LP-Intervensi Kasus Kelompok Varisella [PDF]

Citation preview

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit Varicella disebut juga dengan Chickenpox, di Indonesia penyakit ini biasa dikenal dengan cacar air. Cacar air merupakan salah satu penyakit yang umum ditemui pada anak-anak namun dapat juga menyerang orang dewasa. Di Indonesia, cacar air diduga sering terjadi pada saat pergantian musim hujan ke musim panas ataupun sebaliknya. Zulkoni (2011) menyebutkan bahwa penyakit Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras ataupun jenis kelamin. Penyakit ini disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV). Cacar air atau Varicella merupakan infeksi primer yang terjadi pertama kali pada individu yang berkontak dengan virus Varicella-Zoster. Pada 3 sampai 5 individu dari 100 individu, virus Varicella-Zoster mengalami reaktivasi yang menyebabkan infeksi rekuren yang kemudian dikenal dengan Herpes Zoster atau Shingles. Infeksi cacar air menyerang semua usia dengan puncak insidensi pada usia 5-9 tahun. 90% pasien Varicella berusia dibawah 10 tahun, sangat sedikit sekali terjadi pada orang dewasa (Widoyono, 2011). Angka kematian akibat penyakit ini sangat kecil sekali kecuali adanya komplikasi. Gejala yang ditimbulkan dari penyakit cacar air yaitu sakit kepala, demam, kelelahan ringan kemudian diikuti dengan munculnya ruam pada kulit dan rasa gatal (Esson et al, 2014). Mengingat kasus cacar air banyak menyerang anak-anak, sifat penularannya yang begitu cepat dan dapat menimbulkan kerugian yang cukup besar. Oleh karena itu, dibutuhkan suatu cara untuk mengendalikan penyebaran penyakit cacar air agar tidak menjadi wabah dalam suatu populasi. Salah satu caranya yaitu dengan program vaksinasi. Vaksinasi adalah pemberian vaksin ke dalam tubuh untuk memberikan kekebalan aktif pada suatu penyakit. Menurut Ranuh (2014), vaksinasi dapat diberikan kepada anak-anak yang berumur 12-15 bulan dan kepada setiap orang yang belum mendapat vaksinasi atau bagi yang belum pernah menderita penyakit cacar air sebelumnya. Mempertimbangkan hal tersebut maka penulis turut berperan aktif dalam mempertimbangkan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan anak pada pasien varisella yang akan disusun dalam bentuk studi kasus berjudul “Asuhan keperawatan anak usia toddler dengan diagnosa medis varisella di Surabaya”.



1.2



Tujuan penulisan



1.2.1 Tujuan umum Melakukan Asuhan keperawatan anak usia toddler dengan diagnosa medis varisella di Surabaya. 1.2.2 Tujuan khusus 1



Melakukan pengkajian pada anak usia toddler dengan diagnosa medis varisella di Surabaya.



2



Menganalisis data pada anak usia toddler dengan diagnosa medis varisella di Surabaya.



3



Merumuskan diagnosa keperawatan pada anak usia toddler dengan diagnosa medis varisella di Surabaya.



4



Menyusun perencanann keperawatan pada anak usia toddler dengan diagnosa medis varisella di Surabaya.



5



Mengimplemnetasikan rencana asuhan keperawatan pada anak usia toddler dengan diagnosa medis varisella di Surabaya.



6



Mengevaluasi asuhan keperawatan pada anak usia toddler dengan diagnosa medis varisella di Surabaya.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Varisela Varicella adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh virus varisela-zoster (VVZ) yang menyerang kulit dan mukosa, dengan ditandai oleh adanya vesikel – vesikel (Rampengan 2008). Varisela merupakan penyakit akut menular yang ditandai oleh vesikel di kulit dan selaput lendir yang disebabkan oleh virus varisela. Varisela adalah infeksi akut primer yang menyerang kulit dan mukosa secara klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorfi terutama berlokasi di bagian sentral tubuh, disebut juga cacar air atau chicken pox (Kapita selekta, 2000). 2.2 Etiologi Menurut (Richard, 1992) etiologi varisela adalah varisela disebabkan oleh herpes virus varisela atau disebut juga virus varicella zoster (virus V-Z). Virus tersebut dapat pula menyebabkan herpes zoster. Kedua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda. Diperkirakan bahwa setelah ada manifestasi klinis yang berbeda. Diperkirakan bahwa setelah ada kontak dengan virus V-Z akan terjadi varisela, kemudian setelah penderita varisela tersebut sembuh, mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk laten (tanpa ada manifestasi klinis) dan kemudian virus V-Z diaktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan herpes zoster. Virus V-Z dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita varisela dapat dilihat dengan mikroskop electron dan dapat diisolasi dengan menggunakan biakan yang terdiri dari fibrobias paru embrio manusia. 2.3 Klasifikasi Varisela Menurut (Aisah, 2003), klasifikasi varisela terbagi menjadi 2 yaitu : a.



Varisela congenital Varisela congenital adalah sindrom yang terdiri atas parut sikatrisial, atrofi ekstremitas, serta kelainan mata dan susunan syaraf pusat. Sering terjadi ensefalitis sehingga menyebabkan kerusakan neuropatik. Resiko terjadinya varisela congenital sangat rendah (2,2%). Walaupun pada kehamilan trimester ibu menderita varisela. Varisela pada kehamilan paruh kedua jarang sekali menyebabkan kematian bayi



pada saat lahir. Sulit untuk mendiagnosis infeksi varisela intrauterin. Tidak diketahui apakah pengobatan dengan antivirus pada ibu dapat mencegah kelainan fetus. b.



Varisela neonatal Varisela neonatal terjadi bila varisela maternal antara 5 hari sebelum sampai 2 hari sesudah kelahiran. Kurang lebih 20% bayi yang terpajan akan menderita varisela neonatal. Sebelum penggunaan varicella-zoster immune globulin (VZIG), kematian varisela neonatal sekitar 30%. Namun neonatus dengan lesi pada saat lahir atau dalam 5 hari pertama sejak lahir jarang menderita varisela berat karena mendapat antibodi dari ibunya. Neonatus dapat pula tertular dari anggota keluarga lainya selain ibunya. Neonatus yang lahir dalam masa resiko tinggi harus diberikan profilaksis VZIG pada saat lahir atau saat awitan infeksi maternal bila timbul dalam 2 hari setelah lahir. Varisela neonatal biasanya timbul dalam 5 – 10 hari walaupun telah diberikan VZIG. Bila terjadi varisela progresif (ensefalitis, pneumonia, varisela, hepatitis, diatesis perdarahan) harus diobati dengan asiklovir intravena. Bayi yang terpajan dengan varisela maternal dalam 2 bulan sejak lahir harus diawasi. Tidak ada indikasi klinis untuk memberikan antivirus pada varisela neonatal atau asiklovir profilaksis bila terpajan varisela maternal.



2.4 Patofisiologi Varisela primer disebabkn oleh infeksi varicella zoster virus, suatu herpes virus. Penularan melalui inhalasi (droplet) atau kontak langsung dengan lesi di kulit penderita. Infeksi biasanya terjadi dengan menembus selaput konjungtiva atau lapisan mukosa saluran napas atas penderita. Kemudian terjadi replikasi virus di lomfonodi setelah 2 sampai 4 hari sesudahnya, dan diikuti viremia primer yang terjadi setelah 4 sampai 6 hari setelah inkulasi awal. Virus kemudian menggandakan diri di liver, spleen dan organ lain yang memungkinkan. Viremia kedua, ditandai dengan adanya partikel – partikel virus yang menyebar di kulit 14 sampai 16 hari sejak paparan awal, menyebabkan typical vesicular rash. Ensefalitis, hepatitis, atau pneumonia dapat terjadi saat itu. Proses inkubasi biasanya berlangsung antara 10 sampai 21 hari. Pasien mampu menularkan penyakitnya sejak 1 sampai 2 hari sebelum muncul rash sampai muncul lesi yang mengeras, biasanya 5 – 6 hari setelah muncul rash pertama kali. Meskipun kebanyakan infeksi varisela menimbulkan kekebalan seumur hidup, pernah dilaporkan infeksi ulangan pada anak yang sehat. Hal ini harus dijelaskan, setelah infeksi primer VZV bertahan hidup dengan cara menjadi dormant di system saraf sensorik, terutama



Geniculatum, Trigeminal, atau akar Ganglia Dorsalis dan dormant. Mekanisme imunologi host gagal menekan replikasi virus, namun VZV diaktifkan kembali jika mekanisme host gagal menampilkan virus. Kadang – kadang terjadi setelah ada trauma langsung. Viremia VZV sering terjadi bersama dengan herpes zoster. Virus bermigrasi dari akar saraf sensoris dan menimbulkan kehilangan sensoris pada dermatom dan rash yang nyeri dan khas.



2.5 WOC Riwayat kontak dengan pasien varisella



Imunitas tubuh



Virus varisella zozter Invasi virus melalui saluran penafasan/kontak Virus bereplikasi di kelenjar getah bening (2-4 hari) Penyebaran virus melalui darah (4-6 hari) Virus bereplikasi ke organorgan Virus mencapai kulit MK: Defisit Pengetauan



Kurang paparan informasi



VARISELLA



Reaksi inflamasi



Pelepasan pirogen endogen Merangsang saraf vagus Prostagladin berikatan vdengan neuron prepiotik di hipotalamus Memproduksi asam arakidonat Dikirim ke hipotalamus anterior Meningkatkan thermostat (set point) pada pusat termoregulator Mengigil MK: Hipertermia



Replikasi di sel epidermal Vakuovakuolisasi sel dan lisis



Hepato/spenomegali Mendesak rongga abdomen



Terjadi makula (bintik merah14 hari)



Mual, muntah



Terinfeksi



Anoreksia



Mengenai saraf nyeri pada kulit MK: Nyeri Akut



Terinfeksi Timbul papula (benjolan) Vesikel (gelembung berisi cairan) Pustula (gelembung keruh)



Penurunan BB Terbentuk lesi MK: Defisit Nutrisi



Lesi menjadi krusta Krusta mengelupas



Meninggalkan bekas hitam MK: Gangguan Citra Tubuh



MK: Gangguan Integritas Kulit



2.6 Tanda gejala Menurut (Rampengan, 2008) tanda gejala varisela adalah masa inkubasi varisela bervariasi antara 10 – 21 hari, rata – rata 10-14 hari, penyebaran varicella terutama secara langsung melalui udara dengan perantaran percikan liur. Pada umumnya tertular dalam keluarga atau sekolah. Perjalanan penyakit ini diabagi menjadi 2 stadium yaitu: a.



Stadium prodromal Terjadi 24 jam sebelum kelainan kulit timbul, terdapat gejala panas yang tidak terlalu tinggi, perasaan lemah (malaise), sakit kepala, anoreksia, rasa berat pada punggung dan kadang – kadang disertai batuk



kering diikuti eritema pada kulit dapat berbentuk



scarlatinaform atau morbiliform. Panas biasanya menghilang dalam 4 hari, bila panas tubuh menetap dapat dicurigai ada komplikasi atau gangguan imunitas. b.



Stadium erupsi Dimulai saat eritema berkembang dengan cepat (dalam beberapa jam) berubah menjadi macula kecil, kemudian papula yang kemerahan menjadi vesikel. Vesikel ini biasanya kecil, berisi cairan jernih, mudah pecah serta mengering membentuk krusta, bentuk ini sangat khas dan lebih dikenal sebagai “tetesan embun” Lesi kulit mulai tampak didaerah badan kemudian menyebar secara sentrifugal ke bagian perifer seperti muka dan ekstremitas. Dalam perjalanan penyakit ini akan didapatkan tanda yang khas yaitu terlihat adanya bentuk papula, vesikel, krusta dalam waktu yang bersamaan, dimana keadaan ini disebut polimorf.



2.7 Komplikasi Menurut (Rampengan, 2008) komplikasi varisela adalah : a.



Infeksi sekunder Disebabkan oleh stafilokok atau streptokok dan menyebabkan selulitis, frunkel. Infeksi sekunder pada kulit kebanyakan pada kelompok usia dibawah 5 tahun. Infeksi sekunder bila manifestasi sistemik tidak menghilang dalam 3 - 4 hari atau bahkan memburuk



b.



Otak Komplikasi ini lebih sering karena adanya gangguan imunitas. “acute postinfectious cerebellar ataxia” merupakan komplikasi pada otak yang ditemukan. Ataxia timbul tiba – tiba biasanya 2 – 3 minggu setelah varisela dan menetap selama 2 bulan.



c.



Pneumonitis



Komplikasi



ini



lebih



sering



dijumpai



pada



penderita



keganasan,



neonatus,



imunodefisiensi, dan organ dewasa. d.



Sindrom reye Komplikasi ini jarang dijumpai, gejalanya seperti mual, muntah, hepatomegali dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan SGPT dan SGOT serta ammonia.



e.



Komplikasi lain Seperti arthritis, trombositopenia purpura, miokarditis, keratitis.



2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan menurut (Puspitasari, 2010) dibagi menjadi 2 yaitu penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi . Penatalaksanaan non farmakologi pada penderita varisela adalah : a.



Penderita di isolasikan dari orang lain yang sehat



b.



Bila demam tinggi, kompres badan



c.



Upayakan agar tidak terjadi infeksi pada kulit, misalnya pemberian antiseptik pada air mandi



d.



Makan makanan yang bergizi



e.



Upayakan agar vesikel tidak pecah dengan cara tidak menggaruk vesikel, kuku tidak boleh panjang, bila akan mengeringkan badan dengan handuk cukup ditepuk – tepuk saja jangan digosok. Penatalaksaan farmakologi pada penderita varisela adalah :



a.



Asiklovir oral : biasanya diberikan pada penyakit – penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh



b.



Antipiretik untuk menurunkan demam : parasetamol atau ibu profen



c.



Salep antibiotika : untuk mengobati ruam yang terinfeksi



d.



Antibiotika bila terjadi komplikasi pneumonia atau infeksi bakteri pada kulit



e.



Dapat diberikan bedak atau lotion pengurang gatal (misalnya lotion kalamin)



2.9 Pencegahan Pencegahan varisela menurut (Rampengan, 2008) adalah : a.



Hindari kontak dengan penderita



b.



Tingkatkan daya tahan tubuh



c.



Imunoglobulin varisela zoster



Dapat mencegah atau meringankan terjadinya cacar air bila diberikan dalam waktu maksimal 96 jam sesudah terpapar. Dan dianjurkan bagi bayi baru lahir yang ibunya menderita cacar beberapa saat sebelum dan sesudah melahirkan. 2.10Tumbuh Kembang Anak Menurut Cahyaningsih (2011), pertumbuhan anak usia todddler sebagai berikut: 1. 2. 3.



4. 5. 6.



1.



2.



Tinggi badan: Rata-rata bertambah tinggi 7,5cm Berat badan: Rata-rata pertumbuhan berat badan toddler bertambah 1,8-2,7 kg Lingkar kepala: Ukuran lingkar kepala sama dengan lingkar dada. Total laju peningkatan lingkar kepala pada tahun kedua adalah 2,5 cm kemudian berkurang menjadi 1,25 cm pertahun sampai usia 5 tahun Lingkar lengan atas: Dari 11 cm waktu lahir menjadi 16 cm pada satu tahun, selanjutnya tidak banyak berubah pada umur 1-3 tahun Karakteristik todler dengan penonjolan abdomen adalah akibat otot-otot abdomen yang kurang berkembang Kaki yang melengkung biasanya menetap selama masa todler karena otot kaki harus menahan berat badan tubuh yang relatif lebih besar Menurut Cahyaningsih (2011), perkembangan anak usia todler sebagai berikut: Perkembangan psikososial a. Tinjauan Erikson (otonomi vs perasaan malu dan ragu-ragu): Mengembangkan rasa percaya dan siap menyerahkan ketergantungannya untuk membangun perkembangan, cenderung aktif dalam segala hal, menguasai keterampilan sosial. b. Rasa takut dan mekanisme koping Takut akan kehilangan orang tua, ansietas terhadap suara-suara yang keras, mencari rasa yang aman dan nyaman. c. Sosialisasi Meningkatkan hubungan dengan teman-teman sebayanya, menyukai berteman dengan sesama jenis kelamin daripada dengan lawan jenis. d. Bermain dan mainan Mainan harus yang aman seperti bermain boneka, mobil-mobilan, puzzle, dll. e. Disiplin Mengerti waktu kapan bermain dan kapan waktu untuk tidur. Perkembangan motorik dibagi menjadi dua yaitu: a. Motorik kasar 1. Berjalan tanpa bantuan pada usia 15 bulan 2. Berjalan menaiki tangga, berpegangan satu tangan pada usia 18 bulan 3. Berjalan dan menuruni tangga dengan satu langkah pada usia 24 bulan 4. Todler melompat dengan 2 kaki pada usia 30 bulan b. Motorik halus



1. 2. 3. 4. 3.



Membangun menara 2 blok dan mencoret-coret secara spontan pada usia 15 bulan Membangun menara 3-4 blok pada usia 18 bulan Meniru coretan vertical pada usia 24 bulan Membangun menara 8 blok dan meniru tanda silang pada usia 30 bulan.



Perkembangan bicara dan bahasa a. Usia 15 bulan: menggunakan istilah yang eksresif b. Usia 2 tahun: anak bisa menggunakan 300 kata, menggunakan 2 atau 3 suu kata frase dengan menggunakan kata ganti c. Usia 2,5 tahun: mampu menyebutkan nama panggilan dan nama lengkapnya, anak juga menggunakan kata jamak



2.11 Konsep Asuhan Keperawatan A. Anamnese 1.



Identitas Dapat terjadi pada semua orang di semua umur; sering terjadi pada remaja dan dewasa muda. Jenis kelamin; dapat terjadi pada pria dan wanita.



2.



Keluhan utama Gejala yang sering menyebabkan penderita datang ke tempat pelayanan kesehatan adalah nyeri pada lesi yang timbul dan gatal-gatal pada daerah yang terkena pada fase-fase awal.



3.



Riwayat penyakit sekarang Penderita merasakan nyeri yang hebat, terutama pada area kulit yang mengalami peradangan beratdan vesikulasi yang hebat, selain itu juga terdapat lesi/vesikel perkelompok dan penderita juga mengalami demam.



4.



Riwayat kesehatan lalu Apakah klien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya



5.



Riwayat kesehatan keluarga Tanyakan kepada penderita ada atau tidak anggota keluarga atau teman dekat yang terinfeksi virus ini.



6.



Riwayat imunisasi a. BCG Kegunaan: mencegah penyakit tuberkolusis yang infeksi yang disebabkan bakteri mycobacterium. Frekuensi pemberian : hanya 1 kalii tidak perlu diulang, saat bayi baru lahir atau dibawah 2 bulan.



Reaksi yang timbul : muncul bisul kecil dan bernanah di daerah bekas suntikan setelah 4-6 minggu. Tidak menimbulkan nyeri dan tidak diiringi panas. Bisul akan sembuh sendiri dan meninggalkan luka parut. b. DPT Kegunaan: mencegah 3 jenis penyakit, yaitu difteri, tetanus, pertusis (batuk rejan yang biasanya berlangsung dalam waktu lama). Frekuensi pemberian : sebanyak 5 kali, 3 kali diusia bayi (2,4,6 bulan), 1 kali di usia 18 bulan dan 1 kali diusia 1 tahun. Reaksi yang timbul : umumnya muncuul demam yang dapat diatasi dengan obat penurun panas. c. Polio Kegunaan: melindungi tubuh terhadap virus polio yang menyebabkan kelumpuhan. Frekuensi pemberian : diberikan saat kunjungan pertama setelah lahir. Selanjutnya vaksin ini diberikan 3 kali yakni saat bayi berumur 2,4,6 bulan. Reaksi yang timbul : hampir tidak ada hanya sebagian kecil anak yang mengalami pusing, diare ringan dan sakit otot. d. Campak Kegunaan : melindungi anak dari penyakit campak yang disebabkan virus. Frekuensi pemberian : diberikan saat anak umur 9 bulan. Campak kedua diberikan pada anak SD (6tahun). Jika belum mendapatkan vaksin campak pada umur 9 bulan anak akan bisa diberikan vaksin kombinasi dengan golongan dan campak jerman (MMR atau Measles, Mumps, Rubella) diusia 15 bulan. Reaksi yang timbul : pada beberapa anak bisa menyebabkan demam dan diare namun kasusnya sangat kecil. Biasanya demam berlangsung seminggu kadang juga terdapat efek kemerahan mirip campak selama 3 hari. e. Hepatitis B Kegunaan: melindungi tubuh dari virus Hepatitis B, yang bisa menyebabkan kerusakana pada hati. Frekuensi pemberian : dalam waktu 12 jam setelah lahir, dilanjutkan pada umur 1 bulan lalu 3-6 bulan. Reaksi yang timbul: berupa keluahan nyeri pada bekas suntikan yang disusul demam ringan dan pembengkakan namun reaksi ini akan hilang dalam waktu 2 hari. 7.



Aktivitas dan istirahat: penurunan kekuatan tahanan



8.



Makanan/cairan: anoreksi, mual/muntah



9.



Nyeri/kenyamanan: Sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, peruban suhu.



10. Keamanan: umum destruksi jaringan dalam mungkin terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trambus mikrovaskuler pada kulit. 11. Riwayat psikososial Klien dengan penyakit kulit, terutama yang lesinya berada pada bagian muka atau yang dapat dilihat oleh orang, biasanya mengalami gangguan konsep diri.hal itu meliputi perubahan citra tubuh, ideal diri tubuh, ideal diri, harga diri, penampilan peran, atau identitas diri. Reaksi yang mungkin timbul adalah: 1) Menolak untuk menyentuh atau melihat salah satu bagian tubuh 2) Menarik diri dari kontak sosial 3) Kemampuan untukmengurus diri berkurang. B. ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI 1. DS: Klien mengeluh nyeri pada Varisella benjolan-benjolan dan merasa gatal-gatal pada seluruh Reaksi inflamasi tubuh DO: Replikasi di sel epidermal Tampak meringis kesakitan Frekuensi nadi meningkat Vakuovakuolisasi sel dan lisis Sulit tidur Terjadi makula (bintik merah 14 hari)



MASALAH Nyeri Akut



Terinfeksi Mengenai saraf nyeri pada kulit Nyeri akut 2. DS: Klien mengeluh badannya terasa panas DO: Kulit tampak kemerahan Suhu tubuh diatas nilai normal Kulit terasa hangat



Varisella Reaksi inflamasi Pelepasan pirogen endogen Merangsang saraf vagus



Prostagladin berikatan dengan neuon prepiotik di hipotalamus Memproduksi asam arakidonat



Hipertermia



Dikirim ke hipotalamus Meningkatkan thermostat (sel point) pada pusat termoregulator Mengigil Hipertermia 3. DS: Klien mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuh terlebih ada benjolan-benjolan yang berisi cairan DO: Kulit tampak kemerahan dan ada benjolan berisi cairan



Varisella



Gangguan Integritas Kulit



Reaksi inflamasi Terinfeksi Timbul papula (benjolan) Vesikel (gelembung berisi cairan) Pustula (gelembung keruh) Terbentuk lesi Gangguan integritas kulit



C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedara fisik:abses dibuktikan dengan klien mengeluh nyeri pada benjolan-benjolan dan merasa gatal-gatal pada seluruh tubuh, tampak meringis kesakitan, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur.



2



Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit:infeksi dibuktikan dengan klien mengeluh badannya terasa panas, kulit tampak kemerahan, suhu tubuh diatas nilai normal, kulit terasa hangat.



3



Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi kulit (timbul bula, kemerahan) dibuktiakn dengan klien mengeluh gatal-gatal diseluruh tubuh terlebih ada benjolan-benjolan yang berisi cairan, kulit tampak kemerahan dan ada benjolan berisi cairan.



D. NO



INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA



LUARAN



1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedara fisik:abses dibuktikan dengan klien mengeluh nyeri pada benjolanbenjolan dan merasa gatal-gatal pada seluruh tubuh, tampak meringis kesakitan, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. -



INTERVENSI



RASIONAL



Setelah Manajemen nyeri (Hal. 201) 1. Untuk mengetahui dilakukan Observasi perkembangan kondisi tindakan 1. Identifikasi lokasi, skala, klien keperawatan kualitas, durasi dan selama 2x24 keluahan nyeri 2. Untuk mengetahui tingkat jam 2. Identifikasi respons nyeri ketidaknyamanan diharapkan non verbal dirasakan oleh klien nyeri akut teratasi Terapeutik dengan 3. Fasilitasi istirahat dan 3. Memperbanyak istirahat kriteria hasil: tidur Keluhan nyeri dan tidur dapat membantu 4. Berikan lingkungan yang menurun proses penyembuhan Klien tampak nyaman dan tenang rileks 4. Lingkungan yang nyaman Skala nyeri 1Edukasi dapat meningkatkan 5. Ajarkan tentang teknik 3 kenyamanan pada klien Frekuensi relaksasi dengan nyeri nadi normal 6. Jelaskan penyebab nyeri 5. Dapat mengurangi rasa nyeri pada perut Kolaborasi 7. Berikan terapi obat analgesik 6. Dengan menjelaskan penyebab nyeri keluarga dapat mengetahui penyebab nyeri 7. Obat-obatan analgesik akan memblok reseptor nyeri sehingga dapat membantu mengurangi nyeri



2.



Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit:infeksi dibuktikan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24



Manajemen Hipertermia (Hal. 181) 1. Untuk mengetahui Observasi perkembangan klien 1. Monitor suhu tubuh dan keadaan umum klien 2. Dengan memberikan



dengan klien mengeluh badannya terasa panas, kulit tampak kemerahan, suhu tubuh diatas nilai normal, kulit terasa hangat. -



3.



jam kompres air biasa akan diharapkan Terapeutik terjadi perpindahan panas hipertermia 2. Melakukan kompres air secara konduksi teratasi biasa dengan 3. Dengan menganjurkan kriteria hasil: 3. Anjurkan klien klien menggunakan Klien tidak menggunakan pakaian pakian yang longgar dan mengeluh yang longgar dan tipis tipis dapat meningkatkan demam Kulit tidak sirkulasi udara, sehingga Edukasi tampak suhu tubuh klien hilang 4. Anjurkan klien untuk kemerahan melalui evaporasi minum air sebanyak 1500 Suhu tubuh normal 36 Cml/hari 4. Agar cairan dalam tubuh 37 C tetap terpenuhi Kolaborasi: 5. Berikan obat antipiretik 5. Pemberian antipiretik dapat membantu menurunkan panas pada hipotalamus anterior yang melebihi set point.



Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit integritas kulit tindakan (Hal. 316) berhubungan keperawatan Observasi dengan perubahan selama 2x24 jam, 1. Identifikasi penyebab pigmentasi kulit kulit gangguan integritas kulit (timbul bula, integritas dan jaringan (mis. Perubahan sirkulasi, kemerahan) teratasi dengan perubahan status nutrisi, dibuktiakn dengan klien kriteria hasil : penurunan kelembapan, mengeluh gatal- - Klien suhu lingkungan ekstrem, gatal diseluruh kooperatif penurunan mobilitas) tubuh terlebih ada - Kemerahan benjolan-benjolan menurun Terapeutik yang berisi cairan, 2. Bersihkan perineal kulit tampak - Kerusakan lapisan kulit dengan air hangat kemerahan dan ada benjolan menurun 3. Gunakan produk berisi cairan. berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif 4. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi



1. Untuk mengetahui awal mula penyebab integritas kulit 2. Membersihkan daerah perineal untuk menjaga kebersihan agar tidak lembab dan kotor 3. Menggunakan produk yang ringan pada kondisi pasien yang kulitnya sensitif 4. Karena alkohol memperparah luka



dapat



5. Lotion dan serum utuk menjaga kelembapan kulit 6. Konsumsi cairan atau air minum untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan



5. Anjurkan menggunakan asupan cairan terpenuhi pelembab (mis. Lotion, serum) 7. Ketika cacar air digaruk 6. Anjurkan minum air dapat membuat kulit yang yang cukup terinfeksi menjadi terluka 7. Anjurkan pada klien dan bisa terinfeksi. untuk tidak menggaruk benjolan pada kulit



BAB 3 LAPORAN KASUS YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN Jl. Raya Kalisari Selatan No.1, lantai 8, Tower B, Pakuwon City, Surabaya Telp. (031) 99005299, ext (10853), Fax. (031) 99005278 Email: [email protected] [email protected] Website: http://www.wima.ac.id



PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK



Tanggal Pengkajian: 15 Januari 2021



Jam: 08.00



IDENTITAS KLIEN No. Register



:



Nama



: An S



Umur



: 2 Tahun / 1 November 2018



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Alamat



: Surabaya



Suku



: Jawa



Pekerjaan



: Belum bekerja



Tanggal/Jam MRS



:-



Diagnosis Masuk



: Varisela ( Cacar air )



Jenis Operasi (bila ada)



: - Post op hari ke -



Keluarga yang dapat dihubungi : Ny L IDENTITAS Orang Tua



Nama Ayah



: Tn. B



Nama Ibu



: Ny. L



Pekerjaan Ayah/Ibu



: Ibu Rumah Tangga



Pendidikan Ayah/Ibu



: SMA



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Jawa/Indonesia



Alamat



Informasi dari



: Jl. G



: □ Pasien ☑ Keluarga, □ Orang lain,



Hubungan: Ibu pasien



Nama : Ny L



Hubungan:



Nama :



Asal masuk RS



: □ IGD



□ IRJA



□ Rujukan



Cara masuk



: □ Jalan



□ Kursi Roda



□ Kereta dorong



RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Keperawatan Sekarang  Keluhan utama: Ny L mengatakan muncul bintik kemerahan berisi cairan di seluruh tubuh An S  Riwayat Penyakit Saat Ini : Ny L mengatakan bahwa An S muncul bintik kemerahan yang berisi cairan jernih sejak kemarin diseluruh tubuh. Bagian tubuh tersebut meliputi leher, tangan, kaki, punggung. Ny L mengatakan An S tidak mengalami demam. Ny L mengatakan anak menjadi rewel dan sering menangis karena sering menggaruk bagian tubuh yang terdapat cacar air. Masalah Keperawatan : Gangguan integritas jaringan atau kulit Riwayat Keperawatan Sebelumnya Riwayat kesehatan yang lalu  Penyakit yang pernah diderita: √ Demam  Kejang  Mimisan



√ Batuk /Pilek



 Lain- lain……………….



 Operasi: Jenis Operasi :



√ Tidak



 Ya



 Tahun ……….



 Alergi:  Makan  Obat  Udara  Debu  Lain –lain, sebutkan Tidak ada alergi  Imunisasi:



√ BCG 1x



√ Polio 4 x



√ Campak 2x



√ DPT 4 x



√ Hepatitis 4 x



Imunisasi lainnya :  Riwayat Pengobatan : √ Tidak □Ya, Kapan : Diagnosa :  Obat dari rumah : √ Tidak □ Ya, (Lengkapi data di Form Rekonsiliasi)  Riwayat ketergantungan : √ Tidak □ Obat Sebutkan : Sejak : □ Napza Sebutkan : Sejak : □ Jamu



 Riwayat Transfusi Darah Reaksi:



Sebutkan :



Sejak :



□ Rokok



Jumlah :



Sejak :



□ Alkohol



Jumlah :



Sejak :



: √ Tidak □ Tidak



□ Ya, □ Ya, sebutkan :



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan Riwayat Kesehatan Keluarga  Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Ny L mengatakan bahwa anggota keluarga sudah pernah mengalami cacar air sejak kecil.  Lingkungan rumah dan komunitas : Ny L mengatakan bahwa tetangga sebelah rumah yang mempunyai anak usia 3 tahun mengalami cacar air.  Perilaku yang mempengaruhi Kesehatan : Ny L mengatakan tidak tahu cara penanganan cacar air  Persepsi keluarga terhadap penyakit Anak : Ny L mengatakan mungkin An S terkena cacar air karena tertular oleh anak tetangga yang baru saja sembuh dari cacar air, karena pada hari sebelumnya An S sempat bermain bersama. Keluhan : Ny L mengatakan tidak mengetahui cara bagaimana penanganan cacar air Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan



Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan  BB: 15 kg, TB : 85 cm, LK : ….. cm, LD : ….. cm, LLA : ….. cm LK, LD, LLA tidak dapat terkaji karena Ny L tidak memiliki meteran untuk mengukur An S  KPSP : sesuai/meragukan/memyimpang  Tahap perkembangan Psikososial berdasarkan Erik H. Erikson : An S dapat melakukan kegiatan secara mandiri seperti makan cemilan sendiri, dapat berjalan sendiri.  Tahap perkembangan psikoseksual berdasarkan Freud : Fase anal, An S mulai dilatih untuk buang air kecil di kamar mandi.  Dampak hospitalisasi bagi anak dan keluarga : Ny L mengatakan takut kalau anggota keluarga yang berada dirumah tertular cacar air dari An S  Keluhan : Ny L mengatakan berat badan An S terlalu besar dari berat badan normal usia anak 2 tahun Masalah Keperawatan : Berat badan lebih GENOGRAM X



An. S 2 tahun Varisela Keterangan : = Perempuan = Laki-laki X



= Tinggal satu rumah = Pasien



= Meninggal



Tanda-tanda vital Tekanan darah



: tidak dapat tekaji karena pengkajian dilakukan via daring



Suhu



:



□ Aksila



□ Rectal



RR



: - /mnt



□ Teratur



Nadi



: - x/mnt



Teratur



□ Tidak teratur □Tidak teratur



□ Kuat



□ Lemah



Suhu, Pernapasan, Nadi tidak terkaji karena Ny L tidak mempunyai termometer dan tidak dapat mengukur RR dan nadi karena tidak mengetahui cara pemeriksaan. OKSIGENASI Pergerakan dada



: √ Simetris



Pola nafas



: Irama Jenis



Suara nafas



: □Vesikuler



Sesak nafas



: √ Tidak



□ Asimetris √ Teratur



□ Tidak teratur



□ Biot



□ Cheyne stokes Ronchi …../…..



□ Kusmaul



□ Wheezing ……/…..



□Ya, Pada saat : □ Inspirasi □ Istirahat



□ Ekspirasi □ Aktifitas



Otot bantu nafas



: √ Tidak



□ Ya, Jenis : …………………………………..



Batuk



: √ Tidak



Ya,



□ Tidak



□ Ya, Warna dahak warna putih . Penggunaan alat medis : √ Tidak SpO2



□ Ya, sebutkan :



: - % Tidak dapat terkaji karena Ny L tidak mempunyai alat



untuk mengukur oksigen Keluhan lain



: Ny L mengatakan tidak ada keluhan



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan SIRKULASI Irama jantung



: □ Reguler



□ Ireguler



Suara jantung



: □ S1/S2 tunggal



□ Mur-Mur



Akral



: √ Hangat



□ Panas



CRT



: □< 2 dt



□ >2 dt



□ Gallop



□ Dingin kering



□ Dingin basah



Anemis



: √ Tidak



□ Ya, Hb :



mg/dl



Distensi vena jugular : √ Tidak



□ Ya



Penggunaan alat medis :√ Tidak



□ Ya, sebutkan :



Keluhan lain



: tidak ada keluhan



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



PERSEPSI DAN SENSORI Reflek fisiologis



: □ Patela



□ Triseps



Reflek Patologis



: □ Babinsky □ Brudzinsky □ Kernig



Penglihatan (Mata)



: √ Normal



□ Kabur



□ Biseps



□ Diplopia



□ Buta, D / S



□ Berkurang □ Serumen



□Tuli, D / S



□ Strabismus, D / S Pendengaran (telinga) : √ Normal



□ Tinitus, D / S Penciuman (Hidung) : √ Normal



□ Berkurang □ Epistaksis



□ Sekret



□ Hiperestesi, Lokasi:



Sensibilitas



: √ Normal



□ Kesemutan □ Baal



Bicara



: □ Normal



□ Afasia sensorik / motorik



Kejang



: √ Tidak



□ Ya



Kaku kuduk



: √ Tidak



□ Ya



Keluhan pusing



: √ Tidak



□ Ya



GCS



: 4/5 /6



Pupil



: √ Isokor



□ Anisokor



D / S : ……../……… mm



Reaksi cahaya : ……../……. Penggunaan alat bantu : √ Tidak



□Ya, sebutkan……….



□ Tersumbat



Nyeri



: √ Tidak



□ Ya, Pencetus :



Skala :



Kualitas :



Waktu :



Radiasi/ Lokasi : Nyeri berkurang dengan: □ Istirahat □ Kompres panas/ dingin



□ Obat, sebutkan :



Nyeri mempengaruhi : √ Tidak



□ Konsentrasi



□ Tugas



□ Tidur



□ Aktifitas fisik Keluhan lain



: tidak ada keluhan



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan ELIMINASI Kandung kemih



: □ Supel



Pola BAK



: Frekuensi : 3 – 4 x ganti pampers /hari



Gangguan



: √ Tidak □ Oliguri



Penggunaan alat medis : √ Tidak BAB



: √ Normal



□ Keras



□ Nyeri tekan



□ Retensi



□ Inkontinensia



□ Hematuri



□ Lain lain :



□ Ya, sebutkan………. □ Konstipasi □ Diare



□ Melena



Inkontinentia



: √ Tidak



Penggunaan alat medis : √ Tidak Keluhan lain



Warna : kuning khas



Tanggal pasang Frekuensi



: 1 x/hari



Konsistensi



: Lunak



Warna



: Kuning



□ Ya □ Ileostomy



□ Colostomy



: tidak ada keluhan



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan CAIRAN DAN NUTRISI Berat badan



: 15 Kg



Keluhan



: √Tidak



□ Mual



Mulut



: √ Bersih



□ Bau



Tinggi badan : 85 Cm □ Muntah □ Lidah kotor



□ Anuri



Mukosa bibir



: √ Normal



□ Kering/ pecah



Gigi



: √Normal



□ Karies



□ Gigi Palsu



Abdomen



: □ Supel



□ Distensi



□ Meteorismus



Peristaltik usus



: □Baik



□ Meningkat □ Lemah



Frekuensi



: -



Nafsu makan



: √ Baik



□ Asites



x/mnt Tidak dapat terkaji □ Meningkat



Asupan makan berkurang : √ Tidak



□ Menurun



□ Ya



Pantangan/ diet



: √Tidak



Pola makan



: Frekuensi : √ Pagi



□ Ya, sebutkan………. √Siang



√ Sore



Jenis makanan : An N makan nasi, sayur dan ikan Pola minum



: 5 – 6 botol besar dengan sekali minum 240 ml. Kurang lebih 1200 – 1500 ml /hari Jenis minuman : susu formula



Penggunaan alat medis : √ Tidak



□ NGT, No. : ……….



Tanggal pasang: ………..



Jenis makanan per sonde: …………………… Skrining Gizi Pasien dengan diagnosa khusus? √ Tidak



□ DM



□ CKD



□ Kanker



Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Parameter



a. Tidak ada penurunan BB b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut



1 - 5 Kg 6 - 10 Kg 11 - 15 Kg > 15 Kg Catatan: Jika skor ≧ 2 dan / atau pasien dengan diagnosa khusus, pengkajian



Sko r



0 2 1 2 3 4



lanjutan dilakukan oleh dietisen Keluhan lain



: Ny L mengatakan bahwa napsu makan An S normal, namun An



S suka minum susu dan air putih banyak. Masalah Keperawatan : Berat Badan Berlebih AKTIVITAS DAN LATIHAN Ekstremitas : √ Tidak



□ Ya, lokasi: ……….



Kontraktur/deformitas: √ Tidak



□Ya, lokasi: ……….



Kekuatan otot ekstrimitas :



5



5



□ Hemi / paraparese



5



5



□ Hemi / paraplegi



Patah tulang



Mobilisasi Penggunaan alat bantu: √ Tidak



□ Ya, sebutkan……….



Indeks KATS



Hasil indeks KATS Tingkat ketergantungan



Mandi



: □ Mandiri



√ Dibantu



□ Semua mandiri



□ Minimal Care



Berpakaian



: □ Mandiri



√ Dibantu



□ 1dari 6 dibantu



□ Partial Care



Toileting



: □ Mandiri



√ Dibantu



□ 2 dari 6 dibantu



□ Total Care



√ Semua dibantu Kontrol bab/bak: □ Mandiri √ Dibantu



□ 3 dari 6 dibantu



Berpindah



: □ Mandiri



√ Dibantu



□ 4 dari 6 dibantu



Makan



: □ Mandiri



√ Dibantu



□ 5 dari 6 dibantu



Keluhan lain



: Semua aktivitas dibantu oleh Ny L karena An S masih berusia 2



tahun Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan INTEGRITAS KULIT dan HYGIENE Warna



: □ Ikterik



□Sianosis



□ Oedem □ Tidak



□ Ya, lokasi: ……



Turgor



: □ Baik



□ Menurun



Luka



: : □ Tidak



√ Ya, lokasi: bintik kemerahan di seluruh tubuh



□ Tekstur



□ Halus



□ Keriput



(lengkapi form asesmen luka) Glamorgan Scale (Pediatric pressure ulcer) Faktor Resiko



S k o r Anak tidak dapat berpindah tanpa kesulitan/ perubahan kondisi 2 0 Tidak mampu merubah posisi anak tanpa bantuan 1 5 Mampu sedikit bergerak tapi tidak sesuai umur anak 1 0 0 Pergerakan normal sesuai umur anak Peralatan/ benda/ permukaan kasar menekan/ bergesekan dengan 1 kulit 5 Anemia signifikan (Hb < 90 g/l) 1 Demam persisten (> 380C lebih dari 4 jam) 1 Perfusi perifer buruk 1 1 Nutrisi inadekuat Serum albumin rendah (< 35 g/l) 1 Berat < 10 sentil 1 Inkontinensia tidak sesuai umur anak 1 Total skor 1 5 Keluhan lain : Ny L mengatakan An S timbul bercak kemerahan yang berisi cairan di seluruh tubuh Masalah Keperawatan : Gangguan integritas jaringan/kulit



ENDOKRIN : √ Tidak



□ Ya



Pembesaran kel. Getah bening: √ Tidak



□ Ya



Pembesaran kel. Thyroid



Hyperglikemi



: √ Tidak



□ Ya, Sebutkan



Keluhan lain



: tidak ada masalah



Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawtan



REPRODUKSI WANITA



PRIA



Status Paritas : G – P -



□ Prostat



Menopause



: √ Belum



□ Ya, Sejak ……….



Genetalia eksterna : □ Bersih Keluhan lain



□ Normal



□ Kelainan:



□ Scrotum □ Normal



□ Kelainan:



□ Fluor albus



:tidak ada keluhan



Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan



KEAMANAN DAN KENYAMANAN Riwayat pemasangan restrain : √ Tidak



□ Ya, sebutkan……….



Asesmen risko jatuh



√ Sedang



Keluhan lain



: □ Rendah



□ Tinggi



Skor :



: tidak ada keluhan



Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan



ISTIRAHAT DAN TIDUR Lama tidur



: √ Malam, sebutkan : 20.00 – 05.00 √ Siang, sebutkan : 10.00 –



12.00 Gangguan istirahat tidur : √ Tidak Penggunaan obat tidur Keluhan lain



: √ Tidak



□ Ya, sebutkan………. □ Ya, sebutkan……….



: tidak ada keluhan



Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan



PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN KULTURAL Status mental



: □ Demensia □ Letargi



Perasaan



Hubungan sosial



□ Menyerang □ Mudah tersinggung



: □ Tenang



□ Sedih



□ Takut



□ Panik



: □ Kooperatif



□ Tidak merespon



□ Menarik diri



□ Gelisah/cemas



□ Tidak kontak mata



□ Menolak berkomunikasi √ Keluarga inti



Tinggal bersama



: □ Sendiri



Kebiasaan berdoa



: √ Sesuai ajaran agama



Bantuan pemuka agama : √ Tidak



□ Panti asuhan



□ Kadang kadang



□ Tidak pernah



□ Ya, sebutkan……….



Persepsi terhadap sakitnya : √ Cobaan Tuhan



□ Hukuman



Ekspresi terhadap sakitnya : √ Marah/ menangis



□ Tenang



□ Gelisah □ Rendah diri



Nilai nilai & keyakinan: Ny L mengatakan yakin bahwa An S akan segera sembuh Orang yg paling dekat : An S paling dekat dengan Ny L karena hubungan sebagai anak dan ibu Mengisi waktu luang : bermain bersama nenek dan saudara Keluhan lain



: Ny L mengatakan bahwa anak rewel dan sering menangis



Masalah Keperawatan : KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN Bahasa



: √ Indonesia



□ Bahasa lain sebutkan……….



Perlu Penterjemah



: √ Tidak



□ Ya, sebutkan……….



Cara belajar yang disukai : □ Ceramah Hambatan belajar



: √ Tidak



□ Diskusi simulasi □ Ada, sebutkan…………….



√ Demonstrasi



Edukasi yang dibutuhkan :



Keluhan lain



√ Proses penyakit



□ Rehabilitasi Medik



√ Rencana perawatan



□ Terapi/obat



□ Manajemen nyeri



□ Penggunaan alat medis



□ Diet/ nutrisi



□ Lain lain :



: Ny L mengatakan tidak tahu cara penanganan cacar air



Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan



PERENCANAAN PULANG Jaminan kesehatan



: BPJS kelas I



Pekerjaan penganggungjawab pasien : Karyawan swasta Orang yang membantu perawatan di rumah : Ibu dan nenek AN S Kriteria Rencana Pemulangan (Discharge Planning) Keterbatasan mobilitas



: √ Tidak



□ Ya, sebutkan……….



Perawatan/ pengobatan lanjutan



: √ Tidak



□ Ya, sebutkan………..



Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari



: √ Tidak



□ Ya, sebutkan………..



Bila salah satu jawaban diatas "Ya", maka dilanjutkan perencanaan sbb: Perawatan hygiene perseorangan (mandi, keramas, eliminasi dll): √ Tidak



□Ya, sebutkan…



Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan dengan atau tanpa alat bantu: √ Tidak □ Ya, sebutkan……. Latihan fisik lanjutan, perlu rujuk Rehab Medik: √ Tidak □ Ya, sebutkan………. Pemantauan pemberian obat: √ Tidak



□ Ya, sebutkan……….



Bantuan tenaga medis dan atau perawatan di rumah (home care): √ Tidak □ Ya, sebutkan…. Lain lain : DATA PENUNJANG Yang Dibawa Dari Rumah



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : Jenis pemeriksaan



Tanggal dan jam



Hasil pemeriksaan



Nilai



pemeriksaan



Kesimpulan



Nor mal



Laboratorium darah Laboratorium urin Radiologi Pemeriksaan lain Terapi Medik Nama



Dosi Frekue



obat



s



Cara



nsi



Indika



pemberi



Kontraindik



Efeksampi



asi



ng



si



Keterang an



an



Saat Di Rumah Sakit PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : Jenis pemeriksaan



Tanggal dan jam



Hasil pemeriksaan



Nilai



pemeriksaan



Kesimpulan



Nor mal



Laboratorium darah Laboratorium urin Radiologi Pemeriksaan lain TERAPI MEDIK Nama obat



Dosi Frekue s



nsi



Cara pemberi an



Indika si



Kontraindik asi



Efek sampin g



Keterang an



Perawat yang mengkaji



TTD (



Dian P



)



3.2 Analisa Data Symptom



Etiologi



Masalah



DS : Varisella Ny L mengatakan timbul bintik kemerahan berisi cairan di Reaksi inflamasi seluruh tubuh An S. Bagian tubuh tersebut meliputi leher, Terinfeksi tangan, kaki, dan punggung. - Ny L mengatakan anak rewel Timbul papula (benjolan) dan sering menangis Vesikel (gelembung berisi O: cairan) - Kulit tampak kemerahan dan berisi cairan Pustula (gelembung keruh) -



Keperawatan Gangguan integritas kulit/jaringan



Terbentuk lesi Gangguan integritas kulit -



DS : Ny L mengatakan nafsu makan An S normal Ny L mengatakan bahwa An S suka minum susu dan air putih terlalu banyak Ny L mengatakan bahwa An S gendut tidak sesuai dengan berat badan pada usia anak 2 tahun



