LP HHS (Icu) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN HYPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR SYNDROM DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) Stase : Keperawatan Gawat Darurat



Di Susun Oleh : Rida Yuliana



P1908121



PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA 2020



A. DIFINISI HHS atau hyperglycemic hyperosmolar syndrome adalah suaatu kondisi yang mengancam nyawa, ditandai dengan kadar gula darah yang sangat tinggi. Kondisi ini biasanya terjadi pada pasien diabetes yang tidak terkontrol atau bahkan tidak terdiagnosis. Pada pasien diabetes, kurangnya pengawasan terhadap kadar gula darah , sakit, atau infeksi dapat menjadi pencetus dari HHS. Ketika kadar gula terlalu tinggi, ginjal akan mencoba melakukan kompensasi dengan cara mengeluarkan kelebihan gula melalui urine. Jika tidak mendapat asupan cairan yang cukup untuk mengganti kehilangan cairan tersebut, maka konsentrasi gula dalam darah akan smakin meningkat. Kondisi ini disebut dengan hiperosmolaritas. Darah yang terlalu kental akan menarik air dari berbagai organ dalam tubuh, termasuk otak (Zeitler at al, 2011). B. ETIOLOGI 1. Dehidrasi 2. Pneumonia 3. UTI 4. Penyakit akut : stroke, pendarahan, miokard infrak, meningkatkan hormone (kartisol, katekolamin,stress, emboli pulmomeningkatkan level glukosa, glukagen. 5. Disfungsi ginjal 6. Gagal jantung kongestif 7. Obat yang meningkatkan level glukosa, menghambat insulin atau menyebabkan dehidrasi : diuretic, B-Bloker, antipsikotik atipikal, alcohol, kakain, dextrose 8. Elder abuse 9. Noncompliance trapi oral hipoglikemik/insulin. C. MANIFESTASI KLINIS Menurut Venkatraman & Singhi, 2006 HHS dapat terjadi pada siapa saja, terutama pada penderita diabetes tipe 2.



Tanda dan gejala HHS biasanya akan semakin



memburuk secara perlahandalam hitungan hari atau minggu. Tanda dan gejalatersebut antara lain : 1. Rasa haus yang berlebihan 2. Peningkatan jumlah urin 3. Mulut kering 4. Lemah 5. Mengantuk 6. Demam 7. Mual dan muntah 8. Penurunan berat badan 9. Penurunan penglihatan



10. Gangguan berbicara 11. Gangguan fungsi otot 12. Halusinasi D. PATHOFISIOLOGI Sindrom hiperglikemik hiperosmotik ditandai dengan adanya peningkatan hiperglikemi parah yang dapat dilihat peningkatan osmolaltias serum dan bukti klinis adanya dehidrasi tanpa akumulasi α-hidroksibutirat atau acetoacetic ketoacids. Hiperglikemi disebabkan karena defisiensi absolut/relatif dari insulin karena penurunan respon insulin dari jaringan (resistensi insulin). Hal ini menyebabkan peningkatan glukoneogenesis dan glikogenolisis yang dapat meningkatkan proses pembentukan glukosa dari glikogen dan senyawa lain di dalam tubuh, selain itu terjadi penurunan uptake dan penggunaan glukosa oleh jaringan perifer sehingga menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah (Venkatraman & Singhi, 2006). Kejadian yang menginisiasi pada SHH adalah glucosuric dieresis. Munculnya kadar glukosa dalam urin memperburuk kapasitas pengenceran urin oleh ginjal, sehingga menyebabkan kehilangan air yang lebih parah. Dalam kondisi yang normal, ginjal berperan sebagai katup penfaman untuk mengeluarkan glukosa yang melewati ambang batas dan mencegah akumulasi glukosa lebih lanjut. Penurunan volume intravascular atau penyakit ginjal dapat menurunkan LFG (Laju filtrasi glomerulus) menyebabkan kadar glukosa meningkat. Pengeluaran lebih banyak air daripada natrium menyebabkan hiperosmolar. Insulin diprosuksi, namun tidak cukup mampu untuk menurunkan kadar glukosa, terutama pada kondisi resistansi insulin pada penderita Diabetes Melitus (Stoner, 2005). Penelitian hipertonisitas kronik menunjukkan bahwa sel otak memproduksi “idiogenic osmoles” yaitu substansi aktif yang secara osmotik mempertahankan volume intraseluler melalui peningkatan osmolalitas intraseluler. Penderita dipercaya memiliki faktor resiko edema serebral jika jumlah penurunan osmolalitas serum melebihi batas kemampuan sel otak unruk eliminasi partikel osmotik. Oleh karena itu, secara teori anak-anak dengan SHH yang prolonged, peristen hieprtonisitas merupakan resiko terbesar untuk edema serebral dibandingkan dengan pasien DKA (diabetic ketoacidosis). Defisiensi insulin relatif pada penderita DM dapat menyebabkan penurunan penggunaan glukosa, peningkatan glukoneogenesis dan peningkatan pemecahan glikogen menjadi glukosa melalui proses glikogenolisis. Glikogenolisis juga dipengaruhi secara tidak langsung oleh stress fisiologis melalui peningkatan hormon glukagon, epinefrin, hormon pertumbuhan, dan kortisol. Keadaan ini selanjutnya akan



menyebabkan hiperglikemia (peningkatan kadar glukosa darah). Hiperglikemi menyebabkan munculnya glukosa dalam urin (glucosuria) dan peningkatan osmolalitas intravaskular. Glucosuria selanjutnya menyebabkan kehilangan air dan elektrolit dalam jumlah yang cukup sehingga menyebabkan gmunculnya gejala dehidrasi yang selanjutkan akan mempengaruhi fungsi ginjal. Kondisi dehidrasi dan peningkatan osmolalitas



intravaskular



akan



menimbulkan



kondisi



hiperosmolar.



Hal



menyebabkan munculnya sindrom hiperglikemi hiperosmolar ( Zeitler at al., 2011). E. PATHWAY



ini



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Hiperglikemia Hiperosmolar State sangat membantu untuk membedakan dengan ketoasidosis diabetik. Kadar glukosa darah > 600 mg%, aseton negative, dan beberapa tambahan yang perlu diperhatikan : adanya hipertermia, hiperkalemia, azotemia, kadar blood urea nitrogen (BUN): kreatinin = 30 : 1 (normal 10:1), bikarbonat serum > 17,4 mEq/l. (Bustan, 2007) G. KOMPLIKASI 1. Koma. 2. Gagal jantung. 3. Gagal ginjal. 4. Gangguan hati. 5. Iskemia/infark organ 6. Hipo/hiperglikemia 7. Hipokalemia 8. Hiperkhloremia 9. Edema serebri 10. Kelebihan cairan 11. ARDS 12. Tromboemboli 13. Rhabdomiolisis. (Bustan, 2007) H. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan mengunkan cairan NaCl bisa diberikan cairan isotonik atau hipotonik ½ normal diguyur 1000 ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan mulai membaik, baru diperhitungkan kekurangan dan diberikan dalam 12-48 jam. Pemberian cairan isotonil harus mendapatkan pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung, penyakit ginjal atau hipernatremia. Glukosa 5%diberikan pada waktu kadar glukosa dalam sekitar 200-250 mg%. 2. Insulin Pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hipersemolar hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin dan diketahui pula bahwa pengobatan dengan insulin dosis rendah pada ketoasidosis diabetik sangat bermanfaat. Karena itu pelaksanaan pengobatan dapat menggunakan skema mirip proprotokol ketoasidosis diabetic



3. Kalium Kalium darah harus dipantau dengan baik. Bila terdapat tanda fungsi ginjal membaik, perhitungan kekurangan kalium harus segera diberikan 4. Hindari infeksi sekunder Hati-hati dengan suntikan, permasalahan infus set, kateter. (Morton, 2011) I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Airway Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas,ataukah ada secret yang menghalangi jalan nafas. Jika ada obstruksi, lakukan : a) Chin lift/ Jaw thrust b) Suction c) Guedel Airway d) Instubasi Trakea 2. Breathing Mengkaji fungsi pernafasan dengan menilai frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada dan adanya sesak nafas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suaran nafas, kaji adanya suara napas tambahan, dankaji adanya trauma pada dada. Bila jalan nafas tidak memadai, lakukan : a) Beri oksigen b) Posisikan semi Flower 3. Circulation Menilai sirkulasi / peredaran darah a) Cek capillary refill b) Pemberian infus c) Auskultasi adanya suara nafas tambahan d) Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik. e) Cek Frekuensi Pernafasan f) Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan g) Cek tekanan darah h) Penilaian ulang ABC diperlukan bila kondisi pasien tidak stabil 4. Disability Menilai tingkat kesadaran menurut GCS, ukuran dan reaksi pupil, serta fungsi neuromuskuler. 5. Exposure Mengkaji kontrol terhadap lingkungan, lihat adanya luka/ jejas. (Thim, Krarup, Grove, Rohde, & Lofgren, 2012) J. PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada nyeri tekan b. Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada ke botakan c. Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor



d. Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret , terpasang O2 nasal 5 liter/menit e. Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,tidak ada perdarahan f. Mulut dan gigi : mukosa kering, mulut bersih g. Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada pembesaran limfoid h. Thorax : I : ekspansi dada tidak simetris, tidak ada luka, frekuensi nafas tidak teratur P : tidak ada udema pulmo P : ada nyeri tekan dada kiri A : bunyi jantung S1,S2 tunggal, bunyi paru ronchi i. Abdomen : I : tidak ada luka, tidak ada asites A : bising usus normal 10 x/menit P : suara timpani P : ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan j. Ekstermitas : kekuatan otot 3 3 k. ROM : akral hangat, tidak terdapat edem dan lesi K. DIAGNOSA KEPERAWATAN



1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan perifer/hipoksia perifer). 2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik ; adanya abses akibat injuri eksterna/luka tusuk. 3. Defisit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan absorbsi cairan. 4. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan. 5. Resiko cedera berhubungan dengan gangguan penglihatan L. INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi 1 Nyeri akut berhubungan NOC: Manajemen nyeri dengan agen injuri 1. Tingkat nyeri  Kaji keluhan nyeri, biologis ( penurunan 2. Nyeri terkontrol lokasi, karakteristik, perfusi jaringan perifer) 3. Tingkat onset/durasi, frekuensi, kenyamanan kualitas, dan beratnya Setelah dilakukan nyeri. asuhan keperawatan  Observasi respon selama 3 x 24 jam, ketidaknyamanan klien dapat : secara verbal dan non 1. Mengontrol nyeri, verbal. dengan indikator :  Pastikan pasien  Mengenal faktormenerima perawatan faktor penyebab analgetik dengan tepat.  Mengenal onset  Gunakan strategi nyeri komunikasi yang  Tindakan efektif untuk pertolongan non mengetahui respon



 



 2.       



farmakologi Menggunakan analgetik Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan. Nyeri terkontrol Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator: Melaporkan nyeri Frekuensi nyeri Lamanya episode nyeri Ekspresi nyeri; wajah Perubahan respirasi rate Perubahan tekanan darah Kehilangan nafsu makan



    







  



   



 



  



penerimaan pasien terhadap nyeri. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. Sediakan lingkungan yang nyaman. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung . Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. Manajemen pengobatan Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. Monitor efek teraupetik dari pengobatan. Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari obat. Monitor interaksi obat. Ajarkan pada pasien  keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. Pengelolaan analgetik Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. Periksa riwayat alergi pasien. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika



2



Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik :  perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati).



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam wound healing meningkat, dengan kriteria 1. Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan.



mungkin.  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik.  Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.  Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual & muntah, mulut kering, & konstipasi.  Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan.  Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.  Berikan obat dengan prinsip 5 benar Wound care o Catat karateristik luka, tentukan ukuran dan kedalaman luka dan klasifikasi pengaruh ulcers o Catat karateristik cairan secret yang keluar o Bersihkan dengan cairan antibakteri o Bilas dengan cairan NaCI 0,9 % o Lakukan nekrotomi o Lakukan tampon yang sesuai o Dresing dengan kasa steril sesuai dengan kebutuhan o Lakukan pembalutan o Pertahankan teknik dressing steril ketika melakukan perawatan luka o Amati setiap perubahan pada balutan



3



Defisit volume cairan b.d kegagalan mekanisme pengaturan absorbsi cairan



4



Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemi jaringan



5



Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis.



Setelah dilakukan Fluid management : tindakan keperawatan  Pertahankan cairan pada pasien selama intake   dan output 3x24 jam, pasien yang adekuat terbebas dari deficit  Monitor status volume cairan dengan hidrasi  (kelembaban kriteria hasil : membran mukosa, nadi 1. Tanda vital dalam adekuat,) batas normal  Monitor vital sign 2. Hidrasi baik ; tidak  Monitor masukan ada tanda-tanda cairan/ dehidrasi, turgor  Makanan kulit baik,  Dorong masukan oral membran mukosa  Dorong keluarga mulut lembab dan untuk       membantu tidak ada rasa haus pasien makan yang berlebihan  Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda cairan berlebih muncul memburuk Setelah dilakukan Manajemen sensasi perifer : tindakan keperawatan  Monitor adanya daerah pada pasien selama tertentu yang hanya peka 3x24 jam, perfusi terhadap jaringan efketif dengan panas/dingin/tajam/ kriteria hasil : tumpul Sirkulasiyang baik,  2Monitor adanya paralese dengan kriteria hasil :  Batasi gerakan pada 1. Tekanan darah kepala, leher dan dalam  batas normal punggung 2. Ekstremitas hangat  Kolaborasi pemberian 3. Nadi perifer kuat analgetik 4. Tidak ada  Monitor adanya perubahan warna tromboplebitis kulit ekstremitas  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi Setelah dilakukan  Monitoring gizi tindakan keperawatan o Amati kecenderungan selama 3X24 jam status pengurangan dan nutrisi meningkat, penambahan berat badan dengan kriteria: o Monitor jenis dan jumlah 1. Intake makan dan latihan yang dilaksanakan mi-numan adekuat o Monitor respon emosional 2. Energi meningkat klien ketika ditempatkan pada suatu ke-adaan yang ada makanan o Monitor lingkungan tempat makanan o Amati rambut yang kering dan mudah rontok o Monitor mual dan muntah o Amati tingkat albumin,



protein total, hemoglobin dan kelemahan o Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan o Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering o Monitor masukan kalori dan bahan makanan         Manajemen nutrisi o Kaji apakah klien ada alergi makanan o Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-nentukan jumlah kalori, protein dan le-mak secara tepat sesuai dengan kebu-tuhan klien o Anjurkan masukan kalori sesuai kebutuhan o Ajari klien tentang diet yang benar sesuai kebutuhan tubuh o Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori o Timbang berat badan secara teratur o Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vit C yang sesuai o Pastikan bahwa diet mengandung ma-kanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit o Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai o Pastikan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan Manajemen hiperglikemia o Monitor gula darah sesuai indikasi o Monitor tanda dan gejala poliuri, polidipsi, poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala o Monitor tanda vital sesuai indikasi



o o o o



o o



o o



Kolaborasi dokter untuk pemberian insulin Pertahankan terapi IV line Berikan IV fluid sesuai kebutuhan Konsultasi dokter jika ada tanda hiperglikemi menetap atau memburuk Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi Batasi latihan ketika gula darah > 250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine Anjurkan banyak minum Monitor status cairan intake output sesuai kebutuhan



DAFTAR PUSTAKA Bustan. 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: PT. Rineka Cipta. Herdman, T. Heather. 2015. NANDA international inc, nursing diangnoses : definition & classification. Jakarta, EGC. Morton, P. G. 2011. Keperawatan Kritis vol. 2. Jakarta: EGC. Riset Kesehatan Dasar. 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Venkatraman, R. & Singhi, S.C. 20016. Hyperglicemic Hyperosmolar Nonketotic Syndrome.



Indian Journal of Pediatric, 2008(73):1.



Zeiter, P., Haqq, A., Rosenbloom, A. & Glaser, N. 2011. Hyperglicemic Hyperosmolar Syndrome in Children: Pathophysiological consideration and Suggested Guidelines for



Treatment. The Journal of Pediatric 2011(4):1.



Joint British Diabetes Societies. 2012. The Management of The Hyperosmolar State (HHS) in Adults with Diabetes



LAPORAN PRESENTASI ASKEP DAN JURNAL STASE KEPERAWATAN KRITIS PADA KLIEN DENGAN HYPERGLIKEMIA HIPEROSMOLAR SYINDROM Dosen Koordinator : Ns. Marina Kristi Layun, M.Kep



Di Susun Oleh : Rida Yuliana



P1908121



PROGRAM STUDI PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA 2020



KATA PENGANTAR Puji syukur Penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-nya kepada penyusun, sehingga dengan limpahan rahmad dan karunia- nya penyusun dapat menyelesaikan laporan ini dengan judul “Laporan Presentasi Jurnal Pada Klien Hyperglikemia Hiperosmolar Syndrom’’ Laporan ini dibuat berdasarkan bermacam sumber buku – buku refrensi, media elektronik, dan dari hasil pemikiran penyusun sendiri. Selama penyusunan laporan ini penyusun banyak mendapatkan masukan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu penyusunan mengucapkan terimakasih kepada: 1. Ns. Marina Kristi Layun, M.Kep Selaku dosen koordinator dan pembimbing keperawatan Gawat darurat dan kritis di Institut Teknologi Kesehatan dan Sains Wiyata Husada Samarinda. 2. Kedua orang tua dan keluarga yang selalu memberikan dukungan kepada penyusun Baik bersifat moril maupun material. 3. Dan semua yang telah membantu dalam kelancaran penyusunan laporan ini.



Semoga laporan ini dapat bermanfaat kepada pembacanya dan dapat dijadikan acuan terhadap penyusunan laporan berikut-berikutnya.



Samarinda, Juni 2020



Rida Yuliana Penyusun



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Deskripsi Kasus Kelolaan B. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian b. Analisa Data c. Diagnosa d. Intervensi Keperawatan BAB III ANALISIS JURNAL A. B. C. D.



Deskripsi Topik Jurnal Tabel Summary Tinjauan Pustaka Pembahasan



BAB IV STANDAR OPERASIONAL BAB V KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang HHS atau hyperglycemic hyperosmolar syndrome adalah suaatu kondisi yang mengancam nyawa, ditandai dengan kadar gula darah yang sangat tinggi. Kondisi ini biasanya terjadi pada pasien diabetes yang tidak terkontrol atau bahkan tidak terdiagnosis. Pada pasien diabetes, kurangnya pengawasan terhadap kadar gula darah , sakit, atau infeksi dapat menjadi pencetus dari HHS. Ketika kadar gula terlalu tinggi, ginjal akan mencoba melakukan kompensasi dengan cara mengeluarkan kelebihan gula melalui urine. Jika tidak mendapat asupan cairan yang cukup untuk mengganti kehilangan cairan tersebut, maka konsentrasi gula dalam darah akan smakin meningkat. Kondisi ini disebut dengan hiperosmolaritas. Darah yang terlalu kental akan menarik air dari berbagai organ dalam tubuh, termasuk otak (Zeitler at al, 2011) B. Tujuan Laporan presentasi askep dan jurnal ini bertujuan untuk memberikan gambaran dan pengetahuan pada keluarga dan pasien yang mengalami Hyperglikemia Hiperosmolar Syndrom.



BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Deskripsi Kasus Kelolaan B. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN ITKES WHS Nama Mahasiswa/NPM : Rida Yuliana Tempat Praktek



: Ruang ICCU



Tanggal / Jam



: Senin, 15 juni 2020/ 07:30



BIODATA PASIEN Nama/inisial : Ny.X



Usia :65thn



Pendidikan :



SMP



Pekerjaaan



IRT



:



Status Pernikahan :



MENIKAH



No RM



XXXXXXXXXXXXX



:



Diagnosa Medis :



Hyperglikemia Hiperosmolar Syndrom



Tanggal Masuk RS : 10 JUNI 2020 Jln. XXXXXXX Alamat :



BIODATA PENANGGUNG JAWAB Nama



JK : Perempuan



: Tn. Y



Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : S1 Pekerjaan : Guru Hubungan dengan Klien: Anak Alamat : Jln.XXXXXXXXX I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)



1. Keluhan Utama : Tidak sadar 2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :



3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :



Pasien telah didiagnosis menderita kencing manis sejak 5 tahun yang lalu. Saat itu pasien memeriksakan diri karena keluhan luka yang sulit menyembuh. Saat dilakukan pemeriksaan penunjang, diketahui bahwa pasien menderita diabetes mellitus, dengan kadar gula darah yang meningkat. Namun pasien tidak pernah mengkonsumsi obatobatan untuk mengontrol gula darahnya. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, dan pasien mengkonsumsi captopril sejak 5 tahun yang lalu, yang hanya dikonsumsi saat tekanan darahnya terasa tinggi. Paien mengeluh penglihatannya kabur sejak tahun 2007. Hal ini dirasakan pada kedua matanya. Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter dan didiagnosis mengalami katarak pada kedua matanya. Saat ini, mata kanan pasien tidak bisa melihat sama sekali. 4. Riwayat Pembedahan : Tidak ada



-



Pengobatan terakhir : Pasien mengkonsumsi captopril sejak 5 tahun yang lalu untuk



mengontrol tekanan darahnya, yang hanya dikonsumsi saat tekanan darahnya terasa tinggi. 5. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan serupa (-), Riwayat DM (-), hipertensi (+). II. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway : Jalan Nafas



: Tidak Paten



Obstruksi



: Lidah



Suara Nafas



:



Keluhan Lain



:



Gurgling Tidak ada



2.Breating : Gerakan dada



Simetris kiri dan kanan



Irama nafas :



Cepat



Pola nafas :



Teratur



Dangkal



Normal



Tidak Teratur



Retraksi otot dada :



Ada



N/A



Sesak nafas :



Ada



N/A RR:36 X/mnt BGA



Keluhan lain



3.



Circulation



:



Tidak ada



Nadi



:



Teraba 79 x/menit



Sianosis



:



Ya



CRT



:



< 2 detik



Pendarahan



:



Ya Tidak ada



Tidak teraba



Tidak > 2 detik



Keluhan Lain : Tidak ada . 4. Fluid (Cairan dan Elektrolit) Intake



: 2500cc/24 jam



Output



: 1000cc/24 jam



Balance Cairan :1500cc III.



PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)



KU Pasien : TD : 130/100mmHg



Nadi : 79x/menit



RR 36x/menit



1. Rasa Nyaman (Nyeri) Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut Skala nyeri Lokasi : Lokasi : punggung Durasi Frekuensi : 2 Karateristik : hilang timbul Nyeri hilang, bila: Minum obat



Mendengar music



Istirahat Berubah posisi/tidur Lain-lain, sebutkan : Diberitahukan ke dokter: Ya, pukul Tidak Keluhan Lain:



2. 3. 4. 5. 6. 7. .



B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi) : B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi) : B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik) : B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria) : B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal): B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen):



IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN 1. Alergi Tidak ada alergi makanan minuman maupun obat. 2. Risiko decubitus Tidak Terdapat luka Ya, jelaskan



o



Suhu 27 C



(BERDASARKAN SKALA NORTON) PENILAIAN



4



3



2



1



Kondisi Fisik



Baik



Sedang



Buruk



Sangat Buruk



Status Mental



Sadar



Apatis



Bingung



Stupor



Jalan Sendiri



Jalan Dengan



Kursi Roda



Di tempat tidur



Sangat Terbatas



Tidak Mampu



Aktifitas



Bantuan Mobilitas



Bebas



Agak Terbatas



Bergerak Inkontinensia



Kontinen



Bergerak Kadang-kadang



Selalu



Inkontinensia



Inkontinensia



Inkontinensia



Urin dan Alvi



Urin SKOR TOTAL SKOR



13



Keterangan : 16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus 12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus 12



: risiko tinggi terjadi decubitus



3. Riwayat Psikososial Status Psikologi : Cemas Kecenderung bunuh diri :tidak ada



Lain-lain sebutkan:



Status Mental Sadar dan orientasi baik Status Sosia a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik b.Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : Tn. Y Hubungan : Anak Telepon : 08xxxxxxxxxxxxx Pekerjaan pasien : Guru 4. status Giszi SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool) Untuk Pasien dewasa Antropometri : BB 63 kg TB : 150 cm LILA : 38 cm (bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)



Parameter No



Kriteria



Skor



1.



Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan b. Tidak yakin/tidak tahu c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1 – 5 Kg



2.



Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan a. Ya b. Tidak Total Skor



3.



Pasien dengan kondisi khusus Ya Tidak (pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi, intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,



pneumonia berat, stroke, bedah digestif) Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien) Ya paraf 5.



Skrining Status Fungsional Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index) Perlu bantuan, sebutkan : perlubantuan apabila berpinda-pinda, makan, dan minum, mandi. Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul 09.00)



6. Kebutuhan Khusus Lanjut usia



Pasien kemotherapi/radiasi



Ketergantungan obat



Sakit terminal



Daya imun rendah



Korban kekerasan/terlantar



7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga) Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia) Diagnosa dan manajemen Obat-obatan Perawatan luka Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet dan nutrisi Lain- lain 8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat) a. Pasien tinggal dengan siapa? Dengan anak & suami b.Dimana letak kamar pasien di rumah? Lantai dasar c. Bagaimana kondisi rumah pasien ? Penerangan lampu terang d. Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu) WC jongkok e. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri



f. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, sebutkan : kursi roda g.Apa makanan pasien? Vegetarian perbanyak makan sayur dan buah h.Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu? Tidak V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll) RONTGEN



CT-SCAN



USG



EKG



ENDOSKOPI Lain-lain: tidak ada Hasil / Interpretasi: -



VI. TERAPI YANG DIDAPAT :



a. Pemeriksaan GDA dengan finger stick b. Berikan NaCl, ½ NaCl, dengan atau tanpa dekstrose c. Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K d. Berikan Kalium atau elektrolit IV/Oral e. Berikan Bikarbonat f. Pasang selang NG dan lakukan penghisapan PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL (BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)



SEBELU M SAKIT



1



2



Mengendalikan rangsang defekasi BAB



Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)



0 1 2



Madiri Tak



0



terkendali/pakai kateter Kadang-kadang



1 2



3



4



Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan jamban, masuk dan keluar (memakai celana, membersihkan, menyiram)



Tidak terkendali/teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang



0 1



0



2



Madiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain Mandiri



SAAT MASU K RS



NILAI SKOR MGG MGG MGG I



II



MGG



SAAT



1



1



1



1



III DI RS 1



IV DI PULAN RS G 1 1



2 0



2 0



2 0



2 0



2 0



2 0



2 0



1



1



1



1



1



1



1



5



Makan



0



1 2 6



7



Berubah sikap dari berbaring ke duduk



Berpindah/berjalan



9



10



Memakai baju



Naik turun tangga



Mandi



Mandiri Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)



2



Bantuan (2 orang)



3



Mandiri



0



Tidak mampu Bisa (pindah)dengan kursi roda Berjalan dengan



1 2



8



Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan



3



MandiRi



0



Lain



1



Sebagian dibantu



2



Mandiri



0



Tidak Mampu



1



pertolongan



2



Mandiri



0



Lain



1



Mandiri



TOTAL SKOR



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



1



0



0



0



0



0



0



0



0



0



0



0



0



0



0



7



NAMA & TANGAN PERAWAT



Keterangan : 20



: Mandiri



12 – 19 : Keterhantungan ringan



5 – 8 : Ketergantungan berat 0 – 4 : Ketergantungan total



9 – 11 : Ketergantungan sedang



Data



Etiologi



Diganosa



Ds: Do:



Ds: Do:



Ds: Do:



INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1.



SDKI



SLKI



SIKI



EVALUASI NO DX1



HARI / TGL



JAM



EVALUASI S:



O: A: P:



TT