LP DVT - MINGGU 3 [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II DENGAN DVT (DEEP VEIN THROMBOSIS) DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG



DISUSUN OLEH : ROSY NOOR AZIZAH P1337420616014



PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG 2018



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II DENGAN DVT (DEEP VEIN THROMBOSIS) DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG I.



JENIS KASUS (Diagnosa Medik) 1.



Pengertian



Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis (DVT) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan ditemukannya bekuan darah di dalam vena dalam. Bekuan yang terbentuk di dalam suatu pembuluh darah disebut trombus. Trombus bisa terjadi baik di vena superfisial (vena permukaan) maupun di vena dalam, tetapi yang berbahaya adalah yang terbentuk di vena dalam.Trombosis vena dalam sangat berbahaya karena seluruh atau sebagian dari trombus bisa pecah, mengikuti aliran darah dan tersangkut di dalam arteri yang sempit di paru-paru sehingga menyumbat aliran darah.Trombus yang berpindah-pindah disebut emboli. Semakin sedikit peradangan di sekitar suatu trombus, semakin longgar trombus melekat ke dinding vena dan semakin mudah membentuk emboli. Penekanan pada otot betis bisa membebaskan trombus yang tersangkut, terutama ketika penderita kembali aktif. Darah di dalam vena tungkai akan mengalir ke jantung lalu ke paru-paru, karena itu emboli yang berasal dari vena tungkai bisa menyumbat satu atau lebih arteri di paru-paru. Keadaan ini



disebut emboli paru. Emboli paru yang besar bisa menghalangi seluruh atau hampir seluruh darah yang berasal dari jantung sebelah kanan dan dengan cepat menyebabkan kematian. (PDPI 2012). Tr o m b o s i s a d a l a h t e r j a d i n y a b e k u a n d a r a h d i d a l a m sistem kardiovaskuler termasuk arteri& vena dan ruangan j a n t u n g . M e n u r u t 1 o b e r t Vi r c h o t e r j a d i n y a trombosis adalah sebagai akibat kelainan dari pembuluh darah& aliran darah dan komponen pembekuan darah. 2.



Klasifikasi Klasifikasi umum DVT terbagi menjadi dua, yaitu : a. Venous thromboembolism (VTE) & yang terjadi pada pembuluh balik b. Arterial thrombosis yang terjadi pada pembuluh nadi



3.



Etiologi Pada dasarnya penyebab utama DVT belum jelas, namun ada 3 faktor yang dianggap penting dalam pembentukan bekuan darah, hal ini dihubungkan dengan : a. statis aliran darah b. abnormalitas dinding pembuluh darah c. gangguan mekanisme pembekuan Statis vena terjadi bila aliran darah melambat, seperti pada gagal jantung dan syock ; ketika vena berdilatasi, sebagai akibat terapi obat, dan bila kontraksi otot skeletal berkurang, seperti pada istirahat lama, paralysis ekstremitas atau anestesia. Tirah baring terbukti memperlambat aliran darah tungkai sebesar 50%. Kerusakan lapisan intima pembuluh darah menciptakan tempat pembentukan bekuan darah. Trauma langsung pada pembuluh darah, seperti pada fraktur atau dislokasi, penyakit vena dan iritasi bahan kimia terhadap vena, baik akibat obat atau larutan intra vena, semuanya dapat merusak vena.



Kenaikan koagubilitas terjadi paling sering pada pasien dengan penghentian obat ani koagulan secara mendadak. Kontrasepsi oral dan sejumlah besar diskrasia dapat menyebabkan hiperkoagulabilitas. Etiologi lain: a. b. c. d.



Venous Statis Hypercoagulability ( pembekuan darah lebih cepat daripada biasanya ) Immobility ( keadaan tak bergerak ) Thrombus formation



Faktor-faktor yang menyebabkan Dvt . a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.



Paresis (spinal cord injury) Fraktur pelvis atau hip Multiple trauma, burns Usia > 40 tahun Obesitas Varises Riwayat Dvt sebelumnya atau riwayat pulmonary emboli MCI, gagal jantung, gagal napas, sepsis Ketidakmampuan mobilitas lebih dari 3 hari Penggunan kontrasepsi Gangguan penyakit kekentalan darah



4. Patofisiologi/Pathway DVT adalah peradangan pada dinding vena dan biasanya disertai pembentukan bekuan darah. Ketika pertama kali terjadi bekuan pada vena akibat statis atau hiperkoagulabilitas, tanpa disertai peradangan maka proses ini dinamakan flebotrombosis. Trombosis vena dapat terjadi pada semua vena, namun yang paling sering terjadi adalah pada vena ekstremitas. Gangguan ini dapat menyerang baik vena superficial maupun vena dalam ungkai. Pada vena superficial, vena safena adalah yang paling sering terkena. Pada vena dalam tungkai, yang paling sering terkena adalah vena iliofemoral, popliteal dan betis. Trombus vena tersusun atas agregat trombosit yang menempel pada dinding vena , disepanjang bangunan tambahan seperti ekor yang



mengandung fibrin, sel darah putih dan sel darah merah. “Ekor “ dapat tumbuh membesar atau memanjang sesuai arah aliran darah akibat terbentuknya lapisan bekuan darah. Trombosis vena yang terus tumbuh ini sangat berbahaya karena sebagian bekuan dapat terlepas dan mengakibatkan oklusi emboli pada pembuluh darah paru. Fragmentasi thrombus dapat terjadi secara spontan karena bekuan secara alamiah bisa larut, atau dapat terjadi sehubungan dengan peningkatan tekanan vena, seperti saat berdiri tiba-tiba atau melakukan aktifitas otot setelah lama istirahat. 5.



Tanda dan Gejala a. b. c. d.



Kemerahan Kehangatan Kepekaan Edema : disebabkan oleh peningkatan volume intravaskuler akibat



bendungan darah vena e. Nyeri : nyeri dilukiskan sebagai sakit atau berdenyut dan bisa berat f. DVT atau deep vein thrombosis terjadi ketika ada kehadiran pembentukan bekuan darah dalam pembuluh darah yang terletak di dalam otot tubuh seseorang. Ini biasanya terjadi di kaki, tetapi juga dapat berkembang pada dada, lengan atau beberapa bagian tubuh. Keluhan dan gejala trombosis vena dalam dapat berupa : 1. Nyeri Intensitas



nyeri tidak tergantung kepada besar dan luas



trombosis.Trombosis vena di daerah betis menimbulkan nyeri di daerah tersebut dan bisa menjalar ke bagian medial dan anterior paha. Keluhan nyeri sangat bervariasi dan tidak spesifik, bisa terasa nyeri atau kaku dan intensitasnya mulai dari yang enteng sampai hebat. Nyeri akan berkurang kalau penderita istirahat di tempat tidur, terutama posisi tungkai ditinggikan. 2. Pembengkakan Pembengkakan disebabkan karena adanya edema.Timbulnya edema disebabkan oleh sumbatan vena di bagian proksimal dan peradangan jaringan perivaskuler.Apabila pembengkakan ditimbulkan oleh



sumbatan maka lokasi bengkak adalah di bawah sumbatan dan tidak nyeri, sedangkan apabila disebabkan oleh peradangan perivaskuler maka bengkak timbul pada daerah trombosis dan biasanya di sertai nyeri. Pembengkakan bertambah kalau penderita berjalan dan akan berkurang kalau istirahat di tempat tidur dengan posisi kaki agak ditinggikan. 3. Perubahan warna kulit Perubahan warna kulit tidak spesifik dan tidak banyak ditemukan pada trombosis vena dalam dibandingkan trombosis arteri.Pada trombosis vena perubahan warna kulit di temukan hanya 17%-20% kasus.Perubahan warna kulit bisa berubah pucat dan kadang-kadang berwarna ungu. Perubahan warna kaki menjadi pucat dan pada perubahan lunah dan dingin, merupakan tanda-tanda adanya sumbatan cena yang besar yang bersamaan dengan adanya spasme arteri, keadaan ini di sebut flegmasia alba dolens. 4. Sindroma post-trombosis. Penyebab terjadinya sindroma ini adalah peningkatan tekanan vena sebagai konsekuensi dari adanya sumbatan dan rekanalisasi dari vena besar.Keadaan ini mengakibatkan meningkatnya tekanan pada dinding vena dalam di daerah betis sehingga terjadi imkompeten katup vena dan perforasi vena dalam. Semua keadaan di atas akan mengkibatkan aliran darah vena dalam akan membalik ke daerah superfisilalis apabila otot berkontraksi, sehingga terjadi edema, kerusakan jaringan subkutan, pada keadaan berat bisa terjadi ulkus pada daerah vena yang di kenai. Manifestasi klinis sindroma post-trombotik yang lain adalah nyeri pada daerah betis yang timbul / bertambah waktu penderitanya berkuat (venous claudicatio), nyeri berkurang waktu istirahat dan posisi kaki ditinggikan, timbul pigmentasi dan indurasi pada sekitar lutut dan kaki sepertiga bawah. 6.



Komplikasi



Komplikasi berat dari trombosis vena dalam adalah emboli paru. Komplikasi ini sering menyebabkan kematian pederita. Ini timbul akibat lepasnya trombus dari tempatnya, kemudian mengikuti aliran darah kembali ke jantung dan menyangkut di arteri pulmonalis sehingga terjadinya penurunan mendadak aliran darah ke paru penderita. Komplikasi yang lain adalah sindroma pasca trombosis. Sindroma ini tidak mematikan tetapi akan mengganggu kualitas hidup penderita dan mengakibatkan penderita terganggu secara sosial ekonomis. Sebanyak 29% sampai 79% penderita akan terganggu akibat manifestasi penyakit yang berlangsung lama seperti nyeri, edema, hiperpigmentasi maupun luka kronik dikaki sesudah suatu episode akut dari serangan trombosis vena dalam. Kondisi ini terjadi akibat hipertensi vena yang diakibatkan kombinasi beberapa faktor seperti gangguan katup vena, timbulnya refluks atau akibat sumbatan vena dalam yang menetap. 7.



Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium Pemeriksaan laboratorium mendapatkan peningkatan kadar D-dimer dan penurunan antitrombin (AT). D-dimer adalah tes darah yang mungkin digunakan sebagai tes penyaringan (screening) untuk menentukan apakah ada bekuan darah. D-dimer adalah kimia yang dihasilkan ketika bekuan darah dalam tubuh secara berangsur-angsur larut/terurai. Tes digunakan sebagai indikator positif atau negatif. Jika hasilnya negatif, maka tidak ada bekuan darah. Jika tes D-dimer positif, itu tidak perlu berarti bahwa deep vein thrombosis hadir karena banyak situasi-situasi akan mempunyai hasil positif yang diharapkan (contohnya, dari operasi, jatuh, atau kehamilan). Untuk sebab itu, pengujian D-dimer harus digunakan secara selektif. D-dimer adalah produk degradasi fibrin. Pemeriksaan D- dimer dapat dilakukan dengan ELISA atau latex agglutination assay. D-dimer 2,5 x kontrol dosis diturunkan 100 iu/jam.



b. Pemberian Low Milecular Weight Heparin (LMWH) Pemberian obat ini lebih di sukai dari heparin karena tidak memerlukan pemantauan yang ketat, sayangnya harganya relatif mahal dibandingkan heparin. c. Pemberian Oral Anti koagulan oral. Obat yang biasa di pakai adalah Warfarin. Pemberian Warfarin di mulai dengan dosis 6 – 8 mg (single dose) pada malam hari. Dosis dapat dinaikan atau di kurangi tergantung dari hasil INR (International Normolized Ratio)1[10]. Heparin yang diberikan selama 10-12 hari dengan infus intermitten intravena atau infus berkelanjutan dapat mencegah berkembangnya bekuan darah dan tumbuhnya bekuan baru.Dosis pengobatan diatur dengan memantau waktu tromboplastin partial (PTT).Empat sampai 7 hari sebelum terapi heparin intravena berakhir, pasien



mulai



diberikan



antikoagulan



oral.Pasien



mendapat



antikoagulan oral selama 3 bulan atau lebih untuk pencegahan jangka panjang. Tidak seperti heparin, pada 50% pasien, terapi trombolitik, menyebabkan bekuan mengalami dekompensasi da larut.Terapi trombolitik diberikan dalam 3 hari pertama setelah oklusi akut, dengan pemberian streptokinase, mokinase atau activator plasminogen jenis jaringan.Kelebihan terapi litik adalah tetap utuhnya katup vena dan mengurangi insidens sindrompasca flebotik dan insufisiensi vena kronis.Namun, terapi trombolitik mengakibatkan insidens perdarahan sekitar tiga kali lipat disbanding heparin.PTT, waktu protrombin, 1



hemoglobin, hematokrit, hitung trombosit dan tingkat fibrinogen pasien harus sering dipantau.Diperlukan observasi yang ketat untuk mendeteksi adanya perdarahan.Apabila terjadi perdarahan, dan tidak dapat dihentikan, maka bahan trombolitik harus dihentikan. 2. Penatalaksanaan Non-Farmakologis Penatalaksanaan Keperawatan. Tirah baring, peninggian ekstremitas yang terkena, stoking elastik dan analgesik untuk mengurangi nyeri adalah tambahan terapi DVT.Biasanya diperlukan tirah baring 5 – 7 hari setelah terjadi DVT. Waktu ini kurang lebih sama dengan waktu yang diperlukan thrombus untuk melekat pada dinding vena, sehingga menghindari terjadinya emboli. Ketika pasien mulai berjalan, harus dipakai stoking elastik. Berjalan-jalan akan lebih baik daripada berdiri atau duduk lamalama. Latihan ditempat tidur, seperti dorsofleksi kaki melawan papan kaki, juga dianjurkan.Kompres hangat dan lembab pada ekstremitas yang terkena dapat mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan DVT. Analgesik ringan untuk mengontrol nyeri, sesuai resep akan menambah rasa nyaman Penatalaksanaan



non-farmakologis



terutama



ditujukan



untuk



mengurangi morbiditas pada serangan akut serta mengurangi insidens post trombosis syndrome yang biasanya ditandai dengan nyeri, kaku, edema, parestesi, eritema, dan edema. Untuk mengurangi keluhan dan gejala trombosis vena pasien dianjurkan untuk istirahat di tempat tidur (bedrest), meninggikan posisi kaki, dan dipasang compression stocking dengan tekanan kira-kira 40 mmHg. Meskipun stasis vena dapat disebabkan oleh imobilisasi lama seperti pada bedrest, tujuan bedrest pada pasien DVT adalah untuk mencegah terjadinya emboli pulmonal. Prinsipnya sederhana, pergerakan berlebihan tungkai yang mengalami DVT dapat membuat bekuan (clot) terlepas dan “berjalan” ke paru. Penggunaan compression stocking selama kurang lebih 2 tahun dimulai 2-3 minggu ketika diagnosis DVT ditegakkan dapat menurunkan risiko



post trombosis syndrome.



Compression stocking sebaiknya digunakan pada pasien dengan gejala berat dan mereka yang memiliki fungsi vena yang jelek.



C. FOKUS ASSESMENT (Bentuk Pathway)



Statis darah



Cedera dinding pembuluh darah



Gangguan pembekuan darah



Trombosis Vena



Vena tetap oklusi



Rekanalisasi Vena



Vena mengalami obstruksi



Emboli paru



Katup rusak



Tekanan vena distal 



Insufisiensi Vena kronis Oedema



Tekanan vena distal  Pe sirkulasi arteri



Varises



Ulkus Vena



Trombi lepas



Nadi perifer 



Statis Cairan



Gangren Vena



Pucat



Nyeri



Kurang pengetahuan Inflamasi



Ggn perfusi jaringan



D. PENGKAJIAN PENGKAJIAN PRIMER Point yang penting dalam riwayat keperawatan : 1. Umur : Sering terjadi usia 60 tahun / usia tua 2. Jenis kelamin tidak membedakan , akan tetapi pada wanita hamildan sehabis melahirkan rentan terjadi Trombosis vena dalam { biasanya terjadi varises dulu } 3. Keluhan utama : hampir 50 % mengeluh nyeri pada daerah tungkai / betis disertai pembengkakan kemerahan 4. Riwayat penyakit sekarang : perlu diperhatikan sejak kapan mulai terjadi trombosis vena tersebu, sedang hamil apa tidak, sedang menjalani pengobatan keganasan /tidak 5. Riwayat penyakit terdahulu : apakah mempunyai sakit seperti : DM, HT, penyakit jantung, keganasan, pernah emboli paru sebelumnya / tidak, hiperkoagulane state,hiperlipidemi,sindroma cushinh,trauma, sepsis dll. 6. Faktor keluarga :study tentang riwayat keluarga dan anak kembar hampir 60 % merupakan faktor genetik,riwayat penyakit keluarga seperti : DM,HT, penyakit jatung dll. 7. Faktor lingkungan : imobilisasi yg lama , duduk yang lama yg menyebabkan gerak yg minimalmenimbulkan statis aliran darah 8. Pengalaman pembedahan : pembedahan pada ekstremitas bawah, pembedahan jantung 9. Faktor kebiasaan lain : perokok, obesitas ,dehidrasi, dehidrasiRiwayat penyakit sekarang PEMERIKSAAN FISIK 1.



Aktifitas / Istirahat Gejala :



Tindakan yang memerlukan duduk atau berdiri lama.



Imobilitas lama (contoh ; trauma orotpedik, tirah baring yang lama, paralysis, kondisi kecacatan). Nyeri karena aktifitas / berdiri lama. Lemah / kelemahan pada kaki yang sakit Tanda :



Kelemahan umum atau ekstremitas



2. Sirkulasi Gejala : Riwayat trombosis vena sebelumnya, adanya varises. Adanya factor pencetus lain , contoh : hipertensi (karena kehamilan), DM, penyakit katup jantung Tanda : Tachicardi, penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang sakit. Varises dan atau pengerasan, gelembung / ikatan vena (thrombus). Warna kulit / suhu pada ekstremitas yang sakit ; pucat, dingin, oedema, kemerahan, hangat sepanjang vena. Tanda human positif 3. Makanan / Cairan Tanda : Turgor kulit buruk, membran mukosa kering (dehidrasi, pencetus untuk hiperkoagulasi). Kegemukan (pencetus untuk statis dan tahanan vena pelvis). Oedema pada kaki yang sakit (tergantung lokasi) 4. Nyeri / Kenyamanan Gejala : Berdenut, nyeri tekan, makin nyeri bila berdiri atau bergerak Tanda: Melindungi ekstremitas kaki yang sakit 5. Keamanan Gejala : Riwayat cedera langsung / tidak langsung pada ekstremitas atau vena (contoh : fraktur, bedah ortopedik, kelahiran dengan tekanan kepala bayi lama pada vena pelvic, terapi intra vena). Adanya keganasan (khususnya pancreas, paru, system GI) Tanda: Demam, menggigil 6. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : Penggunaan kontrasepsi / estrogen oral, adanya terapi antikoagulan (pencetus hiperkoagulasi). Kambuh atau kurang teratasinya episode tromboflebitik sebelumnya



E. MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah / statis vena (obstruksi vena sebagian / penuh )



2) Nyeri b.d penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi / akumulasi asam laktat pada jaringan atau inflamasi 3) Kurang pengetahuan tentang kondisi, program pengobatan b.d kurang terpajan, kesalan interpretasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat



F. INTERVENSI DAN RASIONALISASI



DX 1 : Gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah / statis vena (obstruksi vena sebagian / penuh ) NOC



NIC



Kriteria hasil :



1. monitor



adanya



daerah



Mendemonstrasikan status sirkulasi



tertentu yang hanya peka



yang dintandai dengan :



terhadap







tekanan systole dan diastole dalam







rentang



diharapkan tidak ada



tanda



peningkatan



panas,



tajam,



tumpul, dingin 2. instruksikan keluarga untuk



yang



mengobservasi kulit jika ada



tanda



lesi atau laserasi 3. gunakan sarung tangan untuk



tekanan



intrakranial



proteksi 4. monitor



adanya



tromboplebitis 5. kolaborasi



pemberian



analgetik



DX 2 : Nyeri b.d penurunan sirkulasi arteri dan oksigenasi jaringan dengan produksi / akumulasi asam laktat pada jaringan atau inflamasi, NOC kriteria hasil: 



komprehensif termasuk lokasi,



(tahu penyebab nyeri, mampu



karakteristik, durasi, frekuensi,



nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan







1. Lakukan pengkajian nyeri secara



Mampu mengontrol nyeri menggunakan tehnik







NIC



kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari



dan



menemukan



dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat



menggunakan manajemen



mempengaruhi nyeri seperti suhu



nyeri Mampu mengenali nyeri



ruangan,



(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)



pencahayaan



dan



kebisingan 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk







Menyatakan rasa nyaman







setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang







normal Tidak mengalami gangguan



menentukan intervensi 6. Ajarkan tentang teknik farmakologi:



tidur



relaksasi,



napas



non dala,



distraksi,



kompres



hangat/ dingin 7. Berikan analgetik



untuk



mengurangi nyeri: 8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 9. Monitor vital sign sebelum dan sesudah



pemberian



analgesik



pertama kali



DX 3 : Kurang pengetahuan tentang kondisi, program pengobatan b.d kurang terpajan, kesalan interpretasi, tidak mengenal sumber informasi, kurang mengingat NOC



NIC



Kriteria hasil : 



pasien



1. pengetahuan pasien tentang dan



menyatakan



keluarga pemahaman



penyakit, kondisi, prognosis 



dan program pengobatan pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang







di jelaskan secara benar pasien dan keluarga mampu menjelaskan



kembali



apa



proses penyakit yang spesifik 2. jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini



berhubungan



dengan



anatomi fisiologi dengan cara cepat 3. gambarkan tanda dan gejala yang



bisa



muncul



pada



penyakit dengan cara yang



yang dijelaskan perawat atau tim kesehatan lainnya.



tepat 4. gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat 5. sediakan informasi pasien



tentang



pada



kondisi,



dengan cara yang tepat 6. diskusikan perubahan gaya hidup



yang



perlukan



mungkin



untuk



di



mencegah



komplikasi di masa yang akan



datang



atau



pengontrolan penyakit



proses



BUKU SUMBER Brunner & Sudarth. 2003. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed 8 Vol 3. EGC. Jakarta NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA. Yogyakarta : Media Action. Price, Sylvia. 2013 . Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2014. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, alih bahasa: Agung Waluyo (et. al.), vol. 1, edisi 8, Jakarta: EGC http://repository.unand.ac.id/161/2/hal 46 - 55 no.2 vol 25 2001 trombosis vena dalam isi.doc http://Www.Healthyenthusiast.Com/Deep-Vena-Trombosis.Html