LP Kep Anak BBLR [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBLR DI RUANG NICU RSUD PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT



NAMA : ONA NIRWANA PUTRI NIM



: 022SYE20



YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENGJANG D3 TAHUN 2022



LEMBAR PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBLR DI RUANG NICU RSUD PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT



Nama : Ona Nirwana Putri Nim : 022SYE20



Laporan pendahuluan telah dikonsulkan dan di ACC



Pembimbing pendidikan



Pembimbing Klinik



( Haryani, SST., M.Kes )



( Musliyati, SST.)



A. KONSEP MEDIS



1. Definisi Penyakit Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan BBLR umumnya kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya (Prawirohardjo, 2006). Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterine growth restriction) (Pudjiadi, dkk., 2010). 2. ETIOLOGI Beberapa penyebab dari bayi dengan berat badan lahir rendah (Proverawati dan Ismawati, 2010), yaitu: a. Faktor ibu b. Penyakit c. Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih. d. Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi, HIV/AIDS, TORCH(Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus (CMV) dan Herpes simplex virus), dan penyakit jantung. e. Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol. f. Ibu g. Angka kejadian prematuritas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun. h. Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun). i. Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya. j. Keadaan sosial ekonomi k. Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan antenatal yang kurang. l. Aktivitas fisik yang berlebihan m. Faktor janin Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.



n. Faktor plasenta Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini. o. Faktor lingkungan Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun. 3. MANIFESTASI KLINIS Menurut Jumiarni (2006), manifestasi klinis BBLR adalah sebagai berikut: a. Preterm: sama dengan bayi prematuritas murni b. Term dan posterm: 1) Kulit berselubung verniks kaseosa tipis atau tidak ada 2) Kulit pucat atau bernoda mekonium, kering keriput tipis 3) Jaringan lemak dibawah kulit tipis 4) Bayi tampak gesiy, kuat, dan aktif 5) Tali pusat berwarna kuning kehijauan Tanda dan gejala bayi prematur menurut Surasmi ( 2010) adalah : a. Umur kehamilan sama dengan atau kurang dari 37 minggu b. Berat badan sama dengan atau kerang dari 2500 gr c. Panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm d. Kuku panjangnya belum melewati ujung jarinya e. Batas dahi dan ujung rambut kepala tidak jelas f. Lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm g. Lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30 cm h. Rambut lanugo masih banyak i. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang j. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhanya, sehingga seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga k. Tumit mengkilap, telapak kaki halus l. Alat kelamin : pada bayi laki – laki pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis belum turun ke dalam skrotum, untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora tertutup oleh labia mayora. m. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakanya lemah n. Fungsi syaraf yang belum atau kurang matang, mengakibatkan refleks hisap, menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif dan tangisanya lemah. o. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan jaringan lemak masih kurang



p. Verniks tidak ada atau kurang Menurut Proverawati (2017), Gambaran Klinis atau ciri- ciri Bayi BBLR : a. Berat kurang dari 2500 gram b. Panjang kurang dari 45 cm c. Lingkar dada kurang dari 30 cm d. Lingkar kepala kurang dari 33 cm e. Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang f. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu g. Kepala lebih besar h. Kulit tipis transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang i. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya j. Otot hipotonik lemah merupakan otot yang tidak ada gerakan aktif pada lengan dan sikunya k. Pernapasan tidak teratur dapat terjadi apnea l. Ekstermitas : paha abduksi, sendi lutut/ kaki fleksi-lurus, tumit mengkilap, telapak kaki halus. m. Kepala tidak mampu tegak, fungsi syaraf yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah. n. Pernapasan 40 – 50 kali/ menit dan nadi 100-140 kali/ menit 4. PATOFISIOLOGI Semakin kecil dan semakin premature bayi itu maka akan semakin tinggi resiko gizinya. Beberapa faktor yang memberikan efek pada masalah gizi. a. Menurunnya simpanan zat gizi padahal cadangan makanan di dalam tubuh sedikit, hamper semua lemak, glikogen dan mineral seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng di deposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai potensi terhadap peningkatan hipoglikemia, anemia dan lain-lain. Hipoglikemia menyebabkan bayi kejang terutama pada bayi BBLR Prematur. b. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorpsi lemak dibandingkan dengan bayi aterm. c. Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan, koordinasi antara refleks hisap dan menelan belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-34 minggu, padahal



bayi BBLR kebutuhan nutrisinya lebih tinggi karena target pencapaian BB nya lebih besar. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus terjadi pada bayi preterm. d. Paru yang belum matang dengan peningkatan kerja napas dan kebutuhan kalori yang meningkat. e. Potensial untuk kehilangan panas akibat luas permukaan tubuh tidak sebanding dengan BB dan sedikitnya lemak pada jaringan di bawah kulit. Kehilangan panas ini akan meningkatkan kebutuhan kalori.



5. PATHWAY



Etiologi



Faktor Ibu



F.plasenta



Faktorjanin



BBLR / BLSR



Permukaan tubuh relatif lebih luas



Penguapan berlebihan



Kehilangan cairan Dehidrasi



Jaringan Lemak Sub.kutan lebih tipis



Pemaparan dg suhu luar



Kehilangan panas melalui kulit



Prematuritas



Kekurangan cadangan energi



Resiko infeksi



Kehilangan panas



Malnutrisi



Hipotermia



Hipoglikemia ia



Hati



Paru



Usus



Ginjal



-Pertumbuhn Imaturitas dinding dada ginjal Dinding belum lambung Peristiltaltik sempurna belum -vaskuler lunak Sekunde paru imatur sempurna r terapi Mudah kembung Pengosonga Infus pernafasan n lambung kurang baik Penyakit Efek menelan membrane blm smprna hialin



Konjugasi bilirubin belum baik Hiperilirubin Ikterus



Fungsi organ belum baik



Penurunan daya tahan



Pola nafas tidak efektif



Resti pemenhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Otak Imaturitas sentrum2 vital



Mata



Kulit



-imaturitas lensa mata -sekunder efek o2



Halus mudah lecet



Retrolentral fibroplasia



Regulasi pernafasan Pernafasan periode



Retinopaty



Resiko infeksi pioderma sepsis



pernafasan biot



6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Menurut Pantiawati (2018) Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain : a. Pemeriksaan skor ballard merupakan penilaian yang menggambarkan reflek dan maturitas fisik untuk menilai reflek pada bayi tersebut untuk mengetahui apakah bayi itu prematuritas atau maturitas b. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan merupakan tes pada ibu yang melahirkan bayi dengan berat kurang yang lupa mens terakhirnya. c. Darah rutin, glokoa darah, kalau perlu dan tersedia faslitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah. d. Foto dada ataupun babygram merupakan foto rontgen untuk melihat bayi lahir tersebut diperlukan pada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau dapat atau diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas. 7. PENATALAKSANAAN Penanganan dan perawatan pada bayi dengan berat badan lahir rendah menurut Proverawati (2017), dapat dilakukan tindakan sebagai berikut: a. Mempertahankan suhu tubuh bayi Bayi prematur akan cepat kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah, dan permukaan badan relatif luas. Oleh karena itu, bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Bila belum memiliki inkubator, bayi prematuritas dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas atau menggunakan metode kangguru yaitu perawatan bayi baru lahir seperti bayi kanguru dalam kantung ibunya. b. Pengawasan Nutrisi atau ASI Alat pencernaan bayi premature masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pecernaan belum matang. Sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5 gr/ kg BB (Berat Badan) dan kalori 110 gr/ kg BB, sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. Reflek menghisap masih lemah, sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering.  ASI merupakan makanan yang paling utama, sehingga ASI-lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan



memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan yang diberikan sekitar 200 cc/ kg/ BB/ hari. c. Pencegahan Infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif dapat dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan prematuritas atau BBLR. Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. d. Penimbangan Ketat Perubahan berat badan mencerminkan kondisi gizi atau nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu penimbangan berat badan harus dilakukan dengan ketat. e. Ikterus Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari berlalu . Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena hperbiliirubinemia dapat menyebabkan kernikterus maka warna bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat. f. Pernapasan Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini tandatanda gawat pernaasan sealu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat terlentang atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus dipaparkan untuk mengobserfasi usaha pernapasan. g. Hipoglikemi Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah secara teratur. B. KONSEP KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a. Biodata Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam kandungan terganggu b. Keluhan utama Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi kedinginan atau suhu tubuh rendah c. Riwayat penyakit sekarang



d. Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu ,berat badan kurang atau sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit, 0 sampai 3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4 sampai 6 kegawatan sedang, dan 7-10 normal e. Riwayat penyakit dahulu Ibu memliki riwayat kelahiran prematur,kehamilan ganda,hidramnion f. Riwayat penyakit keluarga Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,TB Paru, tumor kandungan, kista, hipertensi g. ADL 1) Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya absorbsi kurang atau lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu 2) Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia 3) Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan 4) Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas 5) Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium, produksi urin rendah h. Pemeriksaan 1) Pemeriksaan Umum a)



Kesadaran compos mentis



b) Nadi : 180X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 120-140X/menit c)



RR : 80X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 40X/menit



d) Suhu : kurang dari 36,5 C e)



Pemeriksaan Fisik



f)



Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama jantung rata-rata 120 sampai 160x/menit, bunyi jantung (murmur/gallop), warna kulit bayi sianosis atau pucat, pengisisan capilary refill  (kurang dari 2-3 detik).



g) Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan otot aksesoris, cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan pernapasan rata-rata antara 4060x/menit, bunyi pernapasan adalah stridor, wheezing atau ronkhi. h) Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut bertambah, kulit mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi dan bau), BAB (jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau), refleks menelan dan mengisap yang lemah. i)



Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin (jumlah, warna, berat jenis, dan PH).



j)



Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks moro, menghisap, mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi, ekstensi, ukuran lingkar kepala kurang dari 33 cm, respon pupil, tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna, lembut dan lunak.



k) Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan. l)



Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi, pemasangan infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas.



m) Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram, panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala sama dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30cm, lingkar lengan atas, lingkar perut, keadaan rambut tipis, halus, lanugo pada punggung dan wajah, pada wanita klitoris menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang, tidak menggantung dan testis belum turun., nilai APGAR pada menit 1 dan ke 5, kulitkeriput. n) (Pantiawati, 2018) 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Menurut Proverawati (2017), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada BBLR adalah: a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik. b. Hipotermi berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan. c. Defisit nutrisi bd kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna nutrisi karena imaturitas. d. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang.



3. NO 1.



2.



INTERVENSI Diagnosa Keperawatan (SDKI)



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis



Hipotermia berhubungan dengan kekurangan lemak subkutan



Luaran dan Kriteria Hasil (SLKI)



Intervensi (SIKI)



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria hasil : 1. Dispneu menurun 2. Penggunaan otot bantu nafas menurun. 3. frekuensi nafas membaik 4. kedalaman nafas membaik 5. pernafasan cuping hidung menurun



Pemantauan Respirasi 1. Observasi - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas. - Monitor pola napas (seperti bradipnea, hiperventilasi, kussmau, cheyne-stokes, Biot, ataksik) - Moniitor kemampun batuk efektif - Monitor adanya produksi sputum - Monitor adanya sumbatan jalan napas - Monitor saturasi oksigen - Monitor hasil x-ray torax 2. Terapeutik. - Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur pemntauan.



Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam diharapkan termogulasi neonatus membaik dengan kriteria hasil: 1. menggigil meninkat 2. kulit merah menigkat 3. bradikardi meningkat 4. suhu tubuh membaik 5. Suhu kulit membaik 6. ventilasi memaik.



Manajemen hipotermia 1. Observasi - Memonitor suhu tubuh - Identifikasi penyebab hipotermia(mis, terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan.) - Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia 2. terapeutik - Sediakan lingkungan yang hangat - Ganti pakaian atau linen yang basah - Lakukan pengahangatan pasif (mis, selimut menutp kepala, pakaian tebal) - Lakukan penghangatan aktif ekternal ( mis,



3.



4.



Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan



Resiko infeksi berhubungan dengan malnutrisi



Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam diharapkan status nutrisi menurun dengan kriteria hasil: 1. Porsi makan yang dihabiskan meningkat 2. Kekuatan otot menelan meningkat 3. Berat badan membaik 4. Frekuensi makan membaik 5. Nafsu makan membaik.



Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam diharapkan tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil: 1. Demam menurun 2. Kemerahan diarea resiko infeksi menurun 3. Nyeri menurun 4. Bengkak menurun 5. Letargi menurun 6. Area luka membaik



kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru) - Lakukan pengahangatan aktif internal (mis, infus cairan hangat, oksigen hangat, atau cairan hangat.) 3. Edukasi Anjurkan makan/minum angat Manajemen nutrisi 1. Observasi - Identifikasi status nutrisi - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik. - Monitor asupan makanan 2. Terapeutik. - Berikan makanan tinggi kalori dan protein - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi 3. Edukasi - Anjurkan posisi duduk, jika perlu - Ajarkan diet yang programkan 4. Kolaborasi - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jenis nutrisi yang dibutuhkan. Pencegahan Infeksi 1. Observasi - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik. 1. Terapeutik - Batasi jumlah pengunjung - Berikan perawatan kulit pada area edema. - Cuci tangan sebelumdan sesudah kontak dengan pasien serta lingkungan pasien.



7. Kadar sel dalam darah putih membaik



- Pertahankan tehnik aseptik pada pasien. 2. Edukasi - Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Ajarkan cara mencuci tangan yang benar - Ajarkan cara batuk agar tidak menular. - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi. 4 Kolaborasi - Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



4. Implementasi Implementasi keperwatan adalah suatu tindakan keperawata yang sebelumnya telah di rencanakan pada intervensi keperawatan. Setelah melakukan implementasi hendaklah perawat melihat respon subjektif maupun objektif pasien. 5. Evaluasi Evaluasi adalah tahap akhir proses keperawatan yang meliputi evaluasi proses (formatif) dan evaluasi hasil (sumatif) dan mencakup penilaian hasil tindakan asuhan keperawatan yang telah dilakukan.



DAFTAR PUSTAKA Jumiarni.2006. Asuhan Keperawatan Perinatal.Jakarta: EGC Pantiawati, I. 2010. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha Medika Prawirohardjo, Sarwono.2006.Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta : YBP –SP Proverawati, A., Ismawati, C. 2010. Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha Medika Pudjiadi Antonius, H., Hegar Badriul, dkk. (2010). Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.Jakarta: IDAI Surasmi A., Handayani S., Kusuma H.2005. Perawatan Bayi Resiko Tinggi. Jakarta: EGC



Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia :Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018 . Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019 . Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.