LP Dan Askep Oksigenasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI



NI KETUT KARYAWATI NIM 20089142200



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN AKADEMIK 2020/2021



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI A. Pengertian Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang paling mendasar. Keberadaan oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme dan untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh ( Andarmoyo,o, 2012). Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal. Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium ( Potter & Perry, 2009). B. Fisiologis Sistem Pernapasan Respirasi adalah suatu peristiwa ketika tubuh kekurangan oksigen (o2) dan o2 yang berada di luar tubuh dihirup (inspirasi) melalui organ pernapasan. Pada keadaan tertentu tubuh kelebihan karbon diksida (CO2), maka tubuh berusaha untuk mengeluarkan kelebihan tersebut dengan menghembuskan napas (ekspirasi) sehingga terjadi suatu keseimbangan antara O2 dan CO2 di dalam tubuh. Sistem respirasi berperan untuk menukar udara ke permukaan dalam paru. Udara masuk dan menetap dalam sistem pernapasan dan masuk dalam pernapasan otot. Trakea dapat melakukan penyaringan, penghangatan, dan melembapakan udara yang masuk, melindungi permukaan organ yang lembut. Hantaran tekanan menghasilkan udara ke paru melalui saluran pernapasan atas. Tekanan ini berguna untuk menyaring,mengatur udara, dan mengubah permukaan saluran napas bawah. (Syaifuddin,2012) Proses pernapasan berlangsung melalui beberapa tahapan, yaitu : 1. Ventilasi paru, yang berarti pertukaran udara antara atmosfer dan alveolus paru



2. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah 3. Pengangkutan oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh ke dan dari sel jaringan tubuh (Guyton, 2009). Udara bergerak masuk dan keluar paru karena adanya selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan alveolus akibat kerja mekanik otot-otot. Diantaranya itu perubahan tekanan intrapulmonar, tekanan intrapleural, dan perubahan volume paru (Guyton, 2009). Keluar masuknya udara pernapasan terjadi melalui 2 proses mekanik, yaitu : 1. Inspirasi : proses aktif dengan kontraksi otot-otot inspirasi untuk menaikkan volume intratoraks, paru-paru ditarik dengan posisi yang lebih mengembang, tekanan dalam saluran pernapasan menjadi negatif dan udara mengalir ke dalam paru-paru. 2. Ekspirasi : proses pasif dimana elastisitas paru (elastic recoil) menarik dada kembali ke posisi ekspirasi, tekanan recoil paru-paru dan dinding dada seimbang, tekanan dalam saluran pernapasan menjadi sedikit positif sehingga udara mengalir keluar dari paru-paru, dalam hal ini otot-otot pernapasan berperan ( Sherwood,2012) C. Etiologi Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut NANDA (2013),yaitu hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas



tulang



dan



dinding



dada,



nyeri,cemas,



penurunan



energy,/kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif / persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli. Keadekuatan sirkulasi, ventelasi, perfusi, dan transport gas – gas pernapasan kejaringan dipengaruhi oleh empat tipe factor : 1. Faktor fisiologis Tabel 1. Proses Fisiologis yang Mempengaruhi Oksigenasi (Potter & Perry, 2009) PROSES



PENGARUH PADA OKSIGENASI



Anemia



Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen



Racun inhalasi



Menurunkan kapasitas darah yang membawa oksigen



Obstruksi jalan nafas



Membatasi



pengiriman



oksigen



yang diinspirasi ke alveoli Dataran tinggi



Menurunkan konsentrasi oksigen inspirator karena konsentasi oksigen atmosfer yang lebih rendah.



Demam



Meningkatkan frekuensimetabolism dan kebutuhan oksigen di jaringan.



Penurunan



pergerakan dinding



dada (kerusakan muskulo)



Mencegah penurunan diafragma dan menurunkan



diameter



anteroposterior thoraks pada saat inspirasi, menurunkan volume udara yang diinspirasi.



Adapun kondisi yang mempengaruhi gerakan dinding dada : a. Obesitas Klien yang obese mengalami penurunan volume paru.Hal ini dikarenakan thorak dan abdomen bagian bawah yang berat. b. Kelainan musculoskeletal Kerusakan muskulosetal di region thorak menyebabkan penurunan oksigenasi. c. Konfigurasi structural yang abnormal d. Trauma e. Penyakit otot f. Penyakit system persarafan g. Perubahan system saraf pusat h. Pengaruh penyakit kronis. 2. Faktor Perkembangan a. Bayi Prematur Bayi premature : berisiko terkena penyakit membrane hialin, yang diduga disebabkan defisiensi surfaktan.



b. Bayi dan Todler Bayi dan toddler : berisiko mengalami infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) hasil pemaparan dari anak-anak lain dan pemaparan asap dari rokok. Selain itu, selama proses pertumbuhan gigi, beberapa bayi berkembang kongesti nasal yang memungkinkan pertumbuhan bakteri dan meningkatkan potensi terjadinya ISPA. ISPA yang sering doalami adalah nasofaringitis, faringitis, influenza, dan tonsillitis. c. Anak usia sekolah dan remaja Anak usia sekolah dan remaja terpapar pada infeksi pernapasan dan factor-faktor resiko pernafasan, misalnya asap rokok dan merokok. d. Dewasa muda dan dewasa pertengahan Individu pada usia pertengahan dan dewasa muda terpapar pada banyak factor resiko kerdiopulmonar seperti diet yang tidak sehat, kurang latihan fisik, obat-obatan. e. Lansia Kompliansi dinding dada menurun pada klien lansia yang berhubungan dengan osteoporosis dan kalsifikasi tulang rawan kosta.Otot – otot pernapasan melemah dan sirkulsi pemubuluh darah



pulmonar



menurun. 3. Faktor Perilaku a. Nutrisi Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopulmonar dalam beberapa cara. Klien yang mengalami kekurangan gizi mengalami kelemahan otot pernafasan.Kondisi ini menyebabkan kekekuatan otot dan kerja pernapasan menurun. b. Latihan Fisik Latihan fisik meningkatkan aktivitas metabolism tubuh dan kebutuhan oksigen.Frekuensi



dan



kedalaman



pernapasan



meningkat,



memampukan individu untuk mengatasi lebih banyak oksigen dan mengeluarkan kelebihan karbondoksida.



c. Merokok Dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, penyakit paru obstrukti kronis, dan kanker paru. d. Penyalahgunaan Substansi Penggunaan alcohol dan obat-obatan secara berlebihan akan menggganggu oksigenasi jaringan. Kondisi ini sering kali memiliki asupan nutrisi yang buruk.Kondisi ini menyebabkan penurunan asupan makanan kaya gizi yang kemudian menyebabkan penurunan prosuksi hemoglobin. D. Tanda dan Gejala Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi



tanda



gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA, 2011). Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGS abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2011). E. Patofisiologis Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).



F. Pengkajian pada Gangguan Kebutuhan Oksigenasi Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan). Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. 2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST). Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time). 3. Riwayat perkembangan. -



Neonatus : 30 - 60 x/mnt



-



Bayi : 44 x/mnt



-



Anak : 20 - 25 x/mnt



-



Dewasa : 15 - 20 x/mnt



-



Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun



4. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama. 5. Riwayat sosial Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll. 6. Riwayat psikologis Disini perawat perlu mengetahui tentang : -



Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya.



-



Pengaruh sakit terhadap cara hidup.



-



Perasaan klien terhadap sakit dan therapy.



-



Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapy.



7. Riwayat spiritual



8. Pemeriksaan fisik a. Mata 1) Konjungtiva pucat (karena anemia) 2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia) 3) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis) b. Kulit 1) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer) 2) Penurunan turgor (dehidrasi) 3) Edema. 4) Edema periorbital. c. Jari dan kuku 1) Sianosis 2) Clubbing finger. d. Mulut dan bibir 1) membrane mukosa sianosis 2) bernapas dengan mengerutkan mulut. e. Hidung 1) Pernapasan dengan cuping hidung. f. Vena leher 1) Adanya distensi / bendungan. g. Dada 1) retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan) 2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan. 3) Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan 4) Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) 5) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction) 6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)



h. Pola pernapasan 1) pernapasan normal (eupnea) 2) pernapasan cepat (tacypnea) 3) pernapasan lambat (bradypnea)



9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu: a. Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien. b. Pemeriksaan gas darah arteri Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi. c. Oksimetri Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler d. Pemeriksaan sinar X dada Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan prosesproses abnormal. e. Bronkoskopi Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas. f. Endoskopi Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi. g. Fluoroskopi Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru. h. CT-SCAN Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.



G. Diagnosa Keperawatan pada Gangguan Kebutuhan Oksigenasi 1. Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas 2. Ketidakefektifan pola nafas 3. Gangguan pertukaran gas H. Perencanaan Rencana keperawatan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil



NOC: Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Respiratory status : - Infeksi, disfungsi Ventilation neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status : Airway dinding bronkus, alergi jalan patency nafas, asma, trauma  Aspiration Control Setelah - Obstruksi jalan nafas : spasme dilakukan tindakan jalan nafas, sekresi tertahan, keperawatan selama banyaknya mukus, adanya jalan …………..pasien nafas buatan, sekresi bronkus, menunjukkan keefektifan jalan adanya eksudat di alveolus, nafas dibuktikan dengan adanya benda asing di jalan kriteria hasil : nafas.  Mendemonstrasikan batuk DS: efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis - Dispneu dan dyspneu (mampu DO: mengeluarkan sputum, - Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, - Orthopneu tidak ada pursed lips) - Cyanosis  Menunjukkan jalan nafas - Kelainan suara nafas (rales, yang paten (klien tidak wheezing) merasa tercekik, irama - Kesulitan berbicara nafas, frekuensi pernafasan - Batuk, tidak efekotif atau tidak dalam rentang normal, tidak ada ada suara nafas abnormal) - Produksi sputum  Mampu - Gelisah mengidentifikasikan dan - Perubahan frekuensi dan irama mencegah faktor yang nafas penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal



Intervensi        



      



Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 ……l/mnt, metode……… Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : - ……………………… - ………………………. - ……………………… Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



Rencana keperawatan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskuloskeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt



NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Intervensi NIC:  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator : -………………….. …………………….  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi  Monitor vital sign  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.  Ajarkan bagaimana batuk efektif  Monitor pola nafas



Rencana keperawatan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapileralveolar DS:  sakit kepala ketika bangun  Dyspnoe  Gangguan penglihatan DO:  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  sianosis  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  AGD abnormal  pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal



NOC:  Respiratory Status : Gas exchange  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal  AGD dalam batas normal  Status neurologis dalam batas normal



Intervensi NIC :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Pasang mayo bila perlu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Berikan bronkodilator ; -…………………. -………………….  Barikan pelembab udara  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.  Monitor respirasi dan status O2  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental  Observasi sianosis khususnya membran mukosa  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



DAFTAR PUSTAKA Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan ProsesKeperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar. Jakarta : EGC Nanda International (20013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. Jakarta:EGC Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta:EGC Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004. Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United StatesOf America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. R DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG PERINATOLOGI RSUD NEGARA TANGGAL 6-8 MEI 2021



NI KETUT KARYAWATI NIM 20089142200



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN AKADEMIK 2020/2021



ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. R DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG PERINATOLOGI RSUD NEGARA TANGGAL 6-8 MEI 2021



1. DATA UMUM IDENTITAS BAYI Nama/ panggilan



: Bayi Ny. R



Umur/ Tgl Lahir



: 6 hari / 1 Mei 2021



Jenis Kelamin



: Perempuan



Anak Ke



:2



Jumlah Saudara



:1



Diagnosa Medis



: BBLR



Jaminan



: BPJS



IDENTITAS ORANGTUA Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



IBU



AYAH



Ny R 27 Islam SMA IRT Negara, Bali



Tn I 30 Islam SMA Swasta Negara, Bali



2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama : sesak b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pengkajian dilakukan tanggal 6 Mei 2021 pukul 07.30 WITA diruangan perinatologi RSUD Negara. Ibunya mengatakan bayi mengalami sesak nafas berat, daya hisapnya kurang dan terpasang selang makan, bayi lahir spontan tetapi tidak menangis. Perawat ruangan mengatakan bayi terpasang CPAP karena saturasi oksigennya turun 78% dan paginya sudah dibuka karena saturasi oksigennyasudah 100%.



c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Ibu mengatakan bayinya lahir dengan usia kehamilan 8 bulan (32 minggu), selama hamil ibu kurang nafsu makan dan mengalami mual muntah. Bayi Ny R lahir dirumah bidan dengan berat lahir 1600 gram dan setelah melahirkan ibu dan bayi diperbolehkan pulang. Setelah satu hari dirumah bayi mengalami sesak nafas setelah minum susu dan dilarikan ke RSUD Negara. 1) Riwayat Kehamilan Status Kehamilan



: G2



P2



A0



H2



Pemeriksaan Kehamilan/ANC :1 kali/bulan Masalah Kehamilan



: mual muntah



Konsumsi Obat Selama Hamil :vitamin dan fe Pemeriksaan Kehamilan ke



: bidan



2) Riwayat Kelahiran Usia Gestasi



: 32 minggu



BB lahir



: 1600 gr



Nilar APGAR



: Tidak menangis saat lahir



Kala Persalinan



: Kala I jam



Penolong



: Bidan



Jenis Persalinan



: Spontan



Kesulitan



: Tidak ada



Air Ketuban



: Jernih



Kelainan Bayi



: Tidak ada



IMD



: Tidak ada Pemberia



Vit K



: Ada



PB lahir 47cm



menit



d. Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota Kelurga Pernah sakit: Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sakit dan dirawat dirumah sakit. Ibu mengatakan tidak ada riwayat BBLR pada anggota keluarganya. Riwayat penyakit keturunan : Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, jantung, diabetes melitus, dan penyakit keturunan lainnya.



Budaya kepercayaan yang dianut oleh keluarga : Ibu mengatakan keluarga menganut budaya muslim. 3. Kebutuhan Dasar a. Kebutuhan nutrisi dan cairan Kebutuan Cairan : 200 ml/kgBB/hr Cara Pemberian : Eksternal(melalui kasa dibasahi dengan air susu dan ditempelkan pada mulut bayi R)



Jenis : ASI Jumlah : 25 ml/ 2 jam Frekuensi : 12 x/hari b. Kebutuhan Eleminasi Buang Air Besar Kesulitan



:Tidak ada



Konsitensi



:lembek



Alat bantu



:tidak ada



Warna



:kuning kecoklatan



Bau



:khas feses



Frekuensi



:4x/hari



Buang Air Kecil Kesulitan



:Tidak ada



Alat bantu



:diapers



Warna



:kuning pucat



Bau



:khas urin



Frekuensi



: 8 x/hari



Jumlah



: 480 ml/hari



c. Kebutuhan Tidur dan Bermain Lama Tidur



: 20 jam/hari siang 8 jam



Kualitas tidur



:Nyenyak



Imunisasi Iminisasi yang sudah didapatkan : belum ada Lingkungan :Bayi dirawat di inkubator



malam 12 jam



4. Pemeriksaan Fisik Tanda Vital



:suhu: 37,8



RR: 57



HR: 138



Antropometri



:BB saat ini: 1550gr PB:47cm



Kepala



:Lingkar Kepala : 28 cm



Rambut



Ubun-ubun besar: 1,4 x 1,4 cm Ubun-ubun kecil: 0,5 x 0,5 cm bentuk normal teraba lembut :Tipis



Mata



:Simetris kiri dan kanan



LLA: 6 cm



reflek cahaya : Positif reflek pupil : Positif Sklera



:Tidak ikterik



Konjungtiva : Tidak anemis Sekret Hidung



:Tidak ada



: jalan napas



:Bersih



Pernafasan cuping hidung tidak ada. Mulut



: utuh Palatum : utuh Gusi



: Utuh



Lidah: bewarna merah muda warna bibir : bewarna merah muda Reflek rooting : tidak ada Reflek sucking: lemah Telinga



: Normaltidak ada Keluar cairan dan sejajar dengan kantus mata.



Leher



: Ukuran:14 cm tidak ada pembesaran kelenjer getah



bening, tiroid dan vena jugularis.



Dada



: Lingkar dada :25Cm



Pernapasan



: INSPEKSI Irama napas :Reguler Alat bantu :Tidak ada Kesulitan nafas :tidak ada



PALPASI :Fremitus kiri dan kanan AUSKULTASI :Suara nafas Vesikuler Jantung



: sirkulasi



: Denyut jantung :120x/menit



Irama :Teratur Akral : Hangat CRT : < 2 detik Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat Palpasi :iktus kordis teraba tidak kuat angkat Auskultasi : tidak ada suara tambahan Abdomen



: Lingkar perut : 26cm Inspeksi :Tali pusat tidak infeksi, tidak berbaudan sudah mulai kering. Kelainan struktur abdomen: tidak ada Spidernevy: tidak ada Auskultasi : Bising usus :7-8x/menit teratur Palpasi : tidak ada pembesaran hepar Perkusi : timpani



Ekstremitas



: Atas :Lengkap Reflek genggam pada tangan : positif Bawah : lengkap Reflek genggam pada kaki : positif Gerakan ekstermitas bayi R kurang aktif dan hanya tidur saja. Reflek babinsky : positif



Genetalia



:Normal (labia mayora sudah menutupi labia Minora) Mekonium sudah keluar



`Kulit



: Turgor, kembali: Segera



kulit : tampak transparan



Kelembaban



: Baik



Warna kulit



: Tidak sianosis



Lanugo



: Ada



Pemeriksaan Ikterik (Kreamer) : tidak ada ikterik



PROGRAM TERAPI 



ASI 200 ml./BB/hari







Gentamicyn 1x10 mg/ 24 jam 00.0 9 (IV).







Ampicilyn 2x100 mg/hari jam 00.0 9 dan 22.00 (IV)



Pemeriksaan penunjang tanggal 6 Mei 2021 No Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



1



HB



14,2 gr/dl



16,5-21,8



2 3



Leukosit Trombosit



26.400/mm 480.000 / mm



3



9.000-37.000 150.000-450.000



ANALISA DATA



NO DATA 1 DS : ibu bayi R mengatakan bayi R mengalami sesak nafas berat. DO : a. Bayi R tampak lemah dan kurang aktif b. Pernafasan cuping hidung tidak ada. c. Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter. d. Perawat ruangan mengatakan bayi terpasang CPAP karena saturasi oksigennya turun78% dan paginya sudah dibuka karena saturasi oksigennya sudah 100%. 2 DS : Ny R mengatakan berat badan By R menurun dari 1600 gr ke 1550 gr. Ny R mengatakan By R tidak menghisap payudara terus menerus. Ny R mengatakan puting susunya tidak keluar DO : a. Reflek rooting By R tidak ada b. Refleks sucking By R tidak ada c. By R cepat kembung d. Bayi tampak sudah terpasang OGT 3



DS : Ny R mengatakan By R teraba panas dan kadang teraba dingin. DO : a. Suhu 37,5 b. Kulit subkutan tampak tipis dan transparan c. Suhu bayi R pada darkles tampak naik turun dari batas normal. d. Bayi R tampak kurang aktif bergerak.



PENYEBAB Hiperventilasi



MASALAH Ketidakefektifan pola nafas



Prematuritas



Ketidakefektifan pemberian ASI



Berat badan ekstrim



Ketidakefektifan termoregulasi



DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Muncul



No



06/05/2021



1



06/05/2021



2



06/05/2021



3



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas Ketidakefektifantermoregulasi berhubungan berat badan ekstrim



PERENCANAAN KEPERAWATAN N O



Diagnosa Keperawatan



1



Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi



2



Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas



Tujuan Asuhan Keperawatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, maka didapatkan kriteria: Status pernafasan : kepatatenan jalan nafas Indicator: a. Frekuensi pernafasan b. Irama pernafasan c. Kedalam inspirasi d. Kemampuan untuk mengeluarkan sekret e. Suara nafas tambahan f. Tersedak g. Pernafasan cuping hidung h. Penggunaan otot bantu pernafasan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam maka didapatkan kriteria : 1. Keberhasilan menyusui : bayi indikator a. Kesejajaran tubuh yang sesuai dan bayi menempel dengan baik b. Kompresi pada areola dengan tepat. c. Penempatanlidah yang tepat. d. Refleks menghisap. e. Terdengar menelan. f. Menyusui minimal 5-10 menit per payudara.. g. Minimal menyusui 8 kali perhari. h. Bayi puas setelah



Rencana Tindakan Asuhan Keperawatan Aktifitas keperawatan: 1. Terapi oksigen a. Bersihkan mulut dan secret b. Pertahankan jalan nafas yang paten c. Atur peralatan oksigen a. Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien b. Observasi adanya tandatanda hipoventilasi



Aktifitas keperawatan 1. Konseling laktasi : a. Berikan informasi mengenai manfaat menyusui baik fisisologis maupun psikologis. b. Tentukan keinginan dan motifasi ibu untuk melakukan kegiatan menyusui. c. Koreksi konsepsi yang salah dan ketidaktepatan mengenai menyusui. d. Berikan materi pendidikan sesuai kebutuhan. e. Berikan kesempatan ibu menyusui sesering mungkin. f. Jelaskan tanda bayi membutuhkabn makanan (misalnya refleks rooting, menghisap serta diap dan menjaga). g. Bantu menjamin adanya



makan. i. Buang air kecil perhari sesuai usia j. Feses cair kuning dan berserat sesuai usia



3



Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan berat badan ekstrim



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam maka didapatkan kriteria : 1. Termoregulasi



kelekatan bayi ke dada dengan cara yang tepat. h. Instrusikan posisi menyusui yang berfasiasi. i. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap. j. Dukung ibu untuk memakai pakaian yang nyaman dipakai, dan BH yang mendukung k. Diskusikan pilihan untuk mengeluarkan air susu seperti memompahkan. 2. Monitor berat badan : a. Memonitor berat badan bayi b. Meningkatkan nutsisi/ASI yang adekuat. c. Memberikan minuman dengan botol saat ibu tidak ada. c. Kaji status bayi sebelum memulai memberikan susu. d. Hangatkan formula sesuai dengan suhu ruangan sebelumdiberikan kepada bayi. e. Pegang bayi selama memberikan susudengan botol. f. Posisikan bayi semifowler saat menyusui bayi. g. Sendawakan bayi seringsering setelah menyusui. h. Tempatkan dot diujung lidah. i. Control intake cairan dengan mengatur kelembapan dot, ukuran lobang dot, dan ukuran botol bayi sesuai kebutuhan. Aktifitas keperawatan 1. Newborn care a. Pengaturan suhu : mencapai dan mempertahankan



a. Berkeringat saat panas. b. Gemetaran saat dingin. c. Tingkat pernafasan. 2. Termoregulasi : newborn a. Suhu kulit normal. b. Suhu badan 36°c-37°c, tanda tanda vital dalam batass normal. c. Hidrasi adekuat d. Tidak menggigil



suhu tubuh dalam range normal. b. Pantau suhu tubuh bayi lahir sampai stabil. c. Monitoring suhu tubuh secara kontinyu. d. Monitor nadi dan RR e. Monitor warna dan suhu kulit. f. Sesuaikan suhu yang sesuai dengan kebutuhan pasien. g. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi. h. Tingkatkan cairan dan nutrisi i. Berikan antiseptik jika perlu. j. Gunakan kasur yang dingin air mandi yang hangat untuk perubahan suhu tubuh yang sesuai. 2. Manajemen hipotermi a. Monitor suhu secara kontinue. b. Monitor keluar cairan c. Monitor warna kulit dan suhu. d. Monitor masukan dan keluaran. e. Menganjurkan perawatan metode kangguru (PMK).



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO Hari / Tgl / Jam 1



Kamis/ 6 Mei 2021 Pukul 10.00 WITA



NO DX 1



TINDAKAN PERAWATAN



Memonitor frekuensi nafas dan irama pernapasan



EVALUASI FORMATIF RR 70 x/ menit, irama teratur



Reflek hisap (-)



Pukul 10.15 WITA



2



Monitor kemampuan bayi untuk menghisap.



Pukul 10.30 WITA



3



Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi



Suhu tubuh bayi 37,20C



Pukul 10.45 WITA



1



Observasi pernafasancuping hidung dan pengunaan otot bantu pernafasan.



Terdapat retraksi dada, Tidak ada pernapasan cuping hidung



Pukul 11.00 WITA



2



Pukul 12.00 WITA



2



Pukul 12.30 WITA



1



Pukul 13.00 WITA



1



Memonitor berat badan bayi



BB 1600gr



Mengkaji status bayi sebelum memberikan ASI melalui OGT (kebutuhan bayi 200 ml/kg BB/ hari).



Bayi terpasang OGT



Memberian ASI pada bayi sebanyak 25 cc (Kebutuhan ASI 25 cc/3 jam)



ASI sudah diberikan



Menjelaskan tanda bayi membutuhkabn makanan (misalnya refleks rooting, menghisap serta diap dan menjaga).



Ibu kooperatif



PARAF



2



3



Pukul 10.15 WITA



3



Pukul 10.30 WITA



2



Memberikan informasi mengenai manfaat menyusui baik fisisologis maupun psikologis.



Ibu kooperatif



1



Membersihkan mulut dan secret



Mulut bayi bersih dan bebas secret



1



Mempertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan (nasal kanul 3 liter)



2



Mengajarkan ibu teknik laktasi yang benar



2



Memberian ASI pada bayi sebanyak 25 cc (Kebutuhan ASI 25 cc/3 jam)



Pukul 11.00 WITA Pukul 12.00 WITA Pukul 12.30 WITA Pukul 13.00 WITA 3



Suhu tubuh bayi 35,90C



Jumat/ 7 Mei 2021 Pukul 10.00 WITA



Sabtu/ 8 Mei 2021 Pukul 15.00 WITA



Pukul 16.00 WITA



Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi



Menganjurkan perawatan metode kangguru (PMK).



1,2,3 Memonitor frekuensi nafas dan



irama pernapasan



Ibu mengerti dan kooperatif



Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter



Ibu bayi kooperatif



ASI sudah diberikan



RR 70 x/ menit, irama teratur



ASI sudah diberikan



1



Memberian ASI pada bayi sebanyak 25 cc (Kebutuhan ASI 25 cc/3 jam)



Pukul 17.00 WITA



2



Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi



Suhu tubuh bayi 35,70C



Pukul 18.00 WITA



3



Menganjurkan perawatan metode kangguru (PMK).



Ibu mengerti dan kooperatif



Pukul 18.30 WITA



2



Memonitor berat badan bayi



Pukul 19.00 WITA



2



Monitor kemampuan bayi untuk menghisap.



Reflek hisap (-)



Mempertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan (nasal kanul 3 liter)



Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter



Pukul 19.30 WITA



1



Pukul 19.30 WITA



1



Pukul 19.30 WITA



Pukul 19.30 WITA



Mengevaluasi RR dan irama napas RR 70 x/ menit, irama teratur



Mengevaluasi kecukupan ASI



Kebutuhan ASI 25 cc/3 jam terpenuhi melalui OGT



Mengevaluasi suhu tubuh



Suhu 36,40C



2



3



Kebersihan diri pasien sudah terjaga, pasien mengatakan dilap 2 x sehari oleh suaminya



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No



1



2



TGL /



NO



JAM



DX



Sabtu/ 8 Mei 2021 Pukul 20.00 WITA



1



Sabtu/ 8 Mei 2021 Pukul 20.00 WITA



2



EVALUASI SUMATIF S :O : RR = 68x/mnt, irama reguler A : Ketidakefektifan pola napas P : Lanjutkan intervensi



S :O : Reflek hisap (-), kebutuhan ASI 25 cc/3 jam terpenuhi melalui OGT A : Ketidakefektifan pemberian ASI P : Lanjutkan intervensi



3



Sabtu/ 8 Mei 2021 Pukul 20.00 WITA



3



S : O : Suhu tubuh 36,40C A : Ketidakefektifan termoregulasi P : Pertahankan kondisi pasien



PARAF