![LP Febris (Viral Infection) [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-febris-viral-infection.jpg)
14 0 640 KB
A. Febris atau Demam 1.
Definisi Demam adalah peningkatan titik patokan (set point) suhu di hipotalamus. (Elizabeth J. Corwin, 2000). Dikatakan demam jika suhu orang menjadi lebih dari 37,5℃. (E. Oswari, 2006). Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelunya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. (Sjaifoellah Noer, 2004). Menurut Suriadi (2001), demam adalah meningkatnya temeperatur sushu tubuh secara abnormal. Demam atau febris adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sikardian yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior. (Isselbacher, 1999).
2.
Tipe-Tipe Demam Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain adalah : a.
Demam Septik Suhu badan berangsur naik ke tingkat tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.
b.
Demam Remiten Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.
c.
Demam Intermiten Suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
d.
Demam Kontinyu Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.
e.
Demam Siklik
Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti abses, pneumonia, infeksi saluran kemih, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influenza atau penyakit virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap infeksi bakterial.
3.
Etiologi Demam terjadi bila pembentukan panas melebihi pengeluaran. Demam dapat berhubungan dengan adanya infeksi baik infeksi virus maupun bakteri, adanya penyakit kolagen, keganasan, penyakit metabolik maupun penyakit lainnya. (Julia, 2000). Menurut Guyton (1990) demam dapat disebabkan karena kelainan dalam otak sendiri atau zat toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu, penyakitpenyakit bakteri, tumor otak atau dehidrasi. Penyebab selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral (misalnya : perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain : ketelitian pengambilan riwayat penyakit pasien, pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium, serta penunjang lain secara tepat dan holistik. Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lain yang menyertai demam. Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dan suhu badan diatas 38℃ dan tetap belum didapat penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lainnya.
4.
Patofisiologi Demam terjadi sebagai respon tubuh terhadap peningkatan set point, tetapi ada peningkatan suhu tubuh karena pembentukan panas berlebihan tetapi tidak disertai peningkatan set point. (Julia, 2000). Demam adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun) anak terhadap infeksi atau zat asing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada infeksi atau zat asing masuk ke tubuh akan merangsang sistem pertahanan tubuh dengan dilepaskannya pirogen. Pirogen adalah zat penyebab demam, ada yang berasal dari dalam tubuh (pirogen endogen) dan luar tubuh (pirogen eksogen) yang bisa berasal dari infeksi oleh mikroorganisme atau merupakan reaksi imunologik terhadap benda asing (non-infeksi). Pirogen selanjutnya membawa pesan melalui alat penerima (reseptor) yang terdapat pada tubuh untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di hipotalamus. Dalam hipotalamus pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan produksi prostaglandin (PGEZ). Ini akan menimbulkan reaksi menaikkan suhu tubuh dengan cara menyempitkan pembuluh darah tepi dan menghambat sekresi kelenjar keringat. Pengeluaran panas menurun, terjadilah ketidakseimbangan pembentukan dan pengeluaran panas. Inilah yang menimbulkan demam pada anak. Suhu tinggi ini akan merangsang aktivitas “tentara” tubuh (sel makrofag dan sel limfosit T) untuk memerangi zat asing tersebut dengan meningkatkan proteolisis yang menghasilkan asam amino yang berperan dalam pembentukan antibodi atau sistem kekebalan tubuh. (Sinarty, 2003). Sedangkan sifat-sifat demam dapat berupa menggigil atau krisis/flush. Bila pengaturan termostat dengan mendadak diubah dari tingkat normal ke nilai yang lebih tinggi dari normal sebagai akibat kerusakan jaringan, zat pirogen atau dehidrasi. Suhu tubuh biasanya memerlukan beberapa jam untuk mencapai suhu baru. Bila faktor yang menyebabkan suhu tinggi dengan mendadak disingkirkan, termostat hipotalamus dengan mendadak berada pada nilai rendah, mungkin malahan kembali ke tingkat normal. (Guyton, 1999).
5.
Manifestasi Klinis Tanda gejala demam antara lain : a.
Anak rewel (suhu tubuh >37,5℃)
b.
Kulit kemerahan
c.
Hangat pada sentuhan
d.
Peningkatan frekuensi pernafasan
e.
Menggigil
f.
Dehidrasi
g.
Kehilangan nafsu makan Banyak gejala yang menyertai demam termasuk gejala nyeri punggung,
anoreksia dan somnolen. Batasan mayornya yaitu suhu lebih tinggi dari 37,5℃ sampai dengan 40℃, kulit hangat, takikardi, sedangkan batasan karakteristik minor muncul yaitu kulit kemerahan, peningkatan kedalaman pernafasan, menggigil/ merinding, perasaan hangat dan dingin, nyeri dan sakit yang spesifik atau umum (misalnya : sakit kepala, vertigo), keletihan, kelemahan dan berkeringat. (Isselbacher, 1999; Carpenito, 2000).
6.
Penatalaksanaan a.
Secara Fisik Mengawasi kondisi klien dengan pengukuran suhu secara berkala setiap 3-6 jam. Perhatikan apakah anak tidur gelisah, sering terkejut, atau mengigau. Perhatikan pula apakah mata anak cenderung melirik ke atas atau apakah anak mengalami kejang-kejang. Demam yang disertai kejang yang terlalu lama akan berbahaya bagi perkembangan otak. Terputusnya suplai oksigen ke otak akan berakibat rusaknya sel-sel otak. Dalam keadaan demikian, cacat seumur hidup dapat terjadi berupa rusaknya fungsi intelektual tertentu. 1) Bukalah pakaian dan selimut yang berlebihan. 2) Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan. 3) Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen ke otak yang akan berakibat rusaknya sel-sel otak. 4) Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak-banyaknya. Minuman yang diberikan dapat berupa air putih, susu (anak diare menyesuaikan), air buah atau air teh. Tujuannya adalah agar cairan tubuh yang menguap akibat naiknya suhu tubuh memperoleh gantinya. 5) Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang. 6) Kompres dengan air hangat pada dahi, ketiak dan lipat dada. Tujuannya untuk menurunkan suhu tubuh di permukaan tubuh anak. Turunnya suhu tubuh di permukaan tubuh ini dapat terjadi karena panas tubuh digunakan untuk menguapkan air pada kain kompres. Jangan menggunakan air es
karena justru akan membuat pembuluh darah menyempit dan panas tidak dapat keluar. Menggunakan alkohol dapat menyebabkan iritasi dan intoksikasi (keracunan). Saat ini yang lazim digunakan adalah kompres hangat suam-suam kuku. Kompres air hangat atau suam-suam kuku maka suhu di luar terasa hangat dan tubuh akan menginterpretasikan bahwa suhu di luar cukup panas. Dengan demikian tubuh akan menurunkan kontrol pengatur suhu di otak supaya tidak meningkatkan pengatur suhu tubuh lagi. Di samping itu lingkungan luar yang hangat akan membuat pembuluh darah tepi di kulit melebar atau mengalami vasodilatasi, juga akan membuat pori-pori kulit terbuka sehingga akan mempermudah pengeluaran panas dari tubuh. b.
Obat Antipiretik Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat pengatur suhu di hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan prostaglandin dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehingga set point hipotalamus direndahkan kembali menjadi normal yang mana diperintah memproduksi panas diatas normal dan mengurangi pengeluaran panas tidak ada lagi. Petunjuk pemberian antipiretik : 1) Bayi 6-12 bulan : ½ - 1 cth syrup paracetamol. 2) Anak 1-6 tahun : ¼ - ½ tablet paracetamol 500 mg atau 1-1 ½ cth paracetamol syrup. 3) Anak usia 6-12 tahun : 1 ½ tablet paracetamol 500 mg atau 2 cth paratamole syrup. Tablet paracetamol dapat diberikan dengan di pulpus lalu dilarutkan dengan air. Obat penurun panas ini diberikan 3-4 kali sehari dengan menggunakan sendok takaran obat dengan ukuran 5 ml setiap sendoknya. Pemberian paracetamol juga dapat melalui rektal maupun intravena. Dengan dosis teurapetik 10-15 mg/kgBB/kali tiap 3-6 jam. Pemberian antipiretik merupakan pilihan pertama dalam menurunkan demam dan sangat berguna khususnya pada pasien berisiko, yaitu anak dengan kelainan kardiopulmonal kronis, kelainan metabolik, penyakit neurologis dan pada anak yang berisiko kejang demam. Obat-obat anti inflamasi, analgetik dan antipiretik terdiri dari golongan yang bermacam-macam dan sering berbeda dalam
susunan
kimianya
tetapi
mempunyai
kesamaan
dalam
efek
pengobatannya. Tujuannya menurunkan set point hipotalamus melalui pencegahan pembentukan prostaglandin dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase. Asetaminofen merupakan derivat para-aminofel yang bekerja menekan pembentukan prostaglandin yang disintesis dalam susunan saraf pusat. Dosis terapeutik antara 10-15 mg/kgBB/kali tiap 4 jam maksimal pemberian 5 kali sehari. Dosis maksimal 90 mg/kgBB/hari. Pada umumnya dosis ini dapat ditoleransi dengan baik. Dosis besar jangka lama dapat menyebabkan intoksinasi dan kerusakan hepar. Pemberiannya dapat secara per oral maupun rektal. Turunnya asam propionat seperti ibuprofen juga bekerja menekan pembentukan prostaglandin. Obat ini bersifat antipiretik, analgetik dan anti inflamasi. Efek samping yang timbul berupa mual, perut kembung dan perdarahan, tetapi lebih jarang dibandingkan aspirin. Efek samping hematologis yang berat meliputi agranulositosis dan anemia aplastik. Efek terhadap ginjal berupa gagal ginjal akut (terutama bila dikombinasikan dengan asetaminofen). Dosis terapeutik yaitu 5-10 mg/kgBB/kali tiap 6 sampai 8 jam. Metamizole (antalgin) bekerja menekan pembentukan prostaglandin. Mempunyai efek antipiretik, analgetik dan anti inflamasi. Efek samping pemberiannya berupa agranulositosis, anemia aplastik dan perdarahan saluran cerna. Dosis terapeutik 10 mg/kgBB/ kali tiap 6-8 jam dan tidak dianjurkan untuk anak kurang dari 6 bulan. Pemberiannya secara per oral, intramuskular atau intravena. Asam mefenamat suatu obat golongan fenamat. Khasiat analgetiknya lebih kuat dibandingkan sebagai antipiretik. Efek sampingnya berupa dispepsia dan anemia hemolitik. Dosis pemberiannya 20 mg/kgBB/hari dibagi menjadi 3 dosis. Pemberiannya secara oral dan tidak boleh diberikan anak usia kurang dari 6 bulan.
7.
Komplikasi a.
Dehidrasi; demam tinggi menyebabkan penguapan tubuh.
b.
Kejang demam; terjadi 1 dari 30 anak demam, sering terjadi pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. Serangan dalam 24 jam pertama demam dan umumnya sebentar, tidak berulang.
8.
Pemeriksaan Penunjang a.
Laboratorium
9.
b.
USG
c.
Foto Rontgent
Diagnosa Keperawatan a.
Gangguan thermoregulasi tubuh berhubungan dengan invasi kuman ke dalam tubuh.
b.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat.
c.
Gangguan rasa nyaman cemas keluarga berhubungan dengan perubahan status kesehatan anaknya.
10. Rencana Keperawatan a.
Dx. 1 : Gangguan thermoregulasi tubuh berhubungan dengan kuman ke dalam tubuh. Tujuan : Suhu tubuh klien menunjukkan dalam batas normal. Intervensi
Pantau suhu tubuh klien tiap 6 jam, perhatikan apakah klien menggigil. Pertahankan lingkungan yang sejuk. Ganti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat. Beri penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab meningkatnya suhu.
Rasional Untuk memantau peningkatan suhu tiba-tiba dan mencegah klien mengigil. Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. Pakaian yang tipis menyerap keringat dan membantu mengurangi penguapan tubuh akibat dari peningkatan suhu dan dapat terjadi konduksi. Penjelasan yang diberikan kepada keluarga klien bisa mengerti dan kooperatif dalam memberikan tindakan keperawatan
Beri kompres hangat dan hindari penggunaan alkohol atau es.
Membantu mengurangi demam. Alkohol dan es dapat menyebabkan kedinginan dan mengeringkan kulit.
Kolaborasi untuk pemberian antipiretik (asetaminofen, ibuprofen atau paracetamol) sesuai indikasi.
Mengurangi demam dengan aksi sentral pada hipotalamus.
Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.
Pemberian antibiotik menghambat pertumbuhan dan proses infeksi dari bakteri.
b.
Dx. 2 : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria mual muntah berkurang dan nafsu makan meningkat. Intervensi
Rasional
Pertahankan tirah baring dan pembatasan aktivitas selama fase akut.
Menurunkan kebutuhan metabolik.
Bantu pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan program diet (diet lunak, tinggi kalori tinggi protein).
Memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral sesuai indikasi.
Mengistirahatkan kerja gastrointestinal dan mengatasi atau mencegah kekurangan nutrisi lebih lanjut.
Anjurkan klien makan dengan porsi sedikit tapi sering.
Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan meminimalkan rasa mual.
Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk memberikan makanan yang disukai.
Menambah selera makan dan dapat menambah asupan nutrisi yang dibutuhkan klien.
Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk menghindari makanan yang mengandung gas/asam, pedas.
Dapat meningkatkan asam lambung yang dapat memicu mual dan muntah dan menurunkan asupan nutrisi.
Kolaborasi untuk pemberian antiemetik, antasida sesuai indikasi.
Mengatasi mual/muntah, menurunkan asam lambung yang dapat memicu mual/muntah.
c.
Dx. 3 : Gangguan rasa nyaman cemas keluarga berhubungan dengan perubahan status kesehatan anaknya. Tujuan : Keluarga mengungkapkan kecemasan berkurang. Intervensi
Rasional
Kaji tingkat kecemasan orang tua.
Mengetahui kecemasan orang tua klien dan memudahkan menentukan intervensi selanjutnya.
Jelaskan prosedur pengobatan perawatan anaknya.
Untuk menambah pengetahuan dan informasi kepada klien yang dapat mengulangi kecemasan orang tua.
Beri kesempatan pada orang tua untuk bertanya tentang kondisi anaknya.
Untuk memperoleh informasi yang lebih banyak dan meningkatkan pengetahuan dan menanggulangi stress.
Beri penjelasan tiap prosedur atau tindakan.
Memberikan penjelasan tentang proses penyakit. Menjelasakan tentang kemungkinan pemberian perawatan intensif jika memang diperlukan oleh pasien untuk mendapatkan perawatan yang lebih optimal.
Beri dorongan spiritual.
Memberi ketenangan pada klien dengan berserah diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.
11. Implementasi Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah direncanakan sebelumnya.
Evaluasi Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan sejauh mana tujuan tersebut tercapai. Bila ada yang belum tercapai maka dilakukan pengkajian ulang, kemudian disusun rencana, kemudian dilaksanakan dalam implementasi keperawatan lalu dievaluasi. Bila dalam evaluasi belum teratasi maka dilakukan langkah awal lagi dan seterusnya sampai tujuan tercapai.
PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN VIRAL INFECTION PADA Ny. A
1.
Identitas Pasien (Data Umum) Nama
: Ny. A
Umur
: 90 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
No. RM
: 012372
Alamat
: Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung
Penanggung Jawab : Tn. S Umur
: 67 tahun
Alamat
: Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung
Pada tanggal 06 April 2017 jam 16.30 WIB pasien masuk ke ruangan ICU lewat IGD dengan menggunakan brancard dan kondisi di ruangan tirah baring. Tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak memakai benda dan barang berharga. Dokter Pemeriksa IGD : dr. Rika Dokter yang Merawat : dr. Dirga Sppd. Diagnosa Masuk
: Obs. Febris e.c DHF, TF + HT + CAD
Kesadaran
: somnolen
Tekanan Darah
: 231/131mmhg
Nadi
: 57x/menit
Respirasi
: 32x/menit
Suhu
: 38,1℃
Spo2
: 99% Orientasi ruangan dilakukan kepada pasien dan keluarga meliputi :
Identitas perawat Ruangan Kamar mandi Tata tertib dan waktu berkunjung Lemari pakaian Waktu dokter visite Waktu makan Laundry dan tempat jemur Kantin
Mushola
2.
Riwayat Kesehatan Pasien Keluhan utama pasien
: Demam 5 hari.
Riwayat penyakit sekarang : keluarga mengatakan pasien demam sejak 5 hari yang lalu disertai mual, muntah dan batuk. Nafsu makannya pun berkurang dikarenakan adanya rasa mual dan muntah. Pasien belum pernah dirawat sebelumnya. Penyakit yang pernah diderita adalah Hipertensi. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok aktif. Dan tidak pernah menjalani tindakan pembedahan apapun.
3.
Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam hubungan dan keturunan keluarga, ayah pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
Pasien
4. Riwayat Psikososial Dan Ekonomi Pasien berstatus janda ditinggal meninggal dan tinggal bersama anak perempuannya di rumah sendiri. Pasien sudah tidak bekerja dan diam saja di rumah. Pasien tidak bisa berkomunikasi saat masuk rumah sakit karena dalam keadaan somnolen Orang terdekat pasien adalah anak perempuannya.
5.
Pemeriksaan Fisik a.
Rambut terlihat bersih.
b.
Mata normal dan penglihatan rabun dekat.
c.
Hidung dan penciuman normal.
d.
- Mulut terlihat bersih. - Bibir tampak kering. - Lidah kotor. - Gigi kotor.
e.
Telinga bersih dan pendengaran sedikit terganggu.
f.
Leher normal tak tampak ada pembengkakan atau benjolan.
g.
Dada bentuk normal.
h.
Pola respirasi regular, klien nampak batuk tidak berdahak.
i.
- Cardiovaskuler baik. - Tidak ada perdarahan. - Turgor kulit elastis. - Terpasang Infus Asering 20 tpm (makro) - Ekstremitas hangat.
j.
Sistem gastrointestinal normal, nafsu makan menurun dikarenakan adanya rasa mual dan muntah. Nafsu makan menurun karena penurunan kesadaran, tidak ada kembung. Dan BAB tidak teratur semenjak asupan makanan kurang. Terpasang NGT diruang ICU tidak ada cairan lambung yang keluar. Sehingga diberikan diit Entramix 6x250 perenteral. Sistem neurologi pasien kesadaran somnolen GCS 9 E2M5V2 reaksi pupil isokor, tidak ada kaku kuduk, tidak ada kejang.
k.
- Kulit normal tidak ada kelainan. - Tidak ada luka bekas operasi.
l. Musculoskeletal mobilisasi perlu bantuan karena penurunan kesadaran.
6.
Pola Aktivitas Sehari-hari Kode :
7.
4 = 100% Total care
Berjalan
3 = 75% Total care
Duduk
2 = 50% Total care
Memakai baju
1 = 25% Total care
Makan
0 = Mandiri
Mandi/Buang Air
Penanganan Manajemen Nyeri
Skala nyeri 0 : Pasien tidak mengalami nyeri.
8. Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse Faktor resiko riwayat Jatuh Diagnosa sekunder > 2 Alat bantu
Terpasang infus Gaya berjalan
Status mental
Skala Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada benda sekitar Kruk/tongkat/walker Dibantu keluarga/perawat/bedrest total Ya Tidak Lemah Terganggu Normal/tirah baring/imobilitas Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri Total
Skor 25 0 15 0 30 15
Skor pasien 0 15
0
0 0 20 10 20 0
0 10
20 20 0 45
Catatan : Resiko tinggi >45% Resiko sedang 25-44 Resiko rendah 0-24 9.
Riwayat Pemberian Obat Di Rumah Pasien sudah diberikan paracetamol tablet dari kemarin tapi panas masih naik turun dan meski memiliki riwayat darah tinggi menurut anak perempuan pasien, pasien tidak pernah kontrol ataupun meminum obat darah tinggi di rumah.
10. Analisa Data Data Subjektif dan
Tanggal
Masalah Keperawatan
Objektif 1. Gangguan thermoregulasi tubuh Keluarga mengatakan pasien demam
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
3. Ketidakefektifan pola nafas
Keluarga mengatakan pasien mual dan nafsu makannya menurun Keluarga mengatakan pasien batuk
Tensi 231/131 Nadi 57x/menit
Respirasi 32x/menit
Suhu 38,1℃
Kesadaran somnolen
Skala nyeri 0 Suara nafas regular, batuk (+) tidak berdahak Turgor kulit elastis
Luka operasi tidak ada
Bising usus (+)
6/4/2017
Porsi makan ½ porsi Keadaan mulut dan gigi bersih
Mobilisasi sedikit dibantu
Warna rambut hitam
Mual (+), Muntah (-) Hasil lab : terlampir Hasil radiologi : Tanda-tanda infeksi : demam Bibir kering
Terpasang Infus asering 20 tpm (makro)
a. Hasil Laboratorium Parameter Haemoglobin Leukosit
Hasil 11,3 12.900
Satuan gr% /mm3
Normal 12-16 4.000-10.000
Hematokrit
31.4
%
Trombosit
149.000
/mm3
Leukosit Urine Hitung jenis - basophil - eosinophil - N. Staf - N. Segmen - Lymphosit - Monosit kreatinin
0 2 2 79 13 4 1,2
% % % % % % mg/dl
Urea Natrium Kalium clorida
29 135 4,2 97
mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L
37-48 150.000300.000
0-1 1-4 3-5 35-70 20-40 2-10 L : 0,5-1,1 P : 0,5-0.9 10-150 135-156 3,5-5,6 98-113
b. Therapy yang diberikan m. Infus Asering 20 tpm (makro) n. Paracetamol Infus 4x1g o. Ondacentron Injek 2x 8 mg p. Ceftriaxon Injek 3x1 g q. Diltiazem 2x1 r. Sucralfat syr 3x1 c. Diit Entramix 6x250
11. Diagnosa Keperawatan a.
Gangguan thermoregulasi tubuh berhubungan dengan invasi kuman kedalam tubuh ditandai dengan adanya peningkatan suhu.
b.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan adanya rasa mual setiap kali makan minum dan nafsu makan menurun.
c.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan proses inflamasi pada saluran pernafasan ditandai dengan batuk.
12. Intervensi Tanggal
Tujuan
Diagnosa
1 Masalah teratasi/berkurang selama 3x24 jam dengan kriteria demam turun
2
Masalah teratasi/berkurang selama 1x24 jam dengan kriteria mual berkurang dan nafsu makan meningkat 6/4/2017
Masalah teratasi/berkurang selama 1x24 jam dengan kriteria batuk berkurang Suhu 36,9℃, Nadi 120x/mnt, RR 23x/mnt, tensi 120/80mmhg Skala nyeri 0, Kesadaran CM Intake dan output seimbang
3
Cairan seimbang Hasil Laboratorium
Nafsu makan meningkat
Bibir lembab
Klien tampak segar
13. Implementasi Tanggal
Rencana Tindakan
Diagnosa 1
2
3
Memperkenalkan diri kepada pasien
Mengorientasi seluruh ruangan RS kepada pasien
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Mengatur posisi tidur pasien
Mengobservasi tanda-tanda vital
Mengobserasi cairan infuse
Memberikan O2 dengan tube/nasal kanul Menyiapkan spesimen Melakukan perawatan luka
Memasang NGT
Memberikan makan melalui NGT
Membalut luka 6/4/2017
Memandikan pasien
Melakukan oral hygine
Menganjurkan klien untuk banyak minum Memberikan transfusi darah sesuai dengan program Melakukan klisma gliserin Memberikan supposutoria Mengajarkan bleder training Merawat dan memasang cateter
Mengganti sprai
Menciptakan rasa nyaman
Menghitung kebutuhan obat sesuai program
Melakukan teknik distraksi relaksasi Melati ROM
Kolaborasi dengan bagian gizi
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian therapy
Kolaborasi dengan bagian radiologi
Kolaborasi dengan bagian laboratorium
Penkes tentang perawatan luka
Penkes tentang kondisi pasien
Penkes tentang cara perawatan pasien setelah pulang Menganjurkan klien banyak bedrest
Mengajarkan kompres hangat
Menganjurkan klien untuk menggunakan pakaian tipis
Mengkaji asupan nutrisi
Menganjurkan makan sedikit tapi sering Mengkaji skala nyeri Menilai APGAR Score Melakukan pemeriksaan fisik bayi Melakukan pemeriksaan refleks Memandikan bayi Memakaikan pakaian bayi Mengatur suhu inkubator/mempertahankan suhu Merawat Tali Pusat
Mengukur suhu tubuh
Memberikan pemenuhan ASI Mengajarkan keluarga cara merawat tali pusat Mengajarkan keluarga cara memberikan ASI Mengobservasi kebutuan cairan
Memberikan therapi sesuai advis
14. Evaluasi Tanggal
Evaluasi Dx. 1
S:-
Masalah teratasi
O : K/U lemah, Kes. somnolen, Suhu 38,1℃
Masalah teratasi sebagian
A : Gangguan thermoregulasi tubuh
Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
Dx. 2
2/3/2017
S : Keluarga mengatakan pasien mual dan nafsu
Masalah teratasi
Masalah teratasi sebagian
O : K/U lemah, Kes. somnolen, mual (+)
Masalah belum teratasi
A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
makan menurun
P : Melanjutkan intervensi Dx. 3
S : Keluarga mengatakan pasien batuk
Masalah teratasi
O : K/U lemah, Kes. somnolen,
Masalah teratasi sebagian
A : Ketidakefektifan pola nafas
Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi
15. Catatan Perkembangan Pasien
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI
Nama
: Ny. A
Umur
: 90 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
No. RM
: 012372
Alamat
: Desa Dukuhmaja 3/3 Luragung
Tanggal dan Jam 6/4/2017 DX. 1
Tindakan Keperawatan
S:O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, Suhu 38,1℃ A : Gangguan thermoregulasi tubuh P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Memberikan kompres hangat 5. Menganjurkan klien untuk banyak minum 6. Menganjurkan klien untuk memakai pakaian tipis 7. Ciptakan lingkungan yg nyaman 8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy antipiretik I: Operan Dinas 14.00
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,1℃
14.30
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
14.35
I : Mengganti pakaian pasien dengan pakaian tipis R : Klien sudah menggunakan pakaian tipis
Paraf dan Nama Jelas Zr. Lilis Juwitasari
15.00
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
15.30
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : advis therapy dilanjutkan
16.00
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan
16.30
I : Menciptakan lingkungan yang nyaman R: klien tidak gelisah
17.00
I : Mengobservasi TTV klien R : TD 200/90 N→66, R→24, S→38,3℃
17.05
I : Memberikan kompres air hangat R : keluarga pasien nampak sedang mengompres pasien
18.00
I : Memberikan therapy sesuai advis dokter R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g
20.00
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan
21.00
I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian R : Melanjutkan intervensi
6/4/2017 DX. 2 S:O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, mual, muntah A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Observasi TTV 4. Catat intake-output 5. Kolaborasi ; pemasangan NGT 6. Beri makanan via NGT 14.00
I: Operan Dinas
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen
14.35
I : Monitor cairan infus
Zr. Lilis Juwitasari
R : Tetesan infus lancar 15.00
I : memberikan makan via NGT R : diit Entramix 6x250 diberikan
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
16.00
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : advis therapy dilanjutkan
16.25
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan
16.30
I : Mengkaji nutrisi klien R : Porsi makan klien habis 250 cc susu entramik
17.00
I : Mengobservasi TTV klien R : TD 200/90 N→66, R→24, S→38,3℃
18.00
I : Memberikan therapy sesuai advis dokter R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g
19.00
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan
21.00
I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian R : Melanjutkan intervensi
6/4/2017 DX. 3
14.00
S:O : K/U klien nampak lemah, kesadaran CM, batuk (+) A : Ketidakefektifan pola nafas P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Edukasi klien untuk tetap mengkonsumsi diit sesuai riwayat sakitnya 5. Edukasi klien supaya tidak mengkonsumsi diit yang dapat memperburuk keluhannya 6. Ciptakan lingkungan yg nyaman 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy yg sesuai I: Operan Dinas
Zr. Lilis Juwitasari
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen
14.35
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
15.00
I : Edukasi ibu klien supaya klien tetap makan makanan yg sesuai dg sakitnya dan tidak makan makanan yg dapat memperburuk keadaannya R : Ibu klien mengerti
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
16.00
I : Mendampingi dr. Shinta, SP. A visite R : advis therapy dilanjutkan
16.30
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ceftriaxone 1g telah diberikan
17.00
I : Mengkaji nutrisi klien R : Porsi makan klien habis ¼ porsi
18.00
I : Mengobservasi TTV klien R : TD 200/90 N→66, R→24, S→38,3℃
19.00
21.00
I : Memberikan therapy sesuai advis dokter R : Therapy injek telah diberikan : Paracetamol Infus 1g
I : Memberikan therapy injek sesuai advis dokter R : Therapy Ondacentron Injek 1 ampul telah diberikan I : Melakukan operan dinas dengan shift selanjutnya E : Masalah teratasi sebagian R : Melanjutkan intervensi
7/4/2017 DX. 1 S:O : K/U klien nampak berat, kesadaran somnolen, Suhu 38,7℃ A : Gangguan thermoregulasi tubuh P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Memberikan kompres hangat 5. Menganjurkan klien untuk banyak minum
Zr. Lilis Juwitasari
6. Ciptakan lingkungan yg nyaman 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy antipiretik 14.00
I: Operan Dinas
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7℃
15.00
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
16.00
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd
18.00
I : Melakukan perincian pasien pulang E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan
7/4/2017 DX. 2 S:O : K/U klien berat, kesadaran somnolen, mual, muntah A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Observasi TTV 4. Catat intake-output 5. Kolaborasi ; pemasangan NGT 6. Beri makanan via NGT
14.00
I: Operan Dinas
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7℃
15.00
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
Zr. Lilis Juwitasari
16.00
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd
18.00
I : Melakukan perincian pasien pulang E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan
7/4/2017 DX. 3
14.00
S:O : K/U klien nampak lemah, kesadaran CM, batuk (+) A : Ketidakefektifan pola nafas P: 1. Kaji K/U klien 2. Monitor cairan infus 3. Mengkaji nutrisi klien 4. Edukasi klien untuk tetap mengkonsumsi diit sesuai riwayat sakitnya 5. Edukasi klien supaya tidak mengkonsumsi diit yang dapat memperburuk keluhannya 6. Ciptakan lingkungan yg nyaman 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy yg sesuai I: Operan Dinas
14.30
I : Mengkaji K/U klien R : K/U klien berat, Kes. somnolen, Suhu 38,7℃
15.00
I : Monitor cairan infus R : Tetesan infus lancar
15.30
I : Mendampingi dr. Julian visite R : Advis : therapy dilanjutkan
16.00
I : Mendampingi dr. Dirga Sppd visite R : keluarga meminta pulang paksa Acc dokter Dirga Sppd
18.00
I : Melakukan perincian pasien pulang E : Masalah belum teratasi R : Intervensi dihentikan
Zr. Lilis Juwitasari
