LP Hipertensi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI “dibuat untuk memenuhi praktik Keperawatan Medikal Bedah 1”



Dosen : Epi Rustiawati, M.Kep., Sp. Kep.MB



Disusun oleh : Saepullah (8801190093) B



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA TAHUN AJARAN 2020/2021



I.



Tinjauan Teoritis/Konsep Teori



A. Konsep Penyakit 1. Definisi Hipertensi terjadi sebagai respons peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan perifer. Terdapat beberapa faktor yang memengaruhi terjadinya hipertensi (Kemenkes RI, 2016), yaitu : 1) Genetik : respons neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Natrium 2) Obesitas : terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat 3) Stress lingkungan 4) Hilangnya elasitisitas jaringan dan arterisklerosis pada usia lanjut serta pelebaran pembuluh darah. 2. Etiologi Hipertensi esensial (primer) tidak memiliki kelainan dasar patologis yang jelas. Hipertensi ini lebih dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan. Sebaliknya, hipertensi yang disebabkan oleh kondisi tertentu atau komplikasi dari penyakit lain termasuk dalam jenis hipertensi sekunder. Tekanan darah tinggi jenis ini sering kali muncul secara tiba-tiba dan apat menjadi lebih parah dibandingkan hipertensi esensial (primer). Berbagai kondisi yang dapat melatarbelakangi hipertensi sekunder antara lain sleep apnea, masalah tiroud, masalah ginjal, hingga konsumsi obat-obat tertentu seperti pil KB, dekongestan, dan obat-obatan illegal. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi hipertensi antara lain : 1) Genetic : respon nerologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Natrium 2) Obesitas : terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat. 3) Stress lingkungan 4) Hilangnya elatisitas jaringan dan arterisklorosis, pada usia lanjut serta pelabaran pembuluh darah.



3. Patofisiologi Proses atau patofisiologi terjadinya hipertensi diawali dari meningkatnya tekanan darah. Selain itu, hipertensi bisa terjadi melalui beberapa cara sebagai berikut. 1) Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak darah pada setiap detiknya atau strokevolume 2) Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Oleh sebab itu, setiap denyut jantung darah dipaksa melalui pembuluh darah yang sempit dibandingkan biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan darah. Hal ini juga terjadi di usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menbal dan kaku karena arteriosklorosis. 3) Tekanan



darah



juga



dapat



meningkat



pada



saat



terjadi



vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola) mengerut untuk sementara waktu akibat perangsangan saraf hormone didalam darah Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah, hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh, volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat, kondisi akan lebih buruk pada usia lanjut, karena penyempitan



pembuluh



darah



yang



disebabkan



artrioklerosis.



Sebaliknya jika : aktivitas memompa jantung berkurang, arteri mengalami pelebaran, karena tekanan darah tidak tinggi, sehingga banyak cairan keluar dari sirkulaso, maka tekanan darah akan menurun. Penyesuaian terhadap faktor-faktor tersebut dilaksanakan oleh perubahan di dalam fungsi ginjal dan sistem saraf otonom (bagian dari sistem saraf yang mengatur berbagai fungsi tubuh secara otomatis).



PATHWAY Hipertensi



Kerusakan Vaskular pembuluh daerah Perubahan Struktur Penyumbatan Pembuluh darah Vasokonstriksi Gangguan Sirkulasi



Otak



Pembuluh darah Sistemik



Resistensi pembuluh darah otak



Nyeri Akut



Suplai O2 otak menurun



Gangguan Perfusi Jaringan Serebral



Vasokonstriksi



Afterload meningkat Penurunan curah jantung



Fatique Intoleransi Aktivitas



4. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis pada psien dengan hipertensi antara lain meningkatnya tekanan systole di atas 140 mmHG atau tekanan diastole do atas 90 mmHg, sakit kepala bagian belakang, epistaksis/mimisan, rasa berat di tengkung, sukar tidur, mata berkunang-kunang, lemah dan lelah. Manifestasi klinis di atas tidak semua harus muncul yang terpenting adalah adanya peningkatan kondisi tubuh sehat umumnya memiliki tekanan darah sistolik normal sekitar 90 hingga 120 mmHg atau tekanan darah diastolic normal sekitar 60 hingga 80 mmHg. 5. Komplikasi Dengan adanya hipertensi, akan menimbulkan komplikasi pada organ-organ tubuh yang lain. Orang tubuh yang sering mengalami komplikasi akibat hipertensi antara lain berupa perdarahan retina bahkan gangguan penglihatan sampai kebutaan, gagal jantung, gagal ginjal, pecahnya pembuluh darah otak/stroke. Untuk menghindari komplikasi maka diperlukan penatalaksanaan, yaitu penatalaksanaan farmakologis dan non-farmakologis (Kemenkes, 2016). Penatalaksanaan farmakologis adalah penatalaksanaan dengan menggunakan obat-obatan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu : mempunyai efektivitas yang tinggi, mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal, memungkinkan penggunaan obat secara oral, tidak menimbulkan intoleransi, harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh pasien dan memungkinkan penggunaan dalam jangka panjang. 6. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang untuk pasien hipertensi sebenernya cukup dengan menggunakan tensi meter, tetapi untuk melihat komplikasi akibat hipertensi maka diperlukan pemeriksaan penunjang antara lain : 1) Hemoglobin/hemaktrokit : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskosital) dan dapat mengidikasi faktor risiko seperti hipokoagulabilitas, anemia..



2) Blood Urea Nitrogen (BUN)/kreatinin : untuk memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal. 3) Glukosa : untuk mengkaji tekanan darah, protein, glukosa mengisyaratkan difungsi ginjal dan adanya Diabetes Mellitus. 4) EKG : untuk menunjukan pola regangan, di mana luas dan peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi. 5) Foto thorak : untuk mengkaji adanya pembesaran jantung. 7. Penatalaksanaan Medis Golongan obat-obatan yang diberikan pada pasien dengan hipertensi antara lain golongan diuretic, golongan beta bloker, golongan antagonis kalsium, golongan penghambat konversirennin angiotensin. Sementara itu, penatalaksanaan hipertensi golongan non-farmakologis antara lain : 1) Diet dengan pembatasan atau pengurangan konsumsi garam, penurunan berat badan akan dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar aldosterone dalam plasma. 2) Pasien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan batasan medis dan se-rual dengan kemampuan seperti berjalan, jogging, bersepeda, atau berenang.



I.



Konsep NCP (Nursing Care Planning) Askep 1. Pengkajian a. Biodata Nama



: Tn/Ny/Nn



Umur



: Umur yang rentan terkena Hipertensi adalah > 40



tahun



Jenis kelamin : Faktor yang tidak dapat dikontrol terdiri dari jenis kelamin, dimana menurut pendapat Jaya (2009), laki



dianggap lebih rentan mengalami



laki-



hipertensi



dibandingkan perempuan Pendidikan : Pendidikan atau pengetahuan seseorang mengenai suatu penyakit menjadi salah satu faktor sehingga timbul defisit pengetahuan tentang suatu penyakit. b. Keluhan Utama Setelah dikaji biasanya pasien mengeluhkan Gejala yang muncul pada penderita yaitu pengelihatan



kabur



karena



kerusakan retina,



nyeri



pada kepala, mual muntah akibat meningkatnya tekanan intra kranial, edema dependen, adanya pembengkakan akibat adanya peningkatan kapiler (Bianti, 2015 & Pudiastuti, 2013) c. Riwayat Penyakit sekarang Menurut pengkajian PQRST pada saat pasien Masuk ke RS dengan keluhan utama kepalanya terasa sakit diikuti dengan mual dan muntah serta badan terasa lemas. Sakit yang dirasakan menjalar pada bagian leher dan tengkuk terasa tegang. Pasien menyebutkan sakit yang di rasakan seperti tertimpa beban berat dengan skala nyeri 6 sehingga pasien kesulitan saat berjalan dan hampir terjatuh. Sakit kepala semakin dirasakan hebat dan terus menerus saat pasien sedang melakukan aktivitas yang sedikit berat



d. Riwayat kesehatan Keluarga Masalah utama pada hipertensi adalah bahwa lebih dari 95% dari keseluruhan pasien hipertensi merupakan hipertensi esensial yang tidak diketahui



penyebabnya.



Hipertensi



esensial



disebabkan



oleh



multifactorial merupakan penyakit yang kompleks karena melibatkan faktor genetic yang kuat atau lingkungan. a) Pemeriksaan Fisik 1. Tanda- tanda vital a. Keadaan umum : Compometis b. Keadaan umum : Compos mentis c. Kesadaran



: * kualitatif



:Lemah



* kuantitatif : GCS : 14 d. Flaping tremor / asterixia : Tidak ada Flaping tremor e. Tekanan darah : 170/80mm/Hg f. Nadi



: 98x/menit



g. Suhu



: 36,8˚C



h. RR



: 24x/menit



1. Antropometri a. BB



: 67 kg



b. TB



: 160 cm



c. IMT



: 26, 17 (Gemuk)



3. Pemeriksaan Sistematika / persistem A) Sistem pernafasan 1. Inspeksi :  Bentuk hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada peradangan, bentuk dada simetris, tidak ada pergerakan otot-otot aksesoris pernapasan. 2. Palpasi :  Tidak terdapat lesi, vocal premitus tidak ada 3. Perkusi :  Suara Perkusi resonan 4. Auskultasi :



 Suara napas vesikuler. B) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe 1. Inspeksi :  Mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP. 2. Palpasi  Nadi 98x/menit, akral hangat 3. Perkusi  Perkusi Jantung Dullnes 4. Auskultasi  Bunyi jantung murni regular pada S1 dan S2 C) Sistem Pencernaan 1. Inspeksi Conjungtiva tidak anemis, tidak terdapat stomatitis, kebersihan mulut sedikit kotor, reflek menelan baik. 2. Auskultasi Bising Usus 21x/menit 3. Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan nyari lepas pada seluruh area abdomen dan tidak terdapat pembesaran hati dan lien 4. Perkusi Pada perkusi tympani pada lambung, dullness pada hepar. D) Sistem persyarafan Inspeksi, Palpasi & Perkusi Keadaan umum Compometis, Kesadaran Lemah, GCS : 14, Tidak ada Flaping tremor. E) Sistem penglihatan 1. Inspeksi  Bentuk mata simetris, warna sclera putih, reflek cahya pupil mengecil. 2. Palpasi Tekanan kelenjar laksimaris tidak ada.



F) Sistem Pendengaran 1. Inspeksi  Pinna kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga sedikit kotor 2. Palpasi  Nyeri tekan tidak ada, 3. Test kemampuan pendengaran  Garpu tala



: normal



 Detak jam



: normal



 Test berbisik : normal G) Sistem Perkemihan 1. Inspeksi Tidak ada Edema, tidak terpasar kateter urine. 2. Palpasi Tidak ada nyeri tekan. 3. Perkusi Tidak terdapat nyeri ketuk pada ginjal. H) Sistem Muskuloskeletal 1. Inspeksi Bentuk tubuh simetris, tubuh terasa lemah, tidak ada edema, kemampuan bergerak sedang. 2. Palpasi L ka 5 T ka 5 3. ROM



L ki 4 T ki 4



Rentang gerak : Tingkat kemampuan mobiliasasi klien yaitu perlu bantuan / bimbingan sederhana / pengawasan. I) Sistem Endokrin 1. Inspeksi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 2. Palpasi



Tidak ada nyeri tekan. J) Sistem Integumen 1. Inspeksi Kulit tampak normal, kebersihan sedikit kotor,,, tidak ada edema. 2. Palpasi Turgor kulit kering.  No. 1 1. 2.



Pola kehidupan sehari-hari



Pola Sebelum Sakit Saat Sakit 2 3 4 Pola makan & minum Tidak ada pantangan atau Sebaiknya disarankan untuk Pola istirahat & tidur



aturan sebelum sakit diet DASH Sebelum sakit biasanya Setelah sakit biasanya pasien pasien tidur dan istirahat mengeluhkan rasa nyaman dengan normal.



dan tidak bisa tidur dan istirahat



3.



Personal Higiene



bisa hygine



5.



baik



dikarenakan sakit. Personal Hygiene sebelum Setelah sakit pasien tidak sakit normal



4.



dengan



melakukan sendiri



personal sehingga



Eliminasi



personal hygiene terganggu. Eliminasi BAB dan BAK Eliminasi sedikit terganggu



BAB



tidak terganggu



karena pasien tidak bisa



BAK Pola aktivitas



Pola aktivitas normal



melakukan aktivitas sendiri Pola akitivitas terganggu, karena keadaan yang lemas karena dideritanya



Index Barthel :



sakit



yang



NO 1. 2. 3. 4. 7



Item yang dinilai Makan Mandi Perawatan diri Berpakaian Penggunaan Toilet



Skor 1 = sebagian dibantu 0 = tergantung orang lain 1 = sebagian dibantu 1 = sebagian dibantu 1 = membutuhkan bantuan tetapi bisa melakukan beberapa



8 10



Naik turun tangga Mobilitas



hal sendiri) 1 = menggunakan alat bantu 2 = berjalan dengan bantuan satu orang



A. Data Psikologis Hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum (RSU) Anutapura palu menunjukkan bahwa dari 185 responden terdapat 21 responden mengalami stres berat. Efek dari stres berat bisa menyebabkan perilaku kita tidak efisien bahkan dalam kasus yang ekstrim stres bisa membebani dan mempengaruhi kepribadian. Oleh sebab itu, semakin lama stres yang dialami seseorang dan berkepanjangan maka akan menimbulkan tingkat stres yang berat pula dan mengancam nyawa. Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan korelasi positif pada kecemasan, stres, dan depresi dengan peningkatan tekanan darah. Adapun pengaruh faktor yang berhubungan terhadap tekanan darah penderita hipertensi sebesar 45,5% sisanya dipengaruhi oleh faktor lain yang tidak diteliti.



B. Data penunjang a) Data penunjang Lab/pemeriksaan diagnostic : 1. Hasil pemeriksaan lab.



JENIS PEMERIKSAAN



:



NILAI



NILAI NORMAL



DARAH LENGKAP Hb Leukosit



20 gr/dL



L 13–18; P 12–16 gr/dL



15.300/uL



4,5-10,5x103/uL



5800/uL



L4,7-6,1 x106/uL



Hematocrit



44



40-50%



Trombosit



167000 /uL



150-450x103/uL



Na+



160 mEq/L



136-145 mEq/L



K+



4,8 mEq/L



3,8-5,1 mEq/L



Ca



9 mEq/L



9-12 mEq/L



Cl-



115 mEq/L



97-113 mEq/L



BUN



25 mg/dL



10-20 mg/dL



Serum Kreatinin



2,5 mg/dL



0,5-1,2 mg/dL



9 mg/dL



L 3-7/ P 5-6 mg/dL



Creatinin Ureum



200



L 105-132 / P 110 – 150



Ureum



51



35-45



Nama obat



Dosis



Captropil 25 Mg Tablet



3x/hari 12,5 Mg



Fungsi Untuk menurunkan



Furosemide 40Mg



40-80 Mg/hari



Eritrosit



Asam urat



Hasil pemeriksaan EKG ;



1. Terapi dan Obat-obatan



tekanan darah Membuang kelebihan air dan natrium dalam tubuh, sehingga jumlah cairan



dan garam yang mengalir dalam pembuluh darah 5-10 Mg/hari



menurun Menurunkan kecepatan denyut jntung, irama



Bisoprolol 5 Mg



jantung



Diet DASH Garam (sodium/natrium) merupakan musuh utama penderita hipertensi karena dapat memberikan efek langsung terhadap kenaikan tekanan darah. Untuk itu, penderita hipertensi patut untuk mempertimbangkan diet DASH agar tekanan darah dapat terkontrol dengan baik. 



Membatasi konsumsi natrium, baik itu dalam bentuk garam maupun makanan bersodium tinggi, seperti makanan dalam kemasan (makanan kalengan), dan makanan cepat saji.







Membatasi konsumsi daging dan makanan mengandung gula tinggi.







Mengurangi konsumsi makanan berkolesterol tinggi, dan mengandung lemak trans.







Memperbanyak konsumsi sayuran, buah-buahan, dan olahan susu rendah lemak.







Mengonsumsi ikan, daging unggas, kacang-kacangan, dan makanan dengan gandum utuh



Analisa Data No. 1



DATA Ds :



ETIOLOGI



MASALAH



Hipertensi



KEPERAWATAN Risiko perfusi serebral tidak



- pasien mengatakan kepala terasa pusing, tengkuk terasa kaku. Do :



efektif Kerusakan Vaskular pembuluh darah



- pasien tampak lemas,



Penyumbatan pembuluh darah



mata sulit untuk dibuka, TD : 170/80,



Vasokonstriksi



Nadi : 98x/menit, Pernapasan :



Gangguan sirkulasi di Otak



24x/menit, suhu : 36,8C



2



Suplai O2 otak menurun Risiko Perfusi serebral tidak efektif Hipertensi



Ds :



Intoleransi Aktivitas



- pasien mengatakan tidak mampu



Kerusakan Vaskular pembuluh



menggerakan atau



darah



melakukan aktivitas akan terasa pusing



Penyumbatan pembuluh darah



Do : - Index barthel dibantu



Vasokonstriksi



oleh keluarga - ROM terganggu



Afterload meningkat Fatique Intoleransi Aktivitas



Masalah Keperawatan 1. Risiko perfusi



serebral



tidak



efektif



berhubungan



peningkatan tekanan intrakarnial 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik



Intervensi Keperawatan



No.



Masalah



SLKI



SIKI



dengan



1



Keperawatan Risiko perfusi Setelah serebral efektif



dilakukan



asuhan Pemantauan Tekanan Intrakranial



tidak keperawatan selama 2x24 jam Observasi diharapkan serebral



perfusi 



Risiko



tidak



efektif



dapat



Identifikasi penyebab TIK (mis hipertensi)



teratasi dengan kriteria hasil :







Monitor peningkatan tekanan darah







Sakit kepala membaik







Monitor pelebaran tekanan nadi







Tekanan



darah



sistolik



menurun 



Tekanan



(selisih TDS dan TDD) 



darah



diastolic



Monitor



penurunan



frekuensi



jantung



menurun







Monitor ireguleritas irama napas







Gelisah membaik







monitor







Kecemasan membaik



penurunan



tingkat



kesadaran 



monitor



perlambatan



atau



ketidaksimetrisan respon pupil 



monitor



kadar



CO2



dan



pertahankan dalam rentang yang diindikasikan 



monitor tekanan perfusi serebral







monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK







Ambil



sampel



drainase



cairan



serebrospinal 



Kalibrasi transduser







Pertahankan posisi kepala dan leher netral







Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien







Dokumentasikan hasil pemantauan







Jelaskan



tujuan



dan



prosedur



pemantauan 



Informasikan hasil pemantauan, jika



2



dilakukan



perlu asuhan Manajemen Energy



Risiko



Setelah



Intoleransi



keperawatan selama 2x24 jam Observasi



Aktivitas



diharapkan intoleransi aktivitas 



Identifikasi gangguan fungsi tubuh



dapat teratasi dengan kriteria



yang melibatkan kelelahan



hasil :







Monitor pola dan jam tidur







Perasaan lemah menurun







Monitor







Tekanan darah menurun



ketidaknyamanan







Kemudahan dalam



melakukan aktivitas



melakukan aktivitas sehari-



Terapeutik



hari membaik







lokasi



dan selama



Sediakan lingkungan nyaman dan rendah



stimulus



(mis,



cahaya,



suara, kunjungan) 



Lakukan latihan rentang gerak pasif dan /atau aktif







Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan



Edukasi 



Anjurkan tirah baring







Anjurkan aktivitas secara bertahap







Anjurkan



menghubungi



perawat



jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang Kolaborasi 



Kolaborasi dengan URM (Unit Rehabilitasi Medis)







Kolaborasi dengan fisioterapi



PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVASKULER 1. PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER Nama Tanggal Ujian No A.



B.



: : Aspek Yang Dinilai



1. Persiapan Alat: a. Stetoscop b. Spygmanometer c. Jam detik d. Selimut Pasien 2. Persiapan Pasien a. Ucapkan salam b. Cek identitas pasien



e. 2 bh penggaris



1



SKOR 2 3



4



C



d. Kontrak dengan pasien (jelaskan maksud tujuan) e. Posisi pasien tidur terlentang, dada terbuka 3. Ukur tekanan darah 4. Raba Denyut Nadi a. Kekuatan b. Frekuensi dan kualitas 5. Tangan a. Sianosis b. CRT < 2 detik c. Bentuk kuku perhatikan sudut antara kuku dan dasar kuku ( penurunan perpusi jaringan yang lama terdapat jari tabuh : clubbing finger) d. Area kuku dingin



6. Wajah: Inspeksi: Conjungtiva adanya anemis/tidak Bibir ada tanda sianosis/tidak 7. Leher Identifikasi vena jugularis Posisikan pasien 45-600 Observasi denyut nadi vena jugularis Ukur tinggi denyut vena jugularis dari sudut sternum bila tinggi lebih dari 3,5 cm maka JVP meninggi (terjadi pada CHF, obstruksi vena cava superior)



8. Dada: Inspeksi a. buka pakaian dan atur posisi pasien terlentang, kepala ditinggikan 15-30 b. Pemeriksa berdiri sebelah kanan pasien setinggi bahu pasien c. Motivasi pasien tenang dan bernapas biasa d. Amati dan catat bentuk precordial jantung Normal  datar dan simetris pada kedua sisi, Abnormal  Cekung, Cembung ( bulging precordial ) e. Amati dan catat pulsasi apeks cordis Normal  nampak pada ICS 5 MCL selebar 1-2 cm ( selebar ibu jari ). Sulit dilihat payudara besar, dinding toraks yang tebal, emfisema, dan efusi perikard. Abnormal --> bergeser kearah lateroinferior , lebar > 2 cm, nampak meningkat dan bergetar ( Thrill ). f. Amati dan catat pulsasi daerah aorta, pulmonal, trikuspidalis, dan ephygastrik NormaL  Hanya pada daerah ictus Auskultasi



a. Irama dan frekwensi jantung Normal : reguler ( ritmis ) dengan frekwensi 60 – 100 X/mnt b. Intensitas bunyi jantung Normal :  Di daerah mitral dan trikuspidalis intensitas BJ1 akan lebih tinggi dari BJ 2  Di daerah pulmonal dan aorta intensitas BJ1 akan lebih rendah dari BJ 2 e. Sifat bunyi jantung Normal : - bersifat tunggal. - Terbelah/terpisah dikondisikan ( Normal Splitting )  Splitting BJ 1 fisiologik  Normal Splitting BJ1 yang terdengar saat “ Ekspirasi maksimal, kemudian napas ditahan sebentar” .  Splitting BJ 2 fisiologik  normal Spliting BJ2, terdengar “ sesaat setelah inspirasi dalam “: Abnomal:  Tedengar bunyi “ fruction Rub”  gesekan perikard dg ephicard.  Adanya Bising ( Murmur ) jantung  adalah bunyi jantung ( bergemuruh ) yang dibangkitkan oleh aliran turbulensi ( pusaran abnormal ) dari aliran darah dalam jantung dan pembuluh darah. Normal : tidak terdapat murmur Abnormal : terdapat murmur  kelainan katub , shunt/pirau  Irama Gallop ( gallop ritme )  Adalah irama dimana terdengar bunyi S3 atau S4 secara jelas pada fase Dyastolik, yang disebabkan karena darah mengalir ke ventrikel yang lebih lebar dari normal, sehingga terjadi pengisian yang cepat pada ventrikel Gallop akan terdengar bila ada kelainan pada CHF akan terdengar pada apeks. Normal : tidak terdapat gallop ritme Abnormal :  Gallop ventrikuler ( gallop S3 )  Gallop atrium / gallop presystolik ( gallop S4 )  Gallop dapat terjadi S3 dan S4 ( Horse gallop ) Cara Kerja : 1. Periksa stetoskop dan gosok sisi membran dengan tangan 2. Tempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah pulmonal, kemudian ke daerah aorta, simak Bunyi jantung terutama BJ2, catat : sifat, kwalitas di



banding dg BJ1, splitting BJ2, dan murmur Bj2. 3. Tempelkan stetoskop pada sisi membran pada daerah Tricus, kemudian ke daerah mitral, simak Bunyi jantung terutama BJ1, catat : sifat, kwalitas di banding dg BJ2, splitting BJ1, murmur Bj1, frekwensi DJ, irama gallop. 4. Bila ada murmur ulangi lagi keempat daerah, catat mana yang paling jelas.



- Daerah aorta : ruang IC 2 padastrenum kanan - Daerah Pulmonal : ruang IC 2 pada sternum kiri - Daerah tricuspidalis atau ventrikel kanan : IC 4 dan IC 5 pada sternum kiri Daerah Apec atau ventrikel kiri: Ruang IC5 pada sternum kiri 9. Palpasi Cara Kerja : a. Dengan menggunakan 3 jari tangan dan dengan tekanan ringan, palpasi daerah aorta, pulmo dan trikuspidalis. catat : adanya pulsasi. Normal  tidak ada pulsasi 1) Geser pada daerah mitral, catat : pulsasi, tentukan letak, lebar, adanya thrill, lift/heave. 2) Normal  teraba di ICS V MCL selebar 1-2cm ( 1 jari ) atau letakkan impuls normal berada di midklavikula sinistra pada ICS V bila terjadi peningkatan diameter pada dilatasi ventrikel kiri akibat kongestif jantung maka amplitudo menyebar ke arah axila kiri dan bila raba impuls lebih kuat dan bergeser ke kanan lebih dari 3 cm menunjukkan adanya pembesaran jantung. 3) Abnormal  ictus bergeser kea rah latero-inferior, ada thriil / lift 4) Geser pada daerah ephigastrik, tentukan besar denyutan. Normal : teraba, sulit diraba Abnormal : mudah / meningkat 10. Perkusi Cara Kerja : a. Lakukan perkusi mulai intercota 2 kiri dari lateral



b. c.



11. 12.



( Ant. axial line ) menuju medial, catat perubahan perkusi redup Geser jari ke ICS 3 kiri kemudian sampai ICS 6 , lakukan perkusi dan catat perubahan suara perkusi redup. Tentukan batas-batas jantung Batas jantung kiri yang dapat dideteksi pada perkusi. Memanjang dari garis mid klavicula di ruang IC 3 sampai IC 5 Abdomen bila dicurigai adanya asites Ekstremitas bawah (kaki) Edema: a. Palpasi edema dengan tekan kuat selama 5 detik dan lepaskan b. Ukur cekungan



Daftar Pustaka



PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta : Dewan pengurus pusat PPNI. PPNI. 2016. Standar Intervesi Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta : Dewan pengurus pusat PPNI. PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta : Dewan pengurus pusat PPNI. Kardiyuandi, Ni Ketut dan Susanti, Briggita Ayu Dewi. 2019. Keperawatan Medikal Bedah I. Yogyakarta. PT PUSTAKA BARU.