Kasus Kelompok Gastritis Terbaru [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN TN T DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN DI RUANG INAP PUSKESMAS PA’BENTENGAN KABUPATEN BANTAENG



Oleh:     



IKAWATI NUR HAYATI HASMIRA FITRI ARMAYANI TRISNAWATI



(220NS1021) (220NS1022) (220NS1024) (220NS1023) (220NS1025)



CL LAHAN



CL INSTITUSI



Riswan S.Kep,.Ns



Hj.Hasnawati,Skep.Ns.SKM



STIKES TANAWALI PERSADA TAKALAR PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN 2020



BAB 1 PENDAHULUAN 1. LATAR BELAKANG Gastritis merupakan peradangan yang mengenai mukosa lambung. Peradangan ini dapat menyebabkan pembengkakan lambung sampai terlepasnya epitel mukosa superpisial yang menjadi penyebab terpenting dalam gangguan saluran pencernaan. Pelepasan epitel dapat merangsang timbulnya inflamasi pada lambung (Sukarmin, 2018). menurut data dari world health organization (who) Indonesia menepati urutan ke empat dengan jumlah penderita gastiritis terbanyak setelah Negara amerika.inggris



dan



Bangladesh yaitu berjumlah 430 juta penderita gastirits dari jumlah penduduk tiap tahunya (kemenkes RI 2019) penyakit gastritis termasuk kedalam sepuluh besar penyakit rawat inap di rumah sakit tingkat provinsi Sulawesi selatan dengan jumlah pasien yang keluar Karena meninggal sebanyak 1,45 % dari jumlah pasien yang keluar(dinkes sulsel 2019) Penyakit gastritis terjadi pada orang-orang yang memiliki pola makan tidak teratur dan memakan makanan yang merangsang produksi asam lambung. Prevalensi Angka kejadian gastritis menurut WHO (2018) gastiris Penyebab dari gastritis menurut Herlan tahun 2017 yaitu asupan alkohol berlebihan (20%), merokok (5%), makanan berbumbu (15%), obat-obatan (18%) dan terapi radiasi (2%), sedangkan menurut Hasna dan Hurih tahun 2018 gastritis bisa juga disebabkan karena, infeksi bakteri, stress, penyakit autoimun, radiasi dan Chron’s Disease. Sedangkan dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan RI tahum 2019 angka kejadian gastritis dibeberapa kota di Indonesia prevelensinya ada yang mencapai 91,6% yaitu di Kota Medan, lalu di beberapa kota lainnya seperti Surabaya 31,2%, Denpasar 46%, Jakarta 50%, Bandung 32,5%, Palembang 35,5%, Aceh 31,7%, dan Pontianak 31,2%. (Depkes, 2019).



2



Berdasarkan data dari puskesmas pa’bentengan kabupaten bantaeng pada tahun 2019 jumlah rawat inap pada pasie gastirits adalah 97 orang dan pada tahun 2020mengalami peningkatan rawat inap penderita gastiritis sebanyak 154 0rang.



3



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKAN A. Pengertian Gastritis merupakan suatu peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronis dan difus (local). Dua jenis gastritis yang sering terjadi adalah gastritis superficial akut dan gastritis atropik kronis (Hardi. K & Huda. A.N, 2018). Gastritis merupakan peradangan yang mengenai mukosa lambung. Peradangan ini dapat menyebabkan pembengkakan lambung sampai terlepasnya epitel mukosa superpisial yang menjadi penyebab terpenting dalam gangguan saluran pencernaan. Pelepasan epitel dapat merangsang timbulnya inflamasi pada lambung (Sukarmin, 2018). B. Etiologi Penyebab utama gastritis adalah bakteri Helicobacter pylori, virus atau parasit lainnya juga dapat menyebabkan gastritis. Contributor gastritis akut adalah meminum alkohol secara berlebihan, infeksi dari kontaminasi makanan yang dimakan, dan penggunaan kokain. Kortikosteroid juga dapat menyebabkan gastritis seperti NSAID aspirin dan ibuprofen (Dewit, Stromberg & Dallred, 2017). Menurut Gomez (2017) penyebab gastritis adalah sebagai berikut : a. Infeksi bakteri b. Sering menggunakan pereda nyeri. c. Konsumsi minuman alkohol yang berlebihan. d. Stress. e. Autoimun



4



Selain penyebab gastritis diatas, ada penderita yang merasakan gejalanya dan ada juga yang tidak. Beberapa gejala gastritis di antaranya : a. Nyeri epigastrium. b. Mual . c. Muntah. d. Perut terasa penuh. e. Muntah darah. f. Bersendawa C. Patofisiologi Menurut Dermawan & Rahayuningsih (2018) patofisiologi gastritis adalah mukosa barier lambung pada umumnya melindungi lambung dari pencernaan terhadap lambung itu sendiri, prostaglandin memberikan perlindungan ini ketika mukosa barrier rusak maka timbul peradangan pada mukosa lambung (gastritis). Setelah barier ini rusak terjadilah perlukaan mukosa yang dibentuk dan diperburuk oleh histamine dan stimulasi saraf cholinergic. Kemudian HCL dapat berdifusi balik ke dalam mucus dan menyebabkan luka pada pembuluh yang kecil, dan mengakibatkan terjadinya bengkak, perdarahan, dan erosi pada lambung. Alkohol, aspirin Perlahan-lahan patologi yang terjadi pada gastritis termasuk kengesti vaskuler, edema, peradangan sel supervisial. Manifestasi patologi awal dari gastritis adalah penebalan. Kemerahan pada membran mukosa dengan adanya tonjolan. Sejalan dengan perkembangan penyakit dinding dan saluran lambung menipis dan mengecil, atropi gastrik progresif karena perlukaan mukosa kronik menyebabkan fungsi sel utama pariental memburuk. Ketika fungsi sel sekresi asam memburuk, sumber-sumber faktor intrinsiknya hilang. Vitamin B12 tidak dapat terbentuk lebih lama, dan penumpukan vitamin B12 dalam batas menipis secara merata yang mengakibatkan anemia yang berat. Degenerasi mungkin ditemukan pada sel utama dan pariental sekresi asam lambung menurun secara berangsur, baik dalam jumlah maupun konsentrasi asamnya sampai tinggal mucus dan air. Resiko terjadinya kanker gastrik yang berkembang dikatakan meningkat setelah 10 tahun gastritis kronik. Perdarahan mungkin terjadi 5



setelah satu episode gastritis akut atau dengan luka yang disebabkan oleh gastritis. Gastritis kronik disebabkan oleh gastritis akut yang berulang sehingga terjadi iritasi mukosa lambung yang berulang-ulang dan terjadi penyembuhan yang tidak sempurna akibatnya akan terjadi atrhopi kelenjar epitel dan hilangnya sel pariental dan sel chief. Karena sel pariental dan sel chief hilang maka produksi HCL.



a. Fisiologi nyeri 1) Nosisepsi Sistem saraf perifer terdiri atas saraf sensorik primer yang khusus bertugas mendeteksi kerusakan jaringan dan membangkitkan sensasi sentuhan, panas, dingin, nyeri, dan tekanan. Reseptor yang bertugas merambatkan sensasi nyeri disebut nosiseptor. Proses tersebut terdiri atas empat fase. 2) Transduksi Pada fase transduksi, stimulus atau rangsangan yang membahayakan (mis: bahan kimia, suhu, listrik atau mekanis) memicu pelepasan mediator biokimia (mis: prostaglandin, bradikinin, histamin, substansi P) yang mensensitisasi nosiseptor. 3) Transmisi. Fase transmisi nyeri terdiri atas tiga bagian. Pada bagian pertama, nyeri merambat dari serabut saraf prifer ke medulla spinalis. 4) Persepsi Pada fase ini, inidividu mulai menyadari adanya nyeri. Tampaknya persepsi nyeri tersebu terjadi di struktur korteks sehingga memungkinkan munculnya berbagai setrategi perilaku-kognitif untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri (McCaffery & Pasero, 2018). 5) Modulasi Fase ini disebut juga “sistem desenden.” Pada fase ini, neuron dibatang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke medula spinalis. Serabut desenden tersebut melepaskan substansi seperi opioid, serotonin, dan norepinefrin yang akan menghambat impuls asend Bentuk nyeri 6



Secara umum, bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis. 1) Nyeri Akut Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri. 2) Nyeri Kronis Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Selain itu, penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita sukar untuk menunjukan lokasinya. Dampak dari nyeri ini antara lain penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentuen yang membahayakan di bagian dorsal medula spinalis.



7



D. PATHWAY gastritis gangguan difusbarier mukosa peningkatan asam lambung iritasi mukosa lambung peradangan mukosa lambung hiperemis atrofi gaster



ansietas



nyeri akut



kurang terpapar informasi



mukosa menipis kehilangan fungsi



hipotalamu aktivitas lambung meningkat



kurang pengetahuan



asam lambung



kelenjar fundus



meningkat



faktor intrinsik



kontaksi otot lambung



penurunan absorpsi vitamin B12



masukan nutirient inadekuat



anoreksia, mual,muntah



anemia pemisiosa penurunan volume darah merah



perubahan nutrisi kurang dari kebbutuhan



kehilangan cairan resiko kekurangan volume cairan



penurunan suplai 02 ke jaringan kelemahan fisik intoleransi aktiaktivitas



masukan cairan tidak adekuat



8



E. Klasifikasi Menurut Muttaqin (2018), klasifikasi gastritis dibagi menjadi 2, yaitu : a. Gastritis Akut Gastritis akut adalah inflamasi akut mukosa lambung pada sebagian besar merupakan penyakit ringan dan sembuh sempurna. Salah satu bentuk gastritis yang manifestasi klinisnya adalah : 1) Gastritis akut erosive, disebut erosive apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam dari pada mukosa muscolaris (otot-otot pelapis lambung). 2) Gastritis akut hemoragik, disebut hemoragic karena pada penyakit ini akan dijumpai perdarahan mukosa lambung yang menyebabkan erosi dan perdarahan mukosa lambung dalam berbagai derajat dan terjadi erosi yang berarti hilangnya kontinuitas mukosa lambung pada beberapa tempat, menyertai inflamasi pada mukosa lambung tersebut. b. Gastritis Kronis Gastritis kronis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang bersifat menahun. Gastritis kronis diklasifikasikan dengan tiga perbedaan yaitu : 1) Gastritis superficial, dengan manifestasi kemerahan, edema, serta perdarahan dan erosi mukosa. 2) Gastritis atrofik, dimana peradangan terjadi diseluruh lapisan mukosa pada perkembangannya dihubungkan dengan ulkus dan kanker lambung, serta anemia pernisiosa. Hal ini merupakan karakteristik dari penurunan jumlah sel parietal dan sel chief. 3) Gastritis hipertrofik, suatu kondisi dengan terbentuknya nodul-nodul pada mukosa lambung yang bersifat ireguler, tipis, dan hemoragik. F. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis bervariasi mulai dari keluhan ringan hingga muncul perdarahan saluran cerna bagian atas bahkan pada beberapa pasien tidak menimbulkan gejala yang khas. Manifestasi gastritis akut dan kronik hampir sama, seperti anoreksia, rasa penuh, nyeri epigastrum, mual dan muntah, sendawa, hematemesis (Suratun dan Lusianah, 2010). Tanda dan gejala gastritis adalah : a. Gastritis Akut 9



1) Nyeri epigastrum, hal ini terjadi karena adanya peradangan pada mukosa lambung. 2) Mual, kembung, muntah, merupakan salah satu keluhan yang sering muncul. Hal ini dikarenakan adanya regenerasi mukosa lambung yang mengakibatkan mual hingga muntah. 3) Ditemukan pula perdarahan saluran cerna berupa hematesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pasca perdarahan. b. Gastritis Kronis. Pada pasien gastritis kronis umumnya tidak mempunyai keluhan. Hanya sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati, anoreksia, nause dan pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. G. Komplikasi Komplikasi penyakit gastritis menurut Muttaqin & Sari (2017) antara lain : a. Pendarahan saluran cerna bagian atas yang merupakan kedaruratan medis. b. Ulkus peptikum, jika prosesnya hebat. c. Gangguan cairan dan elektrolit pada kondisi muntah berat. H. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik menurut Dermawan (2018) dan Doenges (2018) sebagai berikut : a. Radiology : Sinar X gastrointestinal bagian atas. b. Endoscopy : Gastroscopy ditemukan mukosa yang hiperemik. c. Laboratorium : Mengetahui kadar asam hidroklorida. d. Esofaga Gastriduo Denoskopi (EGD) : Tes diagnostik kunci untuk perdarahan