Makan berlebih



Berat Badan Lebih



Intake dan Output tidak seimbang Kurang beraktivitas IMT > 12 kg Berat Badan Lebih



O: -



Berat badan : 15 kg Tinggi badan 85 cm IMT : 13 Makan 3 x sehari dengan menu nasi, sayuran dan ikan - Minum 5 – 6 botol besar. Sekali minum 240 ml Total sehari minum 1200 – 1500 ml/hari



-



DS : Ny L mengatakan tidak tahu cara penanganan cacar air



Varisella Reaksi inflamasi



O: -



Ny L tampak kebingungan saat ditanya tentang penanganan cacar air Timbul papula (benjolan)



Defisit Pengetahuan



Vesikel (gelembung berisi cairan) Pustula (gelembung keruh) Terbentuk lesi Kurang Panjanan Informasi Defisit Pengetahuan 3.3 Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan pigmentasi kulit akibat bintik kemerahan ditandai dengan Ny L mengatakan timbul bintik kemerahan berisi cairan di seluruh tubuh An S. Bagian tubuh tersebut meliputi leher, tangan, kaki, dan punggung, Ny L mengatakan anak rewel dan sering menangis, Kulit tampak kemerahan dan berisi cairan 2. Berat badan lebih berhubungan dengan penggunaan makanan formula atau makanan campuran ditandai dengan Ny L mengatakan nafsu makan An S normal, Ny L mengatakan bahwa An S suka minum susu dan air putih terlalu banyak, Ny L mengatakan bahwa An S gendut tidak sesuai dengan berat badan pada usia anak 2 tahun, Berat badan : 15 kg, Tinggi badan 85 cm, IMT :, Makan 3 x sehari dengan menu nasi, sayuran dan ikan, Minum 5 – 6 botol besar. Sekali minum 240 ml, Total sehari minum 1200 – 1500 ml/hari. 3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan Ny L mengatakan tidak tahu cara penanganan cacar air, Ny L tampak kebingungan saat ditanya tentang penanganan cacar air.



3.4 Intervensi Keperawatan N Diagnosa Luaran Intervensi o Keperawata Keperawatan n 1 Ganggu Setelah dilakukan Intervensi : tindakan Perawatan an keperawatan Integritas Kulit integrita selama 2x24 s jam, integritas Observasi : 1. Identifikasi kulit/jari kulit dan jaringan teratasi penyebab ngan dengan kriteria gangguan berhubu hasil : integritas kulit - Klien (mis. ngan kooperatif Perubahan dengan - Kemerahan sirkulasi, perubah menurun perubahan - Kerusakan status nutrisi, an lapisan kulit penurunan pigment menurun kelembapan, asi kulit suhu akibat lingkungan ekstrem, bintik penurunan kemerah mobilitas) an Terapeutik : 2. Bersihkan ditandai baan dengan dengan air hangat Ny L 3. Gunakan produk mengata berbahan kan ringan/alami timbul dan hipoalergik bintik pada kulit kemerah sensitif an berisi 4. Hindari cairan di produk berbahan seluruh dasar alkohol tubuh pada kulit An S. kering Edukasi : Bagian 5. Anjurkan tubuh



Rasional



1. U ntuk mengetahui awal mula penyebab integritas kulit 2. M embersihkan daerah badan untuk menjaga kebersihan agar tidak lembab dan kotor 3. M enggunakan produk yang ringan pada kondisi pasien yang kulitnya sensitif 4. K arena alkohol dapat memperparah luka 5. L otion dan serum utuk menjaga kelembapan kulit 6. K onsumsi cairan atau air minum untuk mencegah terjadinya dehidrasi dan asupan cairan terpenuhi



tersebut meliputi leher, tangan, kaki, dan



menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum) 6. Anjurkan minum air yang cukup



punggu ng,



Ny



L mengata kan anak rewel dan sering menangi s, Kulit tampak kemerah an



dan



berisi cairan 2



Berat Setelah dilakukan Intervensi : tindakan Konseling badan keperawatan Nutrisi lebih selama 2x24 berhubu jam, berat badan Observasi : teratasi dengan 1. Identifikasi ngan kriteria hasil : kebiasaan dengan - Klien makan dan penggun kooperatif perilaku - Berat badan makan yang aan membaik akan diubah makana - Indek masa 2. Monitor intake n tubuh dan output membaik cairan formula atau



Terapeutik :



1. U ntuk mengetahui kebiasaan makanan yang dimakan 2. U ntuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran cairan 3. A gar pasien dan perawat sepakat berapa lama pemberian konseling



makana n campura n ditandai dengan Ny



L



mengata kan nafsu makan An



S



normal, Ny



L



mengata kan bahwa An



S



suka minum susu dan air putih terlalu banyak, Ny



L



mengata kan bahwa An gendut tidak sesuai dengan berat badan



S



3. Sepakati lama waktu pemberian konseling 4. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis 5. Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan 6. Pertimbangka n faktor – faktor yang mempengaruh i pemenuhan kebutuhan gizi Edukasi : 7. Informasikan perlunya modifikasi diet 8. Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan Kolaborasi : 9. Rujuk pada ahli gizi, jika perlu



4. T ujuan jangka pendek dan panjang 5. U ntuk mengevaluasi kecukupan asupan makanan 6. U ntuk mengetahui faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi 7. M odifikasi diet agar pasien merasakan diet yang bervariasi 8. M enjelaskan program gizi agar pasien lebih paham 9. B erkolaborasi dengan ahli gizi untuk status nutrisi pasien



pada usia anak



2



tahun, Berat badan : 15



kg,



Tinggi badan 85



cm,



IMT



:,



Makan 3



x



sehari dengan menu nasi, sayuran dan ikan, Minum 5 – 6 botol besar. Sekali minum 240 ml, Total sehari minum 1200 – 1500 ml/hari. 3



DefisitSetelah dilakukan Intervensi : tindakan Perawatan



1. U ntuk mengetahui



pengeta



keperawatan Integritas Kulit selama 2x24 huan jam, integritas Observasi : berhubu kulit dan 1. Identifikasi ngan jaringan teratasi kesiapan dan dengan kriteria kemampuan dengan hasil : menerima kurang - Klien informasi terpapar kooperatif 2. Identifikasi faktor – faktor informa - Kemampuan menjelaskan yang dapat si pengetahuan meningkatkan ditandai tentang suatu dan topik menurunkan dengan meningkat motivasi Ny L - Perilaku perilaku hidup mengata membaik/Tid bersih dan kan ak sehat kebingungan Terapeutik : tidak 3. Sediakan tahu materi dan cara media pendidikan penanga kesehatan nan 4. Jadwalkan cacar pendidikan kesehatan air, Ny sesuai L kesepakatan tampak 5. Beri kesempatan kebingu untuk bertanya ngan saat ditanya tentang penanga nan cacar air.



Edukasi : 6. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruh i kesehatan 7. Anjurkan perilaku hidup bersih dan sehat



apakah klien siap menerima informasi yang akan diberikan 2. U ntuk mengetahui faktor penyebab peningkatan atau penurunan motivasi 3. M edia yang dapat digunakan seperti leaflet, booklet, vidio, dll 4. D engan menjadwalkan pertemuan sesuai kesepakatan bersama agar tidak terjadi miss komunikasi 5. M emberikan kesempatan bertanya pada klien apabila ada yang kurang dipahami agar klien lebih paham 6. M emberikan edukasi apa saja faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan 7. P erilaku hidup bersih merupakan suatu upaya untuk mecegah dari beberapa penyakit



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN N O 1.



