LP PP Fix [PDF]

Citation preview

LAPORAN PELAKSANAAN STASE MANAJEMEN ROLEPLAY PERAWAT PELAKSANA DI RUANG ASSALAM RSI BANJARNEGARA



DISUSUN OLEH : META MARGARETNA 2011040136



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO 2020/2021



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Manajemen keperawatan di Indonesia dimasa depan perlu mendapatkan prioritas utama, karena hal tersebut berkaitan dengan tuntutan profesi dan tuntutan global bahwa setiap perkembangan dan perubahan memerlukan pengelolaan secara profesional, dengan memperhatikan setiap perubahan yang terjadi di Indonesia. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan menuntut perawat sebagai suatu profesi untuk dapat memberi pelayanan kesehatan yang maksimal. Manajemen merupakan pendekatan dinamis dan proaktif dalam menjalankan kegiatan di organisasi, dimana didalamnya mencakup kegiatan koordinasi dan supervisi terhadap staf, sarana dan prasaraana dalam mencapai tujuan organisasi. Manajemen keperawatan dapat diartikan sebagai pelaksanaan pelayanan keperawatan melalui staf keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan, pengobatan dan rasa aman, kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Sumber daya manusia (SDM) perawat diruang rawat terdiri dari kepala ruangan, ketua tim (perawat primer), dan perawat pelaksana. Perawat harus mampu mengembangkan ilmu pengetahuan dan kemampuannya sesuai dengan perkembangan jaman dan tuntutan masyarakat sehingga bisa menjadi tenaga perawat yang profesional. Pengembangan dalam berbagai aspek keperawatan bersifat saling berhubungan, saling bergantung, dan saling mempengaruhi, oleh karena itu inovasi dalam pendidikan keperawatan, praktek keperawatan, ilmu keperawatan dan kehidupan keprofesian merupakan fokus utama keperawatan dalam proses kerja yang profesional. Perubahan-perubahan yang terjadi akan memberikan dampak yang positif termasuk meningkatnya mutu pelayanan kesehatan/keperawatan rumah sakit, sesuainya jenis dan keahlian tenaga kesehatan/keperawatan yang tersedia sesuai dengan tuntutan masyarakat, dan bertambahnya kesempatan kerja bagi tenaga kesehatan/keperawatan. Dengan uraian diatas maka dapat disimpulkan pentingnya manajemen keperawatan dalam pelayanan di rumah sakit sehingga pelayanan dapat dikelola secara profesional.



BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Seorang perawat yang diberikan wewenang dan ditugaskan untuk memberikan pelayanan keperawatan langsung kepada klien. Perawat sebagai pelaksana juga dapat diartikan pelaksana peran perawat yang menyangkut pemberian pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga, atau mayarakat berupa asuhan keperawatan yang komprehensif meliputi asuhan pencegahan pada tingkat satu, dua atau tiga, baik langsung maupun tidak langsung. Tindakan langsung berarti tindakan yang ditangani sendiri oleh perawat yang menemukan masalah kesehatan klien. Sedangkan tindakan langsung atau yang disebut juga delegasi tindakannya diserahkan kepada orang lain atau perawat lain yang dapat dipercaya untuk melakukan tindakan keperawatan klien. Perawat pelaksana adalah seorang tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dan diberikan wewenang untuk memberikan pelayanan keperawatan pada instansi kesehatan di tempat atau ruang dia bekerja. B. Tanggung jawab perawat pelaksana Dalam menjalankan tugasnya perawat pelaksana di rawat bertanggung jawab kepada kepala ruangan/instalasi terhadap hal-hal sebagai berikut: 1. Kebenaran dan ketepatan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai standar. 2. Kebenaran



dan



ketepatan



dalam



mendokumentasikan



pelaksanaan



asuhan



keperawatan/ kegiatan lain yang dilakukan C. Wewenang Perawat Pelaksana Dalam menjalankan tugasnya perawat pelaksana di ruang rawat mempunyai wewenang sebagai berikut: 1. Meminta informasi dan petunjuk pada atasan 2. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien/ keluarga pasien sesuai kemampuan dan batas kewenangan. D. Tugas pokok perawat pelaksana: 1. Memberikan perawatan secara langsung berdasarkan proses keperawatan dengan sentuhan kasih sayang. a. Melaksanakan tindakan perawtan yang telah disususun. b. Mengevalusai tindakan keperawatan yang telah diberikan.



c. Mencatat dan melaporkan semua tindakan perawatan dan repons klien pada catatan perawatan. 2. Melaksanakan program medik dengan penuh tanggung jawab. a. Pemberian obat. b. Pemeriksaan laboratorium. c. Persiapan klien yang akan dioperasi. 3. Memperhatikan keseimbangan kebutuhan fisik,mental dan spiritual dari klien, : a. Memelihaara kebersihan klien dan lingkungan. b. Mengurangi penderitaan klien dengan memberi rasa aman, nyaman dan ketenangan. c. Pendekatan dengan komunkasi terapiutik. 4. Mempersiapkan klien secara fisik dan mental untuk menghadapi tindakan perawatan dan pengobatan serta diagnostik. 5. Melatih klien untuk menolong dirinya sendiri sesuai kemampuannnya. 6. Memberi pertolongan segera pada kien gawat atau sakaratul maut. 7. Membantu kepala ruangan dalam ketatalaksaaan ruangan secara administratif. a. Menyiapkan data klien baru, pulang atau meninggal. b. Sensus harian dan formulir. c. Rujukan atau penyuluhan PKMRS. 8. Mengatur dan menyiapkan alat-alat yang ada diruangan. 9. Menciptkan dan memelihara kebersihan, keamanan, kenyamanan dan keindahan ruangan. 10. Melaksankan tugas dinas pagi/sore/malam secara bergantian. 11. Memberi penyuluhan kesehatan kepada klien sehubungan dengan penyakitnya. 12. Melaporkan segala sesuatu mengenai keadaan klien baik lisan maupun tertulis. 13. Membuat laporan harian. 14. Mengikuti timbang terima. 15. Mengikuti kegiatan ronde keperawatan. 16. Melaksanakan rencana keperawatan yang dibuat oleh perawat primer. 17. Berkoordinasi dengan perawat associate yang lain dan perawat primer. 18. Melakukan evaluasi formatif. 19. Pendokumentasian tindakan dan catatan perkembangan pasien. 20. Melaporkan segala perubahan yang terjadi atas pasien kepada perawat primer.



E. Beberapa tugas lain dari perawat associate : 1. Membaca rencana perawatan yang telah ditetapkan PP 2. Membina hubungan terapeutik dengan klien dan keluarga 3. Menerima delegasi peran PP, bila PP tidak ada 4. Melakukan tindakan keperawatan berdasarkan rencana keperawatan. F. Aplikasi Peran Perawat Pelaksana Perawat sebagai pelaksana pelayanan kesehatan di instansi kesehatan, tentunya memiliki tugas-tugas yang di bebankan kepada mereka, seperti halnya peran-peran yang lain, tugas-tugas dari perawat pelaksana tersebut diantaranya : 1. Melaksanakan serah terima setiap pergantian dinas yang mencakup pasien dan peralatan. 2. Melakukan askep pasien. 3. Menyiapkan, memelihara, menyimpan alat agar siap pakai. 4. Merencanakan intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah dan membuat langkah/ cara pemecahan masalah. 5. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana. 6. Melakukan dinas rotasi sesuai jadwal yang telah dibuat oleh kepala ruangan. 7. Memelihara lingkungan untuk kelancaran pelayanan 8. Melaksanakan program orientasi kepada pasien tentang instansi kesehatan dan lingkungannya, peraturan dan tata tertib yang berlaku, serta fasilitas yang ada dan penggunaannya. 9. Menciptakan hubungan kerjasama yang baik dengan pasien dan keluarganya maupun dengan anggota tim kesehatan. 10. Membantu merujuk pasien kepada petugas kesehatan lain yang lebih mampu untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang dapat ditanggulangi. 11. Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh dokter penanggung jawab/perawat kepala ruang. 12. Menyiapkan pasien yang akan keluar. 13. Mentaati peraturan yang telah ditetapkan di rumah sakit tempat dia bekerja.



G. Peran Perawat sebagai Pelaksana Dalam melaksanakan peran sebagai pelaksana perawat bertindak sebagai : 1. Comforter, yaitu perawat berusaha memberikan kenyamanan dan rasa aman pada klien atau pasien. 2. Protector dan advocate, yaitu perawat dapat melindungi dan menjamin agar hak dan kewajiban klien terlaksana dengan seimbang dalam memperoleh pelayanan kesehatan sebagaimana mestinya. 3. Communicator, yaitu perawat dapat bertindak sebagai mediator antara klien dengan anggota tim kesehatan lainnya. 4. Rehabilitator, yaitu berhubungan erat dengan tujuan pemberian asuhan keperawatan yaitu mengembalikan fungsi organ atau bagian tubuh agar sembuh dan dapat berfungsi secara normal. Peran perawat pelaksana juga dapat ditunjukkan dengan memberikan pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga, kelompok atau masyarakat berupa asuhan keperawatan yang komprehensif meliputi pemberian asuhan pencegahan pada tingkat 1, 2 atau 3 baik direct maupun indirect. H. Struktur Organisasi



Kepala Ruang Widia Mei



Katim I



Katim II



Riyo Fajar Iman



Isnaeni aldina



PP I



PP II



Aditiana



Meli erlina



Meta Margaretna



Dewi ratna



I. Rencana Kegiatan Perawat Pelaksana Hari/Tanggal/Jam Kamis, 7 januari



Kegiatan 1. Mengikuti operan dan pre conference



2021



2. Menerima Pembagian tugas dari Katim 3. Mempersiapkan keperluan askep 4. Menerima dan melaksanakan tugas yang diberikan Katim 5. Menerima penjelasan tujuan pengorganisasian 6. Menyesuaikan waktu istirahat dengan anggota lain 7. Menerima pengarahan dan bimbingan dari Katim 8. Melakukan pendokumentasian askep dengan benar 9. Mengikuti operan post conference



BAB III



Paraf Meta



LAPORAN PELAKSANAAN ASKEP PASIEN KELOLAAN NAMA



: Meta Margaretna



PERAN



: Perawat Pelaksana



1. Nama Pasien Dx. Medis Kamar/Bed DPJP



: Tn. S : Post Debridemen Abses Punggung : 5A : dr. Agus



Rencana Tindakan Keperawatan Diagnosa keperawatan Dx. Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi pada bagian punggung O : Ku cukup Pasien terlihat menahan nyeri Pasien terlihat terbaring di temapat tidur Kondisi luka dalam terdapat ulkus Post depridemen, Dm TD : 113/73 mmhg N : 82 x/menit S : 36,6 RR : 20 x/menit SPO2 : 99% TD : 117/62 mmhg N : 80 x/menit R : 20 x/menit S :367 °C



Tujuan dan Kriteria Hasil



Tindakan Keperawatan



Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil: Kriteria Hasil: Indikator Awal 3 Melaporkan nyeri terkontrol



Target 5



-



Tercapai 4 -



Kemampuan mengenali nyeri



3



5



4



Kemampuan mengenali penyebab nyeri



3



5



4



Keluhan 2 nyeri Keterangan: 1 = memburuk 2 = cukup memburuk 3 = sedang 4 = cukup membaik 5 = membaik



-



-



-



5



3



-



-



-



observasi KU dan kesadaran pasien, TTV Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi nyeri Kontrol lingkungan yang memperhambat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi dalam pemberisn analgesik Lelakukan ganti



Paraf Meta



balutan perhari



a. Tindakan Keperawatan ( Implementasi) Hari/ Tanggal/ jam Kamis, 7 januari 2021 07.35 WIB 08.40 WIB 09.00 WIB 11.00 WIB 11.15 WIB 12.00 WIB



Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut Berhubungan dengan injury fisik



Tindakan Keperawatan Evaluasi keperawatan ( Implementasi) -



-



-



12.50 WIB 13.20 WIB 13.40 WIB



-



14.05 WIB



-



-



-



Mengobservasi KU dan kesadaran pasien, TTV Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Memberikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi nyeri Memfasilitasi istirahat dan tidur Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi dalam pemberisn analgesik Melakukan ganti balutan perhari



Paraf



S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi pada bagian punggung O : Ku cukup Pasien terlihat menahan nyeri Pasien terlihat terbaring di temapat tidur Kondisi luka dalam terdapat ulkus Post depridemen, Dm TD : 113/73 mmhg N : 82 x/menit S : 36,6 RR : 20 x/menit SPO2 : 99% A : Masalah nyeri teratasi sebagian dengan indikator sebagai berikut: indikator Melaporkan nyeri terkontrol



awal target hasil 3 5 4



Kemampua n mengenali nyeri



3



5



4



Kemampua n mengenali penyebab nyeri



3



5



4



Keluhan nyeri



2



5



3



Keterangan: 1 = memburuk 2 = cukup memburuk 3 = sedang 4 = cukup membaik 5 = membaik P : Lanjutkan intervensi



Meta



-



-



-



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Identifikasi skala nyeri Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi nyeri Monitor terapi katorolac, ranitidin dan na diclofenak



2. Kamar 8 bed B a. Nama Pasien



: Tn. S



b. Diagnosa Medis



: post debridement abses digity 5 dextra post orif



c. DPJP



: dr. Agus



d. Diagnosa Keperawatan



: Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik



e. Rencana Tindakan Keperawatan : Diagnosa



Tujuan dan Kriteria Hasil



Rencana Tindakan



Keperawatan



(NOC)



Keperawatan



Nyeri b.d ketidakmampuan fisik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan kontrol nyeri



meningkat. Analisa Data: DS: Luaran : Kontrol nyeri - Pasien mengatakan Indikator A nyeri pada jari 3 Melaporkan kelingking dan jari nyeri terkontrol kelingking bengkak DO: 3 Kemampuan - ku: cukup mengenali nyeri - pasien terlihat menahan nyeri 3 Kemampuan - luka terlihat mengenali bengkak penyebab nyeri - skala nyeri 4 Keluhan nyeri Keterangan : 1. Menurun



2



T 5 5 