LP Perawatan Luka Sederhana-1-1 [PDF]

Citation preview

Dosen Pengajar : Lisnawati, S.Kep ., Ns.,M.Kep LAPORAN PENDAHULUAN PERAWATAN LUKA SEDERHANA



DI SUSUN OLEH NAMA : AKZABIL NURRAHMAN NIM : P202001106



B2 KEPERAWATAN UNIVERSITAS MANDALA WALUYA KENDARI 2021



1



PERAWATAN LUKA SEDERHANA A. Definisi Luka Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :



1. Hilangnya seluruh atau sebagian



fungsi organ. 2. Respon stres simpatis 3. Perdarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri 5. Kematian sel Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis, partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang..



2



B. Definisi Perawatan Luka Merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalutan dengan tujuan mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan mempercepat proses penyembuhan luka. Perawatan luka merupakan tindakan keperawatan yang sering dilakukan dirumah sakit sehingga kemungkinan terjadinya infeksi klinis karena perawatan luka cukup tinggi dan ini akan menambah tingginya biaya perawatan dan angka kesakitan pasien(Anonim,2005). C. Tujuan Perawatan Luka Sederhana 1. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka 2. Mencegah terjadinya pencemaran oleh cairan dan kuman yang berasal dari luka ke daerah sekitarnya 3. Mencegah terjadinya infeksi silang 4. Mengistirahatkan bagian yang luka atau sakit 5. Sebagai penahan pada bagian yang luka atau sakit 6. Memberikan rasa aman dan nyaman 7. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan 8. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat 9. Mencegah perdarahan 10. Mempercepat



3



D. Mekanisme Terjadinya Luka 1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. 2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak 3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. 4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. 5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. 6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. 7. Luka Bakar (Combustio), terjadi akibat kebakaran E. Indikasi a. Luka kronis b. Luka yang banyak kehilangan jaringan kulit



4



F. Proses Penyembuhan Luka 1. Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih (overlap) 2. Proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka tersebut Fase Penyembuhan Luka a. Fase inflamasi : Hari ke 0-5 



Respon segera setelah terjadi injuri







Pembekuan darah







Untuk mencegah kehilangan darah







Karakteristik : tumor, rubor, dolor, color, functio laesa







Fase awal terjadi haemostasis







Fase akhir terjadi fagositosis







Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi



b. Fase proliferasi or epitelisasi Hari 3 – 14 



Disebut juga dengan fase granulasi adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka







Luka nampak merah segar, mengkilat







Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid







Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka







Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi



5



c. Fase maturasi atau remodelling 



Berlangsung dari beberapa minggu sampai dengan 2 tahun







Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength)







Terbentuk jaringan parut (scar tissue)







50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya







Terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan



6



G. Faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka 1. Usia, Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan 2. Infeksi, Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka. 3. Hipovolemia, Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka. 4. Hematoma, Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan



waktu



untuk



dapat



diabsorbsi



tubuh,



sehingga



menghambat proses penyembuhan luka. 5. Benda asing, Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah 6. Iskemia, Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri. 7. Diabetes, Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh. 8. Pengobatan, Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera, Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan, Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik.



7



H. Alat-alat Perawatan Luka 1. Seperangkat peralatan steril a. Pinset anatomi



e. Kasa steril



b. Pinset chirurgi



f.



c. Gunting lurus



g. Mangkok kecil



Kasa penekan



d. Kapas lidi 2. Peralatan tidak steril a. Gunting pembalut



h. Alat luka sesuai kebutuhan



b. Plester



i. Spuit 5cc



c. Alkohol 70% dalam tempatnya



j. Larutan NaCl 0,9%



d. Bensin dalam tempatnya



k. Kom



e. Bengkok



l. Perban



f.



m. Kapas alkohol



Kain pembalut atau verband



g. Alat-alat desinfektan dalam tempatnya (bethadin solution) I. Pelaksanaan 



Luka dibersihkan dengan memakai pinset dan kapas desinfektan dari arah dalam ke luar







Kapas kotor dibuang pada tempatnya







Pinset yang sudah tidak steril diletakkan pada bengkok







Luka diberi obat, selanjutnya ditutup secukupnya dengan kain kasa steril dan jaga serat kasa tidak melekat pada luka







Setelah diobati, luka dibalut atau di plester dengan cara yang rapi







Peralatan dibersihkan, dibereskan dan di kembalikan ke tempat semula Perhatikan : 1. Lingkungan harus dalam keadaan bersih 2. Perhatikan tekhnik septic dan aseptic



8



J. Proses Penyembuhan Luka a.



Healing by primary intention Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.



b.



Healing by secondary intention Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.



c. Delayed primary healing (tertiary healing) Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual. Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu K. Efek Yang Ditimbulkan 1) Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2) Respon stres simpatis 3) Perdarahan dan pembekuan darah 4) Kontaminasi bakteri 5) Kematian sel



9



L. Klasifikasi Berdasarkan lapisan kulit : 



Superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis







Partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis







Full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang.



Berdasarkan Proses Penyembuhan : a.



Healing by primary intention Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi



karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal. b.



Healing by secondary intention Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan



berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya. c. Delayed primary healing (tertiary healing) Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual. Berdasarkan



klasifikasi



berdasarkan



lama



penyembuhan



bisa



dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu.



10



M. Teori Perawatan Luka Suasana Lembab 1. Mempercepat fibrinolisis Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab. 2. Mempercepat angiogenesis Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat. 3. Menurunkan resiko infeksi Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering. 4. Mempercepat pembentukan Growth factor Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab. 5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini



11



Prosedur Kerja : -



Baca catatan keperawatan untuk perencanaan perawatan luka



-



Dekatkan alat-alat pada pasien



-



Beri salam



-



Jelaskan tujuan



-



Jaga privasi pasien



-



Atut posisi pasien



-



Beri pengalasa dibawah luka



-



Cuci tangan



-



Buka bak instrument steril



-



Buat larutan desinfektan



-



Pakai handscoon



-



Buka balutan



-



Lepaskan pleseter menggunakan kapas alcohol



-



Bersihkan luka menggunakan larutan desinfektan



-



Jika ada jaringan nektrotik dan pus, keluarkan menggunakan gunting dan spuit



-



Bersihkan kembali luka menggunakan larutan desinfektan



-



Keringkan luka menggunakan kain steril



-



Berikan obat topical luka



-



Tutup luka dengan kasa steril



-



Lepaskan handscoon



-



Lakukan fiksasi luka dengan plester



-



Jelaskan bahwa tindakan sudah selesai dilakukan



-



Atur kembali posisi pasien



-



Kaji reaksi pasien setelah tindakan



-



Rapikan alat



-



Beri salam



-



Cuci tangan



-



Dokumentasikan tindakan



12



DAFTAR PUSTAKA Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika Bobak, K. Jensen. 2005. Perawatan Maternitas. Jakarta: EGC. Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S. 2000. Pedoman Tindakan Medik dan Bedah. Jakarta: EGC. Effendy, Christantie dan Ag. Sri Oktri Hastuti. 2005. Kiat Sukses menghadapi Operasi. Yogyakarta: Sahabat Setia. http://delimafirdasari.wordpress.com/2013/10/25/konsep-dasar-perawatanluka/ http://perawatsamarinda.blogspot.com/2013/03/prosedur -perawatan-luka.html Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC