Clinical Pathway Partus Spontan [PDF]

Citation preview

CLINICAL PATHWAY PARTUS SPONTAN RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN



Nama Pasien Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: : :



ny. Dia amelia perempuan 12/8/1993



BB : TB : Tgl Masuk :



Diagnosa Masuk Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Tindakan



: : : : :



G2P1A0 Inpartu partu kala 1 jth preskep melahirkan



Tgl Keluar ICD ICD ICD ICD ICD



……………………... ……………………...



85 kg 1545cm 3/19/2021



:



No RM



: 00.01.54,58



Jam Masuk



:



21.00 wib



Jam Keluar : Lama Rawat : Rencana Rawat : R.Rawat/Kelas : ………… / ………. Rujukan : Ya/Tidak



: : : : :



………… Hari 2 Hari



Dietary Counseling and surveilance



HARI PENYAKIT KEGIATAN



URAIAN KEGIATAN 1



2



HARI RAWAT 3 4



KETERANGAN



5



6



7



1. ASESMEN AWAL ASESMEN AWAL MEDIS



ASESMEN AWAL KEBIDANAN



2. LABORATORIUM 3. IMAGING



Dokter Spesialis Dokter jaga



√



Keluhan Utama : Nyeri pada daerah perut, simphisis sampai kepinggang , pengeluaran pervaginam,ketuban pecah Paket prenatal trimester



√



CTG USG



√ √



Pasien masuk melalui IGD Pasien masuk melalui rawat jalan Dilanjutkan dengan assesmen psiko social,spiritual dan budaya, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional bartex index, kebutuhan edukasi dan budaya.



√ Varian



4. KONSULTASI 5. ASESMEN LANJUTAN a. ASESMEN MEDIS



konsultasi dengan dr DPJP



√



Dokter DPJP Dokter non DPJP/dr.Ruangan



Visite harian / follow up Atas Indikasi / Emergency



b. ASESMEN KEPERAWATAN



Nyeri pada daerah perut dan pinggang, pengeluaran pervaginan



Dilakukan satu kali 24 jam oleh Shift pagi



c. ASESMEN GIZI



Tenaga Gizi ( Nutrisionis/ Dietisien)



d. ASESMEN FARMASI



Telaah Resep Rekonsiliasi Obat



6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS



Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil telaah dan pekonsiliasi obat



P… A…. Post partum spontan P… A…. Hamil…… Partus spontan Masalah Gangguan rasa nyaman nyeri



b. DIAGNOSIS KEBIDANAN



Cemas



Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari dibuat oleh perawat penanggung jawab pasien.



Kebutuhan : Tekhnik Relaksasi Suport mental Posisi nyaman



c. DIAGNOSIS GIZI



7. DISCHARGE PLANNING



Meningkatnya kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan peningkatan kebutuhan zat gizi ditandai dengan rencana partus dan ibu menyusui Tindakan yang dilakukan dan lama perawatan



Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan



Terapi yang diberikan, meliputi kegunaan obat, dosis, dan efek smaping informasikan tentang aktivitas yang dapat dilakukan sesuai dengan tingkat kondisi pasien Diet yang dikonsumsi selama pemulihan yaitu diet MBTKTP Perawatan diri / personal hygiene di rumah Perawatan Payudara



Program Pendidikan Pasien dan Keluarga



Program Pendidikan Pasien dan Keluarga



Perawatan Luka Perineum Informasikan tanda-tanda infeksi post partum 8. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI / INFORMASI MEDIS



Penjelasan diagnosis, penyebab, tanda gejala, pemeriksaan penunjang bila diperlukan,tindakan, perkiraan rawat, resiko dan komplikasi Rencana terapi



b. EDUKASI DAN KONSELING GIZI



Diet MBTKTP Diet post partum / ibu menyusui 1. Tehnik relaksasi



c. EDUKASI KEBIDANAN



d. EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI



Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan discharge planning. Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Edukasi gizi dapat dilakukan saat awal masuk pada hari 1 atau hari ke 2



Di TTD Keluarga/Pasien



2. anajemen nyeri 3. Penkes support mental 4. Manajeen Resiko Jatuh 5. Manfaat nutisi untuk proses penyembuhan 6. Manfat pentingnya tidak menahan BAK 7. Perawatan payudara 8. Perawtan perineum 9. Penkes Tanda-tanda Infeksi Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi



9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA a. INJEKSI b. CAIRAN INFUS



Profilaksis Varian



Asam Mefenamat c. OBAT ORAL Cefadroxil 2x500 mg/amoxcicillin 3x500mg 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI Episiotomi a. TATA LAKSANA / INTERVENSI Sectio Secaria / persalinan spontan MEDIS b. TATA LAKSANA/INTERVENSI MANDIRI KEPERAWATAN a. masase fundus uterus b. mengkaji skala nyei pasien c. mengkaji keluhan pasien Mengacu pada SAK



b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN



d. Observasi DJJ e. Observasi Kemajuan persalinan f. Obesrvasi kontraksi/ his g. Palpasi vesika urinaria h. Mengkaji Perdarahan i. Obesrvasi kontraksi, TFU, P/V, Luka perineum j. Anjurkan pasien untuk menyusui k. Observasi Pengeluaran lochea KOLABORASI a. Pemberin Antibiotik b. Pemberian Analgetik



Diet MB c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI d. TATA LAKSANA/ INTERVENSI FARMASI 11. MONITORING DAN EVALUASI a. DOKTER DPJP



b. KEBIDANAN



Rekomendasi kepada DPJP



Mengacu pada SAK



Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara bertahap Sesuai dengan hasil monitoring Monitor perkembangan pasien



Asesmen Ulang 1. Monitoring TTV 2. Monitoring kontraksi, TFU dan P/V 3. Monitoring lokasi nyeri dan intensitas dan lamanya 4. Monitoring tanda-tanda infeksi 5. Monitoring kandung kemih 6. Monitoring luka perineum 7. Monitor pola eliminasi pasien setelah partus (BAB) 8. mobilisasi bertahap Monitoring asupan makanan



Mengacu pada SAK



Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya



c. GIZI



d. FARMASI



Monitoring interaksi obat Monitoring efek samping obat Pemantauan terapi obat



12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS



Mandiri



Mengacu pada IDNT (International Dietetics Nutrition Terminology) Menyusun software interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



b. KEPERAWATAN c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL



Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien



Mandiri



Tidak ada keluhan Kontraksi baik Luka perineum baik Produksi ASI



a. MEDIS



1. Gangguan rasa nyman nyeri teratasi 2. Perdarahan tidak terjadi 3. Infeksi tidak terjadi 4. Perubahan pola eliminasi BAK tidak terjadi 5. Perubahan pola eliminasi BAB tidak terjadi 6. Perubahan parenting tidak tejadi 7. Mobilisasi Mandiri Asuhan makanan > 80%



b. KEBIDANAN



Mengacu pada SAK



Status gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/klinis



c. GIZI Terapi Obat sesuai indikasi Obat nasional



d. FARMASI



Meningkatkan kualitas hidup pasien



TTV normal, tidak ada perdarahan,tidak ada tanda infeksi post partum ADL Mandiri Rekomendasi DPJP



14. KRITERIA PULANG



Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK



Resume medis dan keperawatan 15. RENCANA PULANG/ EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN



Pasien membawa resume perawatan/ surat rujukan/ surat kontrol/ Home care saat pulang



Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol



VARIAN , , Dokter Penanggung Jawab Pelayanan



(



)



Perawat Penanggung Jawab



(



Pelaksana Verifikasi



)



(



)



Keterangan : yang HARUS DILAKUKAN Bisa atau Tidak √



Bila sudah dilakukan



BB ………….. Kg NO.RM TB ……….. Cm Tgl Masuk : Tgl Keluar : ICD : ICD : ICD : ICD : ICD :