Laporan Kasus Gastritis Fix [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : GASTRITIS RUANG TULIP RSUD SULTAN FATAH KARANGAWEN DEMAK



Disusun oleh: Tabriza Fatih Adilah P1337420119025 2 A1 Reguler



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEMARANG TAHUN 2020/2021



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan kasus ini disusun oleh Tabriza Fatih Adilah dengan judul “LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : GASTRITIS” yang telah diperiksa dan disetujui oleh:



Demak, 29 Mei 2021 Pembimbing Klinik



Nur Hidayah, S.Kep.



LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: GASTRITIS DI RUANG TULIP RSUD SULTAH FATAH KARANGAWEN DEMAK Tanggal Pengkajian



: 24 Mei 2021



Waktu



: 07.00 WIB



No.RM



: 332103500-00-76-33



Ruang



: Tulip



Rumah Sakit



: RSUD Sultan Fatah Karangawen Demak



PENGKAJIAN ( ) Allo Anamnesa



(√) Auto Anamnesa



A. Biodata Klien Nama



: Ny. R



Jenis kelamin



: Perempuan



Tanggal lahir



: 12 Januari 1970



Umur



: 51 Tahun



Agama



: Islam



Status perkawinan



: Kawin



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Pedagang sayur



Suku / bangsa



: Jawa / Indonesia



Alamat



: Tlogoweru Rt 01/ Rw 01, Guntur, Demak, Jawa



Tengah, Indonesia Tanggal masuk



: 23 Mei 2021



Diagnosis medis



: Gastritis akut



Biodata Penanggung Jawab a. Nama



: Shokib



b. Umur



:-



c. Alamat



: Tlogoweru Rt 01/ Rw 01, Guntur, Demak, Jawa



Tengah, Indonesia d. Pekerjaan



: Petani



e. Pendidikan



:-



f. Hubungan dengan klien



: Suami



B. Keluhan Utama Klien mengatakan bahwa klien merasakan nyeri perut, nyeri punggung, mual dan tidak nafsu makan. C. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat keperawatan sekarang Klien menjalani perawatan di Ruang Tulip sejak tanggal 23 Mei 2021 pukul 02.20 WIB. Klien mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, mual dan tidak bisa platus sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keadaan umum pasien composmentis, tekanan darah: 160/80 mmHg, suhu: 37,3oC, nadi: 88 x/menit, frekuensi pernafasan: 22 x/menit dan SPO2: 97%. 2. Riwayat keperawatan dahulu Klien mengatakan bahwa sebelumnya >10 tahun yang lalu mempunyai riwayat penyakit appendicitis. 3. Riwayat keperawatan keluarga Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengannya. Keluarganya pun tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan menular. D. Pengkajian Model Konseptual 1. Pola persepsi dan manajemen kesehatan Persepsi mengenai sakit yang diderita, klien mengetahui sedikit mengenai sakit yang dideritanya. Klien mengatakan apabila sakit segera pergi ke pelayanan kesehatan untuk memeriksakan sakit yang dirasakan. 2. Pola nutrisi & metabolisme Sebelum sakit : Klien mengatakan mengalami gangguan pada pola makan dan tidak nafsu makannya. Saat sakit



:



Klien tetap merasa tidak nafsu makan dikarenakan setiap makan merasa mual dan muntah serta merasakan adanya nyeri pada abdomen. Kondisi kulit klien cukup, membrane mukosa normal, konjungtiva normal, dan klien tampak lemas. Klien tidak terpasang NGT.



3. Pola eliminasi Klien tidak bisa BAB sejak hari Sabtu tanggal 22 Mei 2021. 4. Pola istirahat & tidur Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa waktu istirahatnya sangat cukup sekitar 7-8 jam dalam sehari. dan terkadang merasa tidak nyenyak karena sering terbangun akibat nyeri yang timbul sewaktu-waktu, mual dan muntah. Saat sakit



:



Klien kurang tidur karena rasa nyeri yang timbul sewaktu-waktu dan akhirnya klien tidur tidak nyenyak. 5. Pola aktifitas dan latihan Kemampuan Perawatan Diri Makan/Minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi/ ROM



0



1



2



3



4



      



6. Pola peran & hubungan Ny. R adalah seorang perempuan. Klien berperan sebagai seorang istri karena sudah menikah dan bekerja sebagai pedagang sayur. Hubungan klien dengan keluarganya sangat erat dan hubungan antara klien dan petugas kesehatan sangat baik. 7. Pola persepsi kognitif dan sensori Klien bersikap kooperatif dan komunikatif selama dikaji. Klien tidak mengalami gangguan pada panca inderanya. Pengkajian skala nyeri: 8. Pola persespsi diri / konsep diri Selama di rawat di RS klien mempunyai persepsi yang positif dan yakin bahwa kondisinya akan segera membaik. Klien saat ini sedikit mengetahui tentang penyakitnya, klien mengerti perawatan dan tindakan yang dilakukan. Gambaran diri : ingin segera sembuh Identitas diri : klien seorang perempuan Peran diri



: klien sebagai seorang istri



Ideal diri



: klien percaya bahwa kondisinya akan membaik



Harga diri



: tidak rendah diri



9. Pola seksual & reproduksi Klien tidak pernah menderita gangguan pada organ seksualnya. 10. Pola mekanisme koping Koping terhadap sakitnya klien bisa menerima. Dukungan keluarga terhadap klien baik terlihat selalu ditunggu oleh keluarganya. 11. Pola nilai & Kepercayaan Klien beragama Islam. Klien menjalankan ibadahnya secara teratur, selama dirawat di rumah sakit klien menjalankan ibadah di tempat tidur karena terpasang infuse dan nyeri. E. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda-tanda vital Tekanan darah



: 160 / 80 mmHg



Nadi



: 88 x/ menit



RR



: 22 x / menit



Suhu tubuh



: 37,3 0 C



SpO2



: 97%



2. Pengkajian fisik 



Keadaan umum



: lemas







Kesadaran



: composmentis







GCS



: E4 M6 V5







Kulit











-



Cukup baik, tidak ada oedem



-



Warna kulit sawo matang



Kepala -



Rambut



: warna hitam dan sedikit bergelombang



-



Kulit kepala



: tidak ada laserasi, kulit kepala normal



Mata -



Bentuk



: bulat, simetris kanan kiri



-



Konjungtiva



: normal



-



Sclera



: tidak ikteric



-



Pupil



: normal berbentuk bulat







Hidung -



Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih











-



Tidak ada cuping hidung



-



Tidak ada otot bantu pernapasan



Telinga -



Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih



-



Liang telinga : bersih, sedikit serumen



-



Fungsi pendengaran : dalam batas normal



Mulut Tidak berbau, bibir berwarna sedikit pucat dan kering, mukosa sedikit kering.







Leher Tidak ada luka di leher











Thorax -



Inspeksi



: dada simetris



-



Auskultasi



: tidak ada suara napas tambahan



-



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



-



Perkusi



:-



Abdomen Ada nyeri tekan di perut dengan skala 4. Nyeri hilang timbul.







-



Inspeksi



: perut terlihat normal



-



Palpasi



: terdapat nyeri tekan di perut



-



Perkusi



:-



-



Auskultasi



:-



Genetalia Klien tidak terpasang kateter.







Ekstremitas -



Ekstremitas atas



: lengan klien terpasang infuse NaCl 20 tpm



-



Ekstremitas bawah



: tidak adanya luka



3. Pengkajian nutrisi Antropometri



: BB : 50 kg, TB : 156 cm



Biochemichal Data



: Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium



Clinical Sign of Nutrional Status



: Klien tampak sedikit pucat, konjungtiva normal, membrane mukosa normal



Diestery History



: Klien mengatakan makan dengan porsi sedikit, tidak ada alergi makanan, tidak nafsu makan dan klien hanya makan sekitar 2 sendok.



F. Pemeriksaan Diagnostik Tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik pada klien. G. Program Terapi Terapi yang diberikan 24 Mei 2021 Non injeksi: 1. Infus RL (loading 500) IV Cairan infus 2. P/O Paracetamol 500 mg / 6 jam Obat untuk penurun demam dan pereda nyeri. 3. P/O Sucralfat syr 3x1 Obat untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duodenum, atau gastritis kronis. Injeksi: 1. Inj Ceftriaxone (1 gr) Obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh. 2. Inj Omeprazole (40 mg) Digunakan untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit asam lambung dan tukak lambung. Infus: Cairan RL (ringer laktat) loading 500 20 tpm Pada umumnya diberikan untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang saat mengalami luka, cedera, atau, menjalani operasi yang menyebabkan kehilangan darah dengan cepat dalam jumlah yang banyak.



DAFTAR MASALAH



No 1.



Tanggal & Jam



Data fokus



Senin, 24 Mei



DS:



2021



P : klien mengatakan



Pukul 07.00 WIB



nyeri



saat



melakukan



Q : klien mengatakan yang



dirasakan



seperti tertusuk-tusuk R : klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada bagian perut S : nyeri yang dirasakan klien



tergolong



nyeri



sedang dengan skala nyeri 4 T : klien



mengatakan



nyeri muncul sejak 1 hari sebelum masuk RS mengatakan nyeri muncul sejak semalam sebelum keesokan harinya masuk rumah sakit DO: -



Tanggal



Ttd



Keperawatan



teratasi



perawat



Nyeri akut



aktivitas nyeri



Diagnosa



Keadaan umum: lemah, kesadaran composmentis



-



GCS : E4 M6 V5



-



Tanda-tanda vital: TD :160/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu : 37,3°C RR : 22 x/menit



SPO2 : 97% 2.



Senin, 24 Mei



DS :



2021



Klien mengatakan tidak



Pukul 10.00 WIB



Deficit Nutrisi



nafsu makan, badan terasa lemah. DO : Klien tampak lemas dan tidak



menghabiskan



makanannya. BB : 50 kg TB : 156 cm IMT : 20,5 kg/m2



RENCANA KEPERAWATAN No 1.



Tanggal /



Diagnosa



Jam



Keperawatan



24 Mei 2021 Pukul 07.00 WIB



Nyeri akut



Tujuan Setelah



Intervensi



dilakukan



TTD



1. Kaji



lokasi, Tabriza



tindakan keperawatan



karakteristik,



selama 2 x 24 jam



frekuensi,



diharapkan



intensitas nyeri



masalah



durasi, kualitas,



teratasi dengan kriteri



2. Identifikasi skala nyeri



hasil:



3. Identifikasi faktor



1. Keluhan



nyeri



menurun tidur



menurun 4. Mual dan muntah menurun 5. Tekanan



darah



membaik 6. Nafsu



makan



membaik 7. Pola



tidur



membaik 8. Melaporkan nyeri terkontrol 9. Kemampuan mengenali



onset



nyeri meningkat 10. Kemampuan mengenali penyebab meningkat



memperingan nyeri 4. Monitor



2. Tidak gelisah 3. Kesulitan



yang memperberat dan



nyeri



keadaan



umum dan tanda-tanda vital 5. Atur posisi klien pada posisi fowler 6. Beri



terapi



sesuai



advis dokter 7. Ajarkan nyeri



manajemen



2.



24 Mei 2021 Pukul 10.00 WIB



Defisit Nutrisi



Setelah



dilakukan



1.



tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan



status nutrisi 2.



masalah



Identifikasi alergi dan intoleransi



teratasi dengan kriteri hasil:



Identifikasi



makanan 3.



1. Porsi



makanan



yang



dihabiskan



meningkat



makanan



pilihan yang



sehat meningkat 3. Frekuensi



makan



membaik 4. Nafsu membaik



makanan yang disukai 4.



Monitor berat badan



5.



2. Pengetahuan tentang



Identifikasi



makan



Monitor asupan makanan



6.



Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kalori nutrient



dan



jumlah jenis yang



dibutuhkan, jika perlu



TINDAKAN KEPERAWATAN Dx Kep Nyeri akut



Tanggal /



Tindakan Keperawatan



jam 24 Mei 2021 Pukul 07.00 WIB



Pukul 09.45



Ttd



Respon



perawat



DS: -



Mengkaji keluhan pasien



-



Memberikan posisi yang nyaman



-



perut, nyeri punggung, mual dan muntah.



Monitor keadaan umum DO: dan tanda-tanda vital



WIB



Klien mengatakan nyeri



-



Keadaan



umum:



lemah Pukul 11. 10



-



Memberikan terapi sesuai advis



WIB



dokter



dengan



injeksi IV (ceftriaxone, omeprazole),



dan obat



P/O PCT, sucralfat. Defisit Nutrisi



-



Kesadaran composmentis



-



TD :160/80 mmHg



-



Nadi : 88 x/menit



-



Suhu : 37,3°C



-



RR : 22 x/menit



-



SPO2 : 97%



24 Mei 2021 Pukul 10.00



-



WIB



Mengidentifikasi apakah -



Klien



mengatakan



klien mempunyai alergi



tidak



ada



alergi



makanan. -



Mengidentifikasi



-



Klien



mengatakan



makanan yang disukai



bahwa



makanan



klien



yang disukai adalah makanan yang segar seperti buah.



-



Monitor asupan makanan



-



Klien bahwa



mengatakan makan



dengan porsi sedikit,



tidak nafsu makan dan



klien



makan



hanya



sekitar



2



sendok. Pukul 14.15 WIB



Nyeri Akut



-



Monitor berat badan



25 Mei 2021 Pukul 07.00



-



BB: 50 kg



-



TB : 156 cm



-



IMT : 20,5 kg/m2



DS: -



Mengkaji keluhan pasien



WIB



Klien mengatakan nyeri perut, nyeri punggung



-



Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital



Pukul 10.00 WIB



dan mual. DO: -



-



Memberikan terapi sesuai advis



dokter



dengan



injeksi IV (omeprazole), Pukul 11.15



dan



WIB



sucralfat, furamin.



CATATAN PERKEMBANGAN



obat



P/O



PCT,



Keadaan



umum:



lemah -



Kesadaran composmentis



-



TD :140/90 mmHg



-



Nadi : 82 x/menit



-



Suhu : 36,5°C



-



RR : 20 x/menit



-



SPO2 : 98%



Tanggal / jam 24 Mei 2021



Diagnosa Keperawatan



Catatan keperawatan



Nyeri akut



Pukul 14.00 WIB



S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri punggung, mual, muntah, dan tidak nafsu makan. O: Keadaan umum: lemah Kesadaran composmentis TD :160/80 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu : 37,3°C RR : 22 x/menit SPO2 : 97% A: Masalah tidak teratasi P: Berikan terapi sesuai dengan advis dokter



24 Mei 2021 10.00 WIB



Deficit Nutrisi



S: Klien mengatakan tidak nafsu makan dan badan terasa lemas. O: BB : 50 kg TB : 156 cm IMT : 20,5 kg/m2 A: Masalah tidak teratasi P: Kolaborasi dengan ahli gizi



25 Mei 2021



Nyeri Akut



S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri punggung,



Ttd perawat



Pukul 14.00 WIB



mual, dan tidak nafsu makan. O: Keadaan umum: baik Kesadaran composmentis TD :140/90 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,5°C RR : 20 x/menit SPO2 : 98% A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi