LP Partus Spontan [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL STASE KEPERAWATAN MATERNITAS



DOSEN KOORDINATOR: Fitri Fujiana, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Kep.Mat



NAMA MAHASISWA HI’IS DAHLIA NIM. I4051201015



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK 2020/2021



LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL 1. Konsep Dasar a. Pengertian Persalinan adalah suatu proses alamiah yang dimulai dengan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks, kelahiran bayi dan kelahiran palsenta (Oktarina, 2015). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro, 2012). Menurut WHO (2010) persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan atau bayi lahir secara spontan dalam presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu lengkap dan setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi sehat. Persalinan spontan adalah persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan lahir ibu atau disebut dengan persalinan pervaginam (Diana, Mail & Rufaidah, 2019). b. Etiologi Menurut Diana, Mail & Rufaidah (2019), berikut ini sebab-sebab mulainya persalinan: 1) Penurunan kadar progesteron Pada saat 1-2 minggu sebelum persalinan dimulai, terjadi penurunan kadar hormon esterogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron menurun.



2) Teori oksitosin Pada akhir kehamilan, kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-otot rahim. Oksitosin adalah hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior. Distribusi reseptor oksitosin dominan pada fundus dan korpus uteri dan makin berkurang jumlahnya di segmen bawah rahim. 3) Keregangan otot-otot Seperti halnya dengan kandung kemih dan lambung bila dindingnya teregang karena bertambah isi di dalamnya maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, dengan majunya kehamilan maka makin teregang otot-otot rahim makin rentan untuk berkontraksi. 4) Pengaruh janin Hipofisis dan kelenjar supra renal janin memegang peranan karena anensefalus kehamilan sering leboh lama dari biasa 5) Teori prostaglandin Prostaglandin yang dihasilakan desidua, dianggap menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil darinpercobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga didukung dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perofer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan. c. Manifestasi Klinis Berikut ini tanda dan gejala bahwa persalinan sudah dekat menurut Kurniawan (2016): 1) Lightening Beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa keadaannya menjadi lbih enteng. Ia merasa kurang sesak, tetapi



sebaliknya ia merasa bahwa berjalan sedikit lebih sukar, dan sering diganggu oleh perasaan nyeri pada anggota bawah. 2) Poliuria Pada akhir bulan ke 9 hasil pemeriksaan didapatkan epigastrium kendor, fundus uteri lebih rendah dari pada kedudukannya dan kepala janin sudah mulai masuk ke dalam Pintu Atas Panggul (PAP). Keadaan ini menyebablan kandung kemih tertekan sehingga merangsang calon ibu untuk sering berkemih. 3) False labor Tiga atau empat minggu sebelum persalinan, calon ibu diganggu oleh his pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari kontraksi Braxton Hicks. His pendahuluan ini bersifat nyeri yang hanya terasa di perut bagian bawah, tidak teratur, lamanya his pendek, tidak bertambah kuat dengan majunya waktu dan bila dibawa jalan malah sering berkurang dan tidak ada pengaruh pada pendataran atau pembukaan serviks. 4) Perubahan serviks Pada akhir bulan ke-9 hasil pemeriksaan serviks menunjukkan bahwa serviks yang tadinya tertutup, panjang dan kurang lunak kemudian menjadi lembut dan beberapa menunjukkan telah terjadi pembukaan dan penipisan. Perubahan ini berbeda untuk masing-masing ibu, misalnya pada multipara sudah terjadi pembukaan 2 cm namun oada orimioara sebagian besar masih dalam keadaan tertutup. 5) Energy sport Beberapa ibu akan mengalami peningkatan energi kira-kira 24-28 jam sebelum persalinan dimulai. Setelah beberapa hari sebelumnya merasa kelelahan fisik karena tuanya kehamilan maka ibu mendapati satu hari sebelum persalinan dengan energi penuh. Peningkatan energi ini tampak dari aktifitas yang dilakukannya seperti membersihkan rumah, mengepel, mencuci perabotan rumah dan pekerjaan rumah lainnya



sehingga ibu akan kehabisan tenaga menjelang kelahiran bayi dan proses persalinan menjadi panjang dan sulit. 6) Gastrointestinal upsets Beberapa ibu mungkin akan mengalami tanda-tanda seperti diare, obstipasi, mual dan muntah karena efek penurunan hormon terhadap sistem pencernaan. Berikut ini merupakan tanda-tanda pasti dari persalinan menurut Kurniawan (2016): 1) Timbulnya kontraksi uterus (his) a) Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan. b) Pinggang terasa sakit dan menjalar ke depan. c) Sifatnya teratur, interval makin lama makin pendek dan kekuatannya semakin besar. d) Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan serviks e) Makin beraktivitas makin menambah kekuatan kontraksi. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit). Kontraksi yang terjadi dapat menyebabkan pendataran, penipisan dan pembukaan serviks. 2) Penipisan dan pembukaan serviks Penipisan dan pembukaan serbiks ditandai dengan adanya pengeluaran lendir dan darah sebagai tanda pemula. 3) Bloody show (lendir disertai darag dari jalan lahir) 4) Premature rupture of membrane Adalah keluarnya cairan banyak dengan mendadak dari jalan lahir. Hal ini terjadi akibat ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban biasanya pecah kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali. Tetapi kadang-kadang selaput janin robek sebelum persalinan. Walaupun demikian, persalinan diharapkan akan mulai dalam 24 jam setelah air ketuban keluar.



d. Patofisiologi Asuhan persalinan normal adalah tindakan mengeluarkan janin yang sudah cukup usia kehamilan, dan berlangsung spontan tanpa intervensi alat. Persalinan dikatakan normal jika janin cukup bulan (37–42 minggu), terjadi spontan, presentasi belakang kepala janin, dan tidak terdapat komplikasi pada ibu maupun janin. Asuhan persalinan normal bertujuan agar persalinan dapat berjalan bersih dan aman, sehingga angka kematian maupun kecacatan ibu dan bayi berkurang. Asuhan persalinan normal diindikasikan bagi semua wanita hamil karena merupakan proses fisiologis. Setelah tanda persalinan muncul, proses persalinan dapat berlangsung sesuai dengan kala persalinan. Asuhan persalinan normal memiliki 4 kala yang berlangsung tidak lebih dari 18 jam, yaitu kala I hingga kala IV. Kala I adalah mulai terjadinya kontraksi uterus sampai dilatasi serviks lengkap 10 cm. Kala II merupakan fase dari dilatasi serviks lengkap hingga bayi lahir. Kala III adalah fase mengeluarkan plasenta setelah janin lahir. Sedangkan kala IV merupakan fase setelah plasenta lahir hingga 2 jam postpartum e. Tahapan Persalinan 1) Kala I Persalinan kala I adalah periode persalinan yang dimulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan serviks menjadi lengkap. Berdasarkan kemajuan pembukaan maka kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu menurut Yanti (2010) dalam Diana, Mail & Rufaidah (2019): a) Fase laten, yaitu fase pembukaan yang sangat lambat dan bertahap dari pembukaan 0-3 cm yang membutuhkan waktu 8 jam b) Fase aktif, yaitu fase pembukaan yang lebih cepat membutuhkan waktu 6 jam yang terbagi lagi menjadi:



 Fase akselerasi (fase percepatan), dari pembukaan 3 cm - 4 cm yang dicapai dalam 2 jam  Fase dilatasi maksimal, dari pembukaan 4 cm - 9 cm yang dicapai dalam 2 jam.  Fase deselerasi (kurangnya kecepatan), dari pembukaan 9 cm – 10 cm yang dicapai dalam 2 jam. Fisiologi Kala I a) Uterus Kontraksi uterus mulai dari fundus dan terus menyebar ke depan dan ke bawah abdomen. Kontraksi berakhir dengan masa yang terpanjang dan sangat kuar pada fundus. Selagi uterus kontraksi dan relaksasi memungkinkan kepala janin masuk ke dalam rongga pelvix. b) Serviks Sebelum onset persalinan, serviks berubah menjadi lembut:



 Effacement (penipisan) serviks berhubungan dengan kemajuan pemendekan dan penipisan serviks. Panjang serviks pada akhir kehamilan norma berubah-ubah (beberapa mm sampai 3 cm). dengan mulainya persalinan panjangnya serviks berkurang secara teratur sampai menjadi pendel (hanya beberapa mm). serviks yang sangat tipis ini disebut sebagai menipis penuh



 Dilatasi berhubungan dengan pembukaan progresif dari serviks. Untuk mengukur dilatasi/diameter serviks digunakan ukuran centimeter dengan menggunakan jari tangan saat pemeriksaan dalam. Serviks dianggap membuka lengkap setelag mencapa diameter 10 cm.



 Blood show (lendir dan darah) pada umumnya ibu akan mengeluarkan darag sedikit atay sedang dari serviks. 2) Kala II Persalinan kala II dimulai dengan pembukaan lengkap 10 cm dari serviks dan berakhir dengan lahirnya bayi. Proses ini berlangsung 2 jam



pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Berikut ini tanda dan gejala kala II: a) Ibu ingin meneran b) Perineum menonjol c) Vulva vagina dan spingter anus membuka d) Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat e) His lebih kuat dan cepat 2-3 menit sekali f) Pembukaan lengkap 10 cm Fisiologi Kala II a) His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50-100 detik, datangnya tiap 2-3 menit b) Ketuban biasanya pecah pada kala ini ditandai dengan keluarnya cairan kekuning-kuningan mendadak dan banyak c) Pasien mulai mengejan d) Pada akhir kala II sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai di dasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rektum terbuka. e) Pada puncak his, bagian kecil kepala nampak di vulva dan hilang lagi waktu his berhenti, begitu terus hingga nampak lebih besar. Kejadian ini disebut “kepala membuka pintu” f) Pada akhirnya lingkaran terbesar kepala terpegang oleh bvulva sehingga tidak bisa mundru lagi, tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir dan subocciput ada di bawah simpisis disebut “kepala keluar pintu” g) Pada his berikutnya dengan ekstensi maka lahirlah ubun-ubun besar, dahi dan mulut pada commissura posterior. Saat ini untuk primipara, perineum biasanya akan robek pada pinggir depannya karena tidak dapat menahan regangan yang kuat tersebut. h) Setelah kepala lahir dilanjutkan dengan putaran paksi luar, sehingga kepala melintang, vulva menekan pada leher dan dada tertekan oleh janin lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan



i) Pada his berikutnya bahu belakang lahir kemudian bahu depan dan disusul seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi lahir j) Setelah anak lahir, sering keluar sia air ketuban, yang tidak keluar waktu ketuban pecah, kadang-kadang bercampur darah k) Lama kala II pada primigravida ± 50 menit dan pada multigravida ± 20 menit. 3) Kala III Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Pada fase ini berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Pada kala III pergangan tali pusat terkendali dilanjutkan pemberian oksitosin untuk kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan. a) Tanda-tanda pelepasan plasenta:  Perubahan ukuran dan bentuk uterus  Uterus menjadi bundar dan uterus terdorong ke atas karena plasenta sudah terlepas dari segmen bawah rahim  Tali pusat memanjang  Semburan darah tiba-tiba Fisologi Kala III Setelah bayi lahir dan air ketuban sudah tidak lagi berada di dalam uterus, kontraksi akan terus berlangsung dan ukuran rongga uterus akan mengecil. Pengurangan dalam ukuran uterus ini akan menyebabkan pengurangan dalam ukuran tempat melekatnya plasenta. Oleh karena itu, tempat melekatnya plasenta tersebut menjadi lebih kecil, maka plasenta akan menajdi tebal atau mengkerut dan memisahkan diri dari dinding uterus. Sebagian dari pembuluh-pembuluh darah yang kecil akan robek saat plasenta lepas. Tempat melekatnya plasenta akan berdarah terus hingga uterus seluruhnya berkontraksi. Setelah plasenta lahir, dinding uterus akan berkontraksi dan menekan semua pembuluh-pembulih darah ini yang akan menghentikan perdarahan dari tempat melekatnya plasenta



tersebut. Sebelum uterus berkontraksi, wanita tersebut bisa kehilangan darah 350-360 cc/menit dari tempat melekatnya placenta tersebut. Pemantauan Kala III a) Palpasi uterus untuk menentukan apakah ada bayi yang kedua. Jika ada maka tunggu sampai bayi kedua lahir b) Menilai apakah bayi baru lahir dalam keadaan stabil 4) Kala IV Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu. Pada fase ini adalah paling kritis karena proses perdarahan yang masih berlangsung. Pemantauan 15 menit pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, 30 menit pada jam kedua setelah persalinan, jika kondisi ibu tidak stabil perlu dipantau lebih sering. Observasi intensif karena terjadi perdarahan di fase ini. Observasi yang dilakukan adalah tingkat kesadaran ibu, pemeriksaan tanda-tand vital, kontraksi uterus dan perdarahan dianggap normal bila tidak melebihi 400-500 cc. Fisiologi Kala IV Setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri kurang lebih 2 jari di bawah pusat. Otot-otot uterus berkontraksi, pembuluh darah yang ada diantara anyaman-anyaman



otot



uterus



akan



terjepit.



menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan.



Proses



ini



akan



f. Pathway



Kehamilan 37-42 minggu



Tanda-tanda persalinan: 1. Timbulnya kontraksi uterus (his) 2. Penipisan dan pembukaan serviks 3. Bloody show 4. Premature rupture of membrane



Tahapan persalinan



Kala I



Kala II



Kala III



Kala IV



Kontraksi uterus



Partus



Pelepasan plasenta



Post partum



Nyeri akut



Adanya trauma jaringan



Risiko perdarahan



Adanya trauma jaringan



Nyeri melahirkan



Risiko ketidakseimbangan cairan



Gangguan integritas jaringan



Risiko infeksi



g. Pemeriksaan Wanita Yang Akan Melahirkan Pemeriksaan wanita hamil yang akan melahirkan meliputi pemeriksaan seluruh tubuh, yaitu sebagai berikut: 1) Pemeriksaan umum: TD, nadi, pernapasan, refleks, jantung paru-paru, berat badan, tinggi badan dan lainnya. 2) Pemeriksaan status obsetri: letak dan posisi janin, taksiran BB janin, DJJ, his dan lain-lain 3) Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal): pembukaan serviks dalam cm atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah pecah atau belum 4) Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaan urin (protein dan gula), hemoglobin, BTA, darah sifilis, dan serologi HIV . 5) Pemeriksaa USG dilakukan atas indikasi h. Penatalaksanaan Setelah UK > 40 minggu yang penting adalah monitoring janin sebaik – baiknya, monitoring yang dilakukan antara lain: 1) Monitoring gerak janin dan detak jantung janin. 2) Apabila tidak ada tanda – tanda insfusiensi plasenta persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat. 3) Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, bila sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi. 4) Ibu dirawat di RS bila: a)



Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim.



b)



Terdapat hipertensi, pre eklamsi berat atau ringan. c) Kehamilan ini merupakan kehamilan anak pertama karena infertilitas.



d) Kehamilan memsuki 40-42 minggu atau lebih tanpa ada tanda persalinan. 5) Tindakan operasi Sectio Caesarea dipertimbangkan pada: a)



Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang b) Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama, dan terjadi tanda gawat janin c) Primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre eklamsia, hipertensi menahun, infertilitas dan kesalahan letak janin.



2. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian Asuhan keperawatan pada ibu bersalin dibagi ke dalam empat kala. Asuhan



keperawatan



perencanaan



meliputi



keperawatan,



pengkajian,



implementasi



diagnosa



keperawatan



keperawatan, dan



evaluasi



keperawatan. Berikut uraiannya satu per satu (Karjatin, 2016). 1) Pengkajian Kala I a)



Keluhan Mengkaji alasan klien datang ke rumah sakit. Alasannya dapat berupa keluar darah bercampur lendir (bloody show), keluar air–air dari kemaluan (air ketuban), nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut/kontraksi (mulas), nyeri makin sering dan teratur.



b)



Pengkajian riwayat obstetrik Kaji kembali HPHT, taksiran persalinan, usia kehamilan sekarang. Kaji riwayat kehamilan masa lalu, jenis persalinan lalu, penolong persalinan lalu, kondisi bayi saat lahir. Kaji riwayat nifas lalu, masalah setelah melahirkan, pemberian ASI dan kontrasepsi.



c)



Pemeriksaan fisik



 Keadaan umum, kesadaran, tanda–tanda vital (TTV) meliputi tekanan darah, nadi, suhu, respirasi, tinggi badan, dan berat badan.  Kaji tanda–tanda in partu seperti keluar darah campur lendir, sejak kapan dirasakan kontraksi dengan intensitas dan frekuensi yang meningkat, waktu keluarnya cairan dari kemaluan, jernih atau keruh, warna, dan jumlahnya.  Kaji TFU, Leopold I, II, II, dan IV (lihat kembali modul 2 atau pedoman praktikum pemeriksaan fisik ibu hamil).  Kaji kontraksi uterus ibu. Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui derajat dilatasi (pembukaan) dan pendataran serviks, apakah selaput ketuban masih utuh atau tidak, posisi bagian terendah janin.  Auskultasi DJJ. Kala II a) Periksa TTV (TD, nadi, suhu, respirasi), tanda–tanda persalinan kala II dimulai sejak pukul, evaluasi terhadap tanda–tanda persalinan kala II (dorongan meneran, tekanan ke anus, perineum menonjol, dan vulva membuka). b) Periksa kemajuan persalinan VT (status portio, pembukaan serviks, status selaput amnion, warna air ketuban, penurunan presentasi ke rongga panggul, kontraksi meliputi intensitas, durasi frekuensi, relaksasi). c) DJJ, vesika urinaria (penuh/ kosong). d) Respon perilaku (tingkat kecemasan, skala nyeri, kelelahan, keinginan mengedan, sikap ibu saat masuk kala II, intensitas nyeri). Nilai skor APGAR dinilai pada menit pertama kelahiran dan diulang pada menit kelima. A (appearance/warna kulit), P (Pulse/denyut jantung), G (Grimace/respon refleks),



A (Activity/tonus otot), R (respiration/pernapasan).



Nilai kelima variabel tersebut dijumlahkan. Interpretasi hasil yang diperoleh: 1) Bila jumlah skor antar 7–10 pada menit pertama, bayi dianggap normal. 2) Bila jumlah skor antara 4–6 pada menit pertama, bayi memerlukan tindakan medis segera seperti pengisapan lendir dengan suction atau pemberian oksigen untuk membantu bernafas. Kala III 1) Kaji TTV (TD, nadi, pernafasan, nadi) 2) Kaji waktu pengeluaran plasenta 3) Kondisi selaput amnion 4) Kotiledon lengkap atau tidak 5) Kaji kontraksi/HIS 6) Kaji perilaku terhadap nyeri 7) Skala nyeri 8) Tingkat kelelahan 9) Keinginan untuk bonding attachment 10) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). Kala IV Pengkajian kala IV, dikaji selama 2 jam setelah plasenta lahir. Pada satu jam pertama, ibu dimonitoring setiap 15 menit sekali, dan jam kedua ibu dimonitoring setiap 30 menit. Adapun yang dimonitoring adalah, tekanan darah, nadi, kontraksi, kondisi vesika urinaria, jumlah perdarahan per vagina, intake cairan.



b. Diagnosa Keperawatan KALA I Contoh diagnosa keperawatan yang mungkin muncul: a.



Nyeri akut b.d. peningkatan intensitas kontraksi, penurunan kepala ke rongga panggul, ditandai dengan: ibu mengeluh nyeri, tampak meringis dan kesakitan, frekuensi HIS terus meningkat.



KALA II Contoh diagnosa keperawatan yang mungkin muncul: a.



Nyeri melahirkan b.d. peningkatan intensitas kontraksi, mekanisme pengeluaran janin, ditandai dengan: ibu mengeluh nyeri, tampak meringis dan kesakitan.



KALA III a.



Risiko perdarahan b.d komplikasi pasca partum, trauma ditandai dengan: kehilangan darah, lemas dan pucat.



b.



Risiko kekurangan volume cairan b.d penurunan intake cairan, ditandai dengan: balans yang tidak seimbang antara intake dan output, berkeringat, mengeluh haus, pengeluaran cairan pervaginam (air ketuban, lendir dan darah, mual muntah



KALA IV a.



Risiko infeksi post partum b.d. luka perineum, ditandai dengan ibu takut BAK, vesika urinaria penuh dan terdapat kerusakan jaringan



b.



Gangguan integritas jaringan b.d adanya trauma dijaringan, ditandai dengan robekan jalan lahir



c. Perencanaan Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri D.0077 L.08066 I.08238 (SDKI, 2016) (SLKI, 2018) Setelah dilakukan asuhan (SIKI, 2018) keperawatan selama 3x24 jam di harapkan tingkat nyeri Observasi: menurun dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan (1) Menurun intensitas nyeri (2) Cukup menurun - Identifikasi skala nyeri (3) Sedang - Identifikasi respon nyeri non (4) Cukup meningkat verbal (5) Meningkat - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan - Kemampuan menuntaskan nyeri aktivitas (5) - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah (1) Meningkat diberikan (2) Cukup meningkat Tarapeutik: (3) Sedang - Berikan teknik non farmakologi (4) Cukup menurun untuk mengurangi rasa nyeri (5) Menurun (relaksasi napas dalam) - Keluhan nyeri (5) Edukasi: - Meringis (5) - Sikap protektif (5) - Jelaskan penyebab, periode dan - Ketegangan otot (5) pemicu nyeri - Jelaskan strategi meredakan Kontrol Nyeri nyeri L.08063 - Ajarkan teknik non farmakologis (1) Menurun untuk mengurangi rasa nyeri (2) Cukup menurun (relaksasi napas dalam) (3) Sedang (4) Cukup meningkat



(5) Meningkat -



Melaporkan nyeri terkontrol (5) - Kemampuan mengenal onset nyeri (5) - Kemampuan mengenali penyebab nyeri (5) - Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis (5) Nyeri melahirkan Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri dan Latihan D.0079 L.08066 Pernapasan (SDKI, 2016) (SLKI, 2018) Setelah dilakukan asuhan I.01007 keperawatan selama 1x8 jam di Observasi: harapkan tingkat nyeri menurun - Monitor frekuensi, irama dan dengan kriteria hasil: kedalaman napas sebelum dan (1) Menurun sesudah latihan (2) Cukup menurun Terapeutik: (3) Sedang (4) Cukup meningkat - Posisikan pasien nyaman dan (5) Meningkat rileks - Tempatkan satu tangan di dada - Kemampuan menuntaskan dan satu tangan di perut aktivitas (5) - Pastikan tangan di dada mundur ke belakang dan telapak tangan di perut maju ke depan saat (1) Meningkat menarik napas (2) Cukup meningkat - Ambil napas dalam secara (3) Sedang perlahan melalui hidung dan (4) Cukup menurun tahan selama 7 detik (5) Menurun - Dan hembuskan pada hitungan - Keluhan nyeri (5) ke-8 melalui mulut secara - Meringis (5) perlahan - Sikap protektif (5) - Ulangi latihan 4-5 kali - Ketegangan otot (5) Status Intrapartum L.07060



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 jam di harapkan status intrapartum membaik dengan kriteria hasil: (1) Menurun (2) Cukup menurun (3) Sedang (4) Cukup meningkat (5) Meningkat -



-



-



Koping terhadap ketidaknyamanan persalinan (5) Memanfaatkan teknik untuk memfasilitasi persalinan (5) Dilatasi serviks (5)



(1) Meningkat (2) Cukup meningkat (3) Sedang (4) Cukup menurun (5) Menurun - Perdarahan vagina (5) - Nyeri dengan kontraksi (5) - Nyeri punggung (5) - Ketegangan otot (5) (1) Memburuk (2) Cukup memburuk (3) Sedang (4) Cukup membaik (5) Membaik -



Frekuensi kontraksi uterus (5) Periode kontraksi uterus (5) Intensitas kontraksi uterus



Risiko perdarahan D.0012



Risiko infeksi D. 0142



(5) - TD (5) - N (5) Tingkat perdarahan Pencegahan Perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam Observasi: diharapkan kehilangan darah - Monitor tanda dan gejala menurun dengan kriteria perdarahan hasil: - Monitor nilai Hb dan Ht - Kelembaban membran - Monitor koagulasi mukosa meningkat - Monitor tanda-tanda vital - Kelembaban kulit ortostatik meningkat Terapeutik: - Hemoptisis menurun - Hematemesis menurun - Pertahankan posisi - Hematuria menurun - Batasi tindakan invasif - Perdarahan anus menurun - Anjurkan meningkatkan asupan - Distensi abdomen menurun cairan dan gula - Perdarahan vagina - Kolaborasi pemberian obat menurun pengontrol perdarahan, jika - Hb membaik perlu - Ht membaik - Kolaborasi produk darah, jika - TD membaik perlu - Suhu membaik - Nadi membaik Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi keperawatan selama 3x24 Tindakan: jam diharapkan derajat Observasi: infeksi menurun dengan  Monitor tanda dan gejala kriteria hasil: infeksi lokal dan sistemik  Demam menurun Terapeutik:  Kemerahan menurun  Batasi jumlah pengunjnung  Nyeri menurun  Berikan perawatan kulit di bengkak membaik daerah edema  Kadar sel darah putih  Cuci tangan sebelum fan membaik sesudah kontak dengan pasien  Kadar trombosit dan lingkungan pasien membaik  Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi Edukasi:







Risiko ketidakseimbang an cairan D.0023



Keseimbangan Cairan L.03020 (SLKI, 2018) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil: (1) Menurun (2) cukup menurun (3) sedang (4) cukup meningkat (5) meningkat  Asupan cairan (5)  Kelembaban membran mukosa (5) (1) Meningkat (2) cukup meningkat (3) sedang (4) cukup menurun (5) menurun  Keluhan haus (5)



Jelaskan tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara memeriksa luka  Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi:  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu Manajemen Cairan I.03098 (SIKI, 2018) Observasi:  Monitor status hidrasi (mi. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)  Monitor berat badan harian  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN) Terapeutik: 1. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam 2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan 3. Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi:  Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu



(1) Memburuk (2) cukup memburuk (3) sedang (4) cukup membaik (5) membaik  Tekanan darah (5)  Denyut nadi radial (5)  Membran mukosa (5)  Turgor kulit (5)  Suhu tubuh (5) Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit



keperawatan diharapkan integritas kulit/jaringan membaik dengan kriteria hasil:  Tidak ada lesi baru  Elastisitas meningkat  Perfusi jaringan meningkat  Nyeri menurun  Kemerahan menurun  Hematoma menurun  Suhu kulit membaik



Tindakan: Observasi  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik  Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit Edukasi  Anjurkan minum air yang cukup  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem Perawatan perineum Observasi:  Inspeksi insisi atau robekan perineum Terapeutik:  Fasilitasi dalam membersihkan perineum  Pertahankan perineum tetap kering  Berikan posisi nyaman  Bersihkan area perineum secara teratur  Berikan pembalut yang menyerap cairan  Ajarkan pasien dan keluarga mengobservasi tanda abnormal perineum seperti adanya infeksi, kemereahan, dan pengeluaran cairan yang abnormal mis. Nanah  Kolaborasi pemberian antinflamasi



DAFTAR PUSTAKA



Diana, Sulis., Mail, E., Rufaidah, Z. (2019). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jawa tengah: Anggota IKAPI Prov. Jawa Tengah Karjatin, A. (2016). Keperawatan Maternitas. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan Kurniawan, Ari. (2016). Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan Oktarina, Mika. (2016). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Yogyakarta: Deepublish. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Wiknjosastro H. (2012). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo