LP KDP Nurul [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA NY.R DENGAN CA MAMMAE GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI AKUT DIRUANG SUPARJO RUSTAM RSUD PROF DR.MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO



Disusun Oleh : NURUL ALFIATUZ ZAHROTUNISA 2311040036



FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2023/2024



BAB 1 KONSEP KEBUTUHAN 1.1 Pengertian Kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari). Ketidaknyamanan adalah



keadaan



ketika



individu



mengalami



sensasi



yang



tidak



menyenangkan dalam berespon terhadap suatu rangsangan (petter & perry, 2006) Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis. Pemenuhan kebutuhan keamanan dilakukan untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pasien, perawat atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut (Aasmadi, 2008) Perubahan



kenyamanan



adalah



keadaan



dimana



individu



mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2006) Nyeri dapat mengganggu kebutuhan dasar manusia menurut mashlow yaitu kebutuhan rasa aman, dalam konteks secara fisiologis berhubungan dengan sesuatu yang mengancam tubuh seseorang dan kehidupannya. Ancaman bisa nyata atau imajinasi misalnya: penyakit, nyeri, cemas dan lain sebagainnya (Mubarak & Chayanti, 2018) 1.2 Fisiologi Sistem/fungsi normal sistem rasa aman dan nyaman Pada saat impuls ketidak nyamanan naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulasi sebagai bagian dari respon stres. Stimulasi pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.



1.3 Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman Menurut Mubarak, dkk (2019) rasa nyaman merupakan merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan ketentraman (kepuasan yang dapat meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan yang telah terpenuhi), dan transenden. Kenyamanan seharusnya dipandang secara holistic yang mencakup empat aspek yaitu: a. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh b. Sosial, berhubungan dengan interpersonal, keluarga, dan sosial Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri seorang yang meliputi harga diri, seksualitas. c. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperature, warna, dan unsur ilmiah lainnya. Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman dapat diartikan perawat telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantuan 1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan a. Emosi Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan b. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralis, kelemahan otot dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury c. Gangguan Persepsi Sensori Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan d. Keadaan Imunitas Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit e. Tingkat Kesadaran Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan



f. Gangguan tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya. 1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan nyaman. a. Oksigen Kebutuhan fisiol1ogis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan mempengaruhi keamanan pasien b. Nyeri Akut Nyeri akut merupakan keadaan seseorang mengeluh ketidaknyamanan dan merasakan sensasi yang tidak nyaman, tidak menyenangkan selama 1 detik sampai dengan kurang dari enam bulan. c. Nyeri Kronis Nyeri kronis adalah keadaan individu mengeluh tidak nyaman dengan adanya sensasi nyeri yang dirasakan dalam kurun waktu 9 yang lebih dari enam bulan



Manifestasi Klinis a. Vakolasi 1. Mengaduh 2. Menangis 3. Sesak nafas 4. Mendengkur b. Ekspresi Wajah 1. Meringis 2. Mengeletuk gigi 3. Mengernyit dahi 4. Menutup mata, mulut dengan rapat 5. Menggigit bibir c. Gerakan Tubuh 1. Gelisah 1.5



2. Imobilisasi 3. Ketegangan otot 4. Peningkatan gerakan jari dan tangan 5. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok 6. Gerakan melindungi bagian tubuh d. Interaksi Sosial 1. Menghindari percakapan 2. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri 3. Menghindar kontak social



4. Penurunan rentang perhati9 BAB II



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 2.1 Pengkajian 2.1.1



Riwayat Keperawatan 1) Identitas Pasien Nama, umur, Tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, agama, status perkawinan, tanggal masuk RS, Nomor registraasi, diagnosa medik. 2) Keluhan Utama Keluhan yang dirasakan pasien pertama kali masuk ke Rumah Sakit. Keluhan utama pada pasien yaitu terdapat benjolan pada payudara kiri, nyeri jika ditekan 3) Riwayat Penyakit sekarang : Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien. Tanyakan apa saja yang sedang dirasakan atau dikeluhkan sebelum dibawa RS ataupun sudah di RS 4) Riwayat Penyakit Dahulu : Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan



iritasi secara langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman klien. 5) Riwayat Penyakit keluarga : Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka



klien



akan



berisiko



teerkena



penyakit



sehingga



menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri. Apakah erdapat keluarga yang mrnderita penyakit yang sam atau penyakit lain seperti, Hipertensi, DM, Hipotensi, Dll 6) Pengkajian Data a. Aktivitas dan istirahat : bagaimana pola aktivitas klien b. Respirasi : bagaimana pola pernafasan klien c. Pola makan dan cairan : bagaim*ana pola makan pasien, apakah nafsu makan normal atau justru menurun selama sakit d. Eliminasi : Apakah terjadi penurunan volume urin 2.1.2



Pemeriksaan fisik : data focus Tanda-tanda vital : a. Tekanan Darah : nilai rata-rata sistolik :110-140 mmHg, dan nilai rata-rata Diastolik: 80-90 mmHg b. Nadi : Nilai rata-rata Nadi 60-100x/menit c. Suhu : suhu normal yaitu 35,0oC - 37,0OC d. Kesadaran : nilai GCS normal E4M5F5 (composmentis) e. Keadaan Umum f. SpO2 : Nilai SpO2 normalnya yaitu 95-100% Pemeriksaan Head To Toe: a. Kepala : Bentuk, apakah ada benjolan b. Rambut : kotor atau tidak, rontok atau tidak c. Mata : konjungtiva : anemis atau an anemis, sklera : ikterik atau anikterik d. Mulut : kebersihan muut



e. Telinga : kotor atau tidak f. Leher : apakah terdapat pembesaran kelenjar tiroid g. Dada : bentuk dada simetriss atau tidak h. Abdomen : apakah terdapat nyeri tekan atau nyeri lepas, terdapat massa atau tidak i. Ekstremitas : bagaimana fungsi ekstremitas bawah dan ekstremitas atas Ekspresi wajah : a. Menutup mata rapat-rapat b. Membuka mata lebr-lebar c. Menggigit bibir bawah Verbal : a. Menangis b. Berteriak Pemeriksaan fisik : a. Inspeksi : bisanya ditemukan kulit tampak menggigil, gelish dan lemah b. Palpasi : biasanya pada permukaan ini ditemukan kulit teraba dingin, nadi lambat c. Auskultasi : Tekanan darah menurun 2.1.3



Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Laboratorium 2. Biopsi



2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul 1. Nyeri Akut berhubungan dengan kondisi pembedahan 2.2.1 Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau funngsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. 2.2.2 Batasan Karakteristik : a. Agen pencedera fisiologis



b. Agen pencedera kimiawi c. Agen penceder fisik 2.2.3 Faktor yang berhubungan dengan : a. Kondisi pembedahan b. Cedera traumatis c. Infeksi d. Sindrom koroner akut e. Glaukoma 2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Kurangnya kontrol tidur, nyeri 2.2.4 Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal 2.2.5 Batasan Karakteristik : a. Hambatan lingkungan b. Kuangnya kontrol tidur c. Kurangnya privasi d. Restraint fisik 2.2.6 Faktor yang berhubungan dengan : a. Nyeri/kolik b. Hipertiroidisme c. Kecemasan d. Penyakit pau obstruksi kronis e. Kehamilan f. Kondisi pasca operasi 3. Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan Invasif 2.2.7 Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik 2.2.8 Batasan Karakteristik : a. Penyakit kronis b. Efek prosedur invasif c. Malnutrisi



2.2.9 Faktor yang berhubungaan dengan : a. AIDS b. Luka Bakar c. DM d. Tindakan Invasif 2.3 Perencanaan 2.3.1 Tujuan Dan Kriteria Hasil DX 1 Diagnosa



Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil (SLKI)



(SDKI) Nyeri akut berhubungan kondisi setelah dilakukan tindakan asuhan pembedahan



keperawatan 2x24 jam diharapan klien: 1. Melaporkan nyeri terkontrol menurun 2. Kemampuan mengenali onset nyeri Meningkat 3. Kemampuanpuan menggunakan



teknik



non



farmakologis meningkat 2.3.2 Intervensi Keperawatan dan Rasional Intervensi Keperawatan (SIKI)



Rasional



Manajemen nyeri : -



1. Observasi -



Mengetahui lokasi nyeri



identifikasi lokasi, karakteristik,



durasi dn intensitas nyeri



durasi, frekwensi, intnsitas nyeri -



Mengetahui skala nyeri



-



Identifikasi skala nyeri



-



Identifikasi



faktor



-



faktor



apa



yang memperberat serta



yang



mengurangi rasa nyeri



memperberat dan memperingan nyeri



Mengetahui



-



Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa



2. Terapeutik : -



nyeri



Berikan teknik non farmaklogis -



Memfasilitasi



utuk megurangi rasa nyeri



dan



Fasilitasi istirahat dan tidur



mengurangi



3. Edukasi -



penyebab,



periode, -



dan pemicu nyeri Ajarkan



-



rasa



Menjelaskan



teknik



non



nyeri



mengapa



rasa nyeri



timbul strategi



penyebab



pasien dapat mengetahui



farmakologis untuk mengurangi Jelaskan



meredakan -



nyeri



Pemberian dapat



Kolaboraasi -



untuk



dan pemicu nyeri agar



nyeri 4.



tidur



pasien



Jelasskan



-



istirahat



bisa



farmakologi



mengurangi



rasa



nyeri pada pasien



Kolaborasi pemberian analgetik



2.3.3 Tujuan Dan Kriteria Hasil DX 2 Diagnosa Keperawatan (SDKI) Gangguan



Pola



Tidur



Tujuan/Kriteria Hasil (SLKI)



b/d setelah dilakukan tindakan asuhan



kurangnya kontrol tidur, nyeri



keperawatan 2x24 jam diharapan klien : 1. Keluhan



sulit



tidur



menurun 2. Keluhan tidak puas tidur menurun 2.3.4 Intervensi Keperawatan dan Rasional Intervensi Keperawatan (SIKI)



Rasional



Dukungan Tidur : 1. Observasi -



Identifikasi faktor pengganggu



- Mengidentifikasi



faktor



pengganggu memudahkan



tidur (fisik/psikoogis)



klien untuk mengantisipasi



2. Terapeutik



klien agar bisa tidur dengan



-



Modifikasi lingkungan



-



Lakukan



prosedur



meningkatkan



nyaman untuk - Meodifikasi



kenyamanan



dan pengaturan posisi dapat



(pengatuan poosisi)



membuat



3. Edukasi -



lingkungan klien



lebih



nyaman untuk tidur



Jelaskan



pentingnya



tidur - Mejelaskan yaitu



pentingnya



cukup selama sakit.



tidur



agar



klien



Anjurkan menepati kebiasaan



mengetahui manfaat tidur



waktu tidur.



pada waktu sakit



2.3.5 Tujuan Dan Kriteria Hasil DX 3 Diagnosa



Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil (SLKI)



(SDKI) Resiko



Infeksi



berhubungan setelah dilakukan tindakan asuhan



dengan Tindakan Invasif



keperawatan 2x24 jam diharapan klien: 1. Kemampuan informasi



mencari tentang



faktor



risiko meningkat 2. Kemampun mengidentifikasi faktor resiko meningkat



2.3.6 Intervensi Keperawatan dan Rasional Intervensi Keperawatan (SIKI)



Rasional



Pencegahan Infeksi : -



1. Observasi : -



Monitor



tanda



dan



gejala



infeksi lokal dan siskemik. 2. Terapeutik : -



Cuci



tangan



sebelum



dan



sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 3. Edukasi : -



Jelaskan



tanda



dan



gejala



infeksi -



Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



-



Ajarkan



cara



memeriksa



kondisi luka atau luka operasi.



2.4 Implementasi Implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan keperaatan yang telah disusun sebelumnya berdasarkan tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto dan Wartonah, 2003) 2.5 Evaluasi Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan prasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kritreria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien



III. Daftar Pustaka Muhammad, Wahit Iqbal dkk. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1). Jakarta Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan kriteria hasil Keperawtan (1st ed). Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia Wartonah. 2006. Kebutuhan dsar dan proses keperawatan. Jakarta : Salemba medika