LP CKD Stage 5 [PDF]

Citation preview

BAB I TINJAUAN TEORITIS A. Definisi CKD (Chronic Kidney Disease) Chronic Kidney Disease (CKD) atau biasa dikenal gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Smeltzer & Bare, 2002). Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Gangguan fungsi ginjal merupakan penurunan laju filtrasi glomerulus (Glomerolus Filtration Rate/GFR) yang dapat digolongkan ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007). Kriteria penyakit GGK menurut National Kidney Foundation (2002) yaitu sebagai berikut: 1. Terjadi kerusakan ginjal selama 3 bulan atau lebih yang ditandai oleh abnormalitas struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR), yang dimanifestasikan oleh abnormalitas patologis atau tanda kerusakan ginjal, meliputi abnormalitas komposisi darah atau urin, atau abnormalitas hasil tes. 2. GFR< 60 ml/mnt/1.73 m2 selama 3 bulan atau lebih, dengan atau tanpa kerusakan ginjal (National Kidney Foundation, 2002). B. Etiologi Menurut Mansjoer (2000), penyebab gagal ginjal kronik adalah: a. Glomerulonefritis Glomerulonefritis terjadi karena adanya peradangan pada glomerulus yang diakibatkan karena adanya pengendapan kompleks antigen antibodi. Reaksi peradangan di glomerulus menyebabkan pengaktifan komplemen, sehingga terjadi peningkatan aliran darah dan peningkatan permeabilitas kapiler



glomerulus dan filtrasi glomerulus. Protein-protein plasma dan sel darah merah bocor melalui glomerulus. (Price, 2005). b. Diabetes Melitus Menurut American Diabetes Association (2003) diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. (Price, 2005). c. Ginjal polikistik Penyakit ginjal polikistik (PKD) ditandai dengan kista-kista multiple, bilateral, dan berekspansi yang lambat laun mengganggu dan menghancurkan parenkim ginjal normal akibat penekanan. Semakin lama ginjal tidak mampu mempertahankan fungsi ginjal, sehingga ginjal akan menjadi rusak (Price, 2005). d. Hipertensi Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg. Hipertensi diklasifikasikan atas hipertensi primer (esensial) (90-95%) dan hipertensi sekunder (5-10%). Dikatakan hipertensi primer bila tidak ditemukan penyebab dari peningkatan tekanan darah tersebut, sedangkan hipertensi sekunder disebabkan



oleh



penyakit



atau



keadaan



seperti



feokromositoma,



hiperaldosteronisme primer (sindroma Conn), sindroma Cushing, penyakit parenkim ginjal dan renovaskuler, serta akibat obat (Bakri, 2008). Tabel 2. Klasifikasi hipertensi menurut JNC VII



C. Klasifikasi Penyakit gagal ginjal kronik umumnya dibagi menjadi 5 stadium, pembagiannya dilakukan berdasarkan nilai GFR (Glomerular Filtration Rate) yaitu:



a. Stadium 1 Kerusakan pada ginjal dapat dideteksi sebelum GFR mulai menurun. Pada stadium pertama penyakit ginjal ini, tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat perkembangan gagal ginjal dan mengurangi resiko penyakit jantung dan pembuluh darah. b. Stadium 2 Saat fungsi ginjal mulai menurun, dokter akan memperkirakan perkembangan gagal ginjal yang dilami klien dan meneruskan pengobatan untuk mengurangi resiko masalah kesehatan lain. c. Stadium 3 Saat gagal ginjal sudah berlanjut pada stadium ini, anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum. Sebaiknya konsultasi dengan dokter untuk mencegah atau mengobati masalah ini. d. Stadium 4 Penurunan berat pada GFR (15-29 mL/menit/1,73m2). Teruskan pengobatan untuk komplikasi gagal ginjal dan belajar semaksimal mungkin mengenai pengobatan untuk kegagalan ginjal. Masing-masing pengobatan membutuhkan persiapan. Apabila klien memilih hemodialisis, maka akan membutuhkan tindakan untuk memperbesar dan memperkuat pembuluh darah dalam lengan agar siap menerima pemasukan jarum secara sering. Untuk dialisis peritonea, sebuah kateter harus ditanam dalam perut atau mungkin klien ingin meminta anggota keluarga atau teman menyumbang satu ginjal untuk dicangkok. e. Stadium 5 Kegagalan ginjal (GFR < 15 mL/menit/1,73m2). Saat ginjal tidak bekerja cukup untuk menahan kehidupan, klien akan membutuhkan dialisis atau pencangkokan ginjal. Hal ini dapat dilihat pada tabel berikut menurut Clarkson (2005) Tabel 3. LFG dan Stadium CKD Stadiun 0 1



Deskripsi Risiko meningkat Kerusakan ginjal disertai LFG



LFG (mL/menit/1.73 m²) ≥ 90 dengan faktor risiko ≥ 90



2 3 4 5



normal atau meninggi Penurunan ringan LFG Penurunan sedang LFG Penurunan berat LFG Gagal ginjal



60-89 30-59 15-29 < 15 atau dialisis



Untuk menilai GFR (Glomelular Filtration Rate)/CCT (Clearance Creatinin Test) dapat digunakan rumus: CCT (ml/menit) = (140-umur) x berat badan (kg) 72 x creatinin serum Pada wanita, hasil tersebut dikalikan dengan 0,85 Nilai normal : Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m2  Wanita    : 88 - 128 mL/menit/1,73 m2  D. Patofisiologi Hipertensi dalam jangka waktu yang lama dapat mengganggu ginjal. Beratnya pengaruh hipertensi terhadap ginjal tergantung dari tingginya tekanan darah dan lamanya menderita hipertensi. Makin tinggi tekanan darah dalam waktu lama makin berat komplikasi yang mungkin ditimbulkan. Adanya peningkatan tekanan darah yang berkepanjangan nantinya akan merusak pembuluh darah pada daerah di sebagian besar tubuh. Ginjal memiliki jutaan pembuluh darah kecil dan nefron yang memiliki fungsi untuk menyaring adanya produksi darah. Ketika pembuluh darah pada ginjal rusak dapat menyebabkan aliran darah akan menghentikan pembuangan limbah serta cairan ekstra dari tubuh. Penyakit ginjal kronik yang berat dapat menyebabkan hipertensi atau ikut berperan dalam hipertensi melalui mekanisme retensi natrium dan air, pengaruh vasopresor dari sistem renin-angiotensin dan mungkin pula melalui defisiensi prostaglandin. Nefrosklerosis menunjukkan adanya perubahan patologis pada pembuluh darah ginjal akibat hipertensi. Keadaan ini merupakan salah satu penyebab utama gagal ginjal kronik, terutama pada populasi bukan orang kulit putih (Price & Wilson, 2005).



Ketika penyempitan menjadi cukup parah, kurangnya aliran darah dapat menyebabkan hilangnya fungsi ginjal. Jika suplai darah ke kedua ginjal dipengaruhi, atau aliran darah ke ginjal berfungsi tunggal, seperti setelah penghapusan ginjal akibat kanker, terganggu, klien akan mengembangkan CKD. Penurunan aliran darah memicu sistem renin angiotensin, menyebabkan hipertensi. Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan struktur pada arteriol di seluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisasi dinding pembuluh darah. Organ sasaran utama adalah jantung, otak, ginjal, dan mata. Pada ginjal, arteriosklerosis akibat hipertensi lama menyebabkan nefrosklerosis. Gangguan ini merupakan akibat langsung iskemia karena penyempitan lumen pembuluh darah intrarenal. Penyumbatan arteri dan arteriol akan menyebabkan kerusakan glomerulus dan atrofi tubulus, sehingga seluruh nefron rusak maka terjadilah gagal ginjal kronik. Gagal ginjal kronik sendiri sering menimbulkan hipertensi. Sekitar 90% hipertensi bergantung pada volume dan berkaitan dengan retensi air dan natrium, sementara < 10% bergantung pada renin. E. Manifestasi Klinis Menurut Smeltzer & Bare (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka klien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia klien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala klien gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut : a. Manifestasi kardiovaskuler Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher. b. Manifestasi dermatologi Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar. c. Manifestasi Pulmoner



Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul d. Manifestasi Gastrointestinal Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal e.



Manifestasi Neurologi Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku



f.



Manifestasi Muskuloskeletal Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop



g.



Manifestasi Reproduktif Amenore dan atrofi testikuler



F. Pemeriksaan Penunjang a. Radiologi Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan derajat komplikasi ginjal. 1) Ultrasonografi ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya massa kista, obtruksi pada saluran perkemihan bagian atas. 2) Biopsi Ginjal dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologis. 3) Endoskopi ginjal dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal. 4) EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. b. Foto Polos Abdomen Menilai besar dan bentuk ginjal serta adakah batu atau obstruksi lain. c. Pielografi Intravena Menilai sistem pelviokalises dan ureter, beresiko terjadi penurunan faal ginjal pada usia lanjut, diabetes melitus dan nefropati asam urat. d. USG Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkin ginjal, anatomi sistem pelviokalises, dan ureter proksimal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises dan ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.



e. Renogram Menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi gangguan (vaskuler, parenkhim) serta sisa fungsi ginjal f. Pemeriksaan Radiologi Jantung Mencari adanya kardiomegali, efusi perikarditis g. Pemeriksaan radiologi Tulang Mencari osteodistrofi (terutama pada falangks /jari) kalsifikasi metatastik h. Pemeriksaan radiologi Paru Mencari uremik lung yang disebabkan karena bendungan. i. Pemeriksaan Pielografi Retrograde Dilakukan bila dicurigai adanya obstruksi yang reversible j. EKG Untuk melihat kemungkinan adanya hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia karena gangguan elektrolit (hiperkalemia) k. Biopsi Ginjal Dilakukan bila terdapat keraguan dalam diagnostik gagal ginjal kronis atau perlu untuk mengetahui etiologinya. G. Penatalaksanaan Menurut Mansjoer (2000), penatalaksanaan medis pada gagal ginjal kronik adalah: a.



Tentukan dan tatalaksana penyebab



b.



Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan dan cairan dan garam, pada beberapa klien, furosemid dosis besar (250-1000 mg/hari) atau diuretin loop (bumetarid, asam etokrinat) diperlukan untuk mencegah kelebihan cairan pengawasan



dilakukan



melalui



berat



badan,



urine



dan



pencatatan



keseimbangan cairan/masukan melebihi keluaran sekitar 500 ml. c.



Diet tinggi kalori dan rendah protein (20-40 g/hari) menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari uremia, menyebabkan penurunan ureum dan perbaikan gejala. Hindari masukan dan berlebihan dari kalium dan garam.



d.



Kontrol Hipertensi



Pada klien hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan cairan di atur sendiri tanpa tergantung tekanan darah. Hal yang sering ditemukan adalah hiperglikemia dan asidosis berat hindari kalium yang besar (batasi hingga 60 mmol/hari), diuretik hemat kalium, obat-obatan yang berhubungan dengan ekskresi kalium (misalnya menghambat ACE dan obat anti inflasi nonsteroid e. Mencegah dan tatalaksana tulang ginjal Hiperpospatemia dikontrol oleh obat yang mengikat posfat seperti alumunium hidroks (330-800 mg) atau kalsium karbonat (500-3000 mg) pada setiap makan. f.



Deteksi dini dan terapi infeksi Klien uremia harus di terapi sebagai klien imunosupresif dan di terapi lebih ketat.



g.



Modifikasi terapi obat dan fungsi ginjal Banyak obat-obatan yang harus diturunkan dosisnya misalnya digoksin aminogikosid, analgetik opiat, amfoteris dan alopurinol.



h.



Deteksi dan terapi komplikasi Awasi dengan ketat kemungkinan enselopati uremia, perikarditis neunpari perifer, hiperkolemia yang meningkat kelebihan cairan infeksi yang mengancam jiwa, kegagalan untuk bertahan sehingga diperlukan dialisis.



i.



Persiapan dialisis dan program transplantasi Segera dipersiapkan setelah gagal ginjal kronik diabetes. Indikasi dilakukan dialisa biasanya adalah gagal ginjal dengan gejala klinis yang jelas mesti telah dilakukan terapi konservatif atau terjadi komplikasi.



H. Komplikasi Komplikasi yang ditimbulkan dapat bermacam-macam tergantung organ yang terkena antara lain: a. Jantung: edema paru, aritmia, efusi pericardium, tamponade jantung b. Gangguan



elekrolit:



hiponatremia,



asidosis,



hiperkalemia



(akibat



penuruan ekskresi, asidosis mertabolik, katabolisme dan masukan diet yang



berubah) c. Neurologi: iritabilitas, neuromuscular,



flap, tremor, koma, gangguan



kesadaran, kejang d. Gastrointestinal: nausea, muntah, gastritis, ulkus peptikum, pendarahan gastrointestinal. e. Hematologi: anemia (akibat penurunan eritropeitin penurunan tentang usia sel darah merah, perdarahan gastrom testinal akibat iritasi diet toxin, dan kehilangan darah selama hemodialisis), diatesis, hemoragik. f. Infeksi: pneumonia, septikemia, infeksi nosokomial g. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system renin–angiotensin–aldosteron. h. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat refensi kalsium peningkatan kadar aluminium.



fosfat, kadar



BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Konsep Asuhan Keperawatan 1.



Pengkajian Keperawatan Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu



pada Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut: 1) Identitas pasien Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, nomor register, tanggal masuk, dan nama penanggung jawab pasien selama dirawat. 2) Keluhan utama Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau (urea) dan gatal pada kulit 3) Riwayat penyakit dahulu Kaji adanya riwayat penyakit gagal ginjal akut, hipertensi, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, benign prostatic hyperplasia (BPH) dan prostatektomi, penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes melitus, dan penyakit terdahulu yang dapat menjadi penyebab GGK 4) Pengkajian fisik a. Penampilan / keadaan umum. b. Tanda-tanda vital. c. Kepala. d. Leher dan tenggorok. e. Dada f. Abdomen. g. Pemeriksaan Ginjal Kaji daerah abdomen pada garis midklavikula kiri dan kanan atau daerah costovertebral angle (CVA), normal keadaan abdomen simetris, tidak tampak masa dan tidak ada pulsasi, bila tampak ada masa pulsasi kemungkinan ada



polikistik, hidronefrosis ataupun nefroma. Apakah adanya bunyi vaskuler aorta maupun arteri renalis, bila ada bunyi desiran kemungkinan adanya RAS (Renal Arteri Stenosis), nefro scelerotic. Bila terdengar desiran, jangan melakukan palpasi, cedera pada suatu aneurisme di bawah kulit terjadi sebagai akibatnya tes CVA bila adanya nyeri tekan di duga adanya implamasi akut. Keadaan normal, ginjal tidak teraba. Apabila teraba membesar dan kenyal, kemungkinan adanya polikistik maupun hidroneprosis. Bila dilakukan penekanan klien mengeluh sakit, hal ini tanda kemungkinan adanya peradangan. h. Genital. i. Ekstremitas j. Kulit 2.



Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai



berikut: a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan akumulasi cairan (edema) b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O 2 darah ke jaringan sekunder c. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual muntah. d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen e. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 3. Intervensi dan Implementasi Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatn dimana tindakan yang digunakan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan



yang telah dibuat sebelumnya berdasarkan masalah keperawatan yang ditemukan dalam kasus, dengan menuliskan waktu pelaksanaan dan respon klien. 4.



Evaluasi Merupakan langka terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan



identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan



dalam memahami



respon terhadap intervensi keperawatan,



kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang di capai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Evaluasi menentukan respon klien terhadap tindakan keperawatan dan seberapa jauh tujuan perawatan telah dipenuhi.



DAFTAR PUSTAKA Bulechek, Gloria, et al. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) edisi keenam, edisi Bahasa Indonesia. Alih bahasa: Intansari N. dan Roxsana Devi T. Singapore: Elsevier Clarkson, M.R., Brenner, B.M., 2005. Pocket Companion to Brenner & Rector’s the Kidney. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. Herdman, T. & Shigami, K. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. Alih Bahasa: Budi Anna Keliat dkk. Jakarta: EGC. Mansjoer, Arief. dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. Moorhead, Sue, et al. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) edisi kelima, edisi Bahasa Indonesia. Alih bahasa: Intansari N. dan Roxsana Devi T. Mosby: Elsevier. Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Suharyanto, Abdul, Madjid. 2009. Asuhan Keperawatan Pada KLien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Trans Info Media.