) GCS 3-8 b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial 4. PATOFISIOLOGI Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu : a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak, b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan, c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet). Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke



belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya



dan



kolapsnya



gelembung



yang



mendadak



sangat



berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan, sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.



5. PATHWAY



6. KOMPLIKASI Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak a. Edema serebral dan herniasi Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.. b. Defisit neurologik dan psikologik Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy.



c. Komplikasi lain secara traumatic : 1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis) 2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) 3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi) d. Komplikasi lain: 1) Peningkatan TIK 2) Hemorarghi 3) Kegagalan nafas 4) Diseksi ekstrakranial 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan



laboratorium



khusus,



tetapi



untuk



memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test diagnostic untuk menentukan status respirasi.. b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran jaringan otak. c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang. d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras. e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, f.



perdarahan. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid



B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN Umum a. Airway 1) 2) 3)



Pertahankan kepatenan jalan nafas Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu



sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga



atau mulut b. Breathing 1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman



2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen c. Circulation 1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir) 2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya 3) Monitoring tanda – tanda vital 4) Pemberian cairan dan elektrolit 5) Monitoring intake dan output Khusus a. Konservatif



:



Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid,



pemberian steroid b. Operatif : Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur c. Monitoring tekanan intrakranial



:



yang ditandai dengan sakit kepala



hebat, muntah proyektil dan papil edema d. Pemberian diet/nutrisi e. Rehabilitasi, fisioterapi Prioritas Keperawatan a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral b. Mencegah/meminimalkan komplikasi c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma d. Meningkatkan koping individu dan keluarga e. Memberikan informasi Kebutuhan sehari-hari : a. Aktivitas/Istirahat Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic b. Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi



jantung



(bradikardi,



takikardi



yang



diselingi



dengan



bradikardi, disritmia c. Integritas Ego Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif d. Eliminasi Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi e. Makanan/Cairan Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera



Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur f.



keluar, disfagia) Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,



diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia. g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman. Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan pengindraan,



spt:



pengecapan,



penciuman



dan



pendengaran. Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh h. Nyeri/kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri i.



yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih. Pernafasan Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang



diselingi



oleh



hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi) Keamanan Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan. k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda j.



battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya l.



aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS). Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan



dalam regulasi suhu tubuh. m. Interaksi Sosial Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang, disartris, anomia. n. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN



a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus, b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik, c. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri



3. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan1. (spesifik serebral)2. b.d aliran arteri dan atau vena terputus.



Tujuan dan kriteria hasil NOC: Status sirkulasi Perfusi jaringan serebral



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu mencapai : 1. Status sirkulasi dengan indikator: · Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan · Tidak ada ortostatik hipotensi · Tidak ada tanda tanda PTIK 2. Perfusi jaringan serebral, dengan indicator : · Klien mampu berkomunikasi dengan je-las dan sesuai kemampuan · Klien menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi · Klien mampu memproses informasi · Klien mampu membuat keputusan dengan benar · Tingkat kesadaran klien membaik



Intervensi Monitor Tekanan Intra Kranial 1. Catat perubahan respon klien terhadap stimulus / rangsangan 2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Monitor intake dan output 4. Pasang restrain, jika perlu 5. Monitor suhu dan angka leukosit 6. Kaji adanya kaku kuduk 7. Kelola pemberian antibiotik 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher dalam posisi netral 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan 10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik Monitoring Neurologis (2620) 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 2. Monitor tingkat kesadaran klien 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien Terapi Oksigen (3320) 1. Bersihkan jalan nafas dari secret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi



7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur 2



Nyeri akut b.d dengan agen injuri1. fisik. 2. 3.



NOC: Manajemen nyeri (1400) Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, Tingkat Nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan Tingkat kenyamanan beratnya nyeri. 2. Observasi respon ketidaknyamanan Setelah dilakukan secara verbal dan non verbal. asuhan keperawatan3. Pastikan klien menerima perawatan selama …. x 24 jam, analgetik dg tepat. klien dapat : 4. Gunakan strategi komunikasi yang 1. Mengontrol nyeri, de- efektif untuk mengetahui respon ngan indikator: penerimaan klien terhadap nyeri. Mengenal faktor-5. Evaluasi keefektifan penggunaan faktor penyebab kontrol nyeri Mengenal onset6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual nyeri maupun potensial. Tindakan pertolong-7. Sediakan lingkungan yang nyaman. an non farmakologi 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat Menggunakan anal- menambah ungkapan nyeri. getik 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi Melaporkan gejala- sebelum atau sesudah nyeri gejala nyeri kepada tim berlangsung. kesehatan. 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Nyeri terkontrol untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 2. Menunjukkan tingkat11. Tingkatkan istirahat yang adekuat nyeri, dengan untuk meringankan nyeri. indikator: Melaporkan nyeri Manajemen pengobatan (2380) Frekuensi nyeri 1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien Lamanya episode dan cara mengelola sesuai dengan nyeri anjuran/ dosis. Ekspresi nyeri; wa-2. Monitor efek teraupetik dari jah pengobatan. Perubahan3. Monitor tanda, gejala dan efek samping respirasi rate obat. Perubahan tekanan4. Monitor interaksi obat. darah 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara Kehilangan nafsu mengatasi efek samping pengobatan. makan 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien. 3. Tingkat kenyamanan, dengan indicator : Pengelolaan analgetik (2210) Klien melaporkan1. Periksa perintah medis tentang obat, kebutuhan tidur dan dosis & frekuensi obat analgetik. istirahat tercukupi 2. Periksa riwayat alergi klien. 3. Pilih obat berdasarkan tipe dan



beratnya nyeri. 4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi. 8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar 11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan 3



Defisit self careNOC: b.d NIC: Membantu perawatan diri klien de-ngan kelelahan, Perawatan diri : Mandi dan toiletting nyeri. (mandi, Makan Aktifitas: Toiletting, berpakaian) 1. Tempatkan alat-alat mandi di tempat Setelah diberi motivasi yang mudah dikenali dan mudah perawatan selama dijangkau klien ….x24 jam, ps2. Libatkan klien dan dampingi mengerti cara3. Berikan bantuan selama klien masih memenuhi ADL secara mampu mengerjakan sendiri bertahap sesuai kemam-puan, dengan kriteria : 1. · Mengerti secara seder-hana cara2. mandi, makan, toileting, dan3. berpakaian serta mau4. mencoba se-cara5. aman tanpa cemas · Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa1. keluhan dalam memenuhi ADL 2.



NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau Bantu berpakaian yang sesuai Jaga privcy klien Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai



NIC: ADL Makan Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman Dampingi saat makan 3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh 4. Beri rasa nyaman saat makan



1.



DAFTAR PUSTAKA



Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta: EGC Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI