LP CKD Icu [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II & KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN KASUS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANGAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD POSO



NAMA : SUKMAWATI SAID NIM : PO0220219037



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU PRODI KEPERAWATAN POSO T.A 2019-2020



BAB I KONSEP PENYAKIT



A. Definisi Gagal ginjal kronis adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif dengan manifestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah (Muttaqin dan Sari, 2011). Chronic kidney disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan glomerulus filtration rate (GFR) (Nahas & Levin, 2010). CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009) Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana ginjal gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia berupa retensi urea dan sampah lain dalam darah (Brunner & Suddarth, 2002). B. Etiologi Menurut Muttaqin dan Sari (2011) kondisi klinis yang memungkinkan mengakibatkan GGK bisa disebabkan dari ginjal sendiri dan di luar ginjal. a. Penyakit dari ginjal 1) Penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulusnefritis 2) Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteritis 3) Infeksi kuman: pyelonefritis, ureteritis 4) Batu ginjal: nefrolitiasis 5)



Kista di ginjal: polycstis kidney



dapat



6) Trauma langsung pada ginjal 7) Keganasan pada ganja 8)



Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur. b. Penyakit umum di luar ginjal



b. Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi. 1. Dyslipidemia 2. SLE 3. Infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis 4. Preeklamsi 5. Obat-obatan 6. Kehilangan bnyak cairan yang mendadak (luka bakar) C. Patofisiologi Gagal ginjal merupakan sebuah fenomena kehilangan secara bertahap fungsi dari nefron. Kerusakan nefron merangsang kompensasi nefron yang masih utuh untuk mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit. Mekanisme adaptasi pertama adalah dengan cara hipertrofi dari nefron yang masih utuh untuk meningkatkan kecepatan filtrasi, beban solut dan reabsorpsi tubulus. Apabila 75 % massa nefron sudah hancur maka kecepatan filtrasi dan beban solute untuk tiap nefron sangat tinggi sehingga keseimbangan glomerolus dan tubulus tidak dapat dipertahankan. Terjadi ketidakseimbangan antara filtrasi dan reabsorpsi disertai dengan hilangnya kemampuan pemekatan urin. Perjalanan gagal ginjal kronik dibagi menjadi 3 stadium, yaitu : a. Stadium I Stadium pertama merupakan sebuah proses penurunan cadangan ginjal. Selama stadium ini kreatinin serum dan kadar BUN normal dan pasien asimptomatik. b. Stadium II Tahap ini merupakan insufisiensi ginjal dimana lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak dan GFR (Glomerulus Filtration Rate) besarnya hanya 25% dari normal. Kadar BUN



mulai meningkat tergantung dari kadar protein dalam diet. Kadar kreatinin serum juga mulai meningkat disertai dengan nokturia dan poliuria sebagai akibat dari kegagalan pemekatan urin. c. Stadium III Stadium ini merupakan stadium akhir dimana 90 % dari massa nefron telah hacur atau hanya tinggal 200.000 nefron saja yang masih utuh. GFR (Glomerulus Filtration Rate) hanya 10 % dari keadaan normal. Kreatinin serum dan BUN akan meningkat. Klien akan mulai merasakan gejala yang lebih parah karena ginjal tidak lagi dapat mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Urin menjadi isoosmotik dengan plasma dan pasien menjadi oligurik dengan haluaran urin kurang dari 500 cc/hari.



Patway



D. Manifestasi Klinik Menurut perjalanan klinis gagal ginjal kronik : 1. Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat menurun hingga 25% dari normal 2. Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami poliuria dan nokturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar creatinin serum dan BUN sedikit meningkat diatas normal. 3. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sindrom uremik (lemah, latergi, anoreksia, mual, muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis,



kejang-kejang sampai



koma), yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/ menit, kadar serum kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan terjadi perubahan biokimia dan gejala yang komplek. Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida) (Nurarif dan Kusuma, 2015). E. Komplikasi Komplikasi dari gagal ginjal kronis menurut Smeltzer (2009) yaitu : 1. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit berlebih. 2. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem reninangiotensin-aldosteron. 4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah. Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium. 5. Asidosis metabolic, Osteodistropi ginjal & Sepsis, Neuropati perifer, Hiperuremia



F. Pemeriksaan Penunjang 1. Radiologi Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi. 2. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu a/ obstruksi) 3. Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa. 4. IVP (Intra Vena Pielografi) untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat. 5. USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat. 6. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal. 7. Pemeriksaan radiologi jantung untuk mencari kardiomegali, efusi perikardial. 8. Pemeriksaan Radiologi tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk falanks jari), kalsifikasi metastasik. 9. Pemeriksaan radilogi paru untuk mencari uremik lung; yang terkhir ini dianggap sebagai bendungan. 10. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel. 11. EKG untuk melihat kemungkinan :hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia). 12. Biopsi ginjal 13. Pemeriksaan Laboratorium yang umumnya dianggap menunjang, kemungkinan adanya suatu Gagal Ginjal Kronik : 



Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia.







Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.







Ureum dan kreatinin : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin lebih kurang 20 : 1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih.



Perbandingan ini berkurang : Ureum lebih kecil dari Kreatinin, pada diet rendah protein, dan Tes Klirens Kreatinin yang menurun. 



Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan.







Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunnya diuresis.







Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis 1,24 (OH)2 vit D3 pada GGK.







Fosfatase lindi meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama Isoenzim fosfatase lindi tulang.







Hipoalbuminemis dan Hipokolesterolemia; umumnya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein.







Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal, (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer)







Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan, peninggian hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase.







Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan pH yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.



G. Penatalaksanaan Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : 1. Konservatif 



Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin







Observasi balance cairan







Observasi adanya odema







Batasi cairan yang masuk



2. Dialysis 



peritoneal dialysis







biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.



Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis ) 



Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :







AV fistule : menggabungkan vena dan arteri







Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )



3. Operasi 



Pengambilan batu







Transplantasi ginjal



H. Pencegahan Pada penderita gagal ginjal kronis, upaya pencegahan agar kondisi ini tidak bertambah buruk meliputi: 1. 2. 3. 4.



Menjaga berat badan ideal Menghentikan kebiasaan merokok, karena rokok dapat memperburuk kondisi ginjal Mengikuti petunjuk dokter dalam mengatur pola makan dan mengonsumsi obat Menghindari konsumsi obat pereda nyeri golongan OAINS yang dapat memperburuk kondisi ginjal



BAB II ASUHAN KEPERAWATAN



A. Pengkajian Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut : 1. Demografi Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / rdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat. 2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD. 3. Pola nutrisi dan metabolik. Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun. 4. Pola eliminasi Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu. 5. Pengkajian fisik a. Penampilan / keadaan umum. Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma.



b. Tanda-tanda vital. Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler. c. Antropometri. Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan. d. Kepala. Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor. e. Leher dan tenggorok. Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher. f. Dada Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung. g. Abdomen. Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit. h. Genital. Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus. i. Ekstremitas. Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik. j. Kulit. Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.



B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut: 1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal 2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder terhadap gagal ginjal. 3) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis. 4) Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap gagal ginjal. 5) Risiko tinggi terhadap ketidakpatuhan berhubungan dengan kurang pengetahuan, sistem pendukung kurang adekuat.



C. Rencana Keperawatan Diagnosa 1 : Kelebihan volume cairan b.d kerusakan fungsi ginjal Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, volume cairan tubuh dapat berrkurang dengan kriteria hasil : 



Nilai elektrolit serum dalam rentang normal







Bunyi nafas bersih







Tak ada edema







Tekanan darah sistolik (TD) diantara 90-140 mmHg







Peningkatan berat badan saat ini dua pon dari berat badan tidak edema. Intervensi :







Pantau kreatinin dan BUN serum







Rujuk pasien ke ahli diet untuk penyuluhan diet dan bantu dalam merencanakan kebutuhan makanan dengan modifikasi dalam protein, kalium, fosfor, natrium dan kalori.







Jangan memberikan obat-obatan sampai setelah dialisat, bila tekanan darah tetap di bawah 90/60 mmHg, jangan berikan obat anti hipertensi. Diagnosa 2 : Intoleransi aktivitas b. d anemia dan nyeri sendi sekunder terhadap gagal ginjal. Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, intoleransi aktivitas pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil :







Berkurangnya keluhan lelah







Peningkatan keterlibatan pada aktivitas social







Laporan perasaan lebih berenergi







Frekuensi pernafasan dan frekuensi jantung kembali normal setelah penghentian aktivitas, berkurangnya nyeri sendi. Intervensi :







Pantau berat badan setiap hari, kreatinin dan BUN serum, jumlah makanan yang dikonsumsi dalam setiap makanan, hasil laporan JDL, terutama hemoglobin dan hematokrit, kadar besi dan feritin serum, nilai protein serum, masukan dan haluaran, hasil kalsium serum dan kadar fosfat.







Konsul dokter bila keluhan kelelahan menetap







Mungkin periode istirahat sepanjang hari







Bila pasien mengeluh mulut kering, izinkan pasien untuk berkumur dengan air sedikitnya tiap jam atau berikan batu es atau permen lemon keras.







Jamin lingkungan kondusif untuk makan selama waktu makan (bebas bau, makanan disajikan sesuai kesukaan pasien).







Berikan agen ikatan fosfat yang diprogramkan, suplemen kalsium dan suplemen vit D.







Bantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas setiap hari untuk menghindari imobilisasi dan kelelahan. Diagnosa 3 : Ansietas b. d kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis. Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, ansietas dapat berkurang dengan kriteria hasil :







Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi







Pemeriksaan diagnosik dan rencana tindakan; sedikit melaporkan perasaan gugup dan takut. Intervensi :







Bila mungkin atur untuk kunjungan dari individu yang mendapat terapi







Berikan informasi tentang :



1) Sifat gagal ginjal 2) Pemeriksaan diagnostik termasuk tujuan, deskripsi singkat, persiapan yang diperlukan sebelum tes. 3) Tujuan terapi yang diprogramkan. 



Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk membicarakan tentang masalah dan perasaan tentang perubahan gaya hidup yang akan diperlukan untuk memilih terapi. Diagnosa 4 : Risiko tinggi kerusakan integritas kulit b. d pruritus sekunder terhadap gagal ginjal. Tujuan & Kriteria Hasil :



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, risiko kerusakan integritas kulit dapat diatasi dengan kriteria hasil : 



Tidak ada tanda garukan pada kulit, keluhan pruritus lebih sedikit. Intervensi :







Anjurkan pasien untuk mempertahankan kuku terpotong pendek, mempertahankan suhu ruangan pada keadaan nyaman untuk mencegah keringat, mengikuti pembatasan diet yang diprogramkan, mandi dengan sabun tanpa deodorant dan hipoalergik.







Berikan agen ikatan fosfat atur untuk dialisa sesuai program. Diagnosa 5 : Risiko tinggi terhadap ketidakpatuhan b. d kurang pengetahuan, sistem pendukung kurang adekuat. Tujuan & Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,



ketidak patuhan dapat



berkurang dengan kriteria hasil : 



Pemahaman tentang instruksi pulang, mendemonstrasikan kemampuan untuk merawat klien. Intervensi :







Tinjau kembali raasional untuk memodifikasi diet yang diprogramkan pada rencana pulang :



1) Tinjau kembali rasional untuk menghindari kelebihan yang meningkatkan kadar ureum. 2) Pembatasan natrium untuk mengurangi retensi cairan. 3) Pembatasan kalium 4) Bila oliguria, pembatasan cairan untuk mengurangi edema. 5) Kalori tinggi untuk menjamin pengguna protein dan sintesis protein jaringan dan supai energi. 



Yakinkan bahwa pasien dan orang terdekat mempunyai hal tertulis mengenai :



1). Perjanjian untuk instruksi perawatan lanjut untuk perawatan diri di rumah.



2). Petunjuk dan nomor telepon pusat dialisa yang memberikan terapi pemeliharaan. 



Berikan instruksi tertulis tentang semua rencana pengobatan untuk digunakan di rumah, termasuk nama, dosis, jadwal, tujuan dan efek samping yang dapat dilaporkan. Yakinkan pasien mempunyai nomor telepn orang sumber seperti perawat dialisa atau koordinator transplantasi, dokter, ahli diet ginjal, pekerja sosial ginjal yayasan ginjal Indonesia.



DAFTAR PUSTAKA



Brunner and Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2. Jakarta: EGC Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika Nahas, Meguid El & Adeera Levin.2010.Chronic Kidney Disease: A Practical Guide to Understanding and Management. USA : Oxford University Press. Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta; MediAction. Smeltzer, S. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.