gastriris, dilakukan untuk melihat sisi perdarahan atau derajat



ulkus jaringan atau cidera. e. Pemeriksaan Histopatologi : Tampak kerusakan mukosa karena erosi tidak pernah melewati mukosa muskularis.



10



f. Analisa gaster : Dapat dilakukan untuk menentukan adanya darah, mengkaji aktivitas sekretori mukosa gaster, contoh peningkatan asam hidroklork dan pembentukan asam noktura. g. penyebab ulkus duodenal. h. Feses : Tes feses akan positif H. Pylory Kreatinin : Biasanya tidak meningkat bila perfusi ginjal di pertahankan. i. Ammonia : Dapat meningkat apabila disfungsi hati berat mengganggu metabolism dan ekresi urea atau transfuse darah lengkap dan jumlah besar diberikan. j. Natrium : Dapat meningkat sebagai kompensasi hormonal terhadap simpanan cairan tubuh. k. Kalium : Dapat menurun pada awal karena pengosongan gaster berat atau muntah atau diare berdarah. Peningkatan kadar kalium dapat terjadi setelah trasfusi darah. l. Amilase serum : Meningkat dengan ulkus duodenal, kadar rendah diduga gastritis. I. Penatalaksanaan a. Pengobatan pada gastritis menurut Dermawan (2019) meliputi : 1) Antikoagulan : Bila ada perdarahan pada lambung. 2) Antasida : Pada gastritis yang parah, cairan dan elektrolit diberikan intravena untuk mempertahankan keseimbagan cairan sampai gejala-gejala mereda, untuk gastritis yang tidak parah diobati dengan antasida dan istirahat. 3) Histonin : Ranitidin dapat diberikan untuk menghambat pembentukan asam lambung dan kemudian menurunkan iritasi lambung. 4) Sulcralfate : Diberikan untuk melindungi mukosa lambung dengan cara menyeliputinya, untuk mencegah difusi kembali asam dan pepsin yang menyebabkan iritasi. 5) Pembedahan : Untuk mengangkat gangrene dan perforasi. 6) Gastrojejunuskopi/ reseksi lambung : Mengatasi obstruksi pilorus. Gastritis akut diatasi dengan menginstruksikan pasien untuk menghindari alkohol dan makanan sampai gejala berkurang. Bila pasien mampu makan melalui 11



mulut, diet mengandung gizi dianjurkan. Bila gejala menetap, cairan perlu diberikan secara parenteral. Bila perdarahan terjadi, maka penatalaksanaan adalah serupa dengan prosedur yang dilakukan untuk hemoragik saluran gastrointestinal atas. Bila gastritis diakibatkan oleh mencerna makanan yang sangat asam atau al kali,pengobatan



terdiri



dari



pengenceran



dan



penetralisasian



agen



penyebab.Untuk menetralisasi asam, J. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR Pemenuhan kebutuhan dasar yang terkait gastritis adalah 1. Kebutuhan Nutrisi Gastritis biasanya diawali oleh frekuensi konsumsi makan dan minum yang tidak teratur sehingga lambung menjadi sensitif bila asam lambung meningkat dan menyebabkan kekurangan nutrisi. Depdiknas mendefinisikan pola makan sebagai suatu usaha atau cara seseorang untuk makan demi memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Sedangkan menurut WHO pola makan yaitu suatu cara atau usaha yang dilakukan oleh seseorang untuk makan guna memenuhi kebutuhan biologis dan fisiologis tubuh terutama kebutuhan nutrisi tubuh. Pola makan yang baik dan teratur merupakan salah satu dari penatalaksanaan gastritis dan juga merupakan tindakan preventif dalam mencegah kekambuhan gastritis. Penyembuhan gastritis membutuhkan pengaturan makanan/ nutrisi sebagai upaya untuk memperbaiki kondisi pencernaan (Muttaqin, 2018). a. Pengertian Nutrisi Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. (Hidayat, A.Aziz Alimul, 2017).



12



b. Faktor yang mempengaruhi nutrisi 1) Pengetahuan Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat mempengaruhi pola konsumsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan. 2) Prasangka Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makanan bergizi tinggi dapat mempengaruhi gizi seseorang. 3) Kebiasaan Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan tertentu dapat mempengaruhi status gizi. 4) Kesukaan Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan dapat mengakibatkan kurangnya variasi makanan, sehingga tubuh tidakmemperoleh zat-zat yang dibutuhkan secara cukup. 5) Ekonomi Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit, oleh karena itu, masyarakat dengan kondisi perekonomian



13



Konsep Asuhan Keperawatan Gastritis Proses keperawatan adalah suatu proses pemecahan masalah yang dinamis dalam usaha memperbaiki atau memelihara klien sampai ke taraf optimal melalui pendekatan yang sistematis untuk mengenal dan membantu kebutuhan klien (Nursalam, 2018). Dalam asuhan keperawatan pasien dengan gastritis, menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari 5 tahap, yaitu: pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan (implementasi), dan evaluasi. Proses keperawatan ini merupakan pedoman untuk melaksanakan asuhan keperawatan dengan uraian masing-masing sebagai berikut : Pengkajian a) Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama : 2) Riwayat kesehatan sekarang : Meliputi perjalanan penyakitnya, awal dari gejala yang dirasakan klien, keluhan timbul dirasakan secara mendadak atau bertahap, faktor pencetus, upaya untuk mengatasi masalah tersebut. 3) Riwayat kesehatan terdahulu : Meliputi penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang, riwayat dirumah sakit, dan riwayat pemakaian obat. 4) Riwayat kesehatan keluarga : Dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit keturunan, kecenderungan, alergi dalam satu keluarga, penyakit menular akibat kontak langsung maupun tidak langsung. Pada pasien gastritis, dikaji adakah keluarga yang mengalami gejala serupa, penyakit keluarga berkaitan erat dengan penyakit yang diderita pasien. Apakah hal ini ada hubungannya dengan kebiasaan keluarga dengan pola makan, misalnya minumminuman yang panas, bumbu penyedap terlalu banyak, perubahan pola kesehatan berlebihan, penggunaan obat-obatan, alkohol, dan rokok. 5) Genogram :



14



Genogram umumnya dituliskan dalam tiga generasi sesuai dengan kebutuhan. Bila klien adalah seorang nenek atau kakek, maka dibuat dua generasi dibawah, bila klien adalah anak-anak maka dibuat generasi keatas. 6) Riwayat psikososial : Meliputi mekanisme koping yang digunakan klien untuk mengatasi masalah dan bagaimana motivasi kesembuhan dan cara klien menerima keadaannya. 7) Pola kebiasaan sehari-hari. Menurut Gordon (2018), pola kebiasaan sehari-hari pada pasien gastritis, yaitu: a) Pola nutrisi b) Pola eliminasi c) Pola istirahat dan tidur d) Pola aktivitas/ latihan e) Pola kognisi-perceptual f) Pola toleransi-koping stress g) Pola persepsi diri/ konsep koping h) Pola seksual reproduktif i) Pola hubungan dan peran j) Pola nilai dan keyakinan b). Kebutuhan dasar Kaji pola makan dan minum, pola istirahat dan tidur, eliminasi dan kebersihan diri dan faktor alergi. c). Pemeriksaan fisik Pemeriksaan yang dilakukan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki 17 2) Kesadaran : Tingkat kesadaran dapat terganggu, rentak dari cenderung tidur, disorientasi/ bingung, sampai koma (tergantung pada volume sirkulasi/ oksigenasi). 15



2) Data objektif a) Kepala dan muka : Wajah pucat dan sayu (kekurangan nutrisi), wajah berkerut. b) Mata : Mata cekung (penurunan cairan tubuh), anemis (penurunan oksigen ke jaringan), konjungtiva pucat dan kering. c) Mulut dan faring : Mukosa bibir kering (peurunan cairan intrasel mukosa) bibir pecah-pecah, lidah kotor, bau mulut tidak sedap (penurunan hidrasi bibir dan personal hygiene). d) Abdomen 1) Inspeksi : Keadaan kulit : warna, elastisitas, kering, lembab, besar dan bentuk abdomen rata atau menonjol. Jika pasien melipat lutut sampai dada sering merubah posisi, menandakan pasien nyeri. 2) Auskultasi : Distensi bunyi usus sering hiperaktif selama perdarahan, dan hipoaktif setelah perdarahan. 3) Perkusi : Pada penderita gastritis suara abdomen yang ditemukan hypertimpani (bisng usus meningkat). 4) Palpasi : Pada pasien gastritis dinding abdomen tegang. Terdapat nyeri tekan pada region



epigastik (terjadi karena distruksi asam lambung) (Doengoes, 2018).



5) Integumen : Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah), kelemahan kulit/ membrane mukosa berkeringan (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik) (Doengoes, 2017). E) Pemeriksaan penunjang, menurut Priyanto (2018) yang ditemukan pada pasien gastritis 1) Endoscopy 2) Pemeriksaan histopatologi 3) Laboratorium 4) Analisa gaster 5). Gastroscopi



16



F). Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit 2. Resiko kekurangan volume cairan ditandai dengan mual muntah 3.intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot 4.ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan kurang dari kebutuhan 5.kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi



17



G. Intervensi keperawatan yang muncul N Standar diagnose O keperawatan



1



Indonesia(SDKI) Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit



Tujuan dan criteria hasil Setelah dilakukan intervensi selama....x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang Kriteria hasil : 1. nyeri berkurang (skala nyeri dari 1-3) 2. klien Nampak tenang 3. psien tidak mengeluh nyeri ulu hati



18



Standar intervensi keperawatan Indonesia (SIKI) Tindakan: Observasi: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Identifikasin pengaruh budaya terhadap respon nyeri 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 8. Monitor keberhasilan terapi komlementer yang sudah diberikan 9. Menitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik 1. Berikan tehnik non parmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hipnosis, akupressur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, tehnik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 3. Pasilitasi istirahat dan tidur



4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredahkan nyeri Edukasi : 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 5. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : Kolaborasi pemberian analgetik,



2



Resiko kekurangan volume cairan ditandai dengan mual dan muntah



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam volume cairan adekuat dengan criteria : 1. ku baik 2.pasien tidak mual dan muntah 3.pasien minum 8 gelas perhari



19



jika perlu Tindakan: Observasi: 1. monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit ,tekanan darah ) 2. monitor berat badan harian 3. monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis 4. monitor hasil pemeriksaan laboratorium ( misalnya hematokrit , Na, K, CI, Berat jenis urine , BUN,) 5. Monitor status hemodynamic (misalnya MAP, CVP, PAP, PCWP,JIKA TERSEDIA) Terapeutik: 1. catat intek output dan hitung balens cairan 24 jam 2. berikan asupan cairan sesuai kebutuhan 3. berikan cairan intravena jika perlu kolaborasi pemberian diuretic



3 Intoleransi aktivitas



berhubungan dengan kelemahan.



Setelah dilakukan tindakan Tindakan: keperawatan selama…x24 Observasi: jam pasien pertoleransi 1. identifikasi defisit terhadapa aktivitas dengan tingkat aktivitas kritieria hasil: 2. identifikasi 1.berpartisipasi dalam kemampuan aktivitas fisik tanpa disertai berpartisipasi dalam peningkatan tekanna aktivitas tertentu darah,nadi dan RL 3. identifikasi sumber 2,mampu melakukan daya untuk aktivitas aktivitas sehari yang diinginkan hari(ADL)secara mandiri 4. identifikasi strategi 3. keseimbangan aktivitas dan meningkatkan partisipasi dalam istirahat aktivitas 5. identifikasi makna aktivitas serutin (mis. bekerja dan waktu luang 6. monitor respon emosional, fisit, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas Terapeutik : 1. pasilitas fokus pada kemampuan, bukan defisit yang di alami 2. sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas . 3. pasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial 4. koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia 5. pasilitasi makna aktivitas yang terpilih 6. pasilitasi transportasi untuk mrnghadiri aktivitas jika sesuai 7. pasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi 20



aktivitas yang dipilih 8. pasilitasi aktivitas fisik ruting (mis. ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri) sesuai kebutuhan 9. pasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi, atau gerak 10. pasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif 11. tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai 12. pasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot 13. pasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan emosional (mis. kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien domensia, jika sesua 14. libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompotetif, terstruktur, dan aktif 15. tingkatkan keterlibatan dalam aktifitas rekreasi dan dirversifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis. vocal group, bola volley, tenis meja, jogong, berenang, tugas sederhana, permainan sederhana, tugas ruting, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka teki dan kartu) 16. libatkan keluarga dalam aktivitas jika 21



perlu 17. pasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri 18. pasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan 19. jadwalkan aktifitas dalam rutinitas sehari hari 20. beikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas Edukasi: 1. jelaskan metode aktivitas fisik sehari hari jika perlu 2. ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih 3. anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan koknitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan 4. anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi jika sesuai 5. anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas kolaborasi 6. kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas jika sesuai 7. rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas jika perlu .



4 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama:2x24 22



Tindakan: Observasi :



berhubungan dengan intake yang tidak adekuat



jam.diharapakan kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat dengan criteria hasil: 1. mempertahankan bb dalam batas normal 2. Pasien mampu menghabiskan satu ½ porsi makananan yang disediakan 3. klien mengalami peningkatan nafsu makan



1. identifikasi status nutrisi 2. identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3. identifikasi makanan yang disukai 4. identifikasi kebutuhan kalori dan je nis nutrient 5. identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 6. monitor asupan makanan 7. monitor berat badan 8. monitor hasil pemeriksaan laboratorium TERAPEUTIK: 1. Lakukan oral higine sebelum makan , jika perlu 2. fasilitasi menentukan pedoman diet (misalnya piramida makanan) 3. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 4. berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 6. berikan suplemen makanan jika perlu 7. hentikan pemberian makanan melalui selang nasogatrik 8. jika asupan oral dapat di toleransi EDUKASI : 1. Anjurkan posisi duduk jika mampu 2. Anjurkan diet yang di programkan KOLABORASI 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( misalnya pereda nyeri, Antiemetic ) jika perlu. kolaborasi dengan ahli gisi untuk menentukan jumlah



23



kalori dan jenis nutrient yang



5



Kurang pengetahuan Berhubungan dengan kurang terpapar informasi.



Setelah dilakukan intervensi selama.....x24 jam diharapkan pasien mengerti tentang penyakitnya Kriteria hasil : 1. mengerti tentang proses penyakitnya. 2.pasien tidak bingung tentang penyakitnya



BAB III 24



dibutuhkn jika perlu Tindakan : Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup besih dan sehat Terapeutik 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 3. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi 1. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat



LAPORAN KASUS



IDENTITAS KLIEN Nama Tempat/Tanggal lahir Status perkawinan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Telp Golongan darah Diagnosa Medis



: Tn.T : 23-11-1995 : Menikah : SD :petani : Kayu loe : : : Gastritis



Umur Jenis kelamin Agama Suku Lama bekerja : Sumber info



: 26 : Laki-laki : Islam : Bugis makssar



: Pasien



I. RIWAYAT KESEHATAN A. Keluhan Utama: Nyeri ulu hati B. Riwayat Keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri ulu hati sejak tadi subuh disertai mual muntah dengan frekuensi 4-5 kali P : pada saat terlambat makan Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk R : Pada bagian perut S : Skala sedang 5 T : Selama 5 menit C. Riwayat kesehatan masa lalu Kebiasaan: √ Merokok Obat-obatan Penyakit Yang Pernah Dialami : tidak ada Riwayat Pengobatan :Riwayat Alergi



:



Riwayat Penyakit Keluarga



: tidak ada



Alkohol



Ya √ Tidak Makanan Obat-Obatan



25



GENOGRAM



GI GII



:kakek dari ibu dan bapak sudah meninggal karna faktor usia :bapak pasien anak ke 4 dari 4 bersaudara 1 perempuan dan 3 laki-laki sedangkan ibu pasien anak kedua dari 3 bersaudara 1 perempuan 2 laki-laki GIII :pasien anak ke 5 dari 5 bersaudara umur pasien 24 thn dan mempunyai penykit gastirtis II.RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPRITUAL A. Pola konsep diri 1. Peran: kepala keluarga 2. Body image:  Apakah anda menerima penampilan tubuh anda? √ Ya Tidak  Apakah ada bagian dari penampilan anda yang membuat anda merasa tidak nyaman ? Ya √ Tidak  Perasaan negative yang anda miliki √ Tidak ada Kesepian Putus asa Cemas Depresi B. Pola kognitif  Apa yang anda khawatirkan ? tidak ada  Apakah anda menikmati hidup anda ? √ Ya Tidak  Harapan postif anda dimasa depan :selalu diberi kesehatan  Bahasa yang digunakan : bugis makassar C. Pola koping  Penilaian terhadap diri anda? Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja √i Baik Sangat baik 26



 Bagaimana rasa percaya diri yang anda miliki? Sangat buruk Buruk Biasa-biasa saja √i Baik Sangat baik  Seberapa puas anda terhadap diri anda ? √i Sangat Puas Puas Biasa Saja Tidak Puas Sangat Tidak Puas D. Pola Interaksi Sosial  Merasa sendiri dalam kehidupan? Ya √ Tidak  Apakah anda puas dengan hubungan personal /social anda ? √ Ya Tidak  Merasa bahagia dengan hubungan dengan keluarga/orang lain ? √ Ya Tidak  Hubungan dengan anggota keluarga ? √ Baik Tidak Baik  Pola Komunikasi: √ Baik Tidak Baik E. Pola Spiritual  Sumber kekuatan : allah  Kegiatan ibadah : √ Ya Tidak  Apakah keyakinan/kepercayaan yang anda anut memberi makna pada kehidupan anda? √i Ya Tidak  Apakah keyakinan pribadi anda memberi anda kekuatan untuk menghadapi kesulitankesulitan? √ Ya Tidak IV. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE A. Keadaan Umum : composmentis B. TB: 157 cm, BB: 54 Kg, IMT: 21,9 C. Tingkat Kesadaran: GCS: 15 E: 4 M: 6 V: 5 √ Composmentis Somnolen Sopor Koma D. INTEGUMEN 1. Inspeksi  Warna kulit : kunig lansat  Keadaan kulit : √ Lesi Lecet Jaringan parut  Kebersihan kulit : √ Bersih Kotor  Kelainan pada kulit √ t.a.k Mokula Papula Ulkus Eritema  Luka √ Tidak Ya Panjang cm Diameter cm Merah Kuning Hitam Balutan Bersih Tanda-tanda infeksi Ya √ Tidak Letak Luka :



27



Berair



2. Palpasi  Perabaan : Dingin √i Hangat Panas  Kelembaban kulit : Kering √ Berkeringat  Textur kulit : √ Halus Lembut Lunak  Turgor kulit : baik √ jelek  Edema: Ya √ Tidak



Lentur



3. Lainnya: tidak ada keluhan E. KEPALA DAN RAMBUT 1. Inspeksi  Simestris : √ Ya Tidak  Distribusi rambut : √ Tebal Jarang Tipis Botak  Luka di kulit kepala: Ya √ Tidak  Kebersihan rambut: √ Bersih Kotor Ketombe 2. Palpasi  Pembengkakan/benjolan: Ya √ Tidak  Nyeri tekan : Ya √ Tidak  Massa : Ya √ Tidak 3. Lainnya: tidak ada keluhan F. WAJAH 1. InspeksiBentuk wajah : oval  Ekspresi wajah : meringis  Gerakan abnormal : Ya √ Tidak  Moon Face : Ya √ Tidak  Lapang pandang : √ 180