![LP Dan LK Oksigenasi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-dan-lk-oksigenasi.jpg)
11 0 213 KB
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN KEBUTUHAN PEMENUHAN OKSIGEN
DISUSUN OLEH : TRIO MAYSAL ARBA 20149011101 DOSEN PEMBIMBING : NURIZA AGUSTINA.S.KEP.,NS.,M.KES.M.KEP PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG TA. 2020/2021
GANGGUAN KEBUTUHAN PEMENUHAN OKSIGEN A. PENGERTIAN Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto 2006). Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ atau sel ( Carpenito, 2006). Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapfsan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas. Ketidak efektifan pola napas merupakan insprirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi. Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau deficit pada oksigen dan/ atau eliminasi karbon dioksida pada alveolar-kapiler. B. TANDA DAN GEJALA 1. Ketidakefektifan Kebersihan Jalan Napas Batas Karakteristik Mayor : a. Batuk tak efektif atau tidak ada batuk b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan napas Minor : a. Bunyi nafas abnormal b. Frekuensi , irama, kedalaman pernafasan abnormal 2. Ketidakefektifan Pola Jalan Napas Batas Karakteristik Mayor:
a. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar ) b. Perubahan nadi ( frekuensi, irama, kualitas ) Minor : a. Ortopnea b. Takipnea, hiperpnea,hiperventilasi c. Pernafasan distrimik d. Pernafasan sukar / berhati – hati 3. Gangguan Pertukaran Gas. Batas Karakteristik Mayor: a. Dispenea saat melakukan kerja berat Minor : a. Konfusi atau agitasi b. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik ( duduk, satu tangan diletakan disetiap lutut, tubuh condong kedepan) c. Bernapas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama d. Latergi dan keletihan e. Peningkatan tahan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri pulmonal / ventrikel kanan ) f. Penurunan mobilitas lambung , pengosongan lambung lama g. Perubahan kandungan oksigen, penurunan saturas oksigen, peningkatan PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah h. Sianosis
C. POHON MASALAH
GANGGUAN PERTUKARAN GAS
Dispnea Fase ekspirasi memanjang Ortopnea Penurunan kapasitas paru Pola nafas abnormal Takipnea Hiperventilasi Pernafasan sukar
Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
KETIDAK EFEKTIFAN POLA NAFAS
Batuk yang tidak efektif Penurunan bunyi nafas Sputum dalam jumlah yang berlebih Perubahan pola nafas Suara nafas tambahan (ronchi,wheezing, crackles)
Dispnea Gas darah arteri abnormal Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia Konfusi Nafas cuping hidung Pola pernafasan abnormal (kecepatan, irama, kedalaman) sianosis
Obstruksi jalan nafas
Keletihan otot pernafasan Gangguan penerimaan o2 dan pegeluaran co2
Penyempitan saluran pernafasan
Secret mengental di jalan napas Akumulasi secret berlebih
Kontraksi otot-otot polos saluran pernafasan
Hipersekresi kelenjar mukosa Terjadi infeksi dan proses peradangan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan laboratorium
Faktor lingkungan (udara, bakteri, virus, jamur) Masuk melalui saluran nafas atas
a. Analisa Gas Darah (AGD), tujuan dilakukan analisa gas darah adalah untuk mengetahui pH darah, tekanan parsial karbondioksida (PCO2), bikarbonat (HCO3),
base excess atau devicit, tekanan oksigen (PO2), kandungan oksigen
(O2), saturasi oksigen (SO2). Secara umum nilai normal analisa gas darah sebagai berikut :
pH darah normal (arteri) : 7,38-7,42
bikarbonat (HCO3) : 22-28 miliekuivalen per liter
tekanan parsial karbondioksida (pCO2) : 38-42 mmHg
saturasi oksigen : 94-100%
b. White Blood Cell (WBC), leukosit merupakan komponen darah yang berperan dallam memerangi infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri, ataupun proses metabolik toksin. Nilai normal leukosit berkisar 4000-10.000 sel/ul darah 2. Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui kemapuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien. 3. Oksimetri Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler 4. Pemeriksaan sinar x dada Untuk
pemeriksaan
adanya
cairan,
massa,
fraktur,
dan
proses-proses
abnormal.Pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit jantung dan untuk melihat struktur abnormal. 5. Bronkoskopi Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual
bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus displacement dari bronkus. 6. Endoskopi Pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya pendarahan; untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi. 7. Fluoroskopi Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal : kerja jantung dan kontraksi paru. 8. CT – Scan Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal. 9. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung. Pemeriksaan ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress latihan, dan pemeriksaan elektrofisiologi. a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis jantung). b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang terus menerus selama priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama. c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung terhadap stress fisik. d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif aktivitas listrik.
E. PENATALAKSANAAN MEDIS METODE PEMBERIAN OKSIGEN DAPAT DIBAGI MENJADI 2 TEHNIK, YAITU : 1. Sistem Aliran Rendah Sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan, menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe pernafasan dengan patokan volume tidal klien. Ditujukan untuk klien yang memerlukan oksigen, namun masih mampu bernafas dengan pola pernafasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal 500 ml dengan kecepatan pernafasan 16 – 20 kali permenit. Contoh sistem aliran rendah adalah : 1. Kanula nasal 2. Kateter nasal 3. Sungkup muka sederhana, 4. Sungkup muka dengan kantong rebreathing, 5. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing. a. Kateter Nasal Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen secara kontinyu dengan aliran 1 – 6 liter/mnt dengan konsentrasi 24% - 44%. - Keuntungan Pemberian oksigen stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. - Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen yang lebih dari 45%, tehnik memasukan kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran dengan lebih dari 6 liter/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, serta kateter mudah tersumbat. b. Kanul Nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen kontinyu dengan aliran 1 – 6 liter/mnt dengan konsentrasi oksigen sama dengan kateter nasal. - Keuntungan Pemberian
oksigen stabil
dengan
volume
tidal
dan
laju
pernafasan
teratur,
pemasangannya mudah dibandingkan kateter nasal, klien bebas makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan terasa nyaman. - Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%, suplai oksigen berkurang bila klien bernafas melalui mulut, mudah lepas karena kedalaman kanul hanya 1 cm, dapat mengiritasi selaput lendir. c. Sungkup Muka Sederhana Merupakan alat pemberian oksigen kontinu atau selang seling 5 – 8 liter/mnt dengan konsentrasi oksigen 40 – 60%. - Keuntungan Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol. - Kerugian Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen kurang dari 40%, dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah. d. Sungkup Muka dengan Kantong Rebreathing : Suatu teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi yaitu 60 – 80% dengan aliran 8 – 12 liter/mnt - Keuntungan Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput lendir - Kerugian Tidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong oksigen bisa terlipat.
e. Sungkup Muka dengan Kantong Non Rebreathing Teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen mencapai 99% dengan aliran 8 – 12 liter/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi - Keuntungan : Konsentrasi oksigen yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput lendir. - Kerugian Kantong oksigen bisa terlipat. 2. Sistem Aliran Tinggi Teknik pemberian oksigen dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh tipe pernafasan, sehingga dengan tehnik ini dapat menambahkan konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh tehnik sistem aliran tinggi adalah sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk mengatur suplai ooksigen sehingga tercipta tekanan negatif, akibatnya udara luar dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini sekitas 4 – 14 liter/mnt dengan konsentrasi 30 – 55%. - Keuntungan Konsentrasi oksigen yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan tidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan kelembaban gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO2 - Kerugian Tidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong oksigen bisa terlipat.
1. Pemantauan Hemodinamika 2. Pengobatan bronkodilator 3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal: nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan. 4. Penggunaan ventilator mekanik 5. Fisoterapi dada Penatalaksanaan keperawatan 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif a. Pembersihan jalan nafas b.
Latihan batuk efektif
c.
Pengisafan lender
d.
Jalan nafas buatan
2. Pola Nafas Tidak Efektif a. Atur posisi pasien ( semi fowler ) b. Pemberian oksigen c. 3.
Teknik bernafas dan relaksasi
Gangguan Pertukaran Gas a. Atur posisi pasien ( posisi fowler ) b.
Pemberian oksigen
c.
Pengisapan lender
F. PENGKAJIAN KEPERWATAN Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan : 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Secara umum pada pengkajian pola ini, perawat akan mengetahui bagaimana pasien memandang dirinya sendiri saat sebelum maupun setelah sakit, kemampuan dirinya, perasaan pasien, tanggapan terhadap sakit yang diderita, sejauh mana pasien mengetahui tentang penyakitnya Pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kaji pasien mengenai: 1) Pandangan pasien mengenai sehat dan sakit 2) Apakah pasien memahami keadaan kesehatan dirinya? 3) Apakah jika sakit pasien segera berobat ke dokter, ataukah menggunakan obat tradisional? 4) Apakah pasien sudah memeriksakan dirinya sebelum ke rumah sakit? 2. Pola nutrisi Pada pola nutrisi kaji pasien mengenai: 1) Pola makan a. Bagaimana nafsu makan pasien selama sakit? b. Berapakah porsi makan pasien per sekali makan? 2) Pola Minum a. Berapakah frekuensi minum pasien selama sakit? 3. Pola eliminasi Pada pola eliminasi kaji pasien mengenai: 1. Buang air besar a. Berapakah frekuensi setiap kali buang air besar? b. Bagaimanakah konsistensi pasien dalam buang air besar? 2. Buang air kecil a. Berapakah frekuensi serta jumlah urine pasien setiap buang air kecil?
4. Aktivitas dan Latihan Pada pola aktivitas dan latihan pasien mengenai: 1) Kemampuan perawatan diri SMRS 0 1
Aktivitas
2
3
4
MRS 0 1
2
3
4
Mandi Berpakaian/berdandan Eliminasi/toileting Mobilitas di tempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah Tabel 1. Kemampuan perawatan diri
Skor
0 = mandiri
3 = dibantu orang lain & alat
1 = alat bantu
4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain 2) Kebersihan diri a. Berapakah frekuensi
pasien mandi dan menggosok gigi per 1 hari saat
sakit? b. Berapakah frekuensi pasin memotong kuku dan keramas selama seminggu saat sakit? 3) Altivitas sehari-hari a. Apakah pasien bisa mengikuti aktivitas shari-hari selama sakit? 4) Rekreasi a. Apakah pasien selama sakit melakukan rekreasi? 5) Olah raga
a. Apakah pasien bisa melakukan kegiatan olah raga? 5. Tidur dan Istirahat Pada pola tidur dan istirahat kaji pasien mengenai: 1) Pola tidur Bagaimanakah pola tidur pasien selama sakit?Yang digambarkan dengan pukul berapa pasien mulai tidur dan sampai pukul berapa pasien tidur saat malam hari? 2) Frekuensi tidur Bagaimana frekuensi tidur pasien selama sakit?Yang digambarkan dengan berapa lama pasien tidur malam? 3) Intensitas tidur a. Apakah pasien mengalami pola tidur NREM (Non-Rapid Eye Movement)? Ataukah pasien mengalami pola tidur REM (Rapid Eye Movement)? 6. Sensori, Presepsi dan Kognitif Pada pola sensori, persepsi, dan kognitif, kaji pasien mengenai: 1) Bagaimana cara pembawaan pasien saat bicara? Apakah normal, gagap, atau berbicara tak jelas? 2) Bagaimanakah tingkat ansietas pada pasien? 3) Apakah pasien mengalami nyeri ? Jika iya, lakukan pengkajian dengan menggunakan: P (provoking atau pemacu) : Q (quality atau kualitas)
:
R (region atau daerah)
:
S (severity atau keganasan) : T (time atau waktu)
7. Konsep diri Body image/gambaran diri
:
a. Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh? b. Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik? c. Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang? d. Adakah transplantasi alat tubuh? e. Apakah pernah operasi? f. Bagaimana proses patologi penyakit? g. Apakah pasien menolak berkaca? h. Apakah fungsi alat tubuh pasien terganggu? i. Adakah keluhan karena kondisi tubuh? Role/peran a. Apakah klien mengalami overload peran? b. Adakah perubahan peran pada pasien? Identity/identitas diri a. Apakah pasien merasa kurang percaya diri? b. Mampukah pasien menerima perubahan? c. Apakah pasien merasa kurang memiliki potensi? d. Apakah pasien kurang mampu menentukan pilihan? Self esteem/harga diri a. Apakah pasien menunda tugas selama sakit? b. Apakah pasien menyalahgunakan zat? Self ideals/ideal diri a. Apakkah pasien tidak ingin berusaha selama sakit 8. Seksual dan Repruduksi a. Kapan pasien mengalami menstruasi terakhir ? b. Apakah pasien mengalami masalah menstruasi ? c. Apakah pasien pernah melakukan pap smear dan kapan pap smear terakhir ? d. Apakah pasienmelakukanpemeriksaanpayudaradan testis sendiritiapbulan ? e. Apakah pasien mengalami masalah seksual ? 9. Pola Peran Hubungan Pada pola peran hubungan pasien mengenai:
1) Apakah pekerjaan pasien? 2) Bagaimanakah kualitas pekerjaan pasien? 3) Bagaimanakah pasien berhubungan dengan orang lain? 10. Manajemen Koping Setress Menggambarkan bagaimana pasien menangani stress yang dimilikinya serta apakah kalien menggunakan sistem pendukung dalam menghadapi stress 11. Sistem Nilai Dan Keyakinan Mengenai bagaimana pasien memandang secara spiritual serta keyakinannya masing-masing Potter,1996 G. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Analisa Data NO Data Fokus
Data Standar
1
1. pasien tidak sulit untuk
DS :
Pasien mengatakan sulit bernapas untuk bernapas (dispnea)
3. Sputum dalam jumlah
Pasien
batuk
efektif,
terdapat
tidak normal suara 4. Tidak ada suara napas
tambahan ronchi,sputum tambahan dalam jumlah berlebih, 5. pola napas normal terjadi perubahan pola napas.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Pasien batuk dengan efektif
DO :
Pohon Masalah
Batuk yang tidak efektif Penurunan bunyi napas Dispnea Perubahan frekuensi napas Sputum dalam jumlah yang berlebih Perubahan pola napas Suara napas tambahan ( ronchi, wheezing, crackles) Obstruksi jalan napas
Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Hipersekresi kelenjar mukosa Faktor lingkungan yang kurang sehat 2
DS :
1.
Tidak
Pasien mengatakan sesak
bernapas
sesak
saat
Ketidakefektifan pola napas
Ketidakefektifan pola napas
saat bernapas, terkadang tersengal-sengal dalam
2. Tidak tersengal-sengal
bernapas, dan dada terasa
dalam bernapas
berat saat bernapas.
3.
Dada tidak terasa
berat saat bernapas DO :
4. tidak menggunakan
Pasien bernapas dengan
cuping hidung
cuping hidung, Pola
5. Pola napas normal
pernapasan abnormal,
Gas darah arteri normal
gas darah arteri
6. Tidak terjadi dispnea
abnormal, dispnea
Dispnea Gas darah arteri abnormal Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia Konfusi Napas cuping hidung Pola pernapasan abnormal (kecepatan, irama, kedalaman) Sianosis Keletihan otot napas Penyempitan saluran napas, akibat kontraksi otot-otot polos Pelepasan mediator2 kimia Faktor ligkungan yang kurang sehat
3
DS:
1.
Pasien
tidak
Gangguan pertukaran gas
Pasien mengatakan dada mengalami sesak terasa sesak, sering sakit 2. Tidak terjadi sakit
Gangguan pertukaran gas
Dispnea
kepala saat bangun, dan kepala saat bangun dan mengeluh
badannya badannya tidak lemas
lemas
3.
tidak
mengalami
takipnea DO : Pasien
4. terlihat
pernapasan
pasien
pucat, normal
mengalami 5. kapasitas vital normal
takipnea,
pernapasan sukar,
Ortopnea Penurunan kapasitas vital Pernapasan cuping hidung
pasien pasien
Fase ekspirasi memanjang
Pola napas abnormal (irama, frekuensi, kedalaman) Takipnea Hiperventilasi
terjadi
Pernapasan sukar
penurunan kapasitas vital Ventilasi dan perfusi tidak seimbang Gangguan penerimaan O2 dan pengeluaran CO2
Lynda Juall,2012., NANDA,2015., Sylvia A. Price, 2006. b. Analisa masalah 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas DS : Pasien mengatakan sulit untuk bernapas (dispnea) DO : Pasien batuk tidak efektif, terdapat suara tambahan ronchi,sputum dalam jumlah berlebih, terjadi perubahan pola napas. P : Ketidakefektifan bersihan jalan napas E : obstruksi jalan napas S : sulit untuk bernapas, ketidakmampuan batuk secara efektif, sputum dalam jumlah berlebihan, suara napas tambahan ronchi, terjadi perubahan pola napas Proses Terjadinya : Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi pernafasan yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif , dapat disebabkan oleh sekeresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi. Statis sekresi batuk yang tidak efektif karena penyakit persyarafan seperti cierebronvaskular accident (CVA) . Hipersekresi mukosa saluran pernafasan yang
menghasilkan lendir sehingga partikel-partikel kecil yang masuk bersama udara akan mudah menempel didinding saluran pernafasan. Hal ini lama-lama akan mengakibatkan terjadinya sumbatan sehingga ada udara yang menjebak dibagian distal saluran nafas, maka individu akan berusaha lebih keras untuk mengeluarkan udara tersebut . Akibat jika tidak ditanggulangi :
2. Ketidakefektifan pola napas DS : Pasien mengatakan sesak saat bernapas, terkadang tersengal-sengal dalam bernapas, dan dada terasa berat saat bernapas. DO : Pasien bernapas dengan cuping hidung, Pola pernapasan abnormal, gas darah arteri abnormal, dispnea P : Ketidakefektifan pola napas E : keletihan otot pernafasan S : sesak saat bernapas, tersengal-sengal dalam bernapas, dada terasa berat, dispnea, pernafasan cuping hidung dan pola napas abnormal, gas darah arteri abnormal Proses Terjadinya: Gangguan pola nafas terjadi disaat pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru terganggu. Paru-paru tidak mampu mengatur penerimaan O2 dan pengeluaran CO2 dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tekanan O2 lebih kecil dari peningkatan tekanan CO2. Hal tersebut mengakibatkan ketidakefektifan pola nafas. Akibat jika tidak ditanggulangi : Apneu 3. Gangguan Pertukaran Gas DS: Pasien mengatakan dada terasa sesak, sering sakit kepala saat bangun, dan mengeluh badannya lemas DO : Pasien terlihat pucat, pasien mengalami takipnea, pernapasan pasien sukar, terjadi penurunan kapasitas vital P : Gangguan pertukaran gas E : ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
S :sesak, sakit kepala
saat bangun, takipnea, pernapasan sukar, terjadi
penurunan kapasitas vital Proses Terjadinya: Apabila ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru) di dalam tubuh mengalami gangguan maka transport oksigen di dalam tubuh tidak akan tersalur dengan baik. Dan sumbatan tersebut akan dianggap benda asing yang menimbulkan mukus. Proses difusi yang terganggua akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Akibat Jika Tidak Ditanggulangi: Sianosis
c. diagnosa keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas, berhubungan dengan obstruksi jalan napas, ditandai dengan ketidakmampuan batuk secara efektif, sputum dalam jumlah berlebihan, suara napas tambahan dan mata terbuka lebar 2. Ketidakefektifan pola napas , berhubungan dengan keletihan otot pernapasan, ditandai dengan dispnea, pernafasan cuping hidung dan pola naas abnormal 3. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi ditandai dengan hipoksia, gasdarah arteri abnormal, gangguan pengelihatan, sakit kepala saat bangun, warna kulit abnomal
H. RENCANA KEPERAWATAN A. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Berhubungan dengan : Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif, Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas, Fisiologis; kelainan dan penyakit Ditandai dengan : udara nafas tidak normal, perubahan jumlah pernafasan, batuk, sianosis, demam, kesulitan bernafas (dispnea), kesulitan mengeluarkan sekret 2. Ketidakefektifan pola nafas Berhubungan dengan : ansietas, hiperventilasi, keletihan,keletihan otot pernafasan, sindrom hipoventilasi.
Ditandai dengan : dispnea, pernafasan cuping hidung, pola nafas abnormal (irama, frekuensi, kedalaman) 3. Gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi, perubahan membran alveolar- kapiler Ditandai dengan : dispnea, hipoksia, nafas cuping hidung, pola pernafasan abnormal (kecepatan, irama, kedalaman), sianosis, takikardia. TUJUAN DAN
HARI/
No
DIAGNOSA
TGL/
KRITERIA
JAM
1
INTERVENSI
RASIONAL
HASIL Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Berhubungan dengan : menurunnya energi dan kelelahan, trauma, penurunan kesadaran, infeksi trakeobronkial Ditandai dengan : udara nafas tidak normal, perubahan jumlah pernafasan, batuk, sianosis, demam, kesulitan bernafas (dispnea), kesulitan mengeluarkan sekret
NOC:
NIC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diaharapkan pasien memenuhi indikator sebagai berikut : 1. Saluran pernapasan pasien menjadi bersih 2. Pasien dapat mengeluark an sekret 1. Suara napas dan
1. Manifestasi
1. Kaji pola
adanya jalan
dan
nafas yang tidak
frekuensi
efektif adalah
pernafasan
perubahan pola
pasien
dan frekuensi
2. Kaji kemampu
pernapasan 2. Kemampuan
an refleks
batuk dapat
batuk
mengeluarkan
pasien
sekret
3. Kaji
3. Menentukan
keadaan
rencana tindakan
sekret,
yang akan
warna dan
dilakukan
produktifit 4. Mengencerkan asnya
sekret
4. Anjurkan
5. Membantu
pasien
mengeluarkan
untuk
sekret
keadaan
minum air
kulit
hangat
menjadi
jika
normal
memungki
kebutuhan
nkan
oksigen
5. Ajarkan
6. Menekan produksi sekret 7. Memenuhi
8. Inhalasi dapat
teknik
melonggarkan
batuk
saluran
efektif
pernapasan
6. Kolaboras
9. Mengeluarkan
i dengan
sekret dengan
tim medis
melakukan
dalam
penyedotan
pemberian
karena
obat
perbedaan
mukolitik
tekanan pada
7. Kolaboras i dengan tim medis dalam pemberian oksigen 8. Kolaboras i dengan tim medis dalam pemberian inhalasi atau ‘nebulizer 9. Kolaboras
mesin pengisapan
i dengan tim medis dalam melakuka n pengisapa n 2
Ketidakefektifan pola nafas
NOC:
Berhubungan dengan : ansietas,
Setelah dilakukan
hiperventilasi, keletihan,keletihan
tindakan
dan
pola nafas yang
otot pernafasan, sindrom
keperawatan
frekuensi
tidak efektif
hipoventilasi.
3x24jam
pernafasan
adalah
diharapkan pasien
pasien
perubahan pola
Ditandai dengan : dispnea, pernafasan cuping hidung, pola nafas abnormal (irama, frekuensi, kedalaman),
NIC:
memenuhi kriteria
1. Kaji pola
2. Monitor
sebagai berikut: 1. Pasien
bunyi paru 3.
Monitor
1. Memanifestasi
dan frekuensi pernafasan 2. Menentukan
dapat
hasil
adanya sekret
mendemons
analisis
atau kelainan
trasikan
gas darah
paru- paru
pola nafas yang efektif 2. Data objektif menunjukka n pola
4. Monitor
3. Abnormalitas
kadar
gas darah
hemoglobi
menunjukkan
n
tidak adekuatnya
5. Monitor tanda vital
oksigenasi 4. Hemoglobin
pernafasan
6. Observasi
yang efektif
adanya
transport oksigen
pernafasan
sehingga sangat
merasa
cuping
menentukan
lebih
hidung,
oksigenasi
nyaman
sianosis
3. Pasien
berperan dalam
5. Peningkatan
dalam bernafas
7. Atur
suhu tubuh
posisi
berpengaruh
pasien
dalam
dengan
peningkatan
semifowle
metabolisme dan
r atau
berkontribusi
duduk
terhadap
8. Kolaboras
perubahan pola
i dengan
nafas, nadi akan
tim medis
meningkat pada
dalam
kondisi takipnea
pemberian
6. Kadar oksigen
inhalasi
yang kurang
atau
menimbulkan
nebulizer (
hipoksia jaringan
obat
perifer yang
kombifen/
dimanifestasikan
pentolin)
adanya sianosis 7. Melonggarkan rongga dada dan mengurangi tekanan diafragma karena tekana abdomen 8. Meningkatkan fentilasi dengan cara vase dilatasi saluran pernafasan
3
Ganggguan pertukaran gas.
NOC:
Berhubungan dengan :
Setelah dilakukan
ketidakseimbangan ventilasi
tindakan
i
menyebabkan
perkusi, perubahan membran
keperawatan
kemungki
gangguan
alveolar- kapiler
3x24jam
nan faktor
pertukaran gas
Ditandai dengan : dispnea,
diharapkan pasien
penyebab
misalnya
hipoksia, nafas cuping hidung,
memenuhi kriteria
gangguan
gangguan pada
pola pernafasan abnormal
sebagai berikut:
pertukaran
ventilasi,
gas
perkusi, atau
(kecepatan, irama, kedalaman), sianosis, takikardia.
NIC:
1. Dapat menurunka
1. Banyak faktor
1. Identifikas
2. Kaji
yang
difusi
n tanda dan
adanya
gejala
perubahan
nafas terjadi
gangguan
pola
sebagai
pertukaran
napas,
kompensasi
gas
pernapasa
tubuh untuk
Pasien dapat
n cuping
mendapatkan
menunjukkan
hidung,
lebih banyak
peningkatan
sianosis,
oksigen
pertukaran gas
dan jari
seperti : tanda vital,
tubuh
yang menurun
nilai AGD, dan
(clubbing
menyebabkan
ekspresi wajah
finger )
transfor oksigen
3. Monitor
2. Perubahan pola
3. Tekanan darah
menurun,
tanda vital
peningkatan
setiap 4
suhu tubuh
jam
menyebabkan
4. Lakukan
peningkatan
fisioterapi
konsumsi
dada
oksigen, nadi
postural
akan meningkat
dengan
pada pernafasan
posisi tubuh
pengeluaran
dengan
sekret dari paru-
lokasi
paru. Posisi
sekret
tubuh sesuai dengan hukum
pendidika
grafitasi untuk
n
mengalirkan
kesehatan
sekret
pada
5. Penyakit yang
pasien dan
dapat
keluargate
menyebabkan
ntang
gangguan
penyakit
pertukaran gas
pasien dan
dapat kembali
rencana
terjadi jika tidak
keperawat
mengubah pola
an, serta
hidup yang sehat
pola hidup sehat berhubung an dengan kondisi saat ini 2015, Moorhead, 2016
4. Membantu
sesuai
5. Lakukan
Tarwoto ,2015, NANDA ,2012, Gloria , 2017,Sue,
yang meningkat
I. REFERENSI Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights. Carpenito Lynda Juall,2012, Diagnosa Keperawatan edisi 13, jakarta, penerbit buku kedokteran EGC
Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights. Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta : Salemba Medika. Price Sylvia A dan Lorraine M. Wilson, 2006, Patofisiologi konsep
klinis proses-
proses penyakit edisi 6, jakarta, EGC 2005 Potter, Patricia. A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta: EGC Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”. Tarwoto dan wartonah,2015, kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan,jakarta,salemba medika (NANDA 2012-2014)
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG MELATI RSUD MARTAPURA
TANGGAL 16 NOVEMBER – 20 NOVEMBER 2020
DISUSUN OLEH : TRIO MAYSAL ARBA 20149011101
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG TA. 2020/2021
ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG MELATI RSUD MARTAPURA TANGGAL 16 NOVEMBER – 20 NOVEMBER 2020
I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. S
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: -
Status Perkawinan : Kawin Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Sungai binjai
Tanggal Masuk
: 15 November 2020
Tanggal Pengkajian : 16 November 2020 Diagnosa Medis
: CKD Std V + edema paru
Sumber Informasi
: Wawancara pasien dan keluarga pasien, catatan medis pasien dan pemeriksaan fisik.
Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. N
Umur
: 25 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Alamat
: sungai Binjai
Hubungan dengan px : Anak kandung
B. ALASAN DIRAWAT a. Keluhan Utama 1. Saat MRS Keluarga pasien mengatakan pasien sesak napas. 2. Saat Pengkajian Pasien mengatakan masih sesak dan mual. b. Alasan Masuk Rumah Sakit Pada tanggal 15 November 2020 pada sore hari pasien melakukan pekerjaan rumah seperti mengepel dan menyapu. Dan besok paginya, sekitar pukul 06.00 pasien mengalami sesak yang tidak bisa dikendalikan, lalu pasien dibawa ke puskesmas Selat, kemudian pasin dirujuk ke UGD RSUD Martapura. Pada saat di UGD kondisi pasien lemah dengan tanda-tanda vital pasien TD : 210/100 mmHg, N : 100x/m, R : 30 x/m, S : 36,5 0C.. Terapi yang diberikan : -
Captopril 2x50 mg (oral)
-
Amlodipin 1x5 mg
-
Bisoprolol 1x5 mg
-
Lansoprazol 2x1
-
As. Folat 2xII
-
O2 5L/m
dengan diagnosa : CKD Std V + edema paru. Pasien dipindahkan ke ruang melati untuk mendapatkan terapi lebih lanjut.
C. RIWAYAT PENYAKIT a. Riwayat Kesehatan Saat Ini Pasien mengatakan sesak dan lemas. b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sudah didiagnosa penyakit CKD sejak 3 tahun lalu. Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi.
c. Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman maupun obatobatan. D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien. E. DATA BIO-PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Keluarga pasien memahami kesehatan pasien oleh karena itu saat sakit pasien langsung dibawa ke rumah sakit. b. Pola Nutrisi Sebelum MRS Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien makan dan minum dengan normal. Saat MRS Pasien mengatakan nafsu makan dan minum menuru, pasien hanya makan 3-5 sendok makan dari satu porsi makanan dan seperempat air dari satu gelas sedang dalam satu kali makan dan minum. c. Pola Eliminasi Sebelum MRS BAB : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien dapat BAB sendiri dan normal dengan warna feses kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan frekuensi sekali setiap hari, tidak tampak adanya lender dan darah. BAK : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien kencing dengan normal, warna urine kuning, bau khas urine dan frekuensi teratur. Saat MRS BAB : Pasien mengatakan memiliki keinginan untuk BAB dengan feses berwarna coklat, konsistensi lembek dan frekuensi tidak menentu.
BAK : Pasien mengatakan memiliki keinginan untuk BAB dengan warna urine kuning, bau khas urine dan frekuensi tidak menentu. d. Pola Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
Makan dan Minum
√
Mandi
√
Toileting
√
Berpakaian
√
Mobilisasi di tempat tidur
3
4
√
Berpindah
√
Ambulansi ROM
√ Total skor ADL = 12
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan alat bantu 4 = tergantung e. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum MRS Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengalami gangguan tidur. Saat MRS Pasien mengatakan kadang-kadang mengalami kesulitan untuk tidur karena sesak yang diderita pasien dan juga suasana lingkungan kamar rawat inap tidak kondusif. f. Pola Kognitif dan Perseptual Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka mengerti dengan keadaan yang dialami oleh pasien sehingga tidak menolak atau keberatan dengan tindakan yang diberikan. g. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri Sebelum MRS Harga diri
: Tidak bermasalah
Body Image
: Tidak bermasalah
Ideal Diri
: Tidak bermasalah
Peran
: Tidak bermasalah
Identitas Diri : Tidak bermasalah Saat MRS Harga diri
: Bermasalah
Body Image
: Bermasalah
Ideal Diri
: Bermasalah
Peran
: Bermasalah
Identitas Diri : Bermasalah h. Pola Seksual dan Reproduksi Pasien mengatakan hubungan pasien dengan orang terdekatnya baik-baik saja, pasien memiliki 3 orang anak serta pasien tidak memiliki hubungan pola seksual. i. Pola Peran dan Hubungan Pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri dan seorang ibu karena kondisi saat ini, namun hubungan dengan keluarga tetap terjaga baik. j. Pola Manajemen Koping Stress Sebelum MRS Keluarga pasien mengatakan jika mengalami masalah pasien akan bercerita pada keluarganya. Saat MRS Pasien masih dapat berkomunikasi dengan keluarganya mengenai keluhan penyakitnya dan pasien mengatakan jika masalah stresspasien akan bercerita pada keluarganya. k. Pola Keyakinan Nilai Pasien mengatakan beragama Hindu, sebelum sakit pasien mengatakan biasa sembahyang, saat pengkajian pasien hanya berdoa ditempat tidur. F. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Tingkat kesadaran : CM GCS
: E=4 V=5 M=6
Warna kulit
: Normal
Turgor kulit
: Elastis
b. Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah
: 210/100 mmHg
Suhu
: 36,5 0C
Nadi
: 100 x/m
RR
: 30 x/m
c. Kepala Inspeksi
: Bentuk kepala simetris, rambut pendek berwarna hitam, tidak
tampak adanya luka atau bengkak pada kepala Palpasi
: Tidak terdapat benjolan serta tidak ada nyeri tekan pada kepala.
d. Mata Inspeksi
: Sklera normal berwarna putih, konjungtiva merah muda, reflex
pupil isokor, tidak ada perdarahan dan tidak buta. Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan.
e. Hidung Inspeksi
: Tidak ada secret, tidak ada lesi dan perdarahan.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
f. Telinga Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ada serumen, mampu mendengar dengan
baik. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut Inspeksi
: Bentuk simetris, membrane mukosa normal, gigi lengkap, tidak
ada peradangan pada tonsil h. Leher Inspeksi
: bentuk leher normal, bisa menoleh ke kanan dan ke kiri
Palpasi
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
i. Dada dan punggung Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ada lesi, ada otot bantu napas
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus teraba
Perkusi
: Terdengar bunyi sonor
Auskultasi
: Terdapat suara tambahan yaitu ronchi
j. Abdomen Inspeksi
: Bentuk perut normal dan simetris, tidak ada penonjolan dan luka
Auskultasi
: Suara peristaltic usus normal 8 (5-30)
Perkusi
: Terdengar suara timpani
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan
k. Ekstremitas Ekstremitas atas
: tangan kiri terpasang infus NaCl asnet, tidak ada edema, turgor
kulit elastis, tidak ada benjolan, CRT
