Kasus Icu CKD [PDF]

Citation preview

ASKEP ICU Nama Pengkaji NIM Ruangan



: Sugeng Suryanto, S.Kep : 18.19.01.000.34 : ICU Mayapada hospital Jakarta Selatan FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Pada klien Ny.R dengan CKD



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN : Tanggal :15 Februari 2021 Hari : Senin Jam : 14.00 WIB I. IDENTITAS A. Identitas Klien No. RM



:



Inisial Klien



: Ny. R



Usia



: 64 thn



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Suku



: Sunda



Alamat



: Duren Jaya 2 no.24, RT/RW 2/12, Bekasi, Jawa Barat



Tanggal Masuk



: 14 Februari 2021



Tanggal Pengkajian



: 15 Februari 2021



B. Identitas Keluarga yang bertanggung jawab : Inisial Keluarga



: Tn. A



Usia



: 47 Thn



Hubungan dengan klien



: Anak



Alamat



: Duren Jaya 2 no.24, RT/RW 2/12, Bekasi, Jawa Barat



Keluhan Utama



: Pasien datang dengan keluhan lemes,mual dan muntah



oedem di extremitas atas dan bawah di tangan dan kaki, sesak nafas, asidosis metabolic



II.



Riwayat Kesehatan



:



a. Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat Masuk Rumah Sakit : Klien masuk ke RS sejak tanggal 17 Juli 2020, klien sekarang di rawat di ruang ICU atas instruksi dokter klien mendapat terapi untuk cuci darah. Saat Melakukan Pengkajian : Klien mengatakan lemes,mual dan muntah oedem di extremitas atas dan bawah di tangan dan kaki, sesak nafas,



b. Riwayat Kesehatan Dahulu



:



Keluarga pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat penyakit dahulu klien terdapat DM kurang lebih 14 tahun, asma sudah dari muda, riwayat hipertensi 7 tahun, pernah menderita stroke tetapi sudah sembuh. Klien sudah 6x masuk rumah sakit



c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga ps mengatakan tidak tahu menahu penyakit yang di derita ibu ps, tetapi saudara klien juga mempunyai penyakit yang sama yaitu DM dan hipertensi tetapi tidak ada yang menderita gagal ginjal (CKD).



III.



Alergi



:



Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi



IV.



Profil Life System A. Activities of daily living No 1



ADL Nutrisi Makanan Jenis



Sebelum Sakit



Di Rumah Sakit



Klien mengatakan, nafsu makan baik-baik saja, jarang makan daging, makan sayursayuran lebih sering.



Mengatakan nafsu makannya berkurang karena  terkadang mual jika makan. Rendah proyein



dan rendah garam Frekuensi



3x1 sehari



3x1 sehari



Porsi



habis 1 porsi



½ porsi



Makanan Kesukaan



tape singkong



bubur sumsum



Makanan Pantangan



tidak ada



tidak ada



Nafsu Makan



baik



menurun



Cara makan sendiri /



sendiri



dibantu



Kesulitan makan



tidak ada



tidak ada



Masalah



tidak ada



tidak ada



Minum



air putih, teh manis



air putih



air putih 3-4 gelas, teh



1-2 gelas



dibantu



Jenis frekuensi



manis 2 gelas sehari Jumlah (cc)



1500 cc



300-450 cc perhari



Cara minum dibantu /



sendiri



sendiri



tidak ada



tidak ada



Frekuensi



1x per hari



1-2x perhari



Waktu



pagi



tidak tentu



Warna



sesuai warna feses



sesuai warna feses



Konsistensi



lunak



lunak



Obstipasi



tidak ada



tidak ada



Penggunaan pencahar



tidak ada



tidak ada



Diare



tidak ada



tidak ada



sendiri Masalah 2



Eliminasi BAB



Stoma



tidak ada



tidak ada



Cara pengeluaran



otomatis



otomatis



Frekuensi



3-4 kali



1-2 kali



Jumlah



800 cc



300 cc



Warna



kuning jernih



kuning jernih



Bau, darah, lendir



tidak ada



tidak ada



Kesulitan



harus dibantu keluaraga



menggunakan



ke akmar mandi



pampers



Inkontinensia



tidak ada



tidak ada



Hematuria



tidak ada



tidak ada



Penggunaan kateter



tidak ada



tidak ada



Cara pengeluaran



otomatis



otomatis



Masalah



keterbatasan aktivitas



keterbatasan



Masalah BAK



aktivitas 3



Istirahat dan Tidur Waktu tidur malam



7-8 jam



4-5 jam



Waktu tidur siang



1 jam



tidak tidur siang



Lamanya



9 jam



5jam



Kebiasaan pengantar tidur



berdoa



berdoa



Ada tidaknya masalah tidur



tidak ada



sering terbangun karena sesak nafas terutama di malam hari



Kebiasaan yang dilakukan



nonton



berdzikir



tidak ada



gangguan pola



saat istirahat Masalah



tidur 4



Personal Hygiene Mandi Frekuensi



2x1



1x



Penggunaan sabun / tidak



ya



tidak



Cara melakukan sendiri /



dibantu ke kamar mandi



di seka keluarga di



dibantu Masalah



tempet tidur keterbatasan aktivitas



keterbatasan



fisik



aktivitas fisik



Frekuensi



2x



1x



Penggunaan sikat gigi /



ya



tidak



ya



tidak



sendiri



dibantu



Olah raga



tidak



tidak



Kegiatan diwaktu luang



nonton



dzikir



Cara melakukan (sendiri /



dibantu atau dipapah



bedrest dibantu



dibantu)



keluarga



keluarga dan



Oral Hygiene



tidak Penggunaan pasta gigi / tidak Cara melakukan



5



Aktivitas / latihan



perawat Masalah



keterbatasan aktivitas



keterbatasan



fisik



aktivitas fisik



B. Kebiasaan Minum the manis di pagi dan sore hari



V.



Profil Psikososial pasien mengetahui jenis penyakitnya dan merasa sedih ketika tahu penyakitnya akan lama sembuhnya. Menurut klien penyakit yang dideritanya adalah ujian dari Tuhan. Pasien mengatakan dirinya sudah tua dahulu ketika masih muda segala urusan rumah tangganya dia yang pegang naum sekarang ketika sakit urusan rumah tangganya di serahkan semuanya kepada anak-anak dan menantunya. Suami klien sudah lama meninggal jadi ps tinggal bersama anaknya.



VI.



Pola Nilai / Kepercayaan A. Kegiatan keagamaan yang dijalani Sholat, dan Mengikuti pengajian B. Nilai / Kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan Tidak ada C. Lain – lain



VII.



Keadaan Umum GCS (tingkat kesadaran) Eye (E) :



VIII.



IX.



4



Verbal (V) : 6



Motorik (M) : 4



Vital Sign Suhu



:



36 ◦C



Tek. Darah (TD)



: 180/100 mmHg



Frek. Nadi



: 100x/menit



Frek. Nafar (RR)



: 30x/menit



Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : Inspeksi



: Muka simetris, Warna Rambut mulai beruban, Kulit kepala bersih



tidak ada lesi, tidak ada deformasi. Palpasi



: bentuk kepala bulat tidak ada benjolan dan kelainan



2. Mata : Inspeksi



:



Bentuk bola mata bulat (sferik), konjungtiva anemis, sclera putih, pupil isokor, gerakan mata tidak kaku dan dapat bergerak bebas, lapang pandang luas,Kulit pada sekitar daerah mata tampak keriput. Palpasi



:



tekanan bola mata tidak ada nyeri tekan. 3. Telinga : Inspeksi



:



daun telinga bersih dan simetris, liang telinga ada serumen bewarna coklat dan kotor, pendengaran sedikit terganggu karena bisa mendengar ketika suara di keraskan sedikit. Palpasi



:



Tidak ada nyeri tekan 4. Mulut : Inspeksi



:



Mukosa bibir kering, susunan gigi sudah tidak lengkap lagi, faring tidak ada pembengkakan, ovula tidak ada pembengkakan, dan terdapat bau mulut. Palpasi



:



Tonsil tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan pada lidah dan pipi 5. Hidung : Inspeksi



:



Bagian luar terlihat simetris, tidak ada ingus, tidak ada pendarahan,tidak ada penyumbatan, terdengar suara mengi, terpasamg O2 3/lpm. Palpasi



:



Tidak ada nyeri tekan pada sinus



6. Leher dan Tenggorokan : Inspeksi



:



Bentuknya simetris, warna kulit normal, bergerak bebas serta tidak kaku. Palpasi



:



Tidak ada pembengkakan, tidak ada tumor, dan dapat bergerak bebas serta tidak kaku, kelenjar limfe tidak ada pembengkakan , kelenjar tiroid tidak ada pembengkakan.



7. Kardiovaskuler : Inspeksi



:Bentuk dada simetris



Palpasi



: Iktus kordis teraba di interkostal ke 5



Perkusi



: Pekak / Datar / Redup



Auskultasi



: Bunyi jantung normal



BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan Pulmonal = DUB



8. Paru-paru : Inspeksi :bentuk normal, bentuk simetris antara kanan dan kiri Kulit : normal, tidak ada lesi Palpasi : Pengembangan : dapat mengembang maksimal Taktil/Vokal Fremilus : antara kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor Auskultasi : Frekuensi dan Irama : 28x/menit dan ireguller, Suara mengi



9. Abdomen : Inspeksi : Bentuk abdomen pasien tampak buncit Auskultrasi : Peristaltik usus 22x/menit Palpasi



: Pasien mengatakan tidak ada nyeri tekan



Perkusi



: Tympani



Auskultasi : Bising usus 12x / menit



10. Gastrointestinal : Palpasi



: tidak ada Haemoroid



11. Integument : Inspeksi



: Kulit tampak keriput



Palpasi



:Turgor kulit tidak elastis



12. Musculoskeletal : Inspeksi



: Ekstremitas bawah nampak oedem



Palpasi



: Turgor kulit tidak elastis Kapilari refill > 3 detik



13. Neurologi (nervus 1-12) Pandangan mata kabur X.



Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



XI.



Nama Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Gds Hbsag Hiv



Nilai 7,7 9700 22 237 237 6,6 136 4,6 116 117 negative negative



Nilai Normal 12 – 16 5000 – 10000 36 – 48 150 – 390 15 – 40 0,5 – 0,9 135 – 145 3,5 – 5,0 98 – 106 74 – 139 negative negative



Terapi Saat ini (tulis dengan rinci) No



Jenis terapi obat



Indikasi/kegunaan



Dosis



Rute



1



furosemid



deuretik



1x1 amp



IV



2



amlodipin



anti hipertensi



3 x 10 mg



oral



3



omeprazole



anti emetik



2 x 30mg



IV



4



glikuidon



anti hiperglikemia



3 x 10 mg



oral



5



ventolin



anti spasmodik,



2x 1



Inhalasi



3x1 Sdm



oral



bronchodilator



6



ambroxol



mukolitik



FORMAT ANALISA DATA NAMA PASIEN



: Ny. R



NAMA MAHASISWA



: Sugeng Suryanto



NO. REKAM MEDIK



:



NIM



: 18.19.01.000.34



RUANG RAWAT



: ICU



DATA



DS :



ETIOLOGI



MASALAH KEPERAWATAN



- Keluarga ps mengatakan



Penurunan haluaran urin dan



ibunya mengeluh lemas, mual fungsi ginjal muntah serta begah kalau buat



nafas,



kakinya



tangan



bengkak,



dan ibunya



mempunyai penyakit DM sejak 14 tahun yang lalu, riwayat darah



tinggi



dan



riwayat



terkena stroke 7 tahun yang lalu,, aktifitas ibunya di bantu seluruhnya



oleh



keluarga,



makannya habis 5 sendok dan untuk minumnya banyak ± 2 gelas/ hari atau sekitar 500 cc, BAK



ibunya



tidak



banyak



hanya ± 400 cc/hari



DO : - Ps tampak pucat dengan hasil lab HB : 7,7,UR : 237, CR : 6,6, GDS : 119 - Oedem pada extremitas atas dan bawah - TD: 140/80, N: 86/menit, RR: 28/menit, S: 36.1C, BB pre HD: Kg - Ps tampak berbaring di tempat tidur saja - Hasil USG abdomen : Ginjal tampak mengecil



Kelebihan volume cairan



- Tangan kanan dan kedua kaki tampak oedem - Turgor kulit jelek



DS : Klien mengatakan nafasnya masih sesak, ada riwayat asma sejak dari muda,pusing dan lemas DO : - Terpasang Oksigen 3 lpm - TD : 140/80, RR : 28/menit - Terdengar suara mengi - HB : 7,7 - Hasil lab thorak : kardiomegali tanpa bendungan - Ps hanya terbaring saja - Posisi pasien semifowler



Penurunan ekspansi paru



Gangguan pola nafas



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS MASALAH) 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal 2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru



FORMAT RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI) NAMA PASIEN



: Ny.R



NAMA MAHASISWA



: Sugeng Suryanto



NO. REKAM MEDIS



:



NIM



: 18.19.01.000.34



GIAGNOSA MEDIS



: CKD



NO



TGL



DIAGNOSA KEPERAWATAN



1



17 juli 2020



Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TUJUAN



Tujuan: Setelah dilakukan asuhankeperawatan selama 3x24 jam volume cairan seimbang.



INTERVENSI



Bunyi nafas bersih,tidak adanya dipsnea Memilihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung



RASIONAL



Fluid Management : 1.



Timbang berat badan,keseimbangan masukan dan mengkaji haluaran, turgor status cairan kulit dan adanya edema



2.



Batasi cairan



3.



Identifikasi sumber potensial cairan mencegah



4.



Jelaskan pada pasien cairan bertambah dan keluarga rasional pembatasan cairan



Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anasarka



PARAF



5.



Vital sign normal. 6.



masukan



Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi. agar



pasien dan keluarga Ambil sampel darah mengikuti



Sugeng



dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi respon thdp terapi.



Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pola nafas adekuat.



anjuran petugas



mengurangi oedema



7.



Rekam tanda vital: berat badan, denyut mengevaluasi nadi, pernapasan, hasil terapi dan tekanan darah untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.



8.



Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh klien.



9.



Bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur mengetahui cairan dan elektrolit keadaan pergeseran antara umum pasien pengobatan



Kriteria Hasil:



Respiratory Monitoring



Peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang



1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan



adekuat Bebas dari tanda tanda distress pernafasan Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal



Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru



usaha respirasi 2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes 4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan untuk menilai suara tambahan pola pasien



Oxygen Therapy



1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles menilai



nafas



ada



2. Ajarkan pasien nafas tidaknya sesak nafas dalam 3. Atur posisi senyaman mungkin 4. Batasi beraktivitas



untuk



Kolaborasi pemberian oksigen



untuk menilai pola pernafasan pasien



memonitor adanya bunyi suara tambahan



menilai pola nafas pasien



untuk meningkatka n oksigen membantu proses pernafasan



FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) NAMA PASIEN



: Ny.R



NAMA MAHASISWA



: Sugeng Suryanto



NO. REKAM MEDIS



:



NIM



: 18.19.01.000.34



RUANG RAWAT



: ICU



TGL



DIAGNOSA



JAM



KEPERAWATAN



IMPLEMENTASI



RESPON KLIEN



PARAF



menimbang berat badan, BB : 56kg turgor keseimbangan masukan dan kulit tidak elastis,



Sugeng



(TINDAKAN KEPERAWATAN)



1502-



Kelebihan volume cairan berhubungan



09.00



21



haluaran, turgor kulit dan oedema pada adanya edema. ekstremitas bawah



dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal



pasien dan



11.00



menjelaskan pada pasien keluarga dan keluarga rasional mengatakan akan pembatasan cairan



mengikuti anjuran petugas TD : 160/100 mmHg N :



13.00



mengukur tanda-tanda vital



100x/mnt S : 36 C RR: 24x/mnt pasien tampak sesekali batuk, dan menghirup uap



14.00



150221



Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru



08.00



10.00



memberikan terapi inhalasi : dengan baik Ventolin sesuai hasil kolaborasi Monitor pola nafas : masih terdapat bradipena, takipenia, takipenia dan nafas kussmaul, hiperventilasi, kussmaul. cheyne stokes



Mengamati dada



pergerakan retraksi dinding dada (+), dada simetris. pasien kooperatif dan mau meminum



12.00



memberikan terapi oral: ambroxol, glikuidon dan obatnya ampodipin sesuai hasil kolaborasi



Sugeng



13.00



darah diambil 5cc



mengambil spesimen darah 14.00



TD : 150/90mmHg



mengukur tanda-tanda vital



N: 80x/mnt, S ; 36C, RR : 24x/mnt



150221



Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal



08.00



09.00 Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru



13.00



mengajarkan teknis nafas pasien mengatakan dalam dan memberikan lebih nyaman posisi semifowler



intake 600cc



mengukur intake dan output output 400cc pasien



memberikan terapi inhalasi pasien mengatakan ventolin sesuai hasil lebih nyaman kolaborasi setelah diuap



Sugeng



FORMAT EVALUASI NAMA PASIEN



: Ny.R



NAMA MAHASISWA



: Sugeng Suryanto



NO. REKAM MEDIS



:



NIM



: 18.19.01.000.34



RUANG RAWAT



: ICU



DIAGNOSA



TANGGAL/



EVALUASI



KEPERAWATAN



WAKTU



Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan fungsi ginjal



16-02-21



S:



08.00 WIB



-



Sugeng Ps mengatakan merasa sakit ketika di tusuk di daerah femoral Ps mengatakan tidak nyaman di tusuk di daerah femoral



O: -



NAMA/PARAF



HD berjalan lancar 4 jam Akses daerah penusukan femoral Tanda perdarahan tidak ada Akses tampak lancar sampai HD selesai, sesekali akses mengalami gangguan seperti tersendat-sendat Klien tampak tidak nyaman ketika H, ps tampak geser-geser ketika HD berjalan Td : 130/80 mmHg



A : Kelebihan volume cairan teratasi sebagian P: -Kolaborasi dengan dokter penentuan jadwal HD selanjutnya. - N : 82x/m - S : 36,2ºC - RR : 26x/m



-



Oedem di tangan dan kaki tampak berkurang - Turgor kulit pasien jelen - Heparin sirkulasi 5000 ul, heparin intermitten 2500 ul - Ps belum mampu melakukan timbang badan A : Kelebihan volume cairan teratasi sebagian P: -



Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru



Ps ditarik dengan UFG : 3kg/4 jam QB : 200ml/menit UFR : 0,6 l/menit QD : 500 meq Kolaborasi dengan dokter penentuan jadwal HD selanjutnya. Ps sudah bisa pindah ke ruang asal. S:



-



Ps mengatakan sesak nafasnya berkurang Ps mengatakan merasa nyaman ketika di beri terapi O2



O: -



Posisi duduk semifowler Suara mengi masih terdengar Tidak ada tanda sianosis Td : 130/80 mmHg, N : 82x/mS : 36,2ºC, RR : 26x/m A : Masalah teratasi sebagian



Sugeng



P : Intervensi dilanjutkan ps duah bisa kembali ke ruang perawatan biasa Gangguan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru



S: -



Sugeng Ps mengatakan sesak nafasnya berkurang Ps mengatakan merasa nyaman ketika di beri terapi O2



O: -



Posisi duduk semifowler Suara mengi masih terdengar Tidak ada tanda sianosis



- Td : 130/80 mmHg - N : 82x/m - S : 36,2ºC - RR : 26x/m A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan ps duah bisa kembali ke ruang perawatan biasa