TANGG AL 16 Jan 2021



JA M 11.00



11.00



NO. DX 1



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN RESPON HASIL 1. Mengidentifikasi gangguan integritas kulit Respon: - Klien dan orangtua kooperatif - Ibu klien mengatakan anaknya terkena cacar air 2. Menganjurkan orangtua untuk membersihkan tubuh anak dengan air hangat via chat whatsapp Respon: Ibu klien kooperatif Ibu klien mengatakan akan memandikan anak dengan air hangat



11.10



11.10



11.20



3. Menganjurkan orangtua untuk menghindari penggunaan produk yang memicu alergi Respon: - Anak kooperatif - Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi terhadap sabun maupun bedak 4. Menganjurkan orangtua untuk menuju pelayanan kesehatan Repon : Ibu klien mengatakan akan membawa anak ke puskesmas terdekat karena tidak tega dengan keadaan anak 5. Menganjurkan orangtua untuk menggunakan lotion agar kulit anak tidak



T.TANGAN



kering ddan tetap lembab Respon : Ibu klien mengatakan anakya di beri lotion kulit senstitif agar kulit anak tidak kering



2.



16 Jan 2021



11. 15



12. 15



12. 20



12.



2



6. Menganjurkan anak agar banyak minum air putih Respon : Ibu klien mengatakan anak banyak minum susu dah susah untuk minum air putih 1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi hidup bersih dan sehat Respon: Ibu klien kooperatif Ibu klien mengatakan anak tetap menjaga kebersihan anak 2. Menjadwalkan untuk melakukan pendidikan kesehtan tentang penyakit anak Respon : Ibu klien mengatakan saat ada waktu luang mau diberikan pendidikan kesehatan 3. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan dengan menggunakan leaflet tentang varisella Respon : Ibu klien kooperatif 4. Menjelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan anak tentang pengaruh varisella pada anak Respon : Ibu klien kooperatif Ibu klien akan membawa anak ke puskesmas agar penyakit



Kirana



25



3.



16 Jan 2021



12. 30 13. 00



anak tidak memburuk 5. Menganjurkan untuk selalu hidup bersih dan sehat Respon : Ibu klien mengatakan akan menjaga kebersihan pada keluarganya agar keluarganya selalu sehat



3



1. Mengidentifikasi kebiasaan makan pada anak Respon : Ibu klien mengatakan anak nafsu makan anak meningkat saat di berikan suplemen penambah nafsu makan Ibu klien mengatakan kebiasaan makan anak sehari 2-3x berbeda dengan konsumsi snack 2. Menjadwalkan pendidikan kesehatan pada orangtua tentang gizi anak Respon : Ibu klien mengatakan saat memiliki waktu luang mau diberikan pendidikan kesehatan 3. Menginforasikan standar gizi sesuai dengan program diet anak Respon : Ibu klien kooperatif Ibu klien mengatakan memahami informasi yang diberikan oleh perawat 4. Menjelaskan faktor resiko terhadap nutrisi berlebih pada anak Respon : Ibu klien kooperatif Ibu klien mengatakan sudah memberhentikan pemberian



4.



17 Jan 2021



11.00



11.00



sumplemen penambah nafsu makan pada anak agar berat badan anak tidak berlebih 5. Menjelaskan tentang modifikasi diet yaitu program diet yang akan dilakukan sesuai dengan persepsi klien terhadap program diet Respon : Ibu klien kooperatif Ibu klien mengurangi konsumsi snack pada anak 1 1. Mengidentifikasi gangguan integritas kulit Respon: - Klien dan orangtua kooperatif - Ibu klien mengatakan anaknya terkena cacar air 2. Menganjurkan orangtua untuk membersihkan tubuh anak dengan air hangat via chat whatsapp Respon: Ibu klien kooperatif Ibu klien mengatakan akan memandikan anak dengan air hangat



11.10



11.10



3. Menganjurkan orangtua untuk menghindari penggunaan produk yang memicu alergi Respon: - Anak kooperatif - Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi terhadap sabun maupun bedak 4. Menganjurkan orangtua untuk menuju pelayanan kesehatan Repon :



Ibu klien mengatakan sudah membawa anak ke puskesmas terdekat karena tidak tega dengan keadaan anak Ibu klien mengatakan anak diberikan salep oleh puskesmas



11.20



5. Menganjurkan orangtua untuk menggunakan lotion agar kulit anak tidak kering ddan tetap lembab Respon : Ibu klien mengatakan anakya di beri lotion kulit senstitif agar kulit anak tidak kering



2.



17 Jan 2021



12. 15



12. 15



12. 20



2



6. Menganjurkan anak agar banyak minum air putih Respon : Ibu klien mengatakan anak banyak minum susu dah susah untuk minum air putih 6. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi hidup bersih dan sehat Respon: Ibu klien kooperatif Ibu klien mengatakan anak tetap menjaga kebersihan anak 7. Menjadwalkan untuk melakukan pendidikan kesehtan tentang penyakit anak Respon : Ibu klien mengatakan saat ada waktu luang mau diberikan pendidikan kesehatan 8. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan dengan menggunakan leaflet tentang varisella Respon : Ibu klien kooperatif



9. Menjelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan anak tentang pengaruh varisella pada anak Respon : Ibu klien kooperatif Ibu klien akan membawa anak ke puskesmas agar penyakit anak tidak memburuk 10. Menganjurkan untuk selalu hidup bersih dan sehat Respon : Ibu klien mengatakan akan menjaga kebersihan pada keluarganya agar keluarganya selalu sehat



12. 25



3.



17 Jan 2021



12. 30 13. 00



3



1.



Mengidentifikasi kebiasaan makan pada anak



Respon : Ibu klien mengatakan anak nafsu makan anak meningkat saat di berikan suplemen penambah nafsu makan Ibu klien mengatakan kebiasaan makan anak sehari 2-3x berbeda dengan konsumsi snack 2. Menjadwalkan pendidikan kesehatan pada orangtua tentang gizi anak Respon : Ibu klien mengatakan saat memiliki waktu luang mau diberikan pendidikan kesehatan 3. Menginforasikan standar gizi sesuai dengan program diet anak Respon : Ibu klien kooperatif Ibu klien mengatakan memahami informasi yang diberikan



oleh perawat 4. Menjelaskan faktor resiko terhadap nutrisi berlebih pada anak Respon : Ibu klien kooperatif Ibu klien mengatakan sudah memberhentikan pemberian sumplemen penambah nafsu makan pada anak agar berat badan anak tidak berlebih 5. Menjelaskan tentang modifikasi diet yaitu program diet yang akan dilakukan sesuai dengan persepsi klien terhadap program diet Respon : Ibu klien kooperatif Ibu klien mengurangi konsumsi snack pada anak EVALUASI KEPERAWATAN N TANG O GAL . 1 16 Jan 2021 .



JA M 14.00



N O. DX 1



EVALUASI S: -



Ibu klien mengatakan anaknya terkena cacar Ibu klien mengatakan anak membawa anak ke puskesmas



O: - Anak dan orangtua kooperatif - Anak tampak akan menggaruk tangan A: Masalah teratasi sebagian



T.TANGAN



P: Intervensi dilanjutkan 2 .



16 Jan 2021



14.00



S: Ibu klien mengatakan tidak mengetahui penyakit anak Ibu klien mengatakan mau diberikan penyuluhan saat pendidikan kesehatan O: A: -



2



Ibu anak kooperatif Anak tampak gelisah Masalah teratasi sebagian



P: 3 .



16 Jan 2021



14.00



Intervensi dilanjutkan



S: Ibu anak mengatakan nafsu makan anak bertambah karena pemberian suplemen berlebih Ibu anak akan mengurangi konsumsi makan anak 3



O: -



Ibu anak kooperatif



-



Masalah belum teratasi



-



Intervensi di lanjutkan



-



Ibu klien mengatakan anaknya terkena cacar Ibu klien mengatakan sudah membawa anak ke puskesmas



A: P: 1 .



17 Jan 2021



14.00



1



S:



O: - Anak dan orangtua kooperatif A: Masalah teratasi P: Intervensi dipertahankan 2 .



17 Jan 2021



14.00



S: Ibu klien mengatakan tidak mengetahui penyakit anak Ibu klien mengatakan mau diberikan penyuluhan saat pendidikan kesehatan O: Ibu anak kooperatif A: Masalah teratasi



2



P: 3 .



17 Jan 2021



14.00



Intervensi dipertahankan



S: Ibu anak mengatakan nafsu makan anak bertambah karena pemberian suplemen berlebih Ibu anak akan mengurangi konsumsi makan anak 3



O: -



Ibu anak kooperatif



-



Masalah belum teratasi



-



Intervensi di lanjutkan



A: P: