LP Intranatal [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.P UMUR 24 TAHUN DENGAN INTRAPARTUM (G2P1OOO1) PARTUS NORMAL DI RUANG VK RSI DARUS SYIFA’SURABAYA



OLEH : YAYUK ERNAWATI, S.Kep NIM : 2021090026



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GRESIK 2022



LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.P UMUR 24 TAHUN DENGAN INTRAPARTUM (G2P1OOO1) PARTUS NORMAL DI RUANG VK RSI DARUS SYIFA’SURABAYA



HARI : JUMAT TANGGAL : 14 JANUARI 2022



MAHASISWA



YAYUK ERNAWATI, S.Kep



PEMBIMBING AKADEMIK



YUANITA SYAIFUL,S.Kep.Ns,M.Kep NIDN.0710128201



PEMBIMBING KLINIK



ROUDLOTUL HIKMAH, Amd.Keb NPP.02.188.01.08



KEPALA RUANGAN VK



ROUDLOTUL HIKMAH, Amd.Keb NPP.02.188.01.08



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Konsep Dasar Post Partum 1. Pengertian Post partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak, 2010) . Partus di anggap spontan atau normal jika wanita berada dalam masa aterm, tidak terjadi komplikasi, terdapat satu janin presentasi puncak kepala dan persalinana selesai dalam 24 jam (Bobak, 2005).. 2. Etiologi Partus normal adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lain, dengan bantuan. a) Partus dibagi menjadi 4 kala : 1) kala I, kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. 2) Kala II, gejala utama kala II adalah His semakin kuat dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik. Menjelang akhir kala I ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak. Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan. 3) Kala III, setelah kala II kontraksi uterus berhenti 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah dimulai plasenta.



pelepasan



4) Kala



IV,



dimaksudkan untuk melakukan



observasi



b) Faktor penyebab ruptur perineum diantaranya adalah faktor ibu, faktor janin, dan faktor persalinan pervaginam. c) Faktor Ibu (1) Paritas : Jumlah kehamilan yang mampu menghasilkan



janin hidup di luar rahim (lebih dari 28 minggu). (2) Meneran : Proses persalinan normal berlangsung, ibu



akan mengejan dan mendorong bayi keluar dari rahim, vagina dan perineumnya akan mengalami tekanan yang sangat kuat. Hal ini berisiko tinggi menyebabkan luka robekan pada vagina dan perineum yang dapat menyebabkan perdarahan pascapersalinan. Oleh karena itu, untuk memperbaiki bagian yang robek tersebut, dengan melakukan penjahitan. Selain robekan alami akibat proses mengejan, jahitan pasca melahirkan normal (Kevin Andrian, 2020). d) Faktor Janin (1) Berat Badan Bayi Baru lahir : Berat janin pada waktu



lahir lebih dari 4000 gram. Makrosomia disertai dengan meningkatnya resiko trauma persalinan melalui vagina seperti distosia bahu, kerusakan fleksus brakialis, patah tulang klavikula, dan kerusakan jaringan lunak pada ibu seperti laserasi jalan lahir dan robekan pada perineum.



(2) Presentasi : Letak hubungan sumbu memanjang janin



dengan sumbu memanjang panggul ibu. (a)



Presentasi Muka : Letak janin memanjang,



sikap extensi sempurna dengan diameter pada waktu masuk panggul atau diameter submentobregmatika sebesar 9,5 cm. (b)



Presentasi Dahi : Sikap ekstensi sebagian



(pertengahan), hal ini berlawanan dengan presentasi muka yang ekstensinya sempurna. e) Faktor Persalinan Pervaginam (1) Vakum ekstrasi : Tindakan bantuan persalinan, janin



dilahirkan dengan ekstrasi menggunakan tekanan negatif dengan alat vacum yang dipasang di kepalanya. (2) Ekstrasi Cunam/Forsep : Suatu persalinan buatan, janin



dilahirkan dengan cunam yang dipasang di kepala janin. (3) Embriotomi : Prosedur penyelesaian persalinan dengan



jalan melakukan pengurangan volume dengan tujuan untuk memberi peluang yang lebih besar untuk melahirkan



keseluruhan



tubuh



bayi



tersebut



(Syaifuddin, 2009). (4) Persalinan Presipitatus : Persalinan yang berlangsung



sangat cepat, berlangsung kurang dari 3 jam, dapat



disebabkan oleh abnormalitas kontraksi uterus dan rahim yang terlau kuat. (Cunningham, 2009). 3. Patofisiologi a. Adaptasi Fisiologi 1) Infolusi uterus adalah Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan, proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Pada akhir tahap ketiga persalinan, uterus berada di garis tengah, kira-kira 2 cm di bawah umbilikus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis. Pada masa pasca partum penurunan kadar hormon menyebapkan terjadinya autolisis, perusakan secara langsung jaringan hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan yang terbentuk selama masa hamil menetap. Inilah penyebap ukuran uterus sedikit lebih besar setelah hamil. 2) Kontraksi intensitas meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengopresi pembuluh darah dan membantu hemostasis. Salama 1-2 jam pertama pasca partum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Untuk mempertahankan kontraksi uterus, suntikan oksitosin secara intravena atau intramuskuler diberikan segera setelah



plasenta lahir. Ibu yang merencanakan menyusui bayinya, dianjurkan membiarkan bayinya di payudara segera setelah lahir karena isapan bayi pada payudara merangsang pelepasan oksitosin. b. Adaptasi psikologis Menurut Hamilton, 1995 adaptasi psikologis ibu post partum dibagi menjadi 3 fase yaitu : 1) Fase taking in / ketergantungan Fase ini dimuai hari pertama dan hari kedua setelah melahirkan dimana ibu membutuhkan perlindungandan pelayanan. 2) Fase taking hold / ketergantungan tidak ketergantungan Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada minggu keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap untuk menerima peran barunya dan belajar tentang semua halhal baru. Selama fase ini sistem pendukung menjadi sangat bernilai bagi ibu muda yang membutuhkan sumber informasi dan penyembuhan fisik sehingga ia dapat istirahat dengan baik 3) Fase letting go / saling ketergantungan Dimulai sekitar minggu kelima sampai keenam setelah kelahiran. Sistem keluarga telah menyesuaiakan diri dengan anggotanya yang baru. Tubuh pasian telah sembuh, perasan rutinnya telah kembali dan kegiatan hubungan seksualnya telah dilakukan kembali.



4. Manifestasi klinik Periode post partum ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. Periode ini kadang-kadang disebut puerperium atau trimester keempat kehamilan. a. Sistem reproduksi 1) Proses involusi : Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan, proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. 2) Kontraksi :Kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, hormon oksigen yang dilepas dari kelenjar hipofisis



memperkuat



dan



mengatur



kontraksi



uterus,



mengopresi pembuluh darah dan membantu hemostasis. 3) Tempat plasenta : Segera setelah plasenta dan ketuban dikeluarkan, kontraksi vaskular dan trombus menurunkan tempat plasenta ke suatu area yang meninggi dan bernodul tidak teratur. 4) Lochea : Lochea rubra terutama mengandung darah dan debris trofoblastik. Lochea serosa terdiri dari darah lama, serum, leukosit dan denrus jaringan. Lochea alba mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mukus, serum dan bakteri. Lochea alba bisa bertahan 2-6 minggu setelah bayi lahir. 5) Serviks : Serviks setinggi segmen bawah uterus tetap edematosa, tipis, dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan.



6) Vagina : Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil, 6-8 minggu setelah bayi lahir. b. Sistem endokrin 1) Hormon plasenta : Penurunan hormon human plasental lactogen, esterogen dan kortisol, serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetagenik kehamilan. Sehingga kadar gula darah menurun secara yang bermakna pada masa puerperium. 2) Hormon hipofisis : Waktu dimulainya ovulasi dan menstruasi pada wanita menyusui dan tidak menyusui berbeda. Kadar prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya berperan dalam menekan ovulasi. Karena kadar follikelstimulating hormone terbukti sama pada wanita menyusui dan tidak menyusui di simpulkan ovarium tidak berespon terhadap stimulasi FSH ketika kadar prolaktin meningkat 3) Abdomen : Apabila wanita berdiri di hari pertama setelah melahirkan, abdomenya akan menonjol dan membuat wanita tersebut tampak seperti masih hamil. Diperlukan sekitar 6 minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hami. 4) Sistem urinarius : Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. 5) Sistem cerna : Nafsu makan, Mortilitas, Defekasi



6) Payudara



:



Konsentrasi



hormon



yang



menstimulasai



perkembangan payudara selama wanita hamil (esterogen, progesteron, human chorionik gonadotropin, prolaktin, krotison, dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir. a. Ibu tidak menyusui : Kadar prolaktin akan menurun dengan cepat pada wanita yang tidak menyusui b. Ibu yang menyusui : Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba lunak dan suatu cairan kekuningan, yakni kolostrum. 7) Sistem kardiovaskuler a.



Volume darah : Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor misalnya Kehilangan darah merupakan akibat penurunan volume darah total yang cepat tetapi terbatas. Setelah itu terjadi perpindahan normal cairan tubuh yang menyebapkan volume darah menurun dengan lambat. Pada minggu ketiga dan keempat setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum lahir.



b.



Curah jantung : denyut jantung volume sekuncup dan curah jantung meningkat sepanjang masa hamil.



c.



Tanda-tanda vital : Beberapa perubahan tanda-tanda vital bisa terlihat, jika wanita dalam keadaan normal



8) Sistem neurologi : Perubahan neurologis selama puerperium merupakan kebalikan adaptasi neurologis yang terjadi saat



wanita hamil dan disebapkan trauma yang dialami wanita saat bersalin dan melahirkan. 9) Sistem muskuluskeletal : Adaptasi sistem muskuluskeletal ibu yang terjadi selama masa hamil Adaptasi ini mencakup hal-hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran rahim. 10) Sistem integument : Kloasma yang muncul pada masa hamil biasanya menghilang saat kehamilan berakhir. 5. Komplikasi a. Perdarahan : Kehilangan darah lebih dari 500 cc setelah kelahiran kriteria perdarahan didasarkan pada satu atau lebih tanda-tanda sebagai berikut: 1) Kehilangan darah lebih dai 500 cc 2) Sistolik atau diastolik tekanan darah menurun sekitar 30 mmHg 3) Hb turun sampai 3 gram %. tiga penyebap utama perdarahan antara lain : a) Atonia uteri : pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan post partum. b) laserasi jalan lahir : perlukan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan banyak bila tidak direparasi dengan segera dan terasa nyeri.



c) Retensio plasenta, hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebapkan oleh gangguan kontraksi uterus. d) Lain-lain (1) Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi uterus sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka (2) Ruptur uteri, robeknya otot uterus yang utuh atau bekas jaringan parut pada uterus setelah jalan lahir hidup. (3) Inversio uteri (Wiknjosastro, 2009). b. Infeksi puerperalis di definisikan sebagai; inveksi saluran reproduksi selama masa post partum. Insiden infeksi puerperalis ini 1 % - 8 %, ditandai adanya kenaikan suhu > 38



0



dalam 2 hari



selama 10 hari pertama post partum. c. Endometritis adalah infeksi dalam uterus paling banyak disebapkan oleh infeksi puerperalis. Bakteri vagina, pembedahan caesaria, ruptur membran memiliki resiko tinggi terjadinya endometritis d. Mastitis Yaitu infeksi pada payudara. e. Infeksi saluran kemih Insiden



mencapai



2-4



%



wanita



post partum, pembedahan meningkatkan resiko infeksi saluran kemih.



Organisme



terbanyak



adalah



Entamoba



coli



dan



bakterigram negatif lainnya. f. Tromboplebitis dan thrombosis Semasa hamil dan masa awal post partum,



faktor



koagulasi



dan



meningkatnya



status



menyebapkan relaksasi sistem vaskuler, akibatnya terjadi



vena



tromboplebitis dihasilkan



dari



(pembentukan dinding



trombus



pembuluh



di



darah)



pembuluh



darah



dan thrombosis



(pembentukan trombus) tromboplebitis superfisial terjadi 1 kasus dari 500 – 750 kelahiran pada 3 hari pertama post partum. g. Emboli yaitu : partikel berbahaya karena masuk ke pembuluh darah kecil h. Post partum depresi : ibu bingung dan merasa takut pada dirinya. Tandanya antara lain, kurang konsentrasi, kesepian tidak aman, perasaan obsepsi cemas, kehilangan kontrol, dan lainnya. i. Tanda – Tanda Bahaya Post Partum Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Tanda-tanda yang mengancam terjadinya robekan perineum antara lain : 1) Kulit perineum mulai melebar dan tegang. 2) Kulit perineum berwarna pucat dan mengkilap. 3) Ada perdarahan keluar dari lubang vulva, merupakan indikasi robekan pada mukosa vagina.



B. Konsep Dasar Bayi Baru Lahir 1. Definisi Bayi baru lahir (neonatus) adalah bayi yang berusia 0-28 hari (Kementerian Kesehatan RI, 2010). Bayi baru lahir adalah bayi berusia satu jam yang lahir pa da usia kehamilan 37-42 minggu dan berat badannya 2.500-4000 gram (Dewi, 2010). Bayi baru lahir normal memiliki panjang badan 48-52 cm, lingkar dada 30-38 cm, lingkar lengan 11-12 cm, frekuensi denyut jantung 120-160 x/menit, pernapasan 40-60 x/menit, lanugo tidak terlihat dan rambut kepala tumbuh sempurna, kuku agak panjang dan lemas, nilai APGAR >7, refleks-refleks sudah terbentuk dengan baik (rooting, sucking, morro, grasping), organ genitalia pada bayi laki-laki testis sudah berada pada skrotum dan penis berlubang, pada bayi perempuan vagina dan uretra berlubang serta adanya labia minora dan mayora, mekonium sudah keluar dalam 24 jam pertama berwarna hitam kecoklatan (Dewi, 2010)



2. Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir Ciri-ciri bayi normal antara lain (kementerian kesehatan ri, 2010): dilahirkan pada umur kehamilan antara 37-42 minggu, berat lahir 2500-4000 gram, panjang badan waktu lahir 48 – 51 cm, warna kulit merah muda / pink, kulit diliputi verniks caseosa, lanugo tidak severapa lagi hanya pada bahu dan punggung, pada dahi jelas perbatasan tumbuhnya rambut kepala, bayi kelihatan montok karena jaringan lemak di bawah kulit cukup, tulang rawan pada hidung dan telinga sudah tumbuh jelas, kuku telah melewati ujung jari, menangis kuat, refleks menghisap baik, pernapasan berlangsung baik (40-60 kali/menit), pergerakan anggota badan baik, alat pencernaan mulai berfungsi sejak dalam kandungan ditandai dengan adanya / keluarnya mekonium dalam 24 jam pertama, alat perkemihan sudah berfungsi sejak dalam kandungan ditandai dengan keluarnya air kemih setelah 6 jam pertama kehidupan. pada bayi laki-laki testis sudah turun ke dalam skrotum dan pada bayi perempuan labia minora ditutupi oleh labia mayor, anus berlubang 3. Penatalaksanaan Bayi Baru Lahir a. Pemotongan dan perawatan tali pusat Perawatan tali pusat adalah dengan tidak membungkus tali pusat atau mengoleskan cairan/bahan apa pun pada tali pusat (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Perawatan rutin untuk tali



pusat adalah selalu cuci tangan sebelum memegangnya, menjaga tali pusat tetap kering dan terpapar udara, membersihkan dengan air, menghindari dengan alkohol karena menghambat pelepasan tali pusat, dan melipat popok di bawah umbilikus (Lissauer, 2013). b. Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Kulit bayi kontak dengan kulit ibu untuk melaksanakan proses IMD selama 1 jam. Biarkan bayi mencari, menemukan puting, dan mulai menyusu. Jika bayi belum menemukan puting ibu dalam waktu 1 jam, posisikan bayi lebih dekat dengan puting ibu dan biarkan kontak kulit dengan kulit selama 30-60 menit berikutnya. Jika bayi masih belum melakukan IMD dalam waktu 2 jam, lanjutkan asuhan perawatan neonatal esensial lainnya (menimbang, pemberian vitamin K, salep mata, serta pemberian gelang pengenal) kemudian dikembalikan lagi kepada ibu untuk belajar menyusu (Kementerian Kesehatan RI, 2013). c. Pencegahan kehilangan panas Melalui tunda mandi selama 6 jam, kontak kulit bayi dan ibu serta menyelimuti kepala dan tubuh bayi (Kementerian Kesehatan RI, 2013). d. Pemberian salep mata/tetes mata Pemberian salep atau tetes mata diberikan untuk pencegahan infeksi mata. Beri bayi salep atau tetes mata antibiotika, Pemberian salep atau tetes mata harus tepat 1 jam setelah



kelahiran. Upaya pencegahan infeksi mata tidak efektif jika diberikan lebih dari 1 jam setelah kelahiran (Kementerian Kesehatan RI, 2013). e. Pencegahan perdarahan Melalui penyuntikan vitamin K1 dosis tunggal di paha kiri Semua bayi baru lahir harus diberi penyuntikan vitamin K1 (Phytomenadione) 1 mg intramuskuler di paha kiri, untuk mencegah perdarahan BBL akibat defisiensi vitamin yang dapat dialami oleh sebagian bayi baru lahir (Kementerian Kesehatan RI, 2010). Pemberian vitamin K sebagai profilaksis melawan hemorragic disease of the newborn, dapat diberikan dalam waktu 6 jam setelah lahir (Lissauer, 2013). f. Pemberian imunisasi Hepatitis B (HB 0) dosis tunggal di paha Kanan Imunisasi Hepatitis B diberikan 1-2 jam di paha kanan setelah penyuntikan vitamin K1 yang bertujuan untuk mencegah penularan Hepatitis B melalui jalur ibu ke bayi. (Kementerian Kesehatan RI, 2010). g. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (BBL) Pemeriksaan BBL bertujuan untuk mengetahui sedini mungkin kelainan pada bayi. (Kementerian Kesehatan RI, 2010). h. Pemberian ASI eksklusif ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan dan minuman tambahan lain pada bayi berusia 0-6 bulan dan jika



memungkinkan dilanjutkan dengan pemberian ASI dan makanan pendamping sampai usia 2 tahun. C. Konsep Masalah Keperawatan 1. Definisi Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan mengidentifikasi respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). 2. Kriteria Mayor & Minor Kriteria mayor adalah tanda dan gejala yang ditemukan sekitar 80%-100% untuk validasi diagnosa. Sedangkan kriteria minor adalah tanda dan gejala yang tidak harus ditemukan, namun dapat mendukung penegakan diagnosis (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). 3. Faktor Yang Berhubungan Kondisi atau situasi yang berkaitan dengan suatu masalah yang dapat menunjang kelengkapan data untuk menegakan suatu diagnosis atau masalah keperawatan (PPNI, 2017).



4. Pathway



Bagan 2.1 Sumber : (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)



5. Masalah yang mungkin muncul Menurut SDKI DPP PPNI, 2017 : Masalah yang mungkin muncul pada ibu a. Nyeri akut (D.0077) : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penyebab : 1)



Agen



pencedera



fisiologis



(mis.



inflamasi,



iskemia,



neoplasma) 2)



Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)



3)



Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar,



terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) Gejala dan Kriteria: 1) Mayor a) Subjektif



: Mengeluh nyeri, merasa depresi (tertekan)



b) Objektif



:tampak



meringis,



gelisah,



tidak



mampu



menuntaskan aktivitas 2) Minor a) Subjektif



: Merasa takut mengalami cidera berulang



b) Objektif



: Bersikap protektif (misalkan posisi menghindari nyeri), waspada, anoreksia



b. Gangguan rasa nyaman (D.0074): Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, llingkungan dan social Penyebab



:



1)



Gejala penyakit



2)



Kurang pengendalian situasional/lingkungan



3)



Ketidak adekuatan sumber daya



4)



Gangguan stimulus lingkungan



5)



Gangguan adaptasi



kehamilan Gejala dan Kriteria : 1)



Mayor a) Subjektif : Mengeluh tidak nyaman b) Objektif



2)



: Gelisah



Minor a) Subjektif : Mengeluh susah tidur, tidak mampu rileks, mengeluh lelah. b) Objektif



: Menunjukan gejala distres, tampak merintih atau menangis.



c.



Kesiapan persalinan (D.0070): Pola mempersiapkan, mempertahankan dan memperkuat proses kehamilan dan persalinan serta perawatan bayi baru lahir



Gejala dan Kriteria 1) Mayor



:



a)



Subjektif



: menyatakan keinginan untuk menerapkan



gaya hidup yang tepat untuk persalinan b)



Objektif



:-



2) Minor a)



Subjektif : -



b)



Objektif



: Menunjukan perilaku proaktif selama persiapan persalinan



d.



Ansietas (D.0080): Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman. Penyebab : 1)



Krisis situasional



2)



Kebutuhan tidak terpenuhi



3)



Krisis maturasional



4)



Ancaman terhadap konsep diri



5)



Ancaman terhadap kematian



6)



Kekhawatiran mengalami kegagalan



7)



Disfungsi sistem keluarga



8)



Hubungan orangtua-anak yang tidak memuaskan



9)



Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)



10) Penyalahgunaan zat 11) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan)



12) Kurang terpapar informasi Gejala dan Kriteria : 1)



Mayor a) Subjektif : Merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi b) Objektif



2)



: Tampak gelisah, sulit tidur, tampak tegang



Minor a) Subjektif : Mengeluh pusing, anoreksia, merasa tidak berdaya b) Objektif



: Frekuensi napas nadi dan tekanan darah meningkat, tremor, muka tampak pucat , kontak mata buruk.



e. Risiko infeksi (D.0142)



:



Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik. Faktor risiko : Penyakit kronis, efek prosedur invasif, peningkatan paparan organisme patogen lingkungan (ketuban pecah sebelum waktunya) f. Defisit pengetahuan (D.0111): Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. Penyebab



:



1)



Keteratasan kognitif



2)



Gangguan fungsi kognitif



3)



Kekeliruan mengikuti anjuran



4)



Kurang terpapar informasi



5)



Kurang minat dalam belajar



6)



Kurang mampu mengingat



7)



Ketidaktahuan menemukan sumber informasi Gejala dan Kriteria : 1) Mayor a) Subjektif :Menanyakan masalah yang dihadapi b) Objektif



:menunjukan persepsi yang salah terhadap Masalah.



2) Minor a) Subjektif : b) Objektif



:Menunjukan perilaku berlebihan (misalkan apatis, bermusuhan, histeria)



Masalah yang mungkin muncul pada bayi Diagnosa Bayi a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas (D.0001).



b. Pola nafas tidak efektif b.d sindrom ventilasi (D.0005). c. Hipotermia b.d terpapar suhu lingkungan rendah (D.0131). d. Risiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan mencerna makanan (D.0032). Intervensi Keperawatan Diberikan jika kemampuan merawat diri pada klien berkurang dari yang dibutuhkan untuk memenuhi self care yang sebenarnya sudah diketahui. Berikut intervensi yang dapat dilakukan sesuai standar intervensi keperawatan Indonesia (Tim Pokja Siki DPP PPNI, 2018). Intervensi ibu a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan tingkat nyeri dapat menurun (L.08066). Kriteria Hasil : 1) Keluhan nyeri menurun 2) Meringis menurun 3) Gelisah menurun 4) Kesulitan tidur menurun Rencana tindakan (I.03121) : 1) Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi,kualitas, intensitas nyeri 2) Identifikasi skala nyeri 3) Identifikasi respons nyeri non verbal



4) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik 1) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Edukasi 1) Jelaskan strategi meredakan nyeri Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu b. Gangguan rasa nyaman b.d gangguan adaptasi kehamilan Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan status kenyamanan pasien meningkat(L.08064). Kriteria Hasil : 1) Keluhan tidak nyaman menurun 2) Gelisah menurun Rencana tindakan I.14561 : Observasi 1) Monitor tanda tanda vital 2) Timbang berat badan Terapeutik 1) Pertahankan postur tubuh yang benar 2) Lakukan perawatan kebersihan gigi dan mulut secara teratur 3) Jaga kebersihan vulva dan vagina Edukasi 1) Anjurkan menghindari kelelahan



2) Ajarkan teknik relaksasi Kolaborasi 1) Kolaborasi pemeriksaan labolatorium c. Kesiapan persalinan b.d status kesehatan ibu dan janin sehat Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan status antepartum pasien membaik(L.07059). Kriteria hasil: 1) Nausea menurun 2) Muntah menurun 3) Tekanan darah membaik Rencana tindakan I.12437 : Observasi 1) Identivikasi tingkat pengetahuan pasien Terapeutik 1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 3) Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi 1) Jelaskan metode persalinan yang ibu inginkan 2) Anjurkan ibu cukup nutrisi 3) Anjurkan ibu mengenali bahaya persalinan d. Ansietas b.d kondisi kehamilan perinatal Tujuan :



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan status tingkat ansietas pasien menurun(L.09093). Kriteria hasil : 1) Prilaku gelisah menurun 2) Pola tidur membaik Rencana tindakan I.09314 Observasi 1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah 2) Monitor tanda tanda ansietas Terapeutik 1) Pahami situasi yang membuat ansietas 2) Dengarkan dengan penuh perhatian 3) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Edukasi 1) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu 2) Latih teknik relaksasi Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu e. Risiko infeksi d.d ketuban pecah sebelum waktunya Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan status tingkat infeksi pasien menurun(L.14137). Kriteria hasil : 1) Demam menurun



2) Nyeri menurun 3) Kadar sel darah putih membaik Rencana tindakan I.14539: Observasi 1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Terapeutik 1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Edukasi 1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu f. Defisit Pengetahuan b.d Ketidaktahuan menemukan sumber informasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan tingkat pengetahuan pasien meningkat (L.12111). Kriteria hasil : 1) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang satu topic meningkat 2) Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik Rencana tindakan I.12383 :



Observasi 1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima Informasi Terapeutik 1) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Edukasi 1) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Intervensi bayi a. Bershihan jalan napas tidak efektif b.d Hipersekresi jalan nafas Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan bersihan jalan nafas pasien meningkat(L.01001). Kriteria hasil : 1) Produksi sputum menurun 2) Frekuensi nafas membaik 3) Pola nafas membaik Rencana tindakan I.01011 Observasi 1) Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha nafas) 2) Monitor bunyi nafas tambahan 3) Monitor sputum Terapeutik 1) Berikan oksigen bila perlu



Edukasi 1) Anjurkan asupan cairan 15 ml/hari Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik, jika perlu b. Pola nafas tidak efektif b.d Sindrom hipoventilasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan pola nafas pasien membaik(L.01004). Kriteria hasil : 1) Dipsnea menurun 2) Frekuensi nafas membaik 3) Kedalaman nafas membaik Rencana tindakan I.01011 : Observasi 1) Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha nafas) 2) Monitor bunyi nafas tambahan 3) Monitor sputum Terapeutik 1) Berikan oksigen bila perlu Edukasi 1) Anjurkan asupan cairan 15 ml/hari Kolaborasi



1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspetoran, mukolitik, jika perlu c. Hipotermia b.d terpapar suhu lingkungan rendah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan termoregulasi pasien membaik(L.14134). Kriteria hasil : 1) Menggigil menurun 2) Suhu tubuh membaik 3) Suhu kulit membaik Rencana tindakan I.14507 Observasi 1) Monitor suhu tubuh 2) Identifikasi penyebab hipotermi Terapeutik 1) Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur suhu ruangan, incubator) 2) Lakukan penghangatan pasif (mis. Selimut, menutup kepala, pakaian tebal) 3) Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. Kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru) Edukasi 1) Anjurkan makan atau minum hangat d. Risiko defisit nutrisi d.d Ketidakmampuan mencerna makanan



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … jam diharapkan status nutrisi pasien membaik(L.03030). Kriteria hasil : 1) Berat badan membaik 2) Indeks massa tubuh / IMT membaik Rencana tindakan I.03119 : Observasi 1) Monitor berat badan Implementasi Keperawatan Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini dilaksanakan sesuai intervensi keperawatan yang sudah dibuat, setiap implementasi, akan ada respon hasil dari pasien setiap harinya. keperawatan ini dilakukan dengan tujuan pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri (Self care) dengan penyakit yang ia alami sehingga pasien mencapai derajat kesembuhan yang optimal dan efektif Evaluasi Keperawatan Evaluasi dilakukan untuk mengetahui perkembangan pasien atas tindakan yang telah dilakukan sehingga dapat disimpulkan apakah tujuan asuhan keperawatan tercapai atau belum.



DAFTAR PUSTAKA



Achadiat. (2010). Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC. Bararah dan Jauhar. (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat Profesional. Prestasi Pustaka Raya. Bobak. (2005). Keperawatan Maternitas. Jakarta. Bobak. (2010). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi 4. Jakarta. Cunningham. (2009). Obstetri Williams Edisi 21. Jakarta. Dewi. (2010). Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba Medika. Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Jakarta Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Jakarta Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2017.Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Jakarta