![LP Pneumonia Igd Fixs [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-pneumonia-igd-fixs.jpg)
11 0 387 KB
LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA DI RUANG IGD RS.SARI MULIA BANJARMASIN
DISUSUN OLEH : Muhammad Jamaludin (17IK529)
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA 2019
LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS
: PNEUMONIA
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS
: RS.SARI MULIA RUANG IGD
NAMA
: MUHAMMAD JAMALUDIN
Banjarmasin, 22 Februari 2019
Menyetujui, RSU.Sari Mulia Banjarmasin
Program Studi Sarjana Keperawatan Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK)
Preseptor Akademik (PA)
Parso, S.Kep
Oniqie Ayu Dhe Manto, Ns.,M.Kep
NIK.
NIK.
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS
: PNEUMONIA
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS
: RS.SARI MULIA RUANG IGD
NAMA
: MUHAMMAD JAMALUDIN
Banjarmasin, 22 Februari 2019
Menyetujui, RSU.Sari Mulia Banjarmasin
Program Studi Sarjana Keperawatan Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK)
Preseptor Akademik (PA)
Parso, S.Kep
Oniqie Ayu Dhe Manto, Ns.,M.Kep
NIK.
NIK.
TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Bradley et.al., 2011) Pnemonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Silvia A. Prince).Dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, myoplasma (fungi), dan aspiri substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsilidasi dan dapat dilihat melalui gambaranradiologis (NANDA NIC-NOC, 2015) Bronkopneumonia
adalah
peradangan
pada
parenkim
paru
yang
melibatkanbronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution) (Bennete, 2013) Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya yang sering menimpa anak)anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan.Bronkopneumonia lebih
sering
merupakan
infeksi
sekunder
terhadap
berbagaikeadaan
yang
melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa (Bennete, 2013).
Gambar Paru-paru Normal (sehat) dan Penderita Pneumonia
B. Etiologi/Penyebab Berdasarkan etiologinya pneumonia dapat disebabkan oleh : 1.
Bakteri
2.
Virus
3.
Jamur
4.
Aspirasi makanan
5.
Pneumonia hipostatik
6.
Sindrom Loefler Berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain virus
dan bakteri seperti Pneumokokus, Staphilococcus Pneumoniae, dan H. influenzae. Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko penyakit ini diantaranya adalah defek anatomi bawaan, defisit imunologi, polusi, GER, aspirasidan lain-lain. Faktor yang mempengaruhi timbulnya bronkhopneumonia adalah penyakit menahun, trauma paru, berat badan anak yang turun karena KKP (Kurang Kalori Protein). faktor pencetus timbulnya penyakit ini antara lain karena udara dan cuaca yang buruk, anak-anak suka makan makanan yang kurang bersih. (Bradley et.al., 2011) C. Patofisiologi Proses terjadinya bronchopneumonia yaitu masuknya mikroorganisme ke traktus respiratorius yang menginfeksi saluran napas atas. karena daya tahan tubuh lemah maka infeksi menyebar ke paru-paru sampai ke bronchioli dan menimbulkan gejala ringan( batuk, pilek, panas, malaise). Jila infeksi bertambah kuat, terjadi infiltrasi yaitu masuknya mukus paru-paru yang menyebabkan sumbatan dan konsolidasi yaitu penimbunan mukus paru-paru yang menyebabkan gangguan ventilasi, gangguan difusi dan gangguan perfusi yang menyebabkan hipoksemia yang ditandai dengan gejala bertambah berat dengan pernapasan cuping hidung, pernapasan cepat, sianosis, kadang-kadang konstipasi atau diare, muntah dan distensi abdomen. Jika hal ini tidak ditanggulangi terjadi kondisi yang lebih buruk yaitu kegagalan pernapasan Secara patologis, terdapat 4 stadium pneumonia, yaitu : 1.
Stadium I (4-12 jam pertama atau stadium kongesti) Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur
komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.
2.
Stadium II (48 jam berikutnya) Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.
3.
Stadium III (3-8 hari berikutnya) Disebut hepatisasi
kelabu,
yang
terjadi
sewaktu
sel-sel
darah
putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti. 4.
Stadium IV (7-11 hari berikutnya) Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula. (Bradley et.al., 2011):
PATHWAY RESPIRASI PNEUMONIA ( bakteri / virus,Staphylococcus,Streptucoccus, dll ) brochiolus Alveoli Reaksi radang pada Bronchus dan Alveolus
Terganggu nya parenkim paru
gangguan interstisiil
kerusakan epitel
pembentukan mukus (Sekret)
muntah
stimulus chemoreseption
infiltrat ke duktus alveolus
Hipotalamus
penyumbatan bronkhus gangguan ventilasi
respon menggigil
kerusakan alveolus
reaksi peningkatan suhu
Gangguan pertukaran gas
Bersihan jalan nafas tidak efektif Hipertermi
suplay O2 ke jaringan menurun
Peningkatan frekuensi napas Cairan tubuh berkurang
Defisit volume cairan
kelemahan
D. Manifestasi klinis/Tanda dan Gejala
Menurut (Bennete, 2013) tanda dan gejala dari pneumonia antara lain: 1. Batuk nonproduktif 2. Ingus (nasal discharge) 3. Suara napas lemah 4. Retraksi intercosta 5. Penggunaan otot bantu napas 6. Demam 7. Ronchii 8. Cyanosis 9. Thorak photo menunjukkan infiltrasi melebar 10. Batuk 11. Sakit kepala 12. Sesak nafas 13. Menggigil 14. Berkeringat 15. Lelah. Pasien dengan bronkopneumoni dapat mengalami demam tinggi dengan peningkata suhu secara mendadak sampai 40º. Anak sangat gelisah, sesak nafas dan sianosis sekunder hidung dan mulut, pernafasan cuping hidung merupakan trias gejala yang patognomotik. Kadang-kadang disertai muntah dan diare, batuk mulamula kering kemudian menjadi produktif. Manifestasi yang lain yang sering adalah nyeri dada saat batuk ataupun bernafas, batuk produktif disertai dahak purulen, sesak nafas, dyspnea sampai terjadi sianosis, penurunan kesadaran pada keadaan yang buruk atau parah, perubahan suara nafas ralews, ronchi, wezhing, hipotensi apabila disertai dengan bakterimia atau hipoksia berat, tachipnea serta nadi cepat. Pneumonia khususnya
bronkopneumonia biasanya
didahului
oleh
infeksi
saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif (Bennete, 2013).
E. Komplikasi Menurut (misnadiarly, 2008) komplikasi pada pneumonia yaitu : 1.
Abses paru
2.
Efusi pleural
3.
Empisema
4.
Gagal napas
5.
Perikarditis
6.
Meningitis
7.
Atelektasis
8.
Hipotensi
9.
Delirium
10. Asidosis metabolik 11. Dehidrasi 12. Penyakit multi lobular
F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium a. Leukosit, umumnya pneumonia bakteri didapatkan leukositosis dengan predominan polimorfonuklear. Leukopenia menunjukkan prognosis yang buruk. b. Cairan pleura, eksudat dengan sel polimorfonuklear 300-100.000/mm. Protein di atas 2,5 g/dl dan glukosa relatif lebih rendah dari glukosa darah. c. Titer antistreptolisin serum, pada infeksi streptokokus meningkat dan dapat menyokong diagnosa. d. Kadang ditemukan anemia ringan atau berat.
2. Pemeriksaan radiologis, gambaran radiologis berbeda-beda untuk tiap mikroorganisme penyebab pneumonia. a. Pneumonia pneumokokus: gambaran radiologiknya bervariasi dari infiltrasi ringan sampai bercak-bercak konsolidasi merata (bronkopneumonia) kedua lapangan paru atau konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Bayi dan anak-anak gambaran konsolidasi lobus jarang ditemukan. b. Pneumonia
streptokokus,
gambagan
radiologik
menunjukkan
bronkopneumonia difus atau infiltrate interstisialis. Sering disertai efudi pleura yang berat, kadang terdapat adenopati hilus.
c. Pneumonia stapilokokus, gambaran radiologiknya tidak khas pada permulaan penyakit. Infiltrat mula=mula berupa bercak-bercak, kemudian memadat dan mengenai keseluruhan lobus atau hemithoraks. Perpadatan hemithoraks umumnya penekanan (65%), < 20% mengenai kedua paru.
1. Penatalaksanaan Medis Menurut Nanda Nic-Noc (2015) Pengobatan umum pasien-pasien pneumonia biasanya berupa pemberian antibiotik yang efektif terhadap organisme tertentu, terapi O2 untuk menanggulangi hipoksemia. Beberapa contoh pemberian antibiotic seperti :
Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.
Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus
Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia mikroplasma.
Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:
Oksigen 1-2L/menit.
IVFD dekstrose 10%:NACl 0,9%= 3:1,+KCI 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.
Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan eternal bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan kesimbangan asam basa dan elektrolit. Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, antibiotik diberikan sesuai hasil kultur. Untuk kasus pneumonia community based:
Ampasilin 100mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
Kloramfenikol 75mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
Untuk kasus pneumonia hospital based:
Sefatoksim 100mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
Amikasin 10-15mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
2. Asuhan Keperawatan Pengkajian a. Riwayat pasien: Panas, batuk, nasal discharge, perubahan pola makan, kelemahan, Penyakit respirasi sebelumnya,perawatan dirumah, penyakit lain yangdiderita anggota keluarga di rumah b. Pemeriksaan Fisik: Demam, dispneu, takipneu, sianosis, penggunaan otot pernapasn tambahan, suara nafas tambahan, rales, menaikan sel darah putih (bakteri pneumonia), arterial blood gas, X-Ray dada c. Psikososial
dan
faktor
perkembangan:
Usia,
tingkat
perkembangan,
kemampuan memahami rasionalisasi intervensi, pengalaman berpisah denganm orang
tua,
mekanisme
koping
yang
diapkai
sebelumnya,
kebiasaan
(pengalaman yang tidak menyenangkan, waktu tidur/rutinitas pemberian pola makan, obyek favorit) d. Pengetahuan pasien dan keluarga: Pengalaman dengan penyakit pernafasan, pemahaman akan kebutuhan intervensi pada distress pernafasan, tingkat pengetahuan kesiapan dan keinginan untuk belajar
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotic per-oral dan tetap tinggal di rumah. Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau penyakit paru lainnya, harus dirawat dan antibiotic diberikan melalui infus. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intervena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu. (Nanda Nic-Noc (2015))
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan 1.
Bersihan
jalan NOC :
napas tidak efektif
NIC :
b.d obstruksi jalan
Status :
nafas
Ventilation
/
peningkatan
1
Pastikan
2 Status : Airway
trakheobronkheal.
Patency
Auskultasi suara napas sebelum
tindakan
karakteristik :
selama … x 24 jam jalan dan
3 keperawatan
Dispneu
napas
-
Orthopneu
dengan kriteria :
-
Sianosis
-
Ronkhi
/ Status Patensi
Kesulitan
klien
Informasikan pada klien keluarga
tentang
efektif, suctioning 4
5:
Respirasi Jalan
Meminta
klien
napas
tidak -
efektif atau tidak ada Mata melebar -
-
Produksi
Gelisah
-
Perubahan
6
-
alat
setiap
yang
melakukan
tindakan 7 dan
napas napas
Anjurkan klien napas
dalam dalam dan istirahat setelah kateter
rentang normal
dikeluarkan
dari
Klien tidak merasa ter- nasotrakheal cekik
dan -
Gunakan
Tidak sesak napas / steril
frekuensi
sputum meningkat -
Tidak ada sianosis
suctioning
na-sotrakheal
Suara napas bersih
Irama
oksigen
memfasilitasi
dispneu
-
Berikan
Nafas dengan kanul nasal untuk
(0410) :
berbicara
irama napas
sesudah
dalam sebelum suctioning
krepitasi
frekuensi
dan
dilakukan suctioning
Batasan
Batuk
kebutuhan
suctioning
sekresi
-
-
Airway Suctioning (3160)
Respiratory
Setelah
-
Respiratory
8
pasien
Tidak ada sianosis
-
Tidak gelisah
-
Sputum berkurang
Monitor status oksigen
9
Hentikan apabila
suction klien
nunjukkan bradikardi
me-
Status
Respirasi
: Airway
Ventilasi (0403) -
Mendemonstrasikan 1.
Suara
nafas
Buka
jalan
yang atau jaw thrust bila perlu 2.
-
Tidak ada sianosis
-
Tidak
Posisikan
klien
untuk
memaksi-malkan ventilasi
dispneu 3.
Identifikasi
(mampu bernafas dengan perlunya mudah) -
napas,
gunakan teknik chin lift
bersih
ada
(
3140)
ba-tuk efektif -
manajemen
pasien pema-sangan
jalan napas buatan
Tidak ada pursed lips 4. 5.
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6.
Keluarkan
secret
dengan batuk atau suction 7.
Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan
8.
Kolaborasi
pemberian
bronkodilator bila perlu 9.
Monitor
respirasi
dan
status oksigen Cough
Enhancement
(3250) 1
Monitor
fungsi
paru-
paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal 2
Dorong
pasien
melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali 3
Anjurkan dalam
klien
nafas
beberapa
kali,
dikeluarkan
dengan
pe-
lan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320) 1.
Bersihkan
secret
di
mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan 2.
Pertahankan
patensi
jalan nafas 3.
Jelaskan pada klien / keluarga
ten-tang
pentingnya
pemberian
oksigen 4.
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5.
Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 13 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6.
Monitor aliran oksigen
7.
Monitor selang oksigen
8.
Cek
secara
selang
periodik oksigen,
air humidifier,
aliran
oksigen 9.
Observasi
tanda
kekurangan
oksigen
: gelisah, sianosis dll 10.
Monitor tanda keracunan oksigen
11.
Pertahankan
oksigen
selama dalam transportasi 12.
Anjurkan klien / keluarga untuk
mengamati
persediaan
oksigen,
humidifier,
jika
air
habis
laporkan petugas
Mengatur posisi (0840) 1.
Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
2.
Miringkan
kepala
bila
muntah Fisioterapi dada (3230) 1
Tentukan
adanya
kontraindikasi
fisioterapi
dada 2
Tentukan segmen paruparu
yang
memerlukan
fisioterapi dada 3
Posisikan klien dengan segmen
paru
yang
memerlukan drainase diletakkan lebih tinggi 4
Gunakan bantal kepala untuk membantu mengatur posisi
5
Kombinasikan perkusi
dan
teknik posturnal
drainase 6
Kombinasikan fibrasi
dan
teknik posturnal
drainase 7
Kelola terapi inhalasi
8
Kelola
pemberian
bronchodilator, mukolitik 9
Monitor
dan
tipe
sputum 10
Dorong batuk sebelum dan
sesudah
drainase
posturnal
2.
Resiko
dilakukan Airway Suctioning (3160)
aspirasi Setelah
b.d akumulasi sekret,
tindakan
1
24
jam
klien
mengalami Faktor Resiko :
dengan kriteria : 3
Penurunan kesadaran
-
Respirasi
-
Ritme
Dispneu
dalam 4
Meminta
dalam
batas 5
Berikan
Tidak ada penggunaan steril
6
otot-otot tambahan ada
retraksi 7
setiap
yang
melakukan
Anjurkan klien napas
ditemukan kateter
dikeluarkan
dari nasotrakheal
Dispneu saat aktivitas 8 ti-dak ditemukan
Monitor status oksigen pasien
Napas pendek-pendek 9 ti-dak ditemukan
-
alat
dalam dan istirahat setelah
dispneu
-
Gunakan
tindakan
dada
-
suctioning
na-sotrakheal
-
Tidak
napas
oksigen
dada memfasilitasi
Tidak ada sputum
-
klien
dengan kanul nasal untuk
Ekspansi
Tidak
tentang
dalam sebelum suctioning
-
-
keluarga
suctioning
normal -
sesudah
Informasikan pada klien
: dan
Produksi secret simetris meningkat
-
status
rentang normal
Gangguan menelan
-
-
dan
suctioning
reflek ventilation (0403)
Ngt
Auskultasi suara napas
aspirasi, sebelum
reflek batuk dan Respiratory
-
tidak 2
Penurunan
gangguan
kebutuhan
sesak keperawatan selama … x suctioning
nafas
-
Pastikan
Hentikan apabila
suction klien
me-
Tidak ditemukan taktil nunjukkan bradikardi fremitus
-
Tidak ditemukan suara Airway
manajemen
(
3140)
napas tambahan 1
Buka
jalan
napas,
Respiratory status : gas gunakan teknik chin lift ekchange (0402) -
Status mental dalam 2
atau jaw thrust bila perlu Posisikan klien untuk
batas normal -
Bernapas
memaksi-malkan ventilasi dengan 3
mudah -
Gelisah
Identifikasi perlunya
pasien
pema-sangan
tidak jalan napas buatan
ditemukan -
Tida ada sianosis
-
Tidak ada somnolent
4
Pasang mayo bila perlu
5
Lakukan
fisioterapi
dada bila perlu 6
Keluarkan
secret
dengan batuk atau suction 7
Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan
8
Kolaborasi
pemberian
bronkodilator bila perlu 9
Monitor respirasi dan status oksigen Aspiration
Precaution
(3200) 1.
Monitor
tingkat
kesadaran, reflek batuk, gag
reflek
dan
kemampuan menelan. 2.
Monitor status paru-paru
3.
Pertahankan airway
4.
Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan
suction
sebelum
makan 5.
Beri
makanan
dalam
jumlah kecil 6.
Pasang NGT bila perlu
7.
Cek sebelum
posisi
NGT
membe-rikan
makan 8.
Cek
residu
sebelum
memberikan makan 9.
Hindari
pemberian
makanan
jika
residu
banyak 10.
Libatkan
keluarga
selama pemberian makan 11.
Potong
makanan
menjadi kecil-kecil 12.
Mintakan
obat
dalam
bentuk sirup 13.
Puyer
pil
sebelum
diberikan 14.
Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40˚ selama dan setelah pemberian makan
15.
Anjurkan / klien
semi
atur
posisi
fowler
atau
fowler ketika makan 16.
K/p per sonde atau drip feeding
17.
Cek
apakah
makanan
mudah di telan Mengatur posisi (0840) 1.
Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
2.
Miringkan
kepala
bila
muntah
Respirasi
Monitoring
(3350) 1.
Monitor rata-rata, ritme, kedalaman,
dan
usaha
napas 2.
Catat
gerakan
dada
apakah
simetris,
ada
penggunaan
otot
tambahan, dan retraksi 3.
Monitor crowing, suara ngorok
4.
Monitor pola napas : bradipneu,
takipneu,
kusmaull, apnoe 5.
Dengarkan suara napas :
catat
area
ventilasinya
yang
menurun
/
tidak ada dan catat adanya suara tambahan 6.
K/p
suction
mendengarkan
dengan suara
ronkhi atau krakles 7.
Monitor
peningkatan
gelisah, cemas, air hunger 8.
Monitor
kemampuan
klien untuk batuk efektif 9.
Catat karakteristik dan durasi batuk
10.
Monitor secret di saluran napas
11.
Monitor adanya krepitasi
12.
Monitor hasil roentgen thorak
13.
Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
14.
Resusitasi bila perlu
15.
Berikan
terapi
pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi inhalasi) 3.
Pola nafas tidak
Setelah
efektif b.d peruba
tindakan
dilakukan Airway perawatan 3140)
manajemen
(
han
membrane selama … X 24 jam pola 1
alveoler
Buka
jalan
napas,
nafas klien efektif, dengan gunakan teknik chin lift kriteria :
atau jaw thrust bila perlu
Batasan
2
karakteristik:
Respiratory
status
Posisikan klien untuk
: memaksi-malkan ventilasi
Penurunan
Airway patency (0410) :3
tekanan inspirasi - /
Suara napas bersih
pemasangan jalan napas
ekspirasi
-
Tidak ada sianosis
buatan
-
Tidak sesak napas
-
-
Penurunan
ventilasi per menit-
Penggunaan otot
frekuensi
napas napas
-
Pernafasan
4
perlunya
Pasang mayo bila perlu
dan 5
Lakukan
fisioterapi
dalam dada bila perlu
nafas rentang normal
tambahan -
Irama
Identifikasi
6
Keluarkan
sekret
Klien tidak merasa ter- dengan batuk atau suction cekik
7
Auskultasi suara napas
nasal flaring
-
Tidak ada sianosis
,
-
Dispneu
-
Tidak gelisah
tambahan
-
Ortopneu
-
Sputum berkurang
8
-
catat
adanya
Kolaborasi
suara
pemberian
bronkodilator bila perlu Penyimpangan
Respiratory
dada
ventilation (0403)
-
Nafas pendek -
-
Posisi
Respirasi
9:
-
posisi 3 poin Nafas
Ritme
dalam Respirasi
dalam
normal -
1
Ekspansi
-
-
Ekspirasi memanjang
-
Peningkatan diameter posterior
-
Frekuensi nafas
Bayi : < 25 atau -> 60
Tidak ada sputum di 2
Catat apakah
usaha
gerakan
dada
simetris,
ada
Tidak ada penggunaan penggunaan
Tidak
ada
retraksi 3
dada -
dan
napas
otot-otot nafas tambahan
anterior -
Monitor rata-rata, ritme,
dada kedalaman,
jalan napas -
Monitoring
batas (3350)
pursedlip (de-ngan simetris bibir)
Monitor respirasi dan status oksigen
tubuh rentang normal
menun-jukkan
-
status
Tidak
otot
tambahan, dan retraksi Monitor crowing, suara ngorok
ditemukan 4
dispneu
Monitor pola napas : bradipneu,
takipneu,
Dispneu saat aktivitas kusmaul, apnoe ti-dak ditemukan
5
Dengarkan
suara
1-4 th : < 20 atau -> 30
ti-dak ditemukan
5-14 th : < 14 atau > 25
ventilasinya
atau > 24
Tidak ditemukan suara 6 napas tambahan
7 tidal saat
8
suara
tidal
Penurunan
Timing rasio
Monitor
peningkatan
Monitor
kemampuan
klien untuk batuk efektif 9
Catat karakteristik dan durasi batuk
10
kapasitas vital -
dengan
gelisah, cemas, air hunger
bayi 6-8 ml/kg BB -
suction
mendengarkan
istirahat 500 ml Volume
K/p
ronkhi atau krakles
nafas
dewasa
/
suara tambahan
Kedalaman
Volume
menurun
Tidak ditemukan taktil tidak ada dan catat adanya fremitus
> 14 th : < 11 -
-
Napas pendek-pendek napas : catat area yang
Monitor sekret di saluran napas
11
Monitor adanya krepitasi
12
Monitor hasil roentgen thorak
13
Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
14
Resusitasi bila perlu
15
Berikan
terapi
pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi inhalasi) Cough
Enhancement
(3250) 1
Monitor
fungsi
paru-
paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal 2
Dorong
pasien
melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3
Anjurkan dalam
klien
nafas
beberapa
kali,
dikeluarkan dengan pelanpelan
dan
batukkan
di
akhir ekspirasi Terapi Oksigen (3320) 13.
Bersihkan
secret
di
mulut, hidung dan trachea / tenggorokan 14.
Pertahankan
patensi
jalan nafas 15.
Jelaskan pada klien / keluarga
ten-tang
pentingnya
pemberian
oksigen 16.
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
17.
Pilih
peralatan
sesuai
kebutuhan : kanul nasal 13 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll 18.
Monitor aliran oksigen
19.
Monitor selang oksigen
20.
Cek
secara
selang
periodik
oksigen,
air
humidifier, aliran oksigen 21.
Observasi
tanda
kekurangan oksigen : gelisah, sianosis dll 22.
Monitor tanda keracunan oksigen
23.
Pertahankan
oksigen
selama dalam transportasi 24.
Anjurkan klien / keluarga untuk persediaan
me-ngamati oksigen,
air
humidifier,
jika
habis
laporkan petugas 4.
Intoleransi aktivitas
b.d tindakan
ketidakseimbanga n
Terapi Aktivitas (4310) dilakukan
Setelah
suplai
keperawatan 1
dan mampu mencapai
: tekanan darah sebelum,
kebutuhan
activity toleransi , dengan selama,
oksigen,
kriteria :
Karakteristik :
-
-
-
Respon
(0005)
aktivitas senggang yang
Saturasi
oksigen tidak berat
HR
4
dalam
Respirasi dalam batas 5
menunjukkan nadi normal saat beraktivitas dan tekanan darah abnormal -
beraktivitas
EKG menunjukkan aritmia / disritmia -
Dispneu
yang Gelisah
spiritual Jelaskan
pola
peningkatan
aktivitas
darah 7
dalam
dalam
Bantu klien mengenal
batas pilihan untuk baktivitas
dan normal saat beraktivitas 8 EKG
Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
Tekanan diastolik
ketidaknyamanan-
Monitor / pantau respon
Tekanan darah sistolik secara bertahap dalam batas normal saat 6
Perubahan
Batasi pengunjung
batas emosi, fisik, sosial dan
normal ketika beraktivitas
terhadap aktivitas -
istirahat,
batasi aktivitas dan berikan
dan beraktivitas
kelemahan
Tingkatkan
Activity tolerance
Laporan kerja : dalam batas normal ketika 3 kele-lahan
setelah
beraktivitas sesuai indikasi 2
Batasan
frekuensi
selama … x 24 jam, klien jantung irama, perubahan
kelemahan
-
Catat
Bantu klien mengenal
batas dan
sangat normal
memperoleh
akal,
sumber yang di-butuhkan
-
Warna kulit
-
Usaha
untuk
keinginan
ber-
bernafas saat aktivitas
beraktivitas
9
Tentukan
-
Berjalan di ruangan
komitmen
-
Berjalan jauh
meningkatkan
-
Naik tangga
dan
-
Kekuatan ADL
aktivitas
-
10 Kemampuan bicara saat latihan
ber
klien untuk frekuensi
atau jarak
Kolaborasi
untuk
yang
berhubungan
de-ngan
fisik,
rekreasi,
terapi
penga-wasan
program
aktivitas yang tepat 11
Bantu
klien membuat
rencana
yang
khusus
untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari 12
Bantu klien / keluarga mengenal
kekurangan
mutu aktivitas 13
Latih klien / keluarga mengenai
pe-ran
sosial,
spiritual
pengertian didalam
fisik, ,
aktivitas peme-liharaan
kesehatan 14
Bantu klien / keluarga menyesuaikan lingkungan dengan
keinginan
akti-
aktivitas
yang
vitas 15
Berikan
meningkatkan dalam
perhatian
jangka
waktu
tertentu 16
Fasilitasi
penggantian
aktivitas ketika klien sudah melewati
batas
waktu,
energi dan pergerakan 17
Berikan lingkungan yang tidak berbahaya
untuk
berjalan sesuai indikasi 18
Berikan positif
bantuan
untuk
yang
partisipasi
didalam aktivitas 19
Bantu menghasilkan sendiri
klien motivasi
20
Monitor
emosi,
fisik,
sosial, dan spiritual dalam aktivitas Manajemen Energi (0180) 1.
Observasi
adanya
pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2.
Dorong mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3.
Kaji adanya factor yang menye-babkan
adanya
kelelahan 4.
Monitor sumber
nutrisi energi
dan yang
adekuat 5.
Monitor
klien
adanya
kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 6.
Monitor
respon
kardiovaskuler
terhadap
aktivitas 7.
Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien Manajemen Disritmia (4090)
1.
Mengetahui
dengan
pasti klien dan keluarga yang mempunyai riwayat jantung. 2.
Monitor kekurangan
dan
periksa oksigen,
keseimbangan asam basa, elektrolit. 3.
Rekam EKG
4.
Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5.
Catat
frekuensi
lamanya
dan
kejadian
serangan . 6. 5.
Defisit
self
care Kebutuhan
b.d
terpenuhi
kelemahan, kelela
perawatan
han, sesak nafas
Indikator:
Batasan
dan rapi
Klien mampu
-
-
mencoba
-
Klien
serta secara
Klien
tidak berpartisipasi
alat-alat
hati
mau2.
Libatkan
klien
dan
aman dampingi 3. Berikan bantuan selama masih mampu mau klien dengan mengerjakan sendiri tanpa4.
Libatkan keluarga dalam
kebutuhan keluhan dalam memenuhi memenuhi mandi dan toileting tiodak ADL
mampu memakai baju sendiri
Mandi dan toiletting
tidak tanpa cemas
mampu ke kamar senang mandi
klien
Mengerti
makanan
Klien
diri
tampak bersih Aktifitas: 1. Tempatkan
berpakaian
mampu ke toilet -
Membantu
selama perawatan
mengambil
Klien
klien NIC:
ditempat yang secara mandi tidak sederhana cara mandi, mudah dikenali dan mudah makan, toileting, dan dijangkau klien
karakteristik : -
Klien
ADL
Monitor hemodinamik.
Kebutuhan
makan
minum, mandi, toileting, dll terpenuhi
NIC: ADL Berpakaian Aktifitas:
1.
Informasikan dalam
pd
memilih
klien
pakaian
selama perawatan 2.
Sediakan tempat
pakaian
yang
di
mudah
dijangkau 3.
Bantu berpakaian yang
sesuai 4.
Jaga privcy klien
5.
Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
6.
Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan
berpakaian NIC: ADL Makan 1.
Anjurkan
duduk
dan
berdo’a bersama teman 2.
Dampingi saat makan
3.
Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
4.
Libatkan keluarga dalam memenuhi
kebutuhan
makan dan minum 5.
Beri rasa nyaman saat makan
6.
b.d Setelah dilakukan tindak- Coping
Takut
an keperawatan selama enhancement (5230)
hospitalisasi,
tindakan invasife, … X 24 jam rasa takut 1. terapi
inhalasi, klien
pengalaman lingkungan
berkurang
atau :
/ hilang dengan kriteria :. yang
bersahabat.(00148 )
2.
karakteristik : -
Panik
-
Teror
-
Perilaku
Jelaskan
pasien
/
Klien
Terangkan
klien
/ keluarga tentang semua
menggunakan pemeriksaan
dan
peng-
relaksasi untuk obatan
me-ngurangi takut
menghindar ataumenyerang
Klien tek-nik
-
dan
Klien tidak menyerang penyakit
yang menakutkan -
objektif
keluarga tentang proses
atau menghindari sumber 3.
Batasan
data
subyektif
Fear control (1404) :
kurang
Kaji respon takut pasien
4.
Sampaikan sikap empati
mampu (diam,
mengontrol respon takut
sentuhan,
mem-berikan mengijinkan
Klien tidak melarikan mena-ngis, berbicara dll) diri.
5.
Dorong orang tua untuk
-
Impulsif
-
-
Durasi takut menurun
-
Klien kooperatif saat 6.
Nadi, respir asi, TD
selalu menemani anak Berikan
pilihan
dilakukan perawatan dan yang realistik ten-tang
sistolik pengobatan (terapi inha- aspek perawatan
meningkat
lasi)
7.
Dorong
klien
-
Anoreksia
-
Mual, muntah
-
Pucat
-
Tidur pasien adekuat 8.
-
Stimulus
-
Tidak ada manifestasi sumber spiritual
melakukan aktifitas sosial Anxiety control (1402)
sebagai an-caman -
Lelah
-
Otot tegang
-
Keringat meningkat
untuk
-
Dorong
penggunaan
fisik Tidak ada manifestasi Anxiety Reduction (5820) perilaku
-
dan komunitas
1.
Jelaskan
semua
Klien mau berinteraksi prosedur sosial
termasuk
perasaan yang mungkin
-
Gempar
dialami selama menjalani
-
Ketegangan
prosedur
mening-kat -
2.
Menyatakan
Menangis
-
Protes
-
Melarikan diri
objek
yang
dapat mem-berikan rasa
takut -
Berikan
aman 3.
Berbicara dengan pelan dan tenang
4.
Membina
hubungan
saling percaya 5.
Jaga
peralatan
pengobatan
di
luar
penglihatan klien 6.
Dengarkan klien dengan penuh perhatian
7.
Ciptakan suasana saling percaya
8.
Dorong
klien
mengungkapkan
pe-
rasaan, persepsi dan takut secara verbal 9.
Berikan
aktivitas
/
peralatan yang menghibur untuk
mengurangi
ke-
tegangan 10.
Anjurkan
klien
menggunakan
teknik
relaksasi 11.
Anjurkan orang tua untuk memba-wakan
mainan
kesukaan klien dari rumah 12.
Libatkan dalam
orang
tua
perawatan
dan
pengobatan 13.
Berikan lingkungan yang tenang
14. 7.
dilakukan Coping
Cemas orang tua Setelah b.d
tindakan
enyakit
keperawatan enhancement (5230)
p selama … X pertemuan 1.
perkembangan
anaknya kecemasan orang
(sesak
Kaji
respon
cemas
orang tua
nafas, tua hilang atau berkurang, 2.
gelisah)
Batasi pengunjung
dengan kriteria :
Jelaskan tentang
orang
proses
tua
penyakit
anaknya Batasan
Anxiety control (1402) 3.
karakteristik : -
Orang
tua -
sering bertanya -
Orang
tua -
-
Khawatir
-
Kewaspadaan-
Mudah tersinggung
Tidak ada manifestasi 4.
Menggunakan
Gelisah
-
Wajah tegang, Aggression
untuk
(1401) -
penggunaan
meAnxiety Reduction (5820) 1
Jelaskan prosedur
me-merah -
Dorong
teknik sumber spiritual
Berinteraksi social
-
per-kembangan
informasi penyakit anaknya
ngurangi cemas -
Beritahu dan jelaskan setiap
Mencari
relaksasi
dan
pengobatan
untuk mengurangi cemas5.
meningkat
tua
pro-sedur
Tidak ada manifestasi pemeriksaan
perilaku
perasaan cemas -
orang
tentang
fisik
meng-ungkapkan
-
Tidur adekuat
Terangkan
semua termasuk
Control perasaan yang mungkin dialami selama menjalani
Menghindari kata yang prosedur
Kecenderun gan menyalahkan orang lain
meledak-ledak
2
Menghindari
Mampu
mengontrol 3
Coping (1302) 5
mengidentifikasi
tidak efektif mengontrol 7
Ciptakan
suasana
Melaporkan
Dorong
orang
tua
mengungkapkan stress
/ perasaan,
ce-masnya berkurang Mengungkapkan
persepsi
dan
cemas secara verbal 8
menerima keadaan -
Dengarkan dengan
saling percaya
verbal
-
hubungan
pola penuh perhatian
koping yang efektif dan 6
-
Membina saling percaya
Mampu
Mampu
Berbicara dengan pelan dan tenang
4
-
yang
aman
verbal
-
objek
perilaku dapat membe-rikan rasa
yang merusak -
Berikan
Berikan aktivitas
peralatan
/
yang menghibur
Mencari informasi ber- untuk
mengurangi
kaitan dengan penyakit ketegangan dan pengobatan -
9
Memanfaatkan dukungan sosial
-
untuk
menggunakan
teknik
relaksasi
Melaporkan
10
penurunan stres fisik -
Anjurkan
Melaporkan
Berikan lingkungan yang tenang
11
Batasi pengunjung
peningkatan kenyamanan psikisnya -
Mengungkapkan membu-tuhkan bantuan
-
Melaporkan perasaan ne-gatifnya berkurang
-
Menggunakan strategi ko-ping efektif
8.
Kurang
Setelah
dilakukan Teaching
:
Disease
pengetahuan klien penjelasan selama … X Process (5602) / orang tua tentang pertemuan klien / orang 1.
Berikan
penilaian
pneumonia kurang
b.d tua
mengetahui
informasi, memahami
keterbatasan
dengan tua
tak kriteria :
familier
2.
-
Karakteristik : -
Knowledge
:
patofisiologi
Disease pneumonia
dan
masalah -
Tidak
tepat -
Tingkah yang
Mengetahui jenis
Mampu
laku -
-
Mampu
3.
Mampu
agitasi, apatis)
penyakit -
fisiologi
Gambarkan tanda dan
pada
pneumonia
dinding dada) dengan cara menjelaskan yang sesuai
dan
Mampu
gejala 4.
Mampu
Gambarkan
proses
penyakit
pneumonia
menjelaskan dengan cara yang sesuai
komplikasi -
dan
menjelaskan (pernafasan cepat, tarikan
Mampu tan-da
dengan
menjelaskan gejala yang biasa muncul
fak-tor resiko
bermusuhan,
ini
menjelaskan dengan cara yang sesuai.
berlebihan efek penyakit
(histeris,
hal
/ berhubungan anatomi
pro-ses penyakit
mengikuti perintah -
bagaimana
nama penyakitnya
Mengungkapkan -
proses
Jelaskan
Process (1803) : Batasan
tentang
penyakitnya
dengan
sumber informasi.
tingkat
tentang pengetahuan klien / orang
penyakit-nya,
kognisi,
dan tentang
5.
Identifikasi
menjelaskan kemungkinan
ba-gaimana
penyebab
mencegah dengan cara yang tepat
kom-plikasi
6.
Bantu klien / orang tua mengenali factor pencetus
Knowledge
:
Health serangan sesak nafas
behaviors (1805) -
Mampu
7.
menjelaskan klien / orang tua tentang
pola nutrisi yang sehat -
Mampu
Mampu
Mampu
Mampu
dengan
tua
kepada tentang
kemajuan / perkembangan
menjelaskan penyakit klien dengan cara
tek-nik manajemen stress -
Informasikan
menjelaskan orang
efek tembakau / merokok -
kondisi penyakit
menjelaskan tepat
akti-fitas yang bermanfaat8. -
Berikan informasi pada
menjelaskan 9.
efek zat kimia
yang sesuai Sediakan tentang
informasi pengukuran
-
Mampu ba-gaimana
menjelaskan diagnostic yang tersedia mengurangi 10.
resiko sakit -
Mampu
Diskusikan
perubahan
gaya hidup yang mungkin menjelaskan diperlukan
untuk
ba-gaimana menghindari mencegah komplikasi di lingkungan
yang berba- masa yang akan datang
haya (factor pencetus) -
Mampu
dan
atau
proses
pe-
menjelaskan ngontrolan penyakit
pe-makaian obat sesuai 11. resep
Diskusikan pilihan terapi atau pe-nanganan
12.
Gambarkan rasional
pilihan
reko-mendasi
manajemen terapi / penanganan 13.
Dukung klien / orang tua untuk me-ngeksplorasikan atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
14.
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan
dengan cara yang tepat 15.
Instruksikan klien / orang tua me-ngenai tanda dan gejala untuk me-laporkan pada pemberi perawatan
16.
Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang
lain
dengan
cara
yang tepat Teaching
Procedur/Treatment
(5618) 1.
Informasikan
kepada
klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan
dilaksa-nakan 2.
Informasikan
seberapa
lama prosedur pengobatan akan dilakukan 3.
Informasikan peralatan
tentang
yang
akan
digunakan
dalam
pengobatan 4.
Informasikan
kepada
orang tua siapa yang akan melakukan
prosedur
pengobatan 5.
Jelaskan
tujuan
dan
alasan dilakukan prosedur pengobatan 6.
Anjurkan kepada klien untuk
kooperatif
dilakukan
saat
prosedur
pengobatan 7.
Jelaskan
tentang
perasaan yang mungkin akan dialami selama dilakukan
prosedur
pengobatan
9.
Setelah
kekurangan
tindakan keperawatan
volume cairan
elama … X 24 jam klien dan tidak
Faktor resiko : -
Kehilangan melalui
-
M Monitor Cairan (4130) dilakukan
Resiko
1. s
Tentukan riwayat jenis ba-nyaknya
mengalami cairan
kekurangan
dan
intake
kebiasaan
cairan, eleminasi
dengan kriteria :
2.
rute
Tentukan faktor resiko yang
meyebabkan
normal : muntah, Hidrasi (0602)
ketidakseimbangan ca-iran
diare
(hipertermi
Sesak
Kriteria hasil : napas -
sehingga sehingga -
Hidrasi kulit adekuat Tekanan
lainan
diuretic,
ginjal,
ke-
muntah,
darah poliuri, diare, diapo-resis,
dalam ba-tas normal
mempengaruhi intake
menjadi -
kurang -
-
-
Peningkatan
terpapar panas, infeksi)
Nadi teraba Membran
3. mukosa 4.
lembab
5.
metabo-lisme
-
Turgor kulit normal
Diaporesis
-
Berat badan stabil dan 6.
Monitor vital sign Monitor
Periksa serum, elektrolit
Kelopak mata tidak ce- diperlukan 7.
Jaga
keakuratan
-
Urin out put normal
-
Tidak demam
-
Tidak asites, edema mukosa,
catatan intake dan output 8.
pe-rifer Tidak ada rasa haus 9.
Tidak
ada
napas 10.
Balance Cairan (0601) 11.
-
Tekanan darah normal12.
-
Nadi perifer teraba
-
Tidak terjadi ortostatik 13. hypotension
warna
dan
Monitor
distensi
vena
leher,
krakles
di
odem
perifer
dan
paru, pe-
Intake-output
Monitor akses intrvena Monitor tanda dan gejala
Catat adanya vertigo Berikan cairan
15.
Pertahankan aliran infus sesuai advis
Serum, elektrolit dalam Manajemen Cairan (4120)
Hmt
dalam
batas 1.
normal
Timbang sesuai
dan
kecenderung-
annya.
-
BB stabil
-
Tidak
2. ada
asites, 3.
edema perifer Tidak
berat badan
ke-butuhan
Tidak ada suara napas monitor tambahan
-
Monitor
14.
batas normal.
-
kulit
asites
seimbang dalam 24 jam
-
turgor
ningkatan berat badan.
Kriteria hasil
-
membrane
jumlah urin
pendek / kusmaul
-
Monitor
dan rasa haus
yang sangat -
dan
dan membatasi cairan bila
kung
-
intake
output
dalam batas normal -
Menimbang BB
ada
Timbang popok Pertahankan keakuratan catatan in-take dan output
distensi 4.
Pasang
kateter
bila
vena leher
perlu
-
Mata tidak cekung
5.
-
Tidak bingung
-
Rasa haus tidak ber- mukosa,
Membrane
membrane
denyut
nadi,
tekanan darah) mukosa 6.
lem-bab -
status hidrasi
(kelembaban
lebihan / rakus -
Monitor
7.
Hidrasi kulit adekuat
Monitor vital sign Monitor
tanda-tanda
overhidrasi cairan
/
kelebihan
(crackles,
edema
perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo) 8.
Berikan
cairan
intra-
vena 9.
Monitor status nutrisi
10.
Berikan cairan intravena
11.
Berikan
intake
oral
selama 24 jam 12.
Berikan cairan dengan selang (NGT) atau drip feeding bila perlu
13.
Monitor
respon
klien
terhadap terapi elektrolit 14.
Kolaborasi ada
dokter
tanda
jika dan
gejala kelebihan cairan Manajemen Hipovolemia (4180) 1
Monitor
status
cairan intake dan output 2
Pertahankan
patensi
akses intravena 3
Monitor Hb dan Hct
4
Monitor cairan
kehilangan (perda-rahan,
muntah, diare)
5
Monitor tanda vital
6
Monitor
respon
klien
terhadap perubahan cairan 7
Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl, RL)
8
Monitor tempat tusukan intravena
dari
tanda
infiltrasi atau infeksi 9
Monitor IWL (missal : diaporesis)
10
Anjurkan
klien
untuk
menghindari mengubah posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri 11
Monitor berat badan
12
Monitor tanda dehirasi ( turgor
kulit
menurun,
pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin
output
hipotensi,
menurun,
rasa
haus
meningkat, nadi lemah 13
Dorong
intake
(distribusikan
oral cairan
selama 24 jam dan beri ca-iran
diantara
waktu
makan) 14
Pertahankan aliran infus
15
Atur
posisi
Trendelenburg
klien /
kaki
elevasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi bila perlu Monitoring
Elektrolit
(2020) 1
Monitor elektrolit serum
2
Laporkan
jika
ada
ketidakseimbang-an elektrolit 3
Monitor
tanda
dan
gejala ketidak-seimbangan elektrolit
(kejang,
kram
perut, tremor, mual dan muntah, le-targi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan,
gangguan
irama jantung, penurunan kesadaran : apatis, coma) Manajemen
Elektrolit
(2000) 1
Pertahankan
cairan
infus yang me-ngandung elektrolit 2
Monitor elektrolit
kehilangan lewat
suction
nasogastrik,
diare,
diaporesis 3
Bilas
NGT
dengan
normal salin 4
Berikan diet makanan yang kaya kalium
5
Berikan
lingkungan
yang aman bagi klien yang mengalami
gangguan
neurologis
atau
neuromuskuler 6
Ajari klien dan keluarga tentang
tipe,
penyebab,
dan
pengobatan
keti-
dakseimbangan elektrolit 7
Kolaborasi dokter bila tanda
dan
gejala
ketidakseimbangan elektrolit menetap. 8
Monitor
respon
klien
terhadap terapi elektrolit 9
Monitor efek samping pemberian
suplemen
elektrolit. 10
Kolaborasi
dokter
pemberian
obat
yang mengandung elektrolit
(al-dakton,
kalsium glukonas, Kcl). 11
Berikan
suplemen
elektrolit baik lewat oral, NGT, atau infus sesuai advis dokter 10.
Hipertermi
b.d Setelah
dilakukan
tindakan
peningkatan
selama … X 24 jam suhu 1.
infeksi
Panas
perawatan (3900)
dehidrasi,
metabolik, proses badan
Pengaturan
klien
Monitor
suhu sesuai
normal, kebutuhan
dengan criteria :
2.
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Termoregulasi (0800)
Batasan karakteristik : -
-
Suhu tubuh ->
3.
Suhu kulit normal
kulit
Suhu badan 35,9˚C4. 37,3˚C
normal
Monitor suhu dan warna
Monitor
dan
laporkan
tanda
dan
-
Kejang
-
Tidak ada sakit kepala
-
Menggigil
-
Tidak ada nyeri otot 5.
-
Iritabel
-/
Tidak ada perubahan dan nutrisi yang adekuat
gragapan -
Takikardi
-
Respirasi
warna kulit -
Nadi, dalam
6.
gejala hipertermi Anjurkan intake cairan
Ajarkan
klien
respirasi bagaimana
mencegah
batas normal
panas yang
tinggi
meningkat -
-
Diraba hangat- / panas
-
Hidrasi adequate
7.
Berikan obat antipiretik
Klien
8.
Berikan
obat untuk
mencegah
atau
menyatakan nya-man
Kulit memerah-
Tidak menggigil Tidak
iritabel
mengontrol menggigil / Pengobatan
gragapan / kejang
Panas
(3740) 1.
Monitor
suhu
sesuai
kebutuhan 2.
Monitor IWL
3.
Monitor suhu dan warna kulit
4.
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
5.
Monitor
derajat
penurunan kesadaran 6.
Monitor
kemampuan
aktivitas 7.
Monitor
leukosit,
hematokrit 8.
Monitor
intake
dan
output 9.
Monitor adanya aritmia jantung
10.
Dorong
peningkatan
intake cairan 11.
Berikan cairan intravena
12.
Tingkatkan
sirkulasi
udara dengan kipas angin 13.
Dorong atau lakukan oral hygiene
14.
Berikan obat antipiretik untuk men-cegah pasien menggigil
15.
Berikan obat antibiotik untuk
me-ngobati
penyebab demam 16.
Berikan
oksigen
bila
perlu 17.
Kompres
hangat
diselangkangan dan aksila jika suhu kurang dari 39 ˚C 18.
Berikan kompres dingin jika suhu > 39˚C
19.
Anjurkan
klien
untuk
tidak memakai selimut 20.
Anjurkan klien memakai baju ber-bahan dingin, tipis dan menyerap keringat. Manajemen Lingkungan (6480)
1.
Berikan ruangan sendiri / isolasi bila perlu
2.
Berikan
tempat
tidur
linen
yang
dan kain /
bersih dan nyaman 3.
Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi (6540) 1.
Anjurkan
klien
untuk
mencuci tangan 2.
Gunakan sabun untuk mencuci ta-ngan
3.
Cuci
tangan
dan
sebelum sesudah
melakukan kegiatan perawatan 4.
Ganti tempat infus dan bersihkan
sesuai
dengan SOP 5.
Berikan perawatan kulit
di area yang odem 6.
Dorong
klien
untuk
cukup istirahat 7.
Lakukan infus
pemasangan
dengan
teknik
aseptik 8.
Anjurkan klien minum antibiotik dokter
sesuai
advis
DAFTAR PUSTAKA
http://askep-topbgt.blogspot.com/2011/01/asuhan-keperawatan-efusi-pleura.html Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S, Alverson B., et al. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 53 (7): 617-630
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Penerbit IDAI
Bennet, John Nicholas. 2013. http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/ 967822overview. (29 September 2014 pukul 15.50 WIB)
