20 0 140 KB
ASKEP ICU Nama Pengkaji NIM Ruangan
: Sugeng Suryanto, S.Kep : 18.19.01.000.34 : ICU Mayapada hospital Jakarta Selatan FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Pada klien Ny.R dengan CKD
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN : Tanggal :15 Februari 2021 Hari : Senin Jam : 14.00 WIB I. IDENTITAS A. Identitas Klien No. RM
:
Inisial Klien
: Ny. R
Usia
: 64 thn
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Alamat
: Duren Jaya 2 no.24, RT/RW 2/12, Bekasi, Jawa Barat
Tanggal Masuk
: 14 Februari 2021
Tanggal Pengkajian
: 15 Februari 2021
B. Identitas Keluarga yang bertanggung jawab : Inisial Keluarga
: Tn. A
Usia
: 47 Thn
Hubungan dengan klien
: Anak
Alamat
: Duren Jaya 2 no.24, RT/RW 2/12, Bekasi, Jawa Barat
Keluhan Utama
: Pasien datang dengan keluhan lemes,mual dan muntah
oedem di extremitas atas dan bawah di tangan dan kaki, sesak nafas, asidosis metabolic
II.
Riwayat Kesehatan
:
a. Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat Masuk Rumah Sakit : Klien masuk ke RS sejak tanggal 17 Juli 2020, klien sekarang di rawat di ruang ICU atas instruksi dokter klien mendapat terapi untuk cuci darah. Saat Melakukan Pengkajian : Klien mengatakan lemes,mual dan muntah oedem di extremitas atas dan bawah di tangan dan kaki, sesak nafas,
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
:
Keluarga pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat penyakit dahulu klien terdapat DM kurang lebih 14 tahun, asma sudah dari muda, riwayat hipertensi 7 tahun, pernah menderita stroke tetapi sudah sembuh. Klien sudah 6x masuk rumah sakit
c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga ps mengatakan tidak tahu menahu penyakit yang di derita ibu ps, tetapi saudara klien juga mempunyai penyakit yang sama yaitu DM dan hipertensi tetapi tidak ada yang menderita gagal ginjal (CKD).
III.
Alergi
:
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
IV.
Profil Life System A. Activities of daily living No 1
ADL Nutrisi Makanan Jenis
Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
Klien mengatakan, nafsu makan baik-baik saja, jarang makan daging, makan sayursayuran lebih sering.
Mengatakan nafsu makannya berkurang karena terkadang mual jika makan. Rendah proyein
dan rendah garam Frekuensi
3x1 sehari
3x1 sehari
Porsi
habis 1 porsi
½ porsi
Makanan Kesukaan
tape singkong
bubur sumsum
Makanan Pantangan
tidak ada
tidak ada
Nafsu Makan
baik
menurun
Cara makan sendiri /
sendiri
dibantu
Kesulitan makan
tidak ada
tidak ada
Masalah
tidak ada
tidak ada
Minum
air putih, teh manis
air putih
air putih 3-4 gelas, teh
1-2 gelas
dibantu
Jenis frekuensi
manis 2 gelas sehari Jumlah (cc)
1500 cc
300-450 cc perhari
Cara minum dibantu /
sendiri
sendiri
tidak ada
tidak ada
Frekuensi
1x per hari
1-2x perhari
Waktu
pagi
tidak tentu
Warna
sesuai warna feses
sesuai warna feses
Konsistensi
lunak
lunak
Obstipasi
tidak ada
tidak ada
Penggunaan pencahar
tidak ada
tidak ada
Diare
tidak ada
tidak ada
sendiri Masalah 2
Eliminasi BAB
Stoma
tidak ada
tidak ada
Cara pengeluaran
otomatis
otomatis
Frekuensi
3-4 kali
1-2 kali
Jumlah
800 cc
300 cc
Warna
kuning jernih
kuning jernih
Bau, darah, lendir
tidak ada
tidak ada
Kesulitan
harus dibantu keluaraga
menggunakan
ke akmar mandi
pampers
Inkontinensia
tidak ada
tidak ada
Hematuria
tidak ada
tidak ada
Penggunaan kateter
tidak ada
tidak ada
Cara pengeluaran
otomatis
otomatis
Masalah
keterbatasan aktivitas
keterbatasan
Masalah BAK
aktivitas 3
Istirahat dan Tidur Waktu tidur malam
7-8 jam
4-5 jam
Waktu tidur siang
1 jam
tidak tidur siang
Lamanya
9 jam
5jam
Kebiasaan pengantar tidur
berdoa
berdoa
Ada tidaknya masalah tidur
tidak ada
sering terbangun karena sesak nafas terutama di malam hari
Kebiasaan yang dilakukan
nonton
berdzikir
tidak ada
gangguan pola
saat istirahat Masalah
tidur 4
Personal Hygiene Mandi Frekuensi
2x1
1x
Penggunaan sabun / tidak
ya
tidak
Cara melakukan sendiri /
dibantu ke kamar mandi
di seka keluarga di
dibantu Masalah
tempet tidur keterbatasan aktivitas
keterbatasan
fisik
aktivitas fisik
Frekuensi
2x
1x
Penggunaan sikat gigi /
ya
tidak
ya
tidak
sendiri
dibantu
Olah raga
tidak
tidak
Kegiatan diwaktu luang
nonton
dzikir
Cara melakukan (sendiri /
dibantu atau dipapah
bedrest dibantu
dibantu)
keluarga
keluarga dan
Oral Hygiene
tidak Penggunaan pasta gigi / tidak Cara melakukan
5
Aktivitas / latihan
perawat Masalah
keterbatasan aktivitas
keterbatasan
fisik
aktivitas fisik
B. Kebiasaan Minum the manis di pagi dan sore hari
V.
Profil Psikososial pasien mengetahui jenis penyakitnya dan merasa sedih ketika tahu penyakitnya akan lama sembuhnya. Menurut klien penyakit yang dideritanya adalah ujian dari Tuhan. Pasien mengatakan dirinya sudah tua dahulu ketika masih muda segala urusan rumah tangganya dia yang pegang naum sekarang ketika sakit urusan rumah tangganya di serahkan semuanya kepada anak-anak dan menantunya. Suami klien sudah lama meninggal jadi ps tinggal bersama anaknya.
VI.
Pola Nilai / Kepercayaan A. Kegiatan keagamaan yang dijalani Sholat, dan Mengikuti pengajian B. Nilai / Kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan Tidak ada C. Lain – lain
VII.
Keadaan Umum GCS (tingkat kesadaran) Eye (E) :
VIII.
IX.
4
Verbal (V) : 6
Motorik (M) : 4
Vital Sign Suhu
:
36 ◦C
Tek. Darah (TD)
: 180/100 mmHg
Frek. Nadi
: 100x/menit
Frek. Nafar (RR)
: 30x/menit
Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : Inspeksi
: Muka simetris, Warna Rambut mulai beruban, Kulit kepala bersih
tidak ada lesi, tidak ada deformasi. Palpasi
: bentuk kepala bulat tidak ada benjolan dan kelainan
2. Mata : Inspeksi
:
Bentuk bola mata bulat (sferik), konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor, gerakan mata tidak kaku dan dapat bergerak bebas, lapang pandang luas,Kulit pada sekitar daerah mata tampak keriput. Palpasi
:
tekanan bola mata tidak ada nyeri tekan. 3. Telinga : Inspeksi
:
daun telinga bersih dan simetris, liang telinga ada serumen bewarna coklat dan kotor, pendengaran sedikit terganggu karena bisa mendengar ketika suara di keraskan sedikit. Palpasi
:
Tidak ada nyeri tekan 4. Mulut : Inspeksi
:
Mukosa bibir kering, susunan gigi sudah tidak lengkap lagi, faring tidak ada pembengkakan, ovula tidak ada pembengkakan, dan terdapat bau mulut. Palpasi
:
Tonsil tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada lidah dan pipi 5. Hidung : Inspeksi
:
Bagian luar terlihat simetris, tidak ada ingus, tidak ada pendarahan,tidak ada penyumbatan, terdengar suara mengi, terpasamg O2 3/lpm. Palpasi
:
Tidak ada nyeri tekan pada sinus
6. Leher dan Tenggorokan : Inspeksi
:
Bentuknya simetris, warna kulit normal, bergerak bebas serta tidak kaku. Palpasi
:
Tidak ada pembengkakan, tidak ada tumor, dan dapat bergerak bebas serta tidak kaku, kelenjar limfe tidak ada pembengkakan , kelenjar tiroid tidak ada pembengkakan.
7. Kardiovaskuler : Inspeksi
:Bentuk dada simetris
Palpasi
: Iktus kordis teraba di interkostal ke 5
Perkusi
: Pekak / Datar / Redup
Auskultasi
: Bunyi jantung normal
BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB
8. Paru-paru : Inspeksi :bentuk normal, bentuk simetris antara kanan dan kiri Kulit : normal, tidak ada lesi Palpasi : Pengembangan : dapat mengembang maksimal Taktil/Vokal Fremilus : antara kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor Auskultasi : Frekuensi dan Irama : 28x/menit dan ireguller, Suara mengi
9. Abdomen : Inspeksi : Bentuk abdomen pasien tampak buncit Auskultrasi : Peristaltik usus 22x/menit Palpasi
: Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Tympani
Auskultasi : Bising usus 12x / menit
10. Gastrointestinal : Palpasi
: tidak ada Haemoroid
11. Integument : Inspeksi
: Kulit tampak keriput
Palpasi
:Turgor kulit tidak elastis
12. Musculoskeletal : Inspeksi
: Ekstremitas bawah nampak oedem
Palpasi
: Turgor kulit tidak elastis Kapilari refill > 3 detik
13. Neurologi (nervus 1-12) Pandangan mata kabur X.
Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
XI.
Nama Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Gds Hbsag Hiv
Nilai 7,7 9700 22 237 237 6,6 136 4,6 116 117 negative negative
Nilai Normal 12 – 16 5000 – 10000 36 – 48 150 – 390 15 – 40 0,5 – 0,9 135 – 145 3,5 – 5,0 98 – 106 74 – 139 negative negative
Terapi Saat ini (tulis dengan rinci) No
Jenis terapi obat
Indikasi/kegunaan
Dosis
Rute
1
furosemid
deuretik
1x1 amp
IV
2
amlodipin
anti hipertensi
3 x 10 mg
oral
3
omeprazole
anti emetik
2 x 30mg
IV
4
glikuidon
anti hiperglikemia
3 x 10 mg
oral
5
ventolin
anti spasmodik,
2x 1
Inhalasi
3x1 Sdm
oral
bronchodilator
6
ambroxol
mukolitik
FORMAT ANALISA DATA NAMA PASIEN
: Ny. R
NAMA MAHASISWA
: Sugeng Suryanto
NO. REKAM MEDIK
:
NIM
: 18.19.01.000.34
RUANG RAWAT
: ICU
DATA
DS :
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
- Keluarga ps mengatakan
Penurunan haluaran urin dan
ibunya mengeluh lemas, mual fungsi ginjal muntah serta begah kalau buat
nafas,
kakinya
tangan
bengkak,
dan ibunya
mempunyai penyakit DM sejak 14 tahun yang lalu, riwayat darah
tinggi
dan
riwayat
terkena stroke 7 tahun yang lalu,, aktifitas ibunya di bantu seluruhnya
oleh
keluarga,
makannya habis 5 sendok dan untuk minumnya banyak ± 2 gelas/ hari atau sekitar 500 cc, BAK
ibunya
tidak
banyak
hanya ± 400 cc/hari
DO : - Ps tampak pucat dengan hasil lab HB : 7,7,UR : 237, CR : 6,6, GDS : 119 - Oedem pada extremitas atas dan bawah - TD: 140/80, N: 86/menit, RR: 28/menit, S: 36.1C, BB pre HD: Kg - Ps tampak berbaring di tempat tidur saja - Hasil USG abdomen : Ginjal tampak mengecil
Kelebihan volume cairan
- Tangan kanan dan kedua kaki tampak oedem - Turgor kulit jelek
DS : Klien mengatakan nafasnya masih sesak, ada riwayat asma sejak dari muda,pusing dan lemas DO : - Terpasang Oksigen 3 lpm - TD : 140/80, RR : 28/menit - Terdengar suara mengi - HB : 7,7 - Hasil lab thorak : kardiomegali tanpa bendungan - Ps hanya terbaring saja - Posisi pasien semifowler
Penurunan ekspansi paru
Gangguan pola nafas
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS MASALAH) 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal 2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI) NAMA PASIEN
: Ny.R
NAMA MAHASISWA
: Sugeng Suryanto
NO. REKAM MEDIS
:
NIM
: 18.19.01.000.34
GIAGNOSA MEDIS
: CKD
NO
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
17 juli 2020
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TUJUAN
Tujuan: Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama 3x24 jam volume cairan seimbang.
INTERVENSI
Bunyi nafas bersih,tidak adanya dipsnea Memilihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung
RASIONAL
Fluid Management : 1.
Timbang berat badan,keseimbangan masukan dan mengkaji haluaran, turgor status cairan kulit dan adanya edema
2.
Batasi cairan
3.
Identifikasi sumber potensial cairan mencegah
4.
Jelaskan pada pasien cairan bertambah dan keluarga rasional pembatasan cairan
Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anasarka
PARAF
5.
Vital sign normal. 6.
masukan
Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi. agar
pasien dan keluarga Ambil sampel darah mengikuti
Sugeng
dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon thdp terapi.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pola nafas adekuat.
anjuran petugas
mengurangi oedema
7.
Rekam tanda vital: berat badan, denyut mengevaluasi nadi, pernapasan, hasil terapi dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.
8.
Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.
9.
Bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur mengetahui cairan dan elektrolit keadaan pergeseran antara umum pasien pengobatan
Kriteria Hasil:
Respiratory Monitoring
Peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang
1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan
adekuat Bebas dari tanda tanda distress pernafasan Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
usaha respirasi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes 4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan untuk menilai suara tambahan pola pasien
Oxygen Therapy
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles menilai
nafas
ada
2. Ajarkan pasien nafas tidaknya sesak nafas dalam 3. Atur posisi senyaman mungkin 4. Batasi beraktivitas
untuk
Kolaborasi pemberian oksigen
untuk menilai pola pernafasan pasien
memonitor adanya bunyi suara tambahan
menilai pola nafas pasien
untuk meningkatka n oksigen membantu proses pernafasan
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) NAMA PASIEN
: Ny.R
NAMA MAHASISWA
: Sugeng Suryanto
NO. REKAM MEDIS
:
NIM
: 18.19.01.000.34
RUANG RAWAT
: ICU
TGL
DIAGNOSA
JAM
KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
RESPON KLIEN
PARAF
menimbang berat badan, BB : 56kg turgor keseimbangan masukan dan kulit tidak elastis,
Sugeng
(TINDAKAN KEPERAWATAN)
1502-
Kelebihan volume cairan berhubungan
09.00
21
haluaran, turgor kulit dan oedema pada adanya edema. ekstremitas bawah
dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal
pasien dan
11.00
menjelaskan pada pasien keluarga dan keluarga rasional mengatakan akan pembatasan cairan
mengikuti anjuran petugas TD : 160/100 mmHg N :
13.00
mengukur tanda-tanda vital
100x/mnt S : 36 C RR: 24x/mnt pasien tampak sesekali batuk, dan menghirup uap
14.00
150221
Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
08.00
10.00
memberikan terapi inhalasi : dengan baik Ventolin sesuai hasil kolaborasi Monitor pola nafas : masih terdapat bradipena, takipenia, takipenia dan nafas kussmaul, hiperventilasi, kussmaul. cheyne stokes
Mengamati dada
pergerakan retraksi dinding dada (+), dada simetris. pasien kooperatif dan mau meminum
12.00
memberikan terapi oral: ambroxol, glikuidon dan obatnya ampodipin sesuai hasil kolaborasi
Sugeng
13.00
darah diambil 5cc
mengambil spesimen darah 14.00
TD : 150/90mmHg
mengukur tanda-tanda vital
N: 80x/mnt, S ; 36C, RR : 24x/mnt
150221
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal
08.00
09.00 Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
13.00
mengajarkan teknis nafas pasien mengatakan dalam dan memberikan lebih nyaman posisi semifowler
intake 600cc
mengukur intake dan output output 400cc pasien
memberikan terapi inhalasi pasien mengatakan ventolin sesuai hasil lebih nyaman kolaborasi setelah diuap
Sugeng
FORMAT EVALUASI NAMA PASIEN
: Ny.R
NAMA MAHASISWA
: Sugeng Suryanto
NO. REKAM MEDIS
:
NIM
: 18.19.01.000.34
RUANG RAWAT
: ICU
DIAGNOSA
TANGGAL/
EVALUASI
KEPERAWATAN
WAKTU
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal
16-02-21
S:
08.00 WIB
-
Sugeng Ps mengatakan merasa sakit ketika di tusuk di daerah femoral Ps mengatakan tidak nyaman di tusuk di daerah femoral
O: -
NAMA/PARAF
HD berjalan lancar 4 jam Akses daerah penusukan femoral Tanda perdarahan tidak ada Akses tampak lancar sampai HD selesai, sesekali akses mengalami gangguan seperti tersendat-sendat Klien tampak tidak nyaman ketika H, ps tampak geser-geser ketika HD berjalan Td : 130/80 mmHg
A : Kelebihan volume cairan teratasi sebagian P: -Kolaborasi dengan dokter penentuan jadwal HD selanjutnya. - N : 82x/m - S : 36,2ºC - RR : 26x/m
-
Oedem di tangan dan kaki tampak berkurang - Turgor kulit pasien jelen - Heparin sirkulasi 5000 ul, heparin intermitten 2500 ul - Ps belum mampu melakukan timbang badan A : Kelebihan volume cairan teratasi sebagian P: -
Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Ps ditarik dengan UFG : 3kg/4 jam QB : 200ml/menit UFR : 0,6 l/menit QD : 500 meq Kolaborasi dengan dokter penentuan jadwal HD selanjutnya. Ps sudah bisa pindah ke ruang asal. S:
-
Ps mengatakan sesak nafasnya berkurang Ps mengatakan merasa nyaman ketika di beri terapi O2
O: -
Posisi duduk semifowler Suara mengi masih terdengar Tidak ada tanda sianosis Td : 130/80 mmHg, N : 82x/mS : 36,2ºC, RR : 26x/m A : Masalah teratasi sebagian
Sugeng
P : Intervensi dilanjutkan ps duah bisa kembali ke ruang perawatan biasa Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
S: -
Sugeng Ps mengatakan sesak nafasnya berkurang Ps mengatakan merasa nyaman ketika di beri terapi O2
O: -
Posisi duduk semifowler Suara mengi masih terdengar Tidak ada tanda sianosis
- Td : 130/80 mmHg - N : 82x/m - S : 36,2ºC - RR : 26x/m A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan ps duah bisa kembali ke ruang perawatan biasa