LP Febris Pada Anak [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN FEBRIS



DI SUSUN OLEH : SELLY RENATA PUTRI ( 18012343 )



PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI TAHUN AJARAN 2021



A. FEBRIS



1. Pengertian Demam merupakan proses alami tubuh untuk melawan infeksi yang masuk ke dalam tubuh. Demam terajadi pada suhu > 37, 2°C, biasanya disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus, jamu atau parasit), penyakit autoimun, keganasan , ataupun obat – obatan (Surinah dalam Hartini, 2015). Demam merupakan suatu keadaan suhu tubuh diatas normal sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di hipotalamus. Sebagian besar demam pada anak merupakan akibat dari perubahan pada pusat panas (termoregulasi) di hipotalamus. Penyakit – penyakit yang ditandai dengan adanya demam dapat menyerang sistem tubuh. Selain itu demam mungkin berperan dalam meningkatkan perkembangan imunitas spesifik dan non spesifik dalam membantu pemulihan atau pertahanan terhadap infeksi (Sodikin dalam Wardiyah, 2016). Demam thypoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari satu minggu, gangguan pencernaan dan gangguan kesadaran. Demam thypoid merupakan penyakit infeksi usus halus dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan saluran pencernaan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Demam typoid biasanya suhu meningkat pada sore atau malam hari kemudian turun pada pagi harinya (Lestari, 2016). 2. Klasifikasi Menurut Nurarif (2015) klasifikasi demam adalah sebagai berikut: a. Demam septik Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam septik. b. Demam remiten Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik. c. Demam intermiten Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana. d. Demam kontinyu Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. e. Demam siklik Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu



seperti semula. Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influensa atau penyakit virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap infeksi bakterial. (Nurarif, 2015) 3. Etiologi Demam sering disebabkan karena infeksi. Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral (misalnya perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian pengambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium, serta penunjang lain secara tepat dan holistic (Nurarif, 2015) Demam terjadi bila pembentukan panas melebihi pengeluaran. Demam dapat berhubungan dengan infeksi, penyakit kolagen, keganasan, penyakit metabolik maupun penyakit lain. Demam dapat disebabkan karena kelainan dalam otak sendiri atau zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu, penyakit-penyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi (Guyton dalam Thabarani, 2015). Demam sering disebabkan karena; infeksi saluran pernafasan atas, otitis media, sinusitis, bronchiolitis,pneumonia, pharyngitis, abses gigi, gingi vostomatitis, gastroenteritis, infeksi saluran kemih, pyelonephritis, meningitis, bakterimia, reaksi imun, neoplasma, osteomyelitis (Suriadi, 2006). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian penggambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium serta penunjang lain secara tepat dan holistik. Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala yang menyertai demam. Sedangkan menurut Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal dalam Thobaroni (2015) bahwa etiologi febris,diantaranya : a. Suhu lingkungan. b. Adanya infeksi. c. Pneumonia. d. Malaria. e. Otitis media. f. Imunisasi



Penyebab utama demam thypoid ini adalah bakteri salmonella thypi. Bakteri salmonella thypi adalah berupa basil gram negative, bergerak dengan rambut getar, tidak berspora, mempunyai tiga macam antigen yaitu antigen O, antigen H dan antigen VI (Lestari, 2016) 4. Patofisiologi Dengan peningkatan suhu tubuh terjadi peningkatan kecepatan metabolisme basa. Jika hal ini disertai dengan penurunan masukan makanan akibat anoreksia, maka simpanan karbohidrat, protein serta lemak menurun dan metabolisme tenaga otot dan lemak dalam tubuh cendrung dipecah dan terdapat oksidasi tidak lengkap dari lemak, dan ini mengarah pada ketosis (Sacharin. 1996 ). Dengan terjadinya peningkatan suhu, tenaga konsentrasi normal, dan pikiran lobus hilang. Jika tetap dipelihara anak akan berada dalam keaadaan bingung, pembicaraan menjadi inkoheren dan akirnya ditambah dengan timbulnya stupor dan koma (Sacharin. 1996 ). Kekurang cairan dan elektrolit dapat mengakibatkan demam, karna cairan dan eloktrolit ini mempengaruhi keseimbangan termoregulasi di hipotalamus anterior. Jadi apabila terjadi dehidrasi atau kekurangan cairan dan elektrolit maka keseimbangan termoregulasi di hipotalamus anterior mengalami gangguan. Pada pasien febris atau demam pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan, yaitu dengan pemeriksaan darah lengkap misalnya : Hb, Ht, Leokosit. Pada pasienfebris atau demam biasanya pada Hb akan mengalami penurunan, sedangkan Ht dan Leokosit akan mengalami peningkatan. LED akan meningkat pada pasien observasi febris yang tidak diketahui penyebabnya, ( pemeriksaan sputum diperlukan untuk pasien yang menderita demam dan disertai batuk – batuk ) ( Isselbacher. 1999 )



Patway Agen Infeksius



Dehidrasi



Mediator inflamasi Tubuh kehilangan cairan elektrolit Monosit / makrofag Penurunan cairan intrasel dan ekstra sel



Sitokin pirogen



Mempengaruhi



Demam



Hipotalamus anterior Gg. rasa nyaman Aksi antipiretik Peningkatan evaporasi



Meningkatnya Metabolik tubuh



Rewel Monosit / makrofag Resiko defisit Volume cairan(2) Ditandai dengan : -Tugor kulit menuru -Mukosa bibir kerin -Konjungtiva anemis



5. Manifestasi Klinis



(4)Intoleransi aktivitas



Anoreksia



Input makanan tugor kulit menurun Berkurang Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh(3)



(5)Efek keluarga kurang pengetahuan



Menurut Nurarif (2015) tanda dan gejala terjadinya febris adalah: a. Anak rewel (suhu lebih tinggi dari 37,5⁰C - 39⁰C) b. Kulit kemerahan c. Hangat pada sentuhan d. Peningkatan frekuensi pernapasan e. Menggigil f. Dehidrasi g. Kehilangan nafsu makan Menurut Lestari (2016) tanda dan gejala demam thypoid yaitu : a. Demam b. Gangguan saluran pencernaan c. Gangguan kesadaran d. Relaps (kambuh) e. Komplikasi Menurut Nurarif (2015) komplikasidari demam adalah: a. Dehidrasi : demam meningkatkan penguapan cairan tubuh b. Kejang demam : jarang sekali terjadi (1 dari 30 anak demam). Sering terjadi pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. Serangan dalam 24 jam pertama demam dan umumnya sebentar, tidak berulang. Kejang demam ini juga tidak membahayakan otak. Menurut Lestari (2016) komplikasi yang dapat terjadi pada anak dmam thypoid yaitu : a. Perdarahan usus, perporasi usus dan illius paralitik b. Miokarditis, thrombosis, kegagalan sirkulasi c. Anemia hemolitik d. Pneumoni, empyema dan pleuritis e. Hepatitis, koleolitis 6. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan fisik pada anak demam secara kasar dibagi atas status generalis danefaluasi secara detil yang menfokuskan pada sumber infeksi. Pemerksaan status generalis tidak dapat diabaikan karena menentukan apakah pasientertolong tokis atau tidak toksis. Skala penilaian terdiri dari evaluasi secara menagis, reaksi terhadap orang tua, variasikeadaan, respon social, warna kulit, dan status hidrasi. Pemeriksaan awal : Pemeriksaan atas indikasi, kultur darah, urin atau feses, pengembalian cairan,



Serebrospinal, foto toraks, Darah urin dan feses rutin, morfolografi darah tepi, hitung jenis leokosit 7. Penatalaksanaan Menurut Kania dalam Wardiyah, (2016) penanganan terhadap demam dapat dilakukan dengan tindakan farmakologis, tindakan non farmakologis maupun kombinasi keduanya. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan untuk menangani demam pada anak : a. Tindakan farmakologis Tindakan farmakologis yang dapat dilakukan yaitu memberikan antipiretik berupa: 1) Paracetamol Paracetamol atau acetaminophen merupakan obat pilihan pertama untuk menurunkan suhu tubuh. Dosis yang diberikan antara 10-15 mg/Kg BB akan menurunkan demam dalam waktu 30 menit dengan puncak pada 2 jam setelah pemberian. Demam dapat muncul kembali dalam waktu 3-4 jam. Paracetamol dapat diberikan kembali dengan jarak 6-8 jam dari dosis sebelumnya. Penurunan suhu yang diharapkan 1,2 – 1,4 oC, sehingga jelas bahwa pemberian obat paracetamol bukan untuk menormalkan suhu namun untuk menurunkan suhu tubuh. Paracetamol tidak dianjurkan diberikan pada bayi < 2 bulan karena alasan kenyamanan. Bayi baru lahir umumnya belum memiliki fungsi hati yang sempurna, sementara efek samping paracetamol adalah hepatotoksik atau gangguan hati. Selain itu, peningkatan suhu pada bayibaru lahir yang bugar (sehat) tanpa resiko infeksi umumnya diakibatkan oleh factor lingkungan atau kurang cairan. Efek samping parasetamol antara lain : muntah, nyeri perut, reaksi, alergi berupa urtikaria (biduran), purpura (bintik kemerahan di kulit karena perdarahan bawah kulit), bronkospasme (penyempitan saluran napas), hepatotoksik dan dapat meningkatkan waktu perkembangan virus seperti pada cacar air (memperpanjang masa sakit). 2) Ibuprofen Ibuprofen merupakan obat penurun demam yang juga memiliki efek anti peradangan. Ibuprofen merupakan pilihan kedua pada demam, bila alergi terhadap parasetamol. Ibuprofen dapat diberikan ulang dengan jarak antara 68 jam dari dosis sebelumnya. Untuk penurun panas dapat dicapai dengan dosis 5mg/Kg BB. Ibu profen bekerja maksimal dalam waktu 1jam dan berlangsung 3-4 jam. Efek penurun demam lebih cepat dari parasetamol. Ibuprofen memiliki efek samping yaitu mual, muntah, nyeri perut, diare, perdarahan saluran cerna, rewel, sakit kepala, gaduh, dan gelisah. Pada dosis berlebih dapat menyebabkan kejang bahkan koma serta gagal ginjal. b. Tindakan non farmakologis Tindakan non farmakologis terhadap penurunan panas yang dapat dilakukan seperti (Nurarif, 2015):



1) Memberikan minuman yang banyak 2) Tempatkan dalam ruangan bersuhu normal 3) Menggunakan pakaian yang tidak tebal 4) Memberikan kompres. Kompres adalah metode pemeliharaan suhu tubuh dengan menggunakan cairan atau alat yang dapat menimbulkan hangat atau dingin pada bagian tubuh yang memerlukan. Kompres meupakan metode untuk menurunkan suhu tubuh (Ayu, 2015). Ada 2 jenis kompres yaitu kompres hangat dan kompres dingin. Pada penelitian ini Peneliti menerapkan penggunaan kompres hangat. Kompres hangat adalah tindakan dengan menggunakan kain atau handuk yang telah dicelupkan pada air hangat, yang ditempelkan pada bagian tubuh tertentu sehingga dapat memberikan rasa nyaman dan menurunkan suhu tubuh (Maharani dalam Wardiyah 2016). Kompres hangat yang diletakkan pada lipatan tubuh dapat membantu proses evaporasi atau penguapan panas tubuh (Dewi, 2016). Penggunaan Kompres hangat di lipatan ketiak dan lipatan selangkangan selama 10 – 15 menit dengan temperature air 30-32oC, akan membantu menurunkan panas dengan cara panas keluar lewat pori-pori kulit melalui proses penguapan. Pemberian kompres hangat pada daerah aksila lebih efektif karena pada daerah tersebut lebih banyak terdapat pembuluh darah yang besar dan banyak terdapat kelenjar keringat apokrin yang mempunyai banyak vaskuler sehingga akan memperluas daerah yang mengalami vasodilatasi yang akan memungkinkan percepatan perpindahan panas dari tubuh ke kulit hingga delapan kali lipat lebih banyak (Ayu, 2015)



B. Asuhan Keperawatan Menurut Nurarif (2015) proses keperawatan pada anak demam/febris adalah sebagai berikut : 1. Pengkajian a. Identitas: Meliputi : nama, tempat/ tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nama orang tua, perkerjaan orang tua, alamat, suku, bangsa, agama b. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : Klien yang biasanya menderita febris mengeluh suhu tubuh panas > 37,5 °C, berkeringat, mual/muntah. c. Riwayat kesehatan sekarang Pada umumnya didapatkan peningktan suhu tubuh diatas 37,5 °C, gejala febris yang biasanya yang kan timbul menggigil, mual/muntah, berkeringat, nafsu makan berkurang, gelisah, nyeri otot dan sendi. d. Riwayat kesehatan dulu Pengakjian yang ditanyakan apabila klien pernah mengalmi penyakit sebelumnya.



e. Riwayat kesehatan keluarga Penyakit yang pernah di derita oleh keluarga baik itu penyakit keturunan ataupun penyakit menular, ataupun penyakit yang sama. f. Genogram Petunjuk anggota keluarga klien. g. Riwayat kehamilan dan kelahiran Meliputi : prenatal, natal, postnatal, serta data pemebrian imunisasi pada anak. h. Riwayat sosial Pengkajian terhadap perkembangan dan keadaan sosial klien i. Kebutuhan dasar 1) Makanan dan minuman Biasa klien dengan febris mengalami nafsu makan, dan susuh untuk makan sehingga kekurang asupan nutrisi. 2) Pola tidur Biasa klien dengan febris mengalami susah untuk tidur karena klien merasa gelisah dan berkeringat. 3) Mandi 4) Eliminasi Eliminasi klien febris biasanya susah untuk buang air besar dan juga bisa mengakibatkan terjadi konsitensi bab menjadi cair. j. Pemeriksaan fisik 1) Kesadaran Biasanya kesadran klien dengan febris 15 – 13, berat badan serta tinggi badan 2) Tanda – tanda vital Biasa klien dengan febris suhunya > 37,5 °C, nadi > 80 x i 3) Head to toe a) Kepala dan leher Bentuk, kebersihan, ada bekas trauma atau tidak b) Kulit, rambut kuku Turgor kulit (baik-buruk), tidak ada gangguan / kelainan. c) Mata



Umumnya mulai terlihat cekung atau tidak. d) Telingga, hidung, tenggorokan dan mulut Bentuk, kebersihan, fungsi indranya adanya gangguan atau tidak, biasanya pada klien dengan febris mukosa bibir klien akan kering dan pucat. e) Thorak dan abdomen Biasa pernafasan cepat dan dalam, abdomen biasanya nyeri dan ada peningkatan bising usus bising usus normal pada bayi 3 – 5 x i. f) Sistem respirasi Umumnya fungsi pernafasan lebih cepat dan dalam. g) Sistem kardiovaskuler Pada kasus ini biasanya denyut pada nadinya meningkat h) Sistem musculoskeletal Terjadi gangguan apa tidak. i) Sistem pernafasan Pada kasus ini tidak terdapat nafas yang tertinggal / gerakan nafas dan biasanya kesadarannya gelisah, apatis atau koma k. Pemeriksaan tingkat perkembangan 1) Kemandirian dan bergaul Aktivitas ,sosial klien 2) Motorik halus Gerakan yang menggunakan otot halus atau sebagian anggota tubuh tertentu, yang dipengaruhi oleh kesempatan untuk belajar dan berlatih. Misalnya : memindahkan benda dari tangan satu ke yang lain, mencoret – coret, menggunting 3) Motorik kasar Gerakan tubuh yang menggunakan otot – otot besar atau sebagian besar atau seluruh anggota tubuh yang di pengaruhi oleh kematangan fisik anak contohnya kemampuan duduk, menendang, berlari, naik turun tangga ( Lerner & Hultsch. 1983) 4) Kognitif dan bahasa Kemampuan klien untuk berbicara dan berhitung. l. Data penunjang



Biasanaya dilakukan pemeriksaan laboratorium urine, feses, darah, dan biasanya leokosit nya > 10.000 ( meningkat ) , sedangkan Hb, Ht menurun. m. Data pengobatan Biasanya diberikan obat antipiretik untuk mengurangi suhu tubuh klien, seperti ibuprofen, paracetamol. 2. Diagnosa Keperawatan a. Hipertemia berhubungan dengan proses pengobatan / infeksi b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan kehilngan volume cairan aktif c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, ketidak mampuan makan dan kurang asupan. d. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan anggota tubuh. e. Kurangnya penegetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. 3. Rencana Asuhan Keperawatan a. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi bakteri salmonella typhosa) (D 0130) Rencana Keperawatan pada Hipertermi (Sue Moorhead dkk, 2016) 1) Batasan karakteristik Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal, serangan atau konvulsi (kejang), kulit memerah, pertambahan respirasi, takikardia, saat di sentuh tangan terasa hangat. 2) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu dalam rentang normal. 3) Termoregulation(Sue Moorhead dkk, 2016) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil : Kriteria hasil: a) Suhu tubuh dalam rentang normal b) Nadi dan respirasi dalam rentang normal c) Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak pusing 4) Intervensi 



Manajemen hipertermi Observasi a) Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator) b) Monitor suhu tubuh



c) Monitor kadar elektrolit d) Monitor haluaran urine e) Monitor komplikasi akibat hipertermia Terapeutik a) Sediakan lingkungan yang dingin b) Longgarkan atau lepaskan pakaian c) Basahi dan kipasi permukaan tubuh d) Pemberian diit atau dehidrasi peroral e) Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (Keringat berlebihan). f) Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) g) Hindari pemberian antipiretik atau aspirin h) Berikan oksigen, jika perlu Edukasi a) Anjurkan tirah baring Kolaborasi a) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu a. Manajemen Kejang Observasi a) Monitor terjadinya kejang berulang b) Monitor karakteristik kejang (mis. Aktivitas motorik, dan progresi kejang) c) Monitor status neurologis d) Monitor tanda tanda vital Terapeutik a) Baringkan pasien agar tidak terjatuh b) Pertahankan kepatenan jalan nafas c) Longgarkan pakaian, terutama di bagian leher d) Dampingi selama periode kejang e) Jauhkan benda benda berbahaya terutama benda tajam f) Catat durasi kejang



g) Reorientasikan setelah periode kejang h) Dokumentasikan periode terjadinya kejang i) Pasang akses IV, jika perlu j) Berikan oksigen, jika perlu Edukasi a) Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam mulut pasien saat periode kejang b) Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk menahan gerakan pasien Kolaborasi a) Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan kehilangan volume cairan aktif. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan, fluid balance Hydration Nutritional Status Food and Fluid Intake dengan KH : 1) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB,BJ urine, pH, urine normal 2) TTV dalam batas normal 3) Tidak ada tanda – tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan 4) Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal 5) Intake oral dan intravena adekeuat 6) Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal 7) Intake oral dan intravena adekeuat b. Manajemen cairan a) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat b) Monitor status hidrasi ( kelembaban membaran mukosa , nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan c) Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan ( BUN, Hmt, osmolalitas urin, albumin, totol protein ) d) Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam. e) Monitor intake dan output setiap hari f) Berikan cairan oral g) Kaloborasi pemberian cairan IV



h) Timbangan BB/ hari i) Berikan larutan oralit j) Lakukan penggantian nasogatrik sesuai output k) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk l) Konsultasikan dengan dokter jika tandatanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan atau elektrolit menetap atau memburuk c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, ketidakmampuan makan dan kurang asupan makanan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan, Status Nutrisi : Asupan Nutrisi dengan KH: 1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4) Tidak ada tanda – tanda malnutrisi 5) Menunjukan peningkatan fungsi pengecaoan dan menelan 6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti c. Manajemen nutrisi 1) Kaji adanya alergi makanan 2) Kaloborasi dengan ahli gizi untuk mentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3) Anjurkan keluarga untuk meningkatkan intake Fe ,protein dan vitamin C pada pasien 4) Berikan substansi gula 5) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 6) Berikan makanan yang terpilih 7) Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan pasien dalam porsi sedikit tapi sering 8) Anjurkan keluarga untuk memberi makana dalam porsi hangat pada pasien 9) d. Monitoring nutrisi 1) Monitor adanaya penurunan berat badan



2) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dialakukan 3) Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan 4) Monitor mual dan muntah 5) Monitor kadar albumin, total protein, Hb 6) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan kunjungtiva d. Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan anggota tubuh. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan, SEKF CARE, toleransi aktivitas, konservasi energi dengan KH: 1) Berpatisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR. 2) Mampu melakukan aktivitas sehari hari ( ADLs ) secara mandiri. Keseimbangan aktivitas dan istirahat 3) Observasi adanya pembatas klien dalam melakukan aktivitas. 4) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan. 5) Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat. 6) Monitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan. 7) Monitor respon kardiovaskular terhadap aktivitas 8) Monitor pola tidur dan lamayan pola tidur. 9) Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai



e. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan, Knowledge : Disease Process, Knowledge : Health Hehavior dengan KH: 1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan 2) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar 3) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Teaching : Disease Proses 1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik



2)



Jelaskan patofisiologidari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.



3)



Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat



4) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 5) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 6) Hindari jaminan yang kosong 7) Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 8) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit



Daftar Pustaka



http://repo.stikesperintis.ac.id/132/1/10%20M%20AZMI%20YAHYA.pdf http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/1413/4/4.%20BAB%202.pdf http://repository.poltekkes %20PUSTAKA.pdf



denpasar.ac.id/2359/3/BAB%20II%20TINJAUAN



http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/4882/3/BAB%20II%20Tinjauan %20Pustaka.pdf



Cara Mengukur Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran tertinggi atau bisa dibilang terjaga sepenuhnya, berada di skala 15. Sementara yang terendah atau yang dikatakan koma, berada di skala 3. Untuk mengetahuinya skala GCS, tim medis akan melakukan pengecekan sebagai berikut: 1. Pemeriksaan respons mata (eye) Nilai GCS yang dievaluasi melalui pemeriksaan mata: a. Nilai 1 : tim medis meminta membuka mata dan merangsang seseorang dengan nyeri tapi mata orang tersebut tidak bereaksi dan tetap terpejam. b. Nilai 2 : Jika mata terbuka akibat rangsang nyeri saja. c. Nilai 3 : Jika mata seseorang terbuka hanya dengan mendengar suara atau dapat mengikuti perintah untuk membuka mata. d. Nilai 4 : Jika mata terbuka secara spontan tanpa perintah atau sentuhan. 2. Pemeriksaan respons verbal Nilai GCS yang dievaluasi dalam pemeriksaan respons suara: a. Nilai 1 : Jika seseorang tidak mengeluarkan suara sedikitpun, meski sudah dipanggil atau dirangsang nyeri. b. Nilai 2 : Jika suara yang keluar seperti rintihan tanpa kata-kata. c. Nilai 3 : Seseorang dapat berkomunikasi tapi tidak jelas atau hanya mengeluarkan kata-kata tapi bukan kalimat yang jelas. d. Nilai 4 : Jika seseorang dapat menjawab pertanyaan dari tim medis tapi pasien seperti kebingungan atau percakapan tidak lancer. e. Nilai 5 : Seseorang dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan benar dan sadar penuh terhadap orientasi lokasi, lawan bicara, tempat, dan waktu. 3.



Pemeriksaan respons motorik Nilai GCS yang dievaluasi dalam pemeriksaan respons gerakan: a. Nilai 1 : Tidak ada respons gerakan tubuh walau sudah diperintahkan atau diberi rangsangan nyeri b. Nilai 2 : Seseorang hanya dapat mengepalkan jari tangan dan kaki, atau menekuk kaki dan tangan saat diberi rangsangan nyeri c. Nilai 3 : Seseorang hanya menekuk lengan dan memutar bahu saat diberi rangsangan nyeri.



d. Nilai 4 : Seseorang dapat menggerakkan tubuh menjauhi sumber nyeri ketika dirangsang nyeri. Contohnya, seseorang dapat menjauhkan tangan ketika dicubit. e. Nilai 5 : Bagian tubuh yang tersakiti dapat bergerak dan orang yang diperiksa dapat menunjukkan lokasi nyeri. Contohnya ketika tangan diberi rangsangan nyeri, tangan akan mengangkat. f. Nilai 6 : Seseorang dapat melakukan gerakan ketika diperintahkan Skala GCS didapat dari menjumlahkan tiap poin yang diperoleh dari ketiga aspek pemeriksaan di atas. Skala ini dipakai sebagai tahap awal mengevaluasi kondisi seseorang yang pingsan atau baru mengalami kecelakaan kemudian tidak sadarkan diri, sebelum diberi pertolongan lebih lanjut. Meski bisa dilakukan untuk menentukan tingkat kesadaran, GCS tidak bisa dipakai untuk mendiagnosis penyebab penurunan kesadaran atau koma.



Survey Primer Setelah pasien sampai di UGD yang pertama kali harus dilakukan adalah mengamankan dan mengaplikasikan prinsip ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability Limitation, Exposure). 1. A : Airway, dengan kontrol servikal. Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas oleh adanya benda asing atau fraktus di bagian wajah. Usaha untuk membebaskan jalan nafas harus memproteksi tulang cervikal, karena itu teknik Jaw Thrust dapat digunakan. Pasien dengan gangguan kesadaran atau GCS kurang dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway definitive. 2. B : Breathing. Setelah mengamankan airway maka selanjutnya kita harus menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi dari paru paru yang baik, dinding dada dan diafragma. Beberapa sumber mengatakan pasien dengan fraktur ektrimitas bawah yang signifikan sebaiknya diberi high flow oxygen 15 l/m lewat non-rebreathing mask dengan reservoir bag. 3. C : Circulation. Ketika mengevaluasi sirkulasi maka yang harus diperhatikan di sini adalah volume darah, pendarahan, dan cardiac output. Pendarahan sering menjadi permasalahan utama pada kasus patah tulang, terutama patah tulang terbuka. Patah tulang femur dapat menyebabkan kehilangan darah dalam paha 3 – 4 unit darah dan membuat syok kelas III. Menghentikan pendarahan yang terbaik adalah menggunakan penekanan langsung dan meninggikan lokasi atau ekstrimitas yang mengalami pendarahan di atas level tubuh. Pemasangan bidai yang baik dapat menurunkan pendarahan secara nyata dengan mengurangi gerakan dan meningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar patahan. Pada patah tulang terbuka, penggunaan balut tekan steril umumnya dapat menghentikan pendarahan. Penggantian cairan yang agresif merupakan hal penting disamping usaha menghentikan pendarahan. 4. D : Disability. menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasi singkat terhadap keadaan neurologis. yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat cedera spinal.



5.



E : Exposure. pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, seiring dengan cara menggunting, guna memeriksa dan evaluasi pasien. setelah pakaian dibuka, penting bahwa pasien diselimuti agar pasien tidak hipotermial.



6.



F : Foley Cateter. Pemasangan foley cateter adalah untuk evaluasi cairan yang masuk. Input cairan harus dievaluasi dari hasil output cairan urin. Output urine normal Dewasa: 0.5 cc/kg bb/jam Anak: 1 cc /kg bb/jam Bayi: 2 cc/kg bb/jam Namun pemasangan cateter tidak dapat dipasang pada penderita dengan adanya hematoma skrotum, perdaraha di OUE (Orifisium Uretra External), dan pada Rektal Touch (RT) posisi prostat melayang/tidak teraba.



7. G : Gastic Tube. Pemasangan kateter lambung dimaksudkan untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah aspirasi jika terjadi muntah sekaligus mempermudah dalam pemberian obat atau makanan. Kontraindikasi pemasangan NGT adalah untuk penderita yang mengalami fraktur basis crania atau diduga parah, jadi pemasangan kateter lambung melalui mulut atau OGT. 8. H : Hearth Monitro/ECG Monitor Dapat dipasang untuk klien yang memiliki riwayat jantung ataupun pada kejadian klien tersengat arus listrik.