LP Hidrosefalus Anak [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK HIDROSEFALUS



Oleh: NI KADEK RIKA KUSUMAYANTI (2017.01.017)



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWA TAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI BANYUWANGI 2020



LEMBAR PENGESAHAN Laporan Pendahuluan Keperawatan Anak HIDROSEFALUS:



Banyuwangi, …………………… Mahasiswa



(NI KADEK RIKA KUSUMAYANTI)



Mengetahui,



Pembimbing klinik



(



Pembimbing Institusi



)



(



)



LAPORAN PENDAHULUAN HIDROSEFALUS I. Tinjauan Teori A. DEFINISI Hidrosefalus adalah akumulasi cairan serebro spinal dalam ventrikelserebral, ruang subarachnoid atau ruang subdural (Suriadi dan Yuliani, 2011). Hidrosefalus merupakan keadaan patologis otak yang mengakibatkan bertmbahnya cairan serebro spinalis tanpa atau pernah dengan tekanan intracranial yang meninggi sehingga terdapat pelebaran ruangan tempat mengalirnya cairan serebro spinal (Ngastiyah,2012). Hidrosefalus merupakan sindroma klinis yang dicirikan dengan dilatasi yang progresif pada system ventrikuler cerebral dan kompresi gabungan dari jaringan – jaringan serebral selama produksi CSF berlangsung yang meningkatkan kecepatan absorbsi oleh vili arachnoid. Akibat berlebihannya cairan serebrospinalis dan meningkatnya tekanan intrakranial menyebabkan terjadinya peleburan ruang – ruang tempat mengalirnya liquor (Mualim, 2011) B. FAKTOR RESIKO Faktor Resiko menurut (Eko Prasetyo, 2010) 1. Adanya perkembangan yang tidak normal pada sistem saraf pusat, sehingga menghalangi aliran cairan serebrospinal. 2. Adanya perdarahan di ventrikel otak, sehingga memicu kemungkinan bayi lahir prematur 3. Terjadinya infeksi yang menyerang otak atau sumsum tulang belakang. 4. Mengalami perdarahan di pembuluh darah otak. C. ETIOLOGI Hidrosefalus terjadi bila terdapat penyumbatan aliran CSS pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subarackhnoid. akibat penyumbatan, terjadi dilatasi ruangan CSS diatasnya. 1. Kelainan kongenital. a. Stenosis akuaduktus sylvii. b. Anomali pembuluh darah.



c. Spino bifida dan kranium bifidi. d. Sindrom Dandy-walker. 2. Infeksi. Infeksi mengakibatkan perlekatan meningen (selaput otak) sehingga terjadi obliterasi ruang subarakhnoid, misalnya meningitis. Infeksi lain yang menyebabkan hidrosefalus yaitu: TORCH, Kista-kista parasit, Lues kongenital. 3. Trauma. Seperti pada pembedahan sebelum dan sesudah lahir dalam otak dapat menyebabkan fibrosis epto meningen pada daerah basal otak, disamping organisasi darah itu sendiri yang mengakibatkan terjadinya sumbatan yang mengganggu aliran CSS. 4. Neoplasma. Terjadinya hidrosefalus disini oleh karena obstruksi mekanis yang dapat terjadi di setiap aliran CSS. Neoplasma tersebut antara lain: Tumor ventrikel III, Tumor fossa posterior, Pailloma pleksus khoroideus, Leukemia, limfoma. 5. Degeneratif. Histositosis X, inkontinentia pigmenti dan penyakit krabbe. 6. Gangguan vaskuler: a. Dilatasi sinus dural. b. Trombosis sinus venosus. c. Malformasi V. Galeni. d. Ekstaksi A. Basilaris e. Arterio venosus malformasi. Sedangkan hidrosefalus pada dewasa, dapat disebabkan oleh karena perdarahan subaraknoid (selaput yang paling dalam), trauma kepala, infeksi (toxoplasmosis,



citomegalovirus,



staphylococcus



aureus,



stapphylococcus



epidermidis), tumor, pembedahan bagian belakang dari tengkorak atau otak kecil, idiopatik



(tak



diketahui



sebabnya),



dan



kongenital.



sumbatan



gangguan



penumpukan cairan otak yang disebabkan oleh riwayat perdarahan di bawah selaput otak (subaraknoid). Setelah perdarahan, terjadi perlengketan di selaput otak. Hal itu yang menyebabkan gangguan penyerapan cairan otak. Selain itu penyebab tersering lainnya adalah tumor otak dan infeksi (Eko Prasetyo, 2010).



D. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala Hidrosefalus menurut (Gudjonsson dan Elder, 2012) 1. Pembesaran kepala. 2. Tekanan intra kranial meningkat dengan gejala: muntah, nyeri kepala, oedema papil. 3. Bola mata terdorong ke bawah oleh tekana dan penipisan tulang supraorbital. 4. Gangguan keasadaran, kejang. 5. Gangguan sensorik. 6. Penurunan dan hilangnya kemampuan akrivitas. 7. Perubahan pupil dilatasi. 8. Gangguan penglihatan (diplobia, kabur, visus menurun). 9. Perubahan tanda-tanda vital (nafas dalam, nadi lambat, hipertermi,/ hipotermi). 10. Penurunan kemampuan berpikir. E. KLASIFIKASI Menurut Arif Muttaqin 2011 klasifikasi Hidrosefalus adalah : 1. Hydrocephalus komunikan Apabila obstruksinya terdapat pada rongga subaracnoid, sehingga terdapat aliran bebas CSS dalam sistem ventrikel sampai ke tempat sumbatan. Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSS tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSS terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus arachnoid dengan darah sesudah



terjadinya



hemmorhage



subarachnoid



(klien



memperkembangkan tanda dan gejala – gejala peningkatan ICP). Jenis ini tidak terdapat obstruksi pada aliran CSS tetapi villus arachnoid untuk mengabsorbsi CSS terdapat dalam jumlah yang sangat sedikit atau malfungsional. Umumnya terdapat pada orang dewasa, biasanya disebabkan karena dipenuhinya villus arachnoid dengan darah sesudah terjadinya hemmorhage subarachnoid (klien memperkembangkan tanda dan gejala – gejala peningkatan ICP) 2. Hydrocephalus non komunikan Apabila obstruksinya terdapat terdapat didalam sistem ventrikel sehingga menghambat aliran bebas dari CSS. Biasanya gangguan yang terjadi pada hidrosefalus kongenital adalah pada sistem vertikal sehingga terjadi



bentuk hidrosefalus non komunikan. Biasanya diakibatkan obstruksi dalam sistem ventrikuler yang mencegah bersikulasinya CSS. Kondisi tersebut sering dijumpai pada orang lanjut usia yang berhubungan dengan malformasi congenital pada system saraf pusat atau diperoleh dari lesi (space occuping lesion) ataupun bekas luka. Pada klien dewasa dapat terjadi sebagai akibat dari obstruksi lesi pada sistem ventricular atau bentukan jaringan adhesi atau bekas luka didalam system di dalam system ventricular. Pada klien dengan garis sutura yang berfungsi atau pada anak–anak dibawah usia 12–18 bulan dengan tekanan intraranialnya tinggi mencapai ekstrim, tanda–tanda dan gejala–gejala kenaikan ICP dapat dikenali. Pada anak- anak yang garis suturanya tidak bergabung terdapat pemisahan / separasi garis sutura dan pembesaran kepala. F. PATHOFISIOLOGI Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid,



ventrikel



serebral



melebar,



menyebabkan



permukaan



ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang tiba – tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung pada kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus emergency. Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial. Jika fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang pada perabaan.Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga / keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada ventrikel lateral dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan (dominan Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior menonjol memenuhi sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klein dengan type hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan wajah tampak kecil secara disproporsional. Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala : Kenailkan ICP sebelum



ventrikjel cerebral menjadi sangat membesar. Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 – 8 jam dan ketiadaan absorbsi total akan menyebabkan



kematian.



Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma normal yang pada didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi (Mualim, 2010)



G. PATHWAY Congenital disebabkan gangguan perkembangan



infeksi, neoplasma, pendarahan



akumulasi CSS di dalam ventrikel dilastasi ventrikel dan menekan organ yang terdapat dalam otak



peningkatan ukuran kepala ketidakmampuan



bayi



dalam peningkatan TIK Mual muntah, nausea keterbatasan makanan yang masuk Defisit Nutrisi



Perfusui jaringan serebral tidak efektif



menggerakan kepala kulit kepala tertekan hebat oleh berat kepala Gangguan intregritas kulit



H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Penunjang menurut (Scott Kahan & John J.Raves,2010) 1. Anamnesa



riwayat



penyakit



dan



pemeriksaan



fisik,termasuk



pemeriksaan neurologik yang rinci 2. CT scan kepala tanpa kontras 3. MRI kepala diindikasikan jika ducurigai stenosis akueduktus atau Arnold-Chiari 4. pemeriksaan LCS radioisitop diindikasikan jika ducurigai adanya hidrosefalus komunikan,dapat memperlihatkan sirkulasi LCS yang abnormal 5. Pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan terhadap komposisi cairan serebrospinal dapat sebagai petunjuk penyebab hidrosefalus, seperti peningkatan kadar protein yang amat sangat terdapat pada papiloma pleksus khoroideuis, setelah infeksi susunan saraf pusat, atau perdarahan susunan saraf pusat atau perdarahan saraf sentral. I. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan Hidrosefalus menurut (Satyanegara, 2010) a. Pencegahan Untuk mencegah



timbulnya



kelainan



genetic



perlu dilakukan



penyuluhan genetic, penerangan keluarga berencana serta menghindari perkawinan



antar



keluarga



dekat.



Proses



persalinan/kelahirandiusahakan dalam batas-batas fisiologik untuk menghindari trauma kepala bayi. Tindakan pembedahan Caesar suatu saat lebih dipilih dari pada menanggung resiko cedera kepala bayi sewaktu lahir. b. Terapi Medikamentosa Hidrosefalus dewngan progresivitas rendah dan tanpa obstruksi pada umumnya



tidak



memerlukan



tindakan



operasi.



Dapat



diberi



asetazolamid dengan dosis 25 – 50 mg/kg BB. Pada keadaan akut dapat diberikan menitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan meskipun hasilnya kurang memuaskan. Pembarian diamox atau furocemide juga dapat diberikan. Tanpa pengobatan “pada kasus



didapat” dapat sembuh spontan ± 40 – 50 % kasus. c. Pembedahan : Tujuannya untuk memperbaiki tempat produksi LCS dengan tempat absorbsi. Misalnya Cysternostomy pada stenosis aquadustus. Dengan pembedahan juga dapat mengeluarkan LCS kedalam rongga cranial yang disebut : 1. Ventrikulo Peritorial Shunt 2. Ventrikulo Adrial Shunt d. Terapi Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam pengobatan hidrosefalus, yaitu : 1. mengurangi produksi CSS 2. Mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi 3. Pengeluaran likuor ( CSS ) kedalam organ ekstrakranial. J.



KOMPLIKASI Komplikasi Hidrosefalus menurut (Scott Kahan & John J. Raves, 2011) Beberapa komplikasi yang dapat terjadi : 1. Perdarahan intraserebral atau intraventrikular 2. Infeksi 3. Malfungsi pintasan 4. Hematom subdural (sebagai akibat drainase LCS yang berlebihan



II. KONSEP ASKEP A. PENGKAJIAN 1. Identitasklien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebagian , bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat penyakitsekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakitdahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, obat-obat adiktif dan kegemukan. 5. Riwayat penyakitkeluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. 6. Riwayatpsikososial. Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sambungan



dengan



penyakitnya



serta



tanggapan



keluarga



terhadap



penyakitpenderita. 7. Pola fungsikesehatan. a. Polapersepsi Pola persepsi menggambarkan persepsi klien/ keluarga terhadap penyakitnya tentang pengetahuan dan penatalaksanaan penderita Stroke.



b. Pola nutrisi danmetabolisme Pola nutrisi dan metabolisme berisi kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum sakit samapai dengan sakit saat ini, meliputi jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi, frekuensi makan, porsi makan yang dihabiskan, makanan yang disukai, alergi makanan, dan pantangan makanan. c. Polaeliminasi Data eliminasi untuk buang air besar (BAB) pada klien stroke tidak ada perubahan yang mencolok. Sedangkan pada eliminasi buang air kecil (BAK) akan dijumpai jumlah urin tidak terlalu banyak baik secara frekuensi maupun volumenya. d. Pola tidur danistirahat Berisi kualitas dan kuantitas istirahat tidur pasien sebelum sakit sampai sakit saat ini. Sering muncul perasaan tidak enak efek dari gangguan yang berdampak pada gangguan tidur (insomnia). e. Polaaktivitas Pola klien dengan stroke gejala yang ditimbulkan antara lain kekauan otot saat aktivitas, dan Pengkajian pola akvitas sehari- hari meliputi jenis aktivitas yang dilakukan dan lamanya latihanfisik. f. Nilai dankeyakinan Gambaran klien stroke tentang penyakit yang dideritanya menurut agama dan kepercayaannya, kecemasan dan pikiran akan kesembuhan, tujuan dan harapan akan sakitnya. 8.



Pemeriksanfisik. 1. Status kesehatanumum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda-tanda vital 2. Kepala Tujuan: mengetahui bentuk, fungsi kepala dan adanya kelainan di kepala. Inspeksi: bentuk, kesimetrisan kepala, ada atau tidaknya lesi,kebersihan rambut dan warna rambut. Palpasi : Adanya pembekangkan/ penonjolan, dan tekstur rambut



3. Mata Tujuan: Mengetahui bentuk, fungsi mata dan adanya kelainan pada mata. Inspeksi : Bentuk, kesimetrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, bola mata, warna konjungtiva, dan sclera (anemis/ ikterik), penggunaan kacamata/ lensa kontak dan respon terhadap cahaya. 4. Hidung Tujuan: Untuk mengatahui bentuk, fungsi



hidung,



menentukan



kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atauinfeksi. Inspeksi: Bentuk, ukuran, warna dan kesimetrisan, adanya kemerahan, lesi dan tanda infeksi pada hidung internal. Palpasi dan perkusi:



Frontalis dan maksilaris (bengkak, nyeri, dan



septumdeviasi) 5. Telinga Tujuan: mengetahui keadaan telinga luar, canalis bersih atau tidak, gendang telinga, adanya pembesaran pada daun telinga atau tidak. Inspeksi : Bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, posisi telinga, warna, liang telinga (cerumen/ tanda-tanda infeksi) dan penggunaan alat bantu dengar Palpasi: Adanya nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus 6. Mulut dangigi Tujuan: Mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut, dan kebersihan mulut. Inpeksi: Warna mukosa mulut, adanya lesi dan stomatitis, penggunaan gigi palsu, perdarahan/ radang gusi 7. Leher Tujuan: Untuk menentukan struktur integritas leher, untuk mengetahui bentuk leher, dan ada atau tidak pembesaran kelenjar tiroid Inspeksi



dan



palpasi



kelenjar



tiroid:



adanya



pembesaran,batas,



konsistensi,nyeri 8. Thorax danparu a) Thorax Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa, lesi dan nyeri tractile fremituse. b) Paru Perkusi: Eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan



satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan berjenjang sisi ke sisi) Auskultasi: Suara nafas 9. Abdomen Tujuan : Mengetahui bentuk dan gerakan perut, mendengarkan gerakan peristaltik usus, dan mengetahui ada/ tidak nyeri tekan dan benjolan dalam perut Inspeksi: Warna kulit, lesi, distensi, tonjolan, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut Auskultasi:



Suara



peristaltik



usus,



Perkusi: Perkusi di semua kuadran 10. Genetalia Tujuan: Mengetahui organ dalam kondisi normal dalam genetalia Inspeksi: mukosa kulit genetalia, adanya edema Palpasi: Letak, ukuran, konsistensi dan massa 11. Muskuluskeletal Sistem saraf, kekuatan otot, refleks, keseimbangan, dan kondisi kejiwaan adalah tes yang termasuk dalam pemeriksaan neurologis. 12. Integumen Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan ganggren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku 13. Pemeriksaan Penunjang a. CT scan kepala tanpa kontras b. MRI kepala diindikasikan jika ducurigai stenosis akueduktus atau Arnold-Chiari c. pemeriksaan LCS radioisitop diindikasikan jika ducurigai adanya hidrosefalus komunikan,dapat memperlihatkan sirkulasi LCS yang abnormal d. Pemeriksaan laboratorium B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Perubahan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan peningkatan TIK 2. Defisit Nutrsi berhubungan dengan nausea 3. Gangguan intergritas kulit berhubungan dengan kulit kepala tertekan



C. INTERVENSI Diagnosa Keperawatan



Rencana Keperawatan



Tujuan/ Intervensi batasan Kriteria hasil setelah dilakukan Manajemen edema 1. Perfusi jaringan tindakan keperawatan serebral serebral tidak selama 3x24 jam 1. Monitor tandadiharapankan tanda vital efektif peningkatan TIK 2. Monitor TIK berhubungan menurun dengan 3. Monitor kriteria hasil : pernafasan dengan 1. TIK tidak ada 4. Catat perubahan peningkatan TIK deviasi dari klien dalam kisaran normal berespon terhadap 2. Muntah tidak stimulus ada 5. Hindari fleksi 3. penurunan leher tingkat 6. Batasi cairan kesadaran tidak 7. Monitor intake ada dan output



Manajemen Nutrisi setelah dilakukan 1. Identifikasi status tindakan keperawatan nutrisi selama 3x24 jam diharapkan nutrisi 2. Indentifikasi terpenuhi makanan yang dengan kriteria : disukai 1. Kekuatan 3. Monitor berat mengunyah badan meningkat 4. Berikan makanan 2. Porsi makan yang yang tinggi dihabiskan kalori dan meningkat protein 3. Kekuatan menelan 5. Monitor asupan meningkat makan 6. Berikan makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi 3. Gangguan setelah dilakukan Integritas intergritas kulit tindakan keperawatan Perawatan Kulit berhubungan selama 3x 24 jam dengan kulit diharapkan gangguan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kepala tertekan pada kulit membaik 2. Defisit Nutrsi berhubungan dengan kesulitan menelan



dengan keteria : 1. Kerusakan lapisan kulit menurun 2. Perfusi jaringan meningkat 2. 3. 4.



5. 6.



7.



kulit (perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan pelembaban) Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring Bersihkan perineal dengan air hangat Anjurkan klien menggunakan pelembab Anjurkan minum air yang cukup Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Anjurkan menghindari terpapar suhu extrem



DAFTAR PUSTAKA Hartatik, S.



2014.



Laporan



Pendahuluan



Hidrosepalus,



(online),



PENDAHULUAN-hidrosefalus.html#.V8K_dzUlmqk), di akses pada minggu 28 agustus 2016 Mualim. 2010. Askep Hidrosefalus, (online),, di akses pada tanggal 28 Agustus 20126 Nanda. 2015. Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis medis & NANDA. Jogjakarta: Mediaction Price,Sylvia



Anderson.



2015.



penyakit,Jakarta;EGC. Saharso.



Patofisiologi;Konsep 2010.



klinis



Hydrocephalus,



proses-proses (online),



(http://www.pediatrik.com/isi03.php? page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=061214-sykj201.htm),



di



akses pada tanggal 28 Agustus 20126 Gudjonsson, J. E. and Elder, J.T., 2012. Psoriasis. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. Mc Graw Hill. USA: 169-193 Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa . Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, ed. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta : FK-UI. 2011. Hal. 189-196. “RencanaAsuhanKeperawatanPedomanUntukPerencanaandanPendokomentasianP erawatanPasien”. Edisi III, Jakarta : EGC SDKI Indonesia 2016. Srandart Diagnosa Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi. Jakarta: EGC SIKI Indonesia 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Intervensi. Jakarta: EGC