LP Decomp Cordis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DEKOMPENSASI CORDIS



I. KONSEP KLINIS A. DEFINISI Decompensasi kordis atau gagal jantung adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa jantung (Price, 1995). Gagal jantung sering disebut gagal jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer, 2001). Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Ardini, 2007). Kadang orang salah mengartikan gagal jantung sebagai berhentinya



jantung.



Sebenarnya



istilah



gagal



jantung



menunjukkan



berkurangnya kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya. Gagal jantung ini berdampak gangguan terhadap sistem lain pada tubuh, kehidupan sehari-hari dan menyebabkan kematian apabila tidak ditangani secara cepat dan tepat, oleh karena itu perlu penanganan yang optimal dan komprehensif untuk meningkatkan dan mengurangi komplikasi, resiko kambuh ulang dan menurunkan angka kematian yang disebabkan penyakit decompensasi cordis. Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association (NYHA), yaitu: 1. Derajat 1: Tanpa keluhan, masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas. 2. Derajat 2: Ringan, aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang. 3. Derajat 3: Sedang, aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak napas. 4. Derajat 4: Berat, tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada saat istirahat keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas aktivitas ringan. B. ETIOLOGI



Mekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis adalah keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau yang menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas



miokardium



dapat



menurun



pada



infark



miokard



atau



kardiomiopati. Faktor lain yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah gangguan pengisisan ventrikel (stenosis katup atrioventrikuler), gangguan pada pengisian dan ejeksi ventrikel (perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di dalam sistesis atau fungsi protein kontraktil (Price, 1995). Menurut (Smeltzer, 2001) penyebab gagal jantung meliputi : 1. Kelainan otot jantung menyebabkan penurunan kontraktilitas jantung. Penyebab yang mendasari kelainan fungsi otot misalnya aterosklerosis koroner (keadaan patologis dimana terjadi penebalan arteri koronoris oleh lemak), hipertensi arterial dan degeneratif atau inflamasi. 2. Penyakit arteri koroner yang menimbulkan infark miokard dan tidak berfungsinya miokardium (kardiomiopati iskemik) karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis akibat penumpukan asam laktat. Infark miokard biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Penyebab paling sering adalah kardiomiopati alkoholik, miokarditis viral (termasuk infeksi HIV) dan kardiomiopati dilatasi tanpa penyebab pasti (kardiomiopatiidiopatik). 3. Hipertensi Sistemik/pulmonal (peningkatan afterload), meningkatkan beban kerja jantung mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertropi miokard) dianggap sebagai kompensasi karena meningkatkan kontraktilitas jantung, karena alasan yg tidak jelas hipertropi otot jantung dapat berfungsi secara normal, akhirnya terjadi gagal jantung. 4. Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. 5. Penyakit jantung lain, misalnya pada mekanisme gangguan aliran darah melalui jantung (stenosis atau penyempitan katup semilunar dan katup alveonar), pada peningkatan afterload mendadak hipertensi maligna (peningkatan tekanan darah berat disertai kelainan pada retina, ginjal dan kelainan serebal).



6. Faktor sistemik : demam, tirotoksikosis, hipoksia, anemia ini memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia dan anemia dapat menurunkan suplai oksigen kejantung. Asidosis (respiratorik / metabolic) dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung. Disritmia jantung akan terjadi dengan sendirinya secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung. C. PATOFISIOLOGI Penyebab decompensasi cordis atau gagal jantung menurut Smeltzer (2001), yaitu mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung, yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal, bila curah jantung berkurang si stem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai maka volume sekuncup harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan



curah jantung. Tetapi pada gagal jantung masalah utamanya adalah kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung dan volume sekuncup itu dip engaruhi tiga faktor yaitu preload, kontraktilitas dan afterload, jika salah satu dari ketiga fak tor



tersebut terganggu maka curah jantungnya akan berkurang. Curah jantung yang menurun menyebabkan kongesti jaringan yang terjadi akibat peningkatan tekanan arteri atau vena kongesti paru terjadi karena ventrikel kiri gagal memompa darah dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke paru, manifestasinya meliputi dispnea, batuk, mudah lelah, takikardi, bunyi jantung S3, kecemasan dan kegelisahan. Bila ventrikel kanan gagal mengakibatkan kongesti visera dan jaringan perifer, sebagai akibat sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan darah secara adekuat. Manifestasinya yaitu edema dependen, hepatomegali, pertambahan berat badan, asites, distensi vena jugularis. Menurut Nettina (2002), penurunan kontraktilitas miokardium, pada awalnya hal ini hanya timbul saat aktivitas berat atau olah raga dan tekanan vena juga mulai meningkat dan terjadilah vasokontiksi luas, hal ini kemudian meningkatkan afterload sehingga curah jantung semakin turun. Menurut Hudak (1997), respon terhadap penurunan curah jantung untuk mempertahankan perfusi normal yaitu peningkatan tonus otot simpatis sehingga meningkatkan frekuensi jantung, tekanan darah, kekuatan kontraksi dan respon fisiologis kedua adalah terjadinya retensi air dan natrium, akibat adanya penurunan volume darah filtrasi.



Patofisiologi decompensasi cordis/gagal jantung menurut Price, (1995) adalah sebagai berikut: 1.



Gagal jantung kiri Kegagalan dari pemompaan oleh ventrikel kiri mengakibatkan curah jantung menurun. Akibat ke depan menimbulkan gejala kelemahan atau kelelahan. Sedangkan akibat ke belakang mengakibatkan toleran dan volume akhir diastole meningkat sehingga terjadi bendungan vena pulmonalis, kemudian terjadi di paru-paru. Akibat adanya sisa tekan di ventrikel kiri mengakibatkan rangsang hipertrofi sel yang menyebabkan kardiomegali. Beban atrium kiri meningkat dan akhirnya terjadi peningkatan beban vena pulmonalis, kemudian mendesak paru-paru dan akhirnya terjadi oedema. Hemoptisis dapat terjadi pada dekompensasi kordis karena dinding kapiler jantung sangat tipis dan rentan sehingga dapat mengakibatkan perdarahan.



2.



Gagal jantung kanan Gangguan pompa ventrikel kanan mengakibatkan aliran darah ke paru-paru menurun mengakibatkan curah jantung menurun. Tekanan dan volume akhir diastole ventrikel meningkat sehingga terjadi bendungan di atrium kanan yang mengakibatkan bendungan vena kava. Akibat bendungan di vena kava maka aliran vena hepatikum, vena dari limpa terbendung akhirnya timbul hepatosplenomegali, asites, edema perifer terutama kaki.



D. TANDA & GEJALA Manifestasi klinis gagal jantung diantaranya: a. Dispnea Manifestasi gagal jantung yang paling umum. Dispnea disebabkan oleh peningkatan kerja pernapasan akibat kongesti vaskular paru yang mengurangi kelenturan paru. Meningkatnya tahanan aliran udara dapat menimbulkan dispnea. Dispnea saat beraktifitas menunukkan gejala awal dari gagal jantung kiri (Price and Wilson, 2005). b. Ortopnea Sesak napas saat berbaring disebabkan olehredistribusi aliran darah dari bagian-bagian tubuh yang dibawa ke arah sirkulasi sentral. Reabsorbsi cairan intertisial dari ekstremitas bawah juga akan menyebabkan kongesti vaskular paru lebih lanjut. c. Batuk non produktif Dapat terjadi akibat kongesti paru, terutama pada posisi berbaring. Timbulnya ronkhi yang disebabkan oleh transudasi cairan paru adalah ciri khas dari gagal jantung. d. Hemoptisis



Disebabkan oleh perdarahan vena bronchial yang terjadi akibat distensi vena. Distensi atrium kiri atau vena pulmonalis dapat menyebabkan kompresi esophagus. e. Disfagia atau kesulitan menelan f. Hepatomegali Pembesaran hati dan nyeri tekan pada hati karena peregangan kapsula hati. Gejala saluran cerna yang lain sperti anoreksia, rasa penuh pada perut, atau mual dapat disebabkan karena kongesti hati dan usus. g. Edema perifer Terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang intertisial. h. Nokturia Disebabkan karena redistribusi cairan dan reabsorbsi cairan pada waktu berbaring dan berkurangnya vasokontriksi ginjal pada waktu istirahat. i. Edema perifer Penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan vena sistemik. E. PENATALAKSANAAN Penatalaksanan utama adalah penderita merasa nyaman dalam melakukan aktivitas fisik dan bisa memperbaiki kualitas hidup serta meningkatkan harapan hidup. Ada tiga pendekatan, yaitu: 1. Mengobati penyakit penyebab gagal jantung a) Pembedahan bisa dilakukan untuk



memperbaiki



penyempitan/



kebocoran pada katup jantung, memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang-ruang jantung, memperbaiki penyumpatan arteri koroner b) Pemberian antibiotic untuk mengatasi infeksi c) Kombinasi obat, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap kelenjar tiroid yang terlalu aktif d) Pemberian obat anti-hipertensi 2. Menghilangkan faktor-faktor yang bisa memperburuk gagal jantung misalnya merokok, konsumsi garam yang berlebihan, obesitas (kenaikan lebih dari 1 kilogram per hari menunjukkan bahwa adanya kelainan pada jantung), konsumsi alkohol. 3. Mengobati gagal jantung Pencegahan atau pengobatan dini terhadap penyebabnya, yaitu: a. Digitalis Secara kronotropik dan inotropik maka digitalis akan memperbaiki kerja jantung dengan memperlambat, memperkuat kontraksi otot jantung, dan meninggikan curah jantung. Beberapa hal yang harus di perhatikan dalam digitalis ialah: i. Efek digitalis sangat individual ii. Harus ditulis dengan jelas preparat apa yang digunakan, cara pemberiannya, total digitalis, dosisi tiap kali dan jadwal pemberiannya



iii.



Pada klien yang berobat jalan diberikan penerangan yang jelas pada orang tuanya tentang pemakaian, cara penyimpanan dan



kemungkinan tanda-tanda keracunan b. Digoxin Obat ini dapat meningkatkan kekuatan setiap denyut jantung danmemperlambat denyut jantung yang terlalu cepat. Ketidakteraturan irama jantung (aritmia) dapat diatasi dengan obat atau alat pacu jantung buatan. Merupakan preparat yang banyak dipakai. Dosis digitalis pada keadaan gagal jantung sesuai dengan umur dan berat badan. Dosis digitalis dapat diberikan dalam 1 ± 3 hari tergantung pada keadaan. c. Diuretik Diuretik sangat berguna diberikan pada keadaan digitalis yang tidak memadai. Pemakai diuretikum dalam jangka waktu lama memerlukan pemeriksaan elektrolit secara berulang untuk mencegah timbulnya ganguan elektrolit terutama hipokalemia. d. Vasodilator (ACE Inhibitor ) Vasodilator dapat melebarkan arteri, vena atau keduanya. Pelebaran arteri akan melebarkan arteri dan menurunkan tekanan darah, yang selanjutnya akan menurunkan beban kerja jantung. e. Antikoagulan Berfungsi unstuk mencegah pembentukan bekuan dalam ruang jantung. Milrinone dan amirinone menyebabkan pelebaran arteri dan vena, dan juga meningkatkan kekuatan jantung. Obat baru ini dapat digunakan dalam jangka waktu pendek pada penderita yang dipantau secara ketat di rumah sakit, karena bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung ynag berbahaya. f. Kardiomioplasti Pencangkokan jantung dapat



dilakukan



pada



penderita



yang



tidak memberikan respon terhadap pemberian obat. Kardiomioplasti merupakan pembedahan dimana sejumlah besar otot diambil dari punggung penderita dan dibungkuskan di sekeliling jantung, kemudian dirangsang dengan alat pacu jantung buatan supaya berkontraksi secara teratur. g. Istirahat Kerja jantung dalam keadaan dekompensasi harus benar-benar dikurangi dengan tirah baring mengingat konsumsi O2 yang relatif meningkat. Tirah baring dan istirahat sdengan benar, gejala-gejala gagal jantung dapat jauh berkurang. h. Diit Umumnya diberikan makan lunak dengan rendah garam. Jumlah kalori sesuai dengan kubutuhan. Klien dengan gizi kurang diberikan makanan



tinggi kalori dan tinggi protein. Cairan di berikan 80-100 ml/kg BB/hari dengan maksimal 1500 ml/hari. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG: digunakan untuk mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, dan disritmia (takikardi, fibrilasi atrial). Ekokardiografi, gelombang suara untuk menggambarkan jantung, dapat memperlihatkan dilatasi abnormal ruang-ruang jantung dan kelainan kontraktilitas. 2. Kateterisasi jantung: Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dengan sisi kiri dan stenosis katup atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan ke dalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas. 3. Rontgen dada: dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi ventrikel, perubahan pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal. 4. Sonogram (ekokardiogram-ekokardiogram Doppler): dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area penurunan kontraktilitas ventrikular. 5. Rontgen Dada: menunjukan pembesaran jantung, banyaknya mencerminkan dilatasi/ hipertropi bilik. Perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan pulmonal. G. PATHWAY Kelainan miokardium



Beban tekanan berlebihan



Kontraktilitas jantung menurun



Beban sistolik meningkat



Beban sistolik berlebihan



Preload meningkat



Kontraktilitas menurun Hambatan pengosongan ventrikel



Beban jantung meningkat Penurunan curah jantung



Peningkatan kebutuhan metabolisme



Beban volume berlebihan



Gagal jantung Gagal pompa ventrikel kanan



Gagal pompa ventrikel kiri



Backward failure



Forward failure



Suplai darah ke jaringan menurun Metabolisme anaerob Asidosis metabolik Peningkatan asam laktat & ATP menurun fatigue



Intoleransi aktivitas



Tekanan diastole naik



LVED naik



Suplai O2 otak turun sinkop



Penurunan perfusi jaringan



Renal flow



Tek. Vena pulmonalis naik



RAA meningkat



Tek. Kapiler paru naik



Aldosteron meningkat



Edema paru



ADH meningkat Retensi Na dan H2O Kelebihan volume cairan Ketidakefektifan bersihan jalan napas



Bendungan atrium kanan Bendungan vena sistemik lien



hepar



splenomegali



hepatomegali



Ronkhi basah



Mendesak diafragma Nyeri



Iritasi mukosa paru



Sesak napas



Refleks batuk Edema paru



Ansietas Pola napas tidak efektif



DAFTAR PUSTAKA



Defisit perawatan diri



Penumpukan sekret



Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang: UNDIP. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta : EGC. Hudak & Gallo.(1997).Keperawatan Kritis Pendekatam Holistik. Jakarta : EGC. Nettina, Sandra M. (2002). Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC. Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA and NIC-NOC. Jakarta: Mediaction Publishing. Price Sylvia A .(1995). Patofisiologi. Jakarta : EGC. Price & Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC Smeltzer, S. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.



II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Data yang perlu dikaji a) Pengkajian 1. Identitas pasien 2. Keluhan utama 3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat penyakit sekarang b) Pemeriksaan fisik 1. Airway Obstruksi total disebabkan oleh tertelannya benda asing yang menyumbat dipangkal laring. Obstruksi parsial disebabkan oleh cairan (darah, sekret, aspirasi lambung, lidah jatuh kebelakang, penyrmpitan dilaring dan trakea). Hal yang paling penting dilakukan pada pasien tidak sadar adalah membuka jalan napas. 2. Breathing Dispnea pada saat beraktivitas, tidak sambil duduk/ dengan beberapa bantal. Batuk dengan atau tanpa pembentukan sputum, penggunanan bantuan pernapasan misal: oksigen. Batuk: kering/ nyaring/ non produktif/ mungkin tanpa sputum terus menerus. 3.



Circulation a) b) c) d) e)



Warna kulit: pucat/ sianosis Tekanan darah mungkin rendah Nadi mungkin lemah menunjukan penuruna volume sekuncup Frekuensi jantung: disritmia Nadi apical mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior



ke kiri f) Bunyi jantung S3 (Gallop), S4 dapat terjadi S1 dan S2 mungkin melemah g) Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi h) Nadi: perifer berkurang, nadi sentral mungkin kuat (nadi jugularis dan karotis) i) Pengisian kapiler (Capillery Refill Time) lambat



4. Makanan dan Cairan a) Kehilangan nafsu makan: mual/ muntah b) Penambahan berat badan secara signifikan c) Pembengkakan pada ekstremitas bawah d) Pakaian/ sepatu terasa sesak e) Diit tinggi garam/makanan yang telah diproses: lemak, gula, dan kafein f) Distensi abdomen (asites) g) Edema 5. Aktivitas/ Istirahat a) Keletihan/ kelelahan terus menerus sepanjang hari b) Insomnia c) Nyeri dada dengan aktivitas d) Dispnea saat istirahat/beraktivitas e) Gelisah, perubahan status mental misal, letargi f) Tanda vital berubah saat aktivitas c) Diagnosis Keperawatan 1. Bersihan jalan napss tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret akibat reflek batuk menurun 2. Penurunan curah jantung berhubungan dnegan perubahan kontraktilitas miokard 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung akibat retensi cairan dan natrium oleh ginjal 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat turunnya curah jantung 5. Ansietas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. d)



Rencana Tindakan Keperawatan DP 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret akibat reflek batuk menurun Tujuan -



Respiratory status: ventilation



-



Respiratory status: airway patency



Kriteria Hasil: -



mendemonstrasikan batuk efektif



-



tidak sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursued lips) -



Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, frekuensi pernafasan, irama nafas dalam rentang normas, tidak terdapat suara nafas tambahan)



Intervensi : 1) Auskultasi paru akan ronkhi atau mengi. Rasional : melihat adekuatnya pertukaran gas dan adanya sekret 2) Berikan posisi kepala klien lebih tinggi Rasional : Peninggian kepala memungkinkan diafragma untuk berkonstraksi 3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu Rasional: memudahkan pengeluaran sekret 4) Ajarkan pasien batuk efektif Rasional : Mengajari pasien cara mengeluarkan sputum melalui batuk efektif 5) Kolaborasi pemberian terapi O2 Rasional : menyuplai O2 dan meringankan kerja pernafasan 6) Monitor respirasi dan status O2 Rasional: deteksi dini apabila terjadi ketidakpatenan status oksigenasi 7) Kolaborasikan pemberian bronkodilator jika perlu 8) Rasional : untuk memudahkan pengeluaran sekret DP 2. Penurunan curah jantung berhubungan dnegan perubahan kontraktilitas miokard Tujuan : -



Cardiac Pump effectiveness



-



Circulation Status



-



Vital Sign Status



Kriteria Hasil: -



Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)



-



Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan



-



Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites



-



Tidak ada penurunan kesadaran



Intervensi : 1) monitor tanda-tanda vital Rasional : mengetahui keadaan umum pasien 2) evaluasi adanya nyeri dada(intensitas, lokasi, durasi) Rasional : mendeteksi secara cepat tanda-tanda gagal jantung 3) monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung Rasional : respirasi yang tidak adekuat merupakan tanda awal gagal jantung (kebutuhan oksigen tidak terpenuhi) 4) monitor aktivitas pasien



Rasional: mengetahui tingkat/klasifikasi gagal antung pasien 5) anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan Rasional : aktivitas berlebihan dapat meningkatkan sesak napas dan kelelahan DP 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal Tujuan : -



electrolit and acid base balance



-



fluid balance



-



hydration



Kriteria Hasil: -



terbebas dari edema, efusi



-



bunyi napas bersih, tidak ada dispneu/ortopneu



-



terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)



-



melihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal



-



Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan



-



Menjelaskan indikator kelebihan cairan



Intervensi : 1) pantau intake dan output cairan selama 24 jam Rasional : meningkatkan keseimbangan cairan pasien 2) pertahankan posisi duduk atau semifowler selama masa akut Rasional : meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis 3) timbang perubahan berat badan tiap hari Rasional : peningkatan berat badan mengetahui edema pasien akibat gagal jantung 4) pantau hasil pemeriksaan laboratorium Rasional : mengetahui perkembangan penyakit 5) pertahankan diet pembatasan natrium sesuai dengan indikasi Rasional : natrium berlebih mengakibatkan volume cairan tubuh meningkat akibat retensi urine DP 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat turunnya curah jantung Tujuan -



Activity tolerance



-



Self care: ADLs



Kriteria Hasil: -



Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai naiknya tekanan darah, nadi dan RR.



-



Mampu melakukan aktivitas secara mandiri



-



Tanda-tanda vital normal



-



Status respirasi dan ventilasi adekuat



-



Level kelemahan



-



Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat



Intervensi 1) observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas akibat perpindahan cairan/pengaruh fungsi jantung 2) catat respon kardiopulmonal terhadapp aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat) Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan O2 3) kaji faktor presipitasi atau penyebab kelemahan Rasional : kelemahan bisa terjadi akibat efek samping obat (beta blocker) 4) Bantu aktivitas perawatan diri. Berikan peningkatan aktivitas selama penyembuhan Rasional : mengurangi kelelahan dan mencegah atropi otot 5) Kolaborasikan program rehabilitasi jantung atau aktivitas yang berlebihan Rasional: peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja/konsumsi O2 berlebihan DP 5. Ansietas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen Tujuan : -



Anxiety control



-



Coping



Kriteria Hasil: -



Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas



-



Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas



-



Vital sign dalam batas normal



-



Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



Intervensi : 1) gunakan pendekatan yang menenangkan Rasional : menjalin hubungan saling percaya dengan pasien 2) jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Rasional : mengurangi kecemasan pasien 3) temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Rasional : mengurangi kecemasan pasien 4) identifikasi tingkat kecemasan Rasional : mengetahui seberapa besar tingkat kecemasan pasien 5) dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Rasional : pengungkapan perasaan merupakan kriteria kontrol cemas 6) intruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Rasional: teknik relasksasi napas dalam dapat menurunkan kecemasang



e)



Rencana Tindakan Keperawatan



No 1



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret akibat reflek batuk menurun



Tujuan/Kriteria Hasil NOC Respiratory status: ventilation Respiratory status: airway patency Kriteria Hasil: - mendemonstrasikan batuk efektif - tidak sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursued lips) - Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, frekuensi pernafasan, irama nafas dalam rentang normas, tidak terdapat suara nafas tambahan)



Rencana Tindakan NIC 1) Auskultasi paru akan ronkhi atau mengi. Rasional : melihat adekuatnya pertukaran gas dan adanya sekret 2) Berikan posisi kepala klien lebih tinggi Rasional : Peninggian kepala memungkinkan diafragma untuk berkonstraksi 3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu Rasional: memudahkan pengeluaran sekret 4) Ajarkan pasien batuk efektif Rasional : Mengajari pasien cara mengeluarkan sputum melalui batuk efektif 5) Kolaborasi pemberian terapi O2 Rasional : menyuplai O2 dan meringankan kerja pernafasan 6) Monitor respirasi dan status O2 Rasional: deteksi dini apabila terjadi ketidakpatenan status oksigenasi 7) Kolaborasikan pemberian bronkodilator jika perlu Rasional : untuk memudahkan pengeluaran sekret



2



Penurunan curah jantung berhubungan dnegan perubahan kontraktilitas miokard



NOC Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status



NIC 1) monitor tanda-tanda vital Rasional : mengetahui keadaan umum pasien 2) evaluasi adanya nyeri dada(intensitas, lokasi, durasi) Rasional : mendeteksi secara cepat tanda-tanda gagal



Kriteria Hasil: Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran



3



Kelebihan volume cairan NOC berhubungan dengan b. electrolit and acid base balance berkurangnya curah jantung, c. fluid balance retensi cairan dan natrium oleh d. hydration Kriteria Hasil: ginjal - terbebas dari edema, efusi - bunyi napas bersih, tidak ada dispneu/ortopneu - terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) - melihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal - Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan - Menjelaskan indikator kelebihan cairan



jantung 3) monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung Rasional : respirasi yang tidak adekuat merupakan tanda awal gagal jantung (kebutuhan oksigen tidak terpenuhi) 4) monitor aktivitas pasien Rasional: mengetahui tingkat/klasifikasi gagal antung pasien 5) anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan Rasional : aktivitas berlebihan dapat meningkatkan sesak napas dan kelelahan NIC 1) pantau intake dan output cairan selama 24 jam Rasional : meningkatkan keseimbangan cairan pasien 2) pertahankan posisi duduk atau semifowler selama masa akut Rasional : meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis 3) timbang perubahan berat badan tiap hari Rasional : peningkatan berat badan mengetahui edema pasien akibat gagal jantung 4) pantau hasil pemeriksaan laboratorium Rasional : mengetahui perkembangan penyakit 5) pertahankan diet pembatasan natrium sesuai dengan indikasi Rasional : natrium berlebih mengakibatkan volume cairan tubuh meningkat akibat retensi urine



4



Intoleransi aktivitas berhubungan NOC dengan kelemahan akibat - Activity tolerance - Self care: ADLs turunnya curah jantung Kriteria Hasil: - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai naiknya tekanan darah, nadi dan RR. - Mampu melakukan aktivitas secara mandiri - Tanda-tanda vital normal - Status respirasi dan ventilasi adekuat - Level kelemahan - Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat



5



Ansietas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang



NOC - Anxiety control - Coping Kriteria Hasil: - Klien mampu mengidentifikasi dan



NIC 1) observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas akibat perpindahan cairan/pengaruh fungsi jantung 2) catat respon kardiopulmonal terhadapp aktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat) Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan O2 3) kaji faktor presipitasi atau penyebab kelemahan Rasional : kelemahan bisa terjadi akibat efek samping obat (beta blocker) 4) Bantu aktivitas perawatan diri. Berikan peningkatan aktivitas selama penyembuhan Rasional : mengurangi kelelahan dan mencegah atropi otot 5) Kolaborasikan program rehabilitasi jantung atau aktivitas yang berlebihan Rasional: peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja/konsumsi O2 berlebihan NIC 1) gunakan pendekatan yang menenangkan Rasional : menjalin hubungan saling percaya dengan pasien 2) jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur



permanen



-



mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



Rasional : mengurangi kecemasan pasien 3) temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Rasional : mengurangi kecemasan pasien 4) identifikasi tingkat kecemasan Rasional : mengetahui seberapa besar tingkat kecemasan pasien 5) dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Rasional : pengungkapan perasaan merupakan kriteria kontrol cemas 6) intruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Rasional: teknik relasksasi napas dalam dapat menurunkan kecemasang