LP MATERNITAS HPP Nila [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS : HEMORAGIC POST PARTUM



\



Disusun Oleh : Nila Noviyanti



(20204663049)



PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2021



LAPORAN PENDAHULUAN : HEMORAGIC POST PARTUM KONSEP DASAR HEMORAGIC POST PARTUM A. DEFINISI Definisi perdarahan post partum adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka penanganan harus segera dilakukan (sarwono, 2011). Hemoragic pasca partum adalah kehilangan darah melebihi dari 500ml selama dan atau setelah kelahiran dapat terjadi dalam 24 jam pertama setelah kelahiran, atau lambat sampai 28 hari pasca partum (akhir dari puerperium). B. ETIOLOGI Etiologi yang terjadi pada Hemoragic Post Partum : a. Atonia uteri adalah keadaan lemahnya otnuys/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir b. Episiotomi yang lebar c. Grande multipara (lebih dari empat anak). d. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). e. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. f. Umur telalu muda atau terlalu tua (kurang dari 20 tahun atau lebi dari 35tahun). g. Uterus terlalu tegang dan besar misalnya pada (gemeli, hidramnion, atau janin besar). Pada kondisi ini miometrium teregang dengan hebat sehingga kontraksinya setelah kelahiran bayi menjadi tidak efisien. h. Riwayat perdarahan post partum atau retensio plasenta pada persalinan terdahulu. pada kondisi ini akan timbul resiko terjadinya hal yang sama pada persalinan yang sekarang.



i. Anemia, Wanita yang mengalami anemia dalam persalinan dengan kadar hemoglobin 10g/dl,akan dengan cepat terganggu kondisinya bila terjadi kehilangan darah meskipun hanya sedikit. Anemia dihubungkan dengan kelemahan yang dapat dianggap sebagai penyebab langsung atonia uteri. j. Penyakit yang diderita Penyakit jantung,DM ,dan kelainan pembekuan darah atau hipofibrinogenia dan sering dijumpai pada : 



Sclusio plasenta.







Kematian janin yang lama dalam kandungan.







Pre eklamasi dan eklamasid.







Infeksi, hepatitis, dan septik syok.



C. PATOFISIOLOGI Faktor resiko yang terdiri dari: Grande multipara, jarak persalinan kurang dari 2 tahun, persalinan dengan tindakan, pertolongan dukun, tindakan paksa, kelahiran sulit atau manual dari plasenta, penyakit yang diderita (Penyakit jantung, DM dan kelainan pembekuan darah) dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri, trauma genital (perineum, vulva, vagina, servik, atau uterus), retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Pada atonia uterus ditandai dengan uterus tidak berkontraksi dan lembek menyebabkan pembuluh darah pada bekas implantasi plasenta terbuka sehingga menyebabkan perdarahan. Pada genetalia terjadi robekan atau luka episiotomi, ruptur varikositis, laserasi dinding servik, inversi uterus menyebabkan perdarahan. Pada retensio plasenta ditandai plasenta belum lahir setelah 30 menit. Sisa plasenta ditandai dengan plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh dar ah) tidak lengkap dan robekan jalan lahir terjadi perdarahan segera setelah bayi lahir, jika ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi. Tetapi, apabila perdarahan tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan komplikasi : dehidrasi, hip ovolemik, syok hipovolemik, anemia berat, infeksi dan syok septik, sepsis purpuralis, ruptur uterus, kerusakan otak, trombo embolik, emboli paru.



MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala Hemoragic Post Partum sering terjadi : a. Atoni uteri 1. Uterus tidak berkontraksi dan lembek. 2. Perdarahan segera setelah anak lahir. b. Trauma genital 1. Titik perdarahan terlihat pada perineum, vulva, dan vagina bagian bawah 2. Titik perdarahan tidak terlihat pada vagina bagian atas, servik dan uterus. c. Retensio plasenta 1. Plasenta belum lahir setelah 30 menit. 2. Perdarahan segera setelah anak lahir. 3. Uterus kontraksi baik. 4. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan. 5. Inversio uteri akibat tarikan. 6. Perdarahan lanjutan. d. Sisa plasenta 1. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap. 2. Perdarahan segera setelah anak lahir. 3. Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang e. Robekan jalan lahir 1. Perdaraha segera setelah anak lahir. 2. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir. 3. Uterus kontraksi baik. 4. Plasenta lengkap. 5. Pucat, lemah. f. Fragmen plasenta 1. Nyeri tekan perut bawah. 2. Perdarahan



lebih



dari



24



jam



setelah



persalinan



(persalinan



sekunder)perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak beraturan) dan berbau jika disertai infeksi. 3. Anemia.



4. Demam. 5. Ruptura uteri. D. KLASIFIKASI Klasifikasi Hemoragic Post Partum dibagi 2 macam yaitu : a. Perdarahan Post Partum Dini/Perdarahan Post Partum Primer (Early Postpartum Hemorrhage) adalah Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir, disebut sebab perdarahan pasca persalinan dini (early post partum hemorrhage) atau lazim disebut “ Perdarahan pasca persalinan”. b. Perdarahan pada Masa Nifas I Perdarahan Post Partum Sekunder (Late Postpartum Hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah > 24 jam bayi lahir disebut “Perdarahan nifas” (puerperal hemorrhage). E. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan umum a. Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat. b. Atasi syok jika terjadi syok. c. Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir. d. Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk. e. Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama pasca persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya. 2. Penatalaksanaan khusus a. Atonia uteri 



Lakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan uterus







Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir







Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi.



b. Retensio plasenta dengan separasi parsial







Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.







Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat.







Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal.







Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.







Lakukan transfusi darah bila diperlukan.







Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ).



c. Ruptur uteri 



Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi.







Pemberian antibiotic agar tidak teerjadi infeksi



d. Sisa plasenta 



Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis







Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret.







Lakukan transfusi darah jika diperlukan



F. KOMPLIKASI 1. Infeksi, syok septic merupakan salah satu kondisi kegawatdaruratan yang disebabkan oleh kondisi sepsis, yaitu peradangan di seluruh tubuh akibat infeksi. 2. Anemia berat atau kekurangan zat bsi (Fe) didalam tubuh. 3. Sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genetilia yang dapat terjadi setiap saat pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan. 4. Ruptur uteri atau uterine rupture adalah robekan dinding rahim (uterus), dapat terjadi selama periode antenatal (pra-persalinan) saat induksi, selama proses persalinan dan kelahiran bahkan selama kala-3 persalinan.



5. Syok hipovolemik adalah kondisi gawat darurat yang disebabkan oleh hilangnya darah dan cairan tubuh dalam jumlah yang besar, sehingga jantung tidak dapat memompa cukup darah ke seluruh tubuh. 6. Kerusakan otak 7. Pada kehamilan berikutnya dapat mengalami aborsi spontan, hipoksia intra uteri, retardasi pertumbuhan intra uteri. 8. Kematian. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada Hemoragic Post Partum : a. Pemeriksaan golongan darah Rh (Rhesus), golongan darah, Crossmatch b. Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan Hb (Hemoglobin) atau HT (Hematokrit) menurun, sel darah putih meningkat dan laju endap sedimentasi meningkat, eritrosit, dan trombosit. c. Kultur uterus dan vagina Infeksi pasca partum d. Pemeriksaan koagulasi Fibrinogen menurun, masa protombin memanjang karena adanya KID, masa tromboplastin parsial diaktivasi, masa tromboplastin parsial (APTT/PTT) e. pemeriksaan Sonografi Menentukan adanya jaringan plasenta tertahan. f. Elektrolit serum: Untuk mendekteksi ketidakseimbangan elektrolit g. Gas darah arteri: untuk mengkaji oksigenasi



H. WOC Atonia uteri Kegagalan miometrum untuk berkontraksi



Uterus dalam keadaan relaksasi, melebar dan lembek



Persalinan dengan tindakan episiotomy, robekan serviks, robekan perineum



Retensio plasenta



Plasenta tidak dapat terlepas, masih tersisa plasenta didalam rahim



Terputusnya kontinuitas pembuluh darah



Kontraksi uterus terganggu



Pembuluh darah tidak mampu berkontraksi



Pembuluh darah tidak dapat tertutup



Pembuluh darah tetap terbuka



Hemoragic Post Partum Penurunan jumlah cairan intravaskuler MK : Hipovolemia



Penurunan jumlah Hb dalam darah



Penurunan suplai oksigen ke jaringan



Hipoksia jaringan



Persalinan dengan episiotomy, robekan serviks, robekan perinium Prosedur invasif Terputusnya kontinuitas jaringan



Merangsang prostaglandin



Akral dingin, konjungtiva anemis MK : Nyeri Akut MK : Resiko Perdarahan



Tempat masuknya mikroorganisme



MK : Resiko Infeksi



I. Asuhan keperawatan 1.Pengkajian a. Identitas klien Meliputi: nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan, tanggal dan jam masuk Rumah Sakit, no register, dan diagnosis medis. b. Riwayat kesehatan : 1. Riwayat kesehatan dahulu : Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre-eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta. 2. Riwayat kesehatan sekarang : Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan konjungyiva anemis. 3. Riwayat kesehatan keluarga : Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular. 4. Riwayat obstetric : a) Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, keluhan waktu haid, HPHT. b) Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang sebelumnya : 



Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta.







Riwayat persalinan meliputi: Umur kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir.







Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.



5. Riwayat Kehamilan sekarang a) Hamil muda, keluhan selama hamil muda.



b) Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain. c) Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan. d) Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi. BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri. e) Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan. f) Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan. 2. pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan tanda-tanda vital 1. Suhu badan, suhu biasanya meningkat sampai 38 o C. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (36o C – 37o C). 2. Nadi, denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. 3. Tekanan darah 4. Pernafasan b. Pemeriksaan Khusus 1. Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi : 



Nyeri/ketidaknyamanan, nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan) Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)



2. Sistem vaskuler 



Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya







Tekaanan darah diawasi tiap 8 jam.







Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah.







Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan.







Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.



3. Sistem Reproduksi 



Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus .







Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau.







Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas.







Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak







Traktus urinarius, diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain



k. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko perdarahan D.0012 Definisi : beresiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun ekstrernal ( di luar tubuh). Faktor risiko : 1) Aneurisma 2) Gangguan gastrointestinal (mis, ulkus lambung, polip, varises) 3) Gangguan fungsi hati (mis, sirosis hepatis) 4) Gangguan kehamilan (mis, ketuban pecah sebelum waktunya, plasenta previs/abrupsio, kehamilan kembar) 5) Komplikasi pasca partum (mis, atoni uterus, retensi palsenta) 6) Gangguan koagulasi 7) Efek agen farmakologis 8) Tindakan pembedahan 9) Trauma 10) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan



11) Proses keganasan Kondisi klinis terkait : 1) Aneurisma 2) Koagulopati intravascular diseminata 3) Sirosis hepatis 4) Ulkus lambung 5) Varises 6) Trombositopenia 7) Ketuban pecah sebelum waktunya 8) Palsenta previa/abruosio 9) Atonia uterus 10) Retensi palsenta 11) Tindakan pembedahan 12) Kanker 13) trauma 2. Hipovolemia D.0023 Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler Penyebab : 1) Kehilangan cairan aktif 2) Kegagalan mekanisme regulasi 3) Peningkatan permeabilitas kapiler 4) Kekurangan intake cairan 5) Evaporasi Gejala dan Tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia)  Objektif 



Frekuensi nadi meningkat







Nadi teraba lemah







Tekanan darah menurun







Tekanan Nadi menyempit







Turgor kulit menyempit







Membran mukosa kering







Voluem urin menurun







Hemtokrit meningkat



Gejala dan Tanda Minor Subjektif 



Merasa lemah







Mengeluh haus



Objektif 



Pengisian vena menurun







Status mental berubah







Suhu tubuh meningkat







Konsentrasi urin meningkat







Berat badan turun tiba-tiba



Kondisi Klinis Terkait 1) Penyakit Addison 2) Trauma/pendarahan 3) Luka bakar 4) AIDS 5) Penyakit Crohn 6) Muntah 7) Diare 8) Kolitis ulseratif 9) Hipoalbuminemia 3. Nyeri akut D.0077 Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.



Penyebab : 1) Agen pecedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma) 2) Agen pencendera kimia (mis, terbakar, bahan kimia iritan) 3) Agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebih) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif 



Mengeluh nyeri



Objektif 



Tampak meringis







Bersikap protektif (mis, waspada, posisi menghindari nyeri)







Gelisah







Frekuensi nadi meningkat







Sulit tidur



Gejala dan tanda minor Subjketif (tidak tersedia) Objektif 



Tekanan darah meningkat







Pola napas berubah







Nafsu makan berubah







Proses berpikir terganggu







Menarik diri







Berfokus pada diri sendiri







Diaphoresis



Kondisi klinis terkait 1) Kondisi pembedahan 2) Cedera traumatis



3) Infeksi 4) Sindrom koroner akut 5) Glaucoma 4. Resiko infeksi D.0142 Definisi : beresiko mengalami peningkatakan terserang organisme patogenik Faktor risiko 1) Peyakit kronis (mis, diabetes meliitus) 2) Efek prosedur invasive 3) Malunutrisi 4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan 5) Ketidakadekuatan perthanan tubuh primer 



Ganggaun peristaltic







Keruskakan integritas kulit







Perubahan sekresi Ph







Penurunan kerja siliaris







Ketuban pecah lama







Ketuban pecah sebelum waktunya







Merokok







Satatis cairan tubuh



6) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder 



Penurunan hemoglobin







Imunosupresi







Leucopenia







Supresi respon inflamasi







Vaksinasi tidak adekuat



Kondisi klinis terkait 1) AIDS 2) Luka bakar 3) Penyakit paru obstruksi kronis 4) Diabetes meliitus



5) Tindakan inavasif 6) Kondisi penggunaan terapi steroid 7) Penyalahagunaan obat 8) Ketuban pecah sebelum wktunya 9) Kanker 10) Gagal ginjal 11) Imonosupresi 12) Lymphodema 13) Leukositopenia 14) Gangguan fungsi hati



J. INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1.



Diagnosa Keperawatan Resiko perdarahan



Luaran



intervensi



Tingkat Perdarahan : L.02017 Definisi : kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun ekternal (diluat tubuh) Ekpekstasi : membaik Kriteria hasil : Kelembapan kulit meningkat (5) Tekanan darah (5) Denyut nadi (5) Suhu tubuh (5)



Resiko Perdarahan : I.02067 Definisi : mengidentifikasi dan menurunkan resiko atau komplikasistimulus yang menyebabkan perdarahan atau resiko perdarahan Tindakan : 1. Observ asi  Monitor tanda dan gejala perdarahan  Monitor nilai hemoglobin/hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah  Monitor tanda-tanda vital ortostatik  Monitor koagulasi (mis, prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen degradasi fibrin atau platelet 2. Terape utik  Pertahankan bed rest selama perdarahan  Batasi tindakan invasive, jika perlu  Gunakan kasur pencegah dekubitus  Hindari pengukuran suhu rektal 3. Eduka si  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan  Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk



   4. orasi    2.



Hipovolemia



Status Cairan : L.03028 Definisi : Kondisi Volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan atau intraselurer Ekspektasi : Membaik Kriteria Hasil : Kekuatan Nadi (5) Meningkat Turgor kulit (5) Meningkat Output urine (5) Meningkat



menghindari konstipasi Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolab Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdaraha, jika perlu Kolaborasi pemberian produk darah Kolaborasi pemberian pelunak tinja



Manajemen Hipovolemia : I.03116 Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler Tindakan : 1.



2.



Observasi  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)  Monitor intake dan output cairan Terapeutik  Hitung kebutuhan cairan  Berikan posisi modified trendelenburg



 3.



4.



3.



Nyeri akut



Tingkat Nyeri : L.08066 Definisi : pengalaman sensorik/emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual/fungsional, dengan onset mendadak/lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. Ekspetasi : Menurun Kriteria hasil : - Keluhan nyeri (4) cukup menurun - Meringis (4)



Berikan asupan cairan



oral Edukasi  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi  Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)  Kolaborasi pemberian produk darah



Manajemen Nyeri I.08238 Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan keruskan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan Tindakan : 1. Observasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan



-



cukup menurun Gelisah (4) cukup menurun Kesulitan tidur (4) cukup menurun



memperingan nyeri  Ientifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan  Monitor efke samping penggunaan analgetik 2. Terapeutik  Berikan teknik non farmokologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi, terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)  Fasilitas istirahat tidur  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri 3. Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Anjurkan monitor nyeri secara mandiri  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat  Anjurkan teknik non farmakologis untuk



mengurangi rasa nyeri 4. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik 4.



Resiko intfeksi



Tingkat Infeksi : L.14137 Definisi : Derajat infeksi berdasarkan obsevasi atau sumber informasi Ekpektasi : menurun Kriteria hasil : Demam (5) Kemerahan (5) Nyeri (5) Bengkak (5)



Pencegahan Infeksi : I.14539 Definisi : mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang organism patogenik Tindakan : 1. Observasi  Monitor tanda gejala infkesi lokal dan sistemik 2. Terapeutik  Batasi jumlah pengunjung  Berikan perawatan kulit pada area edema  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasiem  Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi 3. Edukasi  Jelaskan tanda gejala infkesi  Ajarkan cara cuci tangan dengan benar  Ajarkan etika batuk  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi  Anjurkan meningkatkan asupan cairan 4. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian imunisasi



DAFTAR PUSTAKA Prawirohardjo Sarwono , etc (2011), Ilmu Kandungan, Gramedia, Jakarta. Aprisunadi et.al. 2016. Standar diagnosisi keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan pengurus pusat PPNI Harif Fidlillah et.al. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan pengurus pusat PPNI Harif Fidlillah et.al.. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Jakarta. Dewan pengurus pusat PPNI