LP Intranatal [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN MAHASISWA PROFESI NERS STIKES PERTAMEDIKA INTRANATAL



Disusun untuk Memenuhi Tugas Tutorial Keperawatan Maternitas



Oleh: Desianti Dwi Utami Devi Riyanti Ratnasari Ester Yuliani Novi Rahayu Tantri Sumaya



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA 2014



LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL



A. Definisi Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan terjadinya serangkaian perubahan besar pada calon ibu untuk dapat melahirkan janinnya melalui jalan lahir. Ini didefinisikan sebagai pembukaan serviks yang progresif, dilatasi, atau keduanya, akibat kontraksi rahim teratur yang terjadi sekurang-kurangnya setiap lima menit dan berlangsung sampai 60 detik (Aprilia, 2010). Persalinan merupakan fungsi seorang wanita, dengan fungsi ini produk konsepsi (janin, air ketuban, plasenta dan selaput ketuban) dilepas dan dikeluarkan dari uterus melalui vagina ke dunia luar (Oxorn dan Forte, 2010). Persalinan adalah tindakan melahirkan anak. Terdapat tiga tahap (kala), tahap pertama adalah dari permulaan kontraksi (his) sampai terjadi pembukaan lengkap ostium uteri serviks, tahap kedua berlangsung dari pembukaan lengkap ostium uteri serviks hingga pelahiran bayi, tahap ketiga adalah sampai plasenta dan selaput ketuban dikeluarkan disertai kontrol perdarahan (Brooker, 2008). B. Jenis-Jenis Persalinan 1. Persalinan spontan : persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, melalui jalan lahir 2. Persalinan buatan : Persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar, misalnya ekstraksi dengan forceps atau dengan tindakan operasi secaria. 3. Persalinan anjuran : Persalinan yang terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup diluar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan dengan pemberian pitosin atau prostaglandin. C. Faktor-Faktor Persalinan Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan adalah : 1. Power – kontraksi dan retraksi otot-otot rahim plus kerja otot-otot volunter dari ibu, yaitu kontraksi otot perut dan diafragma sewaktu ibu mengejan atau meneran. Power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. 2. Passage – bagian tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul (displacement).



Janin harus berjalan lewat rongga panggul, serviks dan vagina sebelum dilahirkan. Untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resistensi yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.



3. Passenger – terutama janin (secara khusus, bagian kepala janin) plus plasenta, selaput dan cairan ketuban/amnion. Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin, dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin. Ukuran kepala lebih lebar daripada bahu dan kurang-lebih seperempat dari panjang bayi. 96% bayi dilahirkan dengan bagian kepala lahir pertama. D. Penyebab Mulainya persalinan Penyebab sebenarnya yang membuat persalinan dimulai masih belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang turut berperan dan saling terkait : 1. Perubahan kadar hormon Perubahan kadar hormon mungkin disebabkan oleh penuaan plasenta dan terjadi sebagai berikut : - Kadar progesteron menurun (relaksasi otot menghilang), - Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi, - Oksitosin pituitaria dilepaskan (pada kebanyakan kehamila, produksi hormone ini akan disupresi). 2. Distensi uterus Distensi uterus menyebabkan terjadinya hal berikut : - Serabut otot yang teregang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi. - Produksi dan pelepasan prostaglandin F myometrium. - Sirkulasi plasenta mungkin terganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal (seperti diatas). 3. Tekanan janin Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya di dalam uterus, ia akan menyebabkan : - Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus, - Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi. Faktor-faktor lain berupa : 1. Penurunan tekanan secara mendadak ketika selaput amnion pecah, 2. Gangguan emosional yang kuat (lewat rantai kortek-hipotalamus-hipofisis) dapat menyebabkan pelepasan oksitosin. E. Tanda-tanda Mulainya Persalinan Tanda-tanda dini akan dimulainya persalinan adalah : 1. Lightening Terbenamnya kepala janin ke dalam rongga panggul karena berkurangnya tempat di dalam uterus dan sedikit melebarnya simfisis, keadaan ini sering meringankan keluhan pernafasan serta heartburn dan pada primigravida akan terlihat pada



kehamilan 36 minggu sementara pada multipara baru tampak setelah persalinan dimulai mengingat otot-otot abdomennya lebih kendor. 2. Sering buang air kecil yang disebabkan oleh tekanan kepala janin pada kandung kemih. 3. Kontraksi Braxton-Hicks pada saat uterus yang teregang dan mudah dirangsang itu menimbulkan distensi dinding abdomen sehingga dinding abdomen menjadi lebih tipis dan kulit menjadi lebih peka terhadap rangsangan. 4. His/Kontraksi His atau kontraksi uterus yang terjadi secara teratur dan menimbulkan ketidaknyamanan serta kadang-kadang nyeri, merupakan tanda persalinan yang ‘sebenarnya’ kalau his tersebut berlanjut terus dan semakin meningkat frekuensinya. His dapat dirasakan oleh pemeriksa ketika uterus menjadi keras dan tegang. Pasien mungkin mengeluhkan perasaan terganggu yang dimulai dari bagian punggung dan kemudian menyebar disekitar abdomen bawah. 5. Show Istilah ‘show’ diartikan sebagai keadaan terlihatnya mucus atau lendir (acapkali lendir tersebut mengandung bercak darah) yang keluar dari vagina. Mukus tersebut mempunyai konsistensi yang kental dan sulit dibersihkan dengan cara mengusapnya. Mukus berasal dari serviks dan selama kehamilan berfungsi sebagai sumbat elindung (operculum, mucus plug). Kemunculannya menunjukkan bahwa serviks sudah mulai berdilatasi. 6. Dilatasi serviks Dilatasi os servisis eksterna yang terjadi secara bertahap merupakan indicator yang menunjukkan kemajuan persalinan kalau proses persalinan tersebut disertai dengan kontraksi uterus. Dilatasi serviks diketahui atau dipastikan dengan pemeriksaan pervaginam. 7. Engagement presenting part Presenting part (yang biasanya kepala janin) akan mengalami ‘engagement’ atau ‘terbenam’ ke dalam panggul. Pada primigravida, peristiwa ini terjadi 3-4 minggu sebelum proses persalinan dimulai. Dinding abdomen pada multipara tidak begitu kencang sehingga engagement baru terjadi setelah proses persalinan dimulai. 8. Pembentukan tonjolan ketuban Pembentukan tonjolan ketuban atau bag of forewater (cairan amnion/ketuban yang terperangkap dalam serviks di depan presenting part) dapat diraba oleh pemeriksa melalui pemeriksaan per vaginam. Tonjolan ini terasa tegang pada saat his dan dapat mengalami ruptur. Ruptura selaput amnion dapat terjadi setiap saat dalam proses persalinan, tetapi biasanya terjadi pada akhir kala I persalinan. Ruptura



amnion juga dapat terjadi sebelum perslainan dimulai sehingga peristiwa ini tidak bisa dianggap secara kaku sebagai tanda dimualinya persalinan. Jika cairan amnion sudah ditemukan sebelum atau sesudah persalinan di mulai sementara engagement kepala dalam panggul belum bisa dipastikan, pemeriksaan per vaginam harus dilakukan oleh dokter atau bidan untuk mengetahui apakah terjadi prolapsus funikuli. F. Tahap-tahap Persalinan 1. Kala I Durasi rata-rata kala I persalinan adalah 10-12 jam pada primigravida dan sekitar 46 jam pada multipara. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyebabkan berkurangnya ukuran kavum uteri dengan pemendekan serta penebalan segmen atas uterus dan pemanjangan serta penipisan segmen bawah uterus. Dengan demikian : a) Serviks akan tertarik ke atas – mengalami effacement b) Kepala janin mulai bergerak turun ke dalam panggul c) Selaput amnion (yang tidak elastis) akan terlepas dari segmen bawah uterus yang teregang itu. d) Tonjolan ketuban (bag of forewater) terbentuk di depan kepala janin. e) Serviks secara berangsur-angsur berdilatasi (effacement) dan dilatasi terjadi secara bersamaan/simultan pada multipara dengan penarikan segmen bawah uterus ke atas dan penekanan tonjolan ketuban atau kepala janin ke bawah. Pada akhir kala I : a) Serviks mengalami dilatasi penuh b) Uterus, serviks dan vagina membentuk satu saluran yang kontinyu c) Selaput amnion mengalami ruptur (jika ruptur belum terjadi) d) Kontraksi uterus yang kuat akan terjadi, dan biasanya kontraksi terjadi setiap 2 hingga 3 menit seklai yang lamanya antara 50 dan 60 detik untuk setiap kontraksi e) Kepala janin akan bergerak turun ke dalam pelvis. 2. Kala II Kala II persalinan merupakan stadium desendus penuh dan ekspulsi janin. Kala II berlangsung selama rata-rata ¾ hingga 1 jam pada primigravida dan selama sekitar 15-30 menit pada multipara. Transisi dari kala I ke kala II kerapkali terjadi dengan sangat cepat pada multipara. Pelintasan (passage) janin lewat vagina untuk dilahirkan tercapai melalui : a) Kontraksi uterus yang kuat, lama tetapi mungkin kurang frekuen dan retraksi uterus. b) Penggunaan tenaga sekunder – otot-otot abdomen dan diafragma – untuk membantu mendorong janin bergerak turun dalam jalan lahir.



c) Pergeseran otot-otot dasar panggul dengan gerakan maju kepala janin. d) Dilatasi vagina yang cukup luas (keadaan ini dipersiapkan oleh hormone progesterone). e) Penipisan dan pemanjangan perineum (yang menjadi datar karena gerakan maju kepala janin). f) Penonjolan vulva dan dilatasi orifisiumnya oleh kepala janin yang muncul. Semua keadaan ini mencapai puncaknya dengan kelahiran bayi. 3. Kala III Setelah bayi dilahirkan, ukuran uterus mengalami pengurangan yang cukup besar. Sesudah beberapa saat, uterus akan menyesuaikan dengan keadaan tanpa janin, kemudian memulai proses kontraksi dan retraksi. Karena bukan jaringan otot (sehingga tidak dapat berkontraksi bersama uterus), plasenta akan mulai terangkat dari dinding uterus. Kalau hal ini terjadi, pembuluh darah besar yang ada dalam uterus di belakang plasenta akan berdarah dan darah yang keluar akan mengisis ruang retroplasenta. Kalau ruang ini sudah terisis oleh darah, pendarahan berhenti dan darah akan membeku. Kontraksi uterus lebih lanjut menyebabkan pelepasan plasenta dan perdarahan retroplasental yang berikutnya sampai seluruh plasenta benar-benar terlepas serta bergerak turun dan dengan bantuan tenaga volunteer (tenaga mengejan dari ibu) diekspulsikan keluar. Proses pelahiran plasenta ini dapat menghabiskan waktu 5 menit hingga setengah jam dengan kontraksi uterus yang terjadi setiap 2 sampai 3 menit sekali. Obat-obat oksitosik sering diberikan untuk mempercepat pelepasan plasenta. Antara multipara dan primipara biasanya tidak terdapat perbedaan pada durasi kala tiga. Selama terjadinya desendud plasenta, selaput amnion akan terlepas dari dinding uterus oleh berat plasenta itu sendiri. Tanda-tanda pelepasan dan penurunan plasenta Pelepasan plasenta dideteksi dengan observasi vagina untuk melihat pengeluaran sedikit darah yang berasal dari balik plasenta. Pada saat penurunan (desensus) : a) Fundus uteri mengalami kontraksi kuat b) Tinggi fundus turun sampai umbilicus c) Tali pusat tampak memanjang pada vulva Untuk membuktikan placenta telah lepas a) Perasat Kustner - Tali pusat di kencangkan - Tangan ditekankan di atas simphisis, bila tali pusat masuk kembali berarti placenta belum lepas. b) Perasat Klein



- disuruh mengedan sehingga tali pusat ikut serta turun atau memanjang, bila mengedan di hentikan dapat terjadi : - Tali pusat tertarik kembali, berarti placenta belum lepas - Tali pusat tetap ditempat berarti placenta telah lepas. c) Perasat strastman - Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok bila getarannya sampai pada tali pusat berarti placenta belum terlepas. d) Perasat Manuaba - Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengecangkan tali pusat, kedua tangan ditarik berlawanan, sehingga dapat terjadi : - Tarikan terasa berat dan talipusat tidak memanjang berrarti placenta belum lepas - Tarikan terasa ringan (mudah) dan tali pusat memanjang berarti placenta telah lepas. Pemeriksaan Placenta dan selaputnya a) Kotiledon berjumlah 20 buah b) Permukaan placenta janin c) Kemungkinan terdapat placenta suksenturiata Plasenta dan air ketuban a) Plasenta berbentuk bundar dengan ukuran 15 cm x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm. Berat plasenta 500 gram. b) Plasenta terbentuk pada minggu ke 16 dimana desidua parietalis dan desidua kapsularis telah menjadi satu. c) Implantasi plasenta terjadi pada fundus uteri depan atau belakang. Air ketuban Likuor amnii (air ketuban) jumlahnya antara 1000ml sampai 1500ml pada kehamilan aterm. Likuor amnii terdiri dari 2,3 % bahan organik (protein, vernik kaseosa, rambut lanugo, zat lemak, lesitin, dan spingimielin) dan 97 % sampai 98 % bahan anorganik (air, garam yang larut dalam air ). Fungsi air ketuban : a) Saat hamil berlangsung - Memberikan kesempatan berkembangnya janin dengan bebas kesegala arah. - Menyebarkan tekanan bila terjadi trauma langsung - Sebagai penyangga terhadap panas dan dingin - Menghindari trauma langsung terhadap janin. b) Saat inpartu - Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks dapat membuka. - Membersihkan jalan lahir karena mempunyai kemampuan desinfektan Sebagai pelicin saat persalinan.



sebagai



4. Kala IV Kala IV persalinan merupakan istilah yang kadang-kadang digunakan untuk periode satu atau dua jam sesudah persalinan, dalam periode ini tugas fisiologis yang paling penting adalah mempertahankan kontraksi dan retraksi uterus yang kuat. Tugas uterus ini dapat dibantu dnegan memberikan obat-obat oksitosik seperti ergometrin maleat, syntocinon atau syntometrin secara profilaksis atau terapeutik. Obat-obat ini sering diberikan pada akhir kala II persalinan sesudah keberadaan kehamilan kembar yang tidak terdiagnosis disingkirkan. Obat-obat oksitosik dapat membuat tanda-tanda pelepasan plasenta menjadi tidak begitu jelas karena cepatnya dan kuatnya kontraksi uterus berikutnya. G. Mekanisme Persalinan Proses penurunan, putaran dan penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran manusia disebut mekanisme persalinan. Tujuh gerakan cardinal presentasi puncak kepala pada mekanisme persalinan : 1. Engangement (masuknya kepala janin kedalam pintu atas panggul). Hal ini terjadi sebelum persalinan aktif dimulai, karena otot-otot Abdomen masih tegang, sehingga bagian presentasi melewati panggul). 2. Penurunan (gerakan bagian presentasi melewati panggul). Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu: a) Tekanan dari cairan amnion b) Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin c) Konraksi diafragma dan otot-otot abdomen 3. Fleksi Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul atau dasar panggul, dapat masuk kedalam pintu bawah panggul. 4. Putaran paksi dalam Di mulai pada bidang setinggi spira iskiadika, tetapi putaran ini belum selesai sampai bagian presentasi mencapai panggul bagian bawah ketika oksiput berputar kearah anterior, wajah berputar kearah posterior setiap kali terjadi kontraksi, kepala janin diarahkan oleh tulang panggul dan otot-otot dasar panggul. 5. Ekstensi Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi kearah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi. Pertama-tama oksiput, kemudian wajah, dan akhirnya dagu. 6. Resistensi dan Putaran Paksi Luar



Setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas, ketika ia mencapai pintu bawah bahu berputar kearah garis tengah dan dilahirkan dibawah lengkung pubis (Bahu anterior turun lebih dahulu), bahu posterior diarahkan kearah perineum sampai ia bebas keluar dari introitus vagina. 7. Ekspulsi Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat keatas tulang pubis ibu dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis, ketika seluruh tubuh bayi keluar, persalinan bayi selesai, ini merupakan akhir tahap kedua persalinan dan waktu saat tubuh bayi keluar seluruhnya, dicatat dalam catatan medis. H. Pemantauan dan Penatalaksanaan Ibu selama Persalinan 1. Tanda vital ibu. Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan serta suhu ibu dievaluasi setiap 4 jam. 2. Pemeriksaan dalam Hal-hal yang diperhatikan pada pemeriksaan dalam adalah sebagai berikut : a) Serviks Dilakukan penilaian terhadap perlunakan, derajat pendataran, lebarnya pembukaan dan arah serviks yang dikategorikan sebagai berikut: posterior (sakral), posisi tengah (aksial), dan anterior. Dilakukan penilaian pada bagian terbawah janin untuk menilai keutuhan selaput ketuban. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga terjadi pendataran dan penipisan serviks, kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka, sehingga pembukaan Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Dilatasi serviks ditentukan dengan memperkirakan diameter rata-rata pembukaan serviks. Jari pemeriksa menelusuri tepi serviks dari satu sisi ke sisi yang berlawanan, dan diameter yang dilintasi dinyatakan dalam cm. Serviks dikatakan membuka penuh bila diameternya 10 cm. b) Penurunan bagian terbawah janin Dilakukan identifikasi derajat penurunan bagian terbawah janin di jalan lahir. Penurunan bagian terbawah janin dapat ditentukan dengan menggunakan bidang Hodge, untuk menilai sampai sejauh mana bagian terendah janin sudah turun di rongga panggul pada proses persalinan.



1) Bidang Hodge I : Bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontorium. 2) Bidang Hodge II : Bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis. 3) Bidang Hodge III : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. 4) Bidang Hodge IV : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I, II, dan III, terletak setinggi os koksigeus. c) Adekuasi panggul Panggul yang adekuat merupakan salah satu syarat mutlak pada persalinan pervaginam. Adekuasi panggul bisa ditentukan secara radiologis maupun klinis. Pada pemeriksaan klinis yang dinilai adalah konjugata diagonalis, linea inominata, spina ischiadika, arkus pubis panggul dan kecekungan os sakrum dan mobilitas os koksigeus. I.



Posisi Persalinan 1. Posisi Jongkok atau Berdiri Keuntungan : a) Membantu menurunkan kepala bayi b) Memperbesar ukuran panggul c) Menambah 28% ruang autletnya d) Memperbesar dorongan untuk meneran ( Dapat memberi kontrubusi pada laserasi ) 2. Berbaring Miring Kiri Keuntungan : a) Memberi rasa santai bagi Ibu yang letih b) Memberi oksigen yang baik bagi bayi c) Membantu mencegah terjadi laserasi 3. Posisi merangkak Keuntungan : a) Baik untuk persalianan dengan punggung yang sakit. b) Membantu bayi melakukan rotasi c) Peregangan minimal pada perineum. 4. Duduk atau setengah duduk Keuntungan : a) Lebih mudah bagi penolong untuk membimbing kelahiran kepala bayi dan mengamati perineum.



J.



Konsep Partograf Partograf WHO menetapkan dasar sebagai berikut : 1. Fase aktif mulai pembukaan 3 cm 2. Fase laten lamanya 8 jam



3. Pada fase aktif pembukaan untuk primi dan multigravida sama tidak boleh kurang dari 1 cm/jam 4. Pemeriksaan dalam hanya dilakukan dengan interval waktu 4 jam 5. Keterlambatan persalinan selama 4 jam, memerlukan intervensi medis, dengan mempertimbangkan indikasi dan keadaan umum ibu maupun janin. Komponen dalam Partograf WHO Dalam setiap partograf WHO harus tercantum tiga komponen pokok, yaitu : 1. Rekaman kemajuan persalinan a) Pembukaan serviks Dasar ketetapan partograf WHO fase aktif mulai pembukaan 3 cm dan perhitungan setiap jam pembukaan minimal 1 cm maka pembukaan lengkap tercapai dalam waktu 7 jam. Perhitungan fase laten selama 8 jam dan ditetapkan pembukaan sebesar 3 cm, maka dari kedua titik tersebut akan dapat dibuat garis yang mencerminkan kurva partograf WHO yang normal. Garis ini dikenal sebagai garis waspada. Keterlambatan persalinan masih di adaptasi selama 4 jam dan selebihnya harus diambil tindakan definitif. Garis sejajar dengan garis waspada yang dibuat dengan memperhitungkan kelambatan persalinan selama 4 jam disebut garis tindakan. b) Penurunan kepala Sebelum inpartu kepala dianggap berada satu telapak tangan (lima jari ) diatas simpisis. Pada primigravida dimana kepala janin telah masuk PAP minggu 36 berarti kemungkinan tidak berhadapan dengan kesempitan panggul. Dengan memperhitungkan kepala lima jari diatas simpisis, dam selanjutnya his akan menyababkan panurunan kepala dengan perhitungan sebagai berikut: c) Kekuatan His Kekuatan His diperhitungkan dalam 10 menit : - 2 sampai 3 kali, durasi kurang dari 20 detik - 4 kali, durasi 20 sampai 40 detik - 5 kali, durasi labih dari 40 detik. 2. Rekaman keadaan janin a) Denyut jantung janin - Denyut jantunh jannin normal 120 sampai 160 per menit - > 160/menit-takikardi permulaan asfiksia - < 120/menit-bradikardi,asfiksia lebih lanjut - < 100/menit- asfiksia intrauterin berat. b) Air ketuban Air ketuban dapat memberikan petunjuk keadaan janin dalam rahim berkaitan dengan asfiksia intrauterin. Air ketuban yang perlu mendapakan perhatian adalah : - Jumlahnya



- Warnanya : jernih(C-clear) campur mekonium (M-meconeum) kurang (Aabsent)



c) Moulage tulang kepala Moulage tulang kepala memberikan petunjuk tentang penggul, yang ditetapkan dengan kriteria sebagai berikut : 0 = sutura masih teraba + = tulang kepala menempel ++ = tulang kepala saling menindih +++ = tulang kepala tumpang tindih berat 3. Keadaan Ibu Keadaan ibu yang patut direkam dan diperhitungkan dalam pertolongan persalinan adalah: a. Keadaan umum : TD, N, R, S b. Keseimbangan cairan : bila mendapat infuse dan ciaran induksi c. Priduksi urin : jumlahnya diperhitungkan dengan jumlah yang masuk, protenuria, keton bodi. K. Konsep Keperawatan 1. Kala I Pengkajian Kala 1 a) Integritas Ego : - Dapat senang atau cemas - Nyeri/Ketidak nyamanan - Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan. b) Keamanan Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin) c) Seksualitas Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari plak lender d) Prioritas keperawatan - Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan. - Meningkatkan kemajuan persalinan - Mendukung kemampuan koping klien/pasangan - Mencegah komplikasi maternal/bayi. e) Secara Khusus: 1) Memeriksa tanda-tanda vital. 2) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: - Frekwensi - Interval - Intensitas - Durasi



- Tonus istirahat 3) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya 4) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan - Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah -



fetus,letrak janin,penurunan janin. Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station. Tes diagnostik dan laboratorium Spesimen urin dan tes darah. Ruptur membran. Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah



Diagnosa Keperawatan a. Fase Laten 1. Nyeri b/d intensitas kontraksi. Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri. Intervensi : a. Menggunakan teknik pernapasan R/ Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot – otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan (priksi) antara uterus dan dinding abdomen b. Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gate kontrol terhadap nyeri) R/ Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri c. Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah. R/ Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan . d. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memang harus ada untuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi R/ Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu 2. Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiran Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi. Intervensi : a. Perkenalkan diri pada klien dan berikan support R/ Memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan support yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran .



b. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal R/ Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang c. Orientasikan klien ke lingkungan(tempat persalinan) R/ Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehingga akan mengurangi rasa takut b. Fase Aktif 1. Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat Intervensi : a. Pertahankan kalori dan elekrolit R/ Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan untuk mencegah dehidrasi b. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah R/ Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi c. Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 % dan RL) R/ Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit 2. Gangguan eliminasi BAK Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal Intervensi : a. Catat tentang jumlah dan waktu berkemih R/ Frekuensi lebih sering selama proses persalinan b. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam R/ Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis. c. Kolaborasi pemasangan kateter R/ Membantu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat 3. Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi Intervensi :



a. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan R/ Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami b. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan R/ Gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang 4. Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif Intervensi : a. Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan. R/ Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi b. Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril R/ Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi c. Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan R/ Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting 5. Gangguan persepsi sensori Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya Intervensi : a. Lakukan pendekatan pada klien R/ Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien b. Bantu klien dakam pengenalan lingkungan R/ Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan mengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan c. Jelaskan semua prosedur proses persalinan R/ Klien dapat mengerti dan memahami tentang proses persalinan



6. Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan Intervensi : a. Lakukan teknik effluerage R/ Meningkatkan relaksasi dan kenyamanan b. Anjurkan ambulasi dan posisi yang nyaman R/ Ambulasi dan posisi yang nyaman merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan



c. Anjurkan klien untuk beristirahat R/ Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat d. Anjurkan suami untuk memberikan bantuan dalam hal perawatan diri R/ Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampu dalam membantu merawat istrinya e. Berikan support dalam melakukan perawatan diri R/ Support yang diberikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya 2. Kala II Pengkajian Kala II a) Tanda yang menyertai kala II Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva b) Melakukan monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah. c) Durasi kala II → kemajuan pada kala II :



Primigravida berlangsung 45– 60 menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit



Diagnosa Keperawatan a) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman Intervensi : 1) Anjurkan sebaiknya posisi miring kiri R/ Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin



2) Pertahankan kiandung kemih tetap dalam keadaan kosong R/ Kandung kemih yang kosong akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar 3) Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering R/ Meningkatkan rasa nyaman ibu 4) Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin R/ Ibu merasa segar dan nyaman 5) Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting R/ Ibu mengerti dan kooperatif 6) Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung R/ Nafas dalam untuk mengisi paru-paru 7) Lakukan



masase



(eufflerage/deep



back



massage/firm



counter



pressure/abdominal lifting) R/ Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebral 8) Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh R/ Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi kejaringan b. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB Tujuan :



-



Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif



-



Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan



-



Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal



Intervensi : 1) Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan 2) R/ Motilitas gastro intestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja 3) Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan R/ Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan c. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin Intervensi : 1) Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga. R/ Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong untuk membantu melahirkan. 2) Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah R/ Untuk mengetahui keadaan umum ibu 3) Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi R/ Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal 4) Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks R/ Ibu tenang dan tetap koopretif



5) Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan R/ Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk memimpin dan menolong persalinan 6) Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril R/ Mencegah kontaminasi dan transmisi dari mikroorganisme 7) Jika ada dorongan untuk mengedan bantulah persalinan dengan :



- Melahirkan kepala - Periksa lilitan tali pusat pada leher - Melahirkan bahu depan dan belakang - Melahirkan badan bayi - Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut - Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu - Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain - Injeksi oksitoksin 3. Kala III



Pengkajian Kala III Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut: a) Adanya kontraksi yang kuat b) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah c) Keluarnya darah hitam dari intrauterus d) Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar. e) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau membran fetus terlihat pada introitus vagina) f) Status Fisik mental g) Perubahan secara psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti, didapatkan melalui pemeriksaan: -



Suhu, nadi, dan pernafasan



-



Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah



h) Tanda-tanda masalah potensial i) Saat



praktisi



keperawatan



primer



mengeluarkan



plasenta



perawat



mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan Diagnosa Perawatan a. Koping individu tidak berbahaya bagi neonatus



efektif b./d. selesainya proses persalinan yang dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga



persalinan Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta Intervensi : 1) Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan R/ Untuk mendapatkan kerja sama 2) Pertahankan posisi ibu R/ Untuk memudahkan lahirnya plasenta 3) Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus R/ Mengikuti kebiasan budaya tertentu b. Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran Tujuan : Energi ibu pulih kembali Intervensi : 1) Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktuwaktu tertentu untuk istirahat dan tidur R/ Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir 2) Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya R/ Untuk memastikan pemulihan energi c. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan



Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi Intervensi : 1) Monitor kehilangan cairan(darah urine, pernapasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan R/ Untuk menilai status hidrasi. 2) Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter R/ Untuk mempertahankan hidrasi 3) Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta R/ Untuk memastikan



kontraksi uterus yang adekuat dan mencegah



kehilangan darah lebih lanjut 4) Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter R/ Untuk membantu kontraksi uterus 4. Kala IV Pemeriksaan pada kala IV a) Tanda tanda vital Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan



seperti: pulse



biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler. b) Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat. c) Kandung kemih Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing. d) Lochia Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya. e) Perineum



Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum. f) Temperatur Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan. g) Kenyamanan Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidaknyamanannya Tanda-tanda potensial masalah : Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi Diagnosa Keperawatan : a. Resiko kekurangan volume cairan (perdarahan) b/d Atonia uterus setelah melahirkan Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampai klien pulang Intervensi : 1) Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus R/ Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segera untuk menghentikan perdarahan post partum 2) Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge fundus uterus R/ Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukkan distensi blas. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi 3) Kaji distensi kandung kemih R/ Distensi blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus b. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang Intervensi :



1) Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu R/ Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri 2) Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi R/ Untuk meningkatkan kenyamanan 3) Pemberian analgetik sesuai program dokter R/ Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri 4) Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus R/ Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal



c. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan



sesuai dengan cara-cara menyusui yang baik



Intervensi : 1) Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusi yang baik R/ Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik 2) Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage R/ Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan ASI, sehingga mengatasi bendungan 3) Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin R/ Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus laktiferus



kemudian



duktus yang ada pada putting/ areola 4) Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara R/ Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini



Daftar Pustaka Aprilia, Yesie. 2010. Hipnostetri : Rileks, Nyaman, dan Aman Saat Hamil dan Melahirkan. Jakarta : GagasMedia Brooker, Chris. 2008. Churchill Livingstone’s mini encyclopaedia of nursing : Ensiklopedia keperawatan. Alih bahasa : Andry Hartono. Jakarta : EGC Oxorn, Harry. Forte, William R. 2010. Ilmu Kebidanan : Patologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta : YEM. Cunningham FG, McDonald DC,



Gant



NF. Williams



Obstetric,



21thed.



Texas.McGraw – Hill Medical Publishing Division. 2001 : 309 – 30. Llewellyn D. Dasar-dasar Obstetri & Ginekologi. Edisi 6. Sydney 2002; 65-82. Archie CL, Biswas MK, Current obstetric & gynecology diagnosis & treatment, ninth edition, California, 2003 ; 213-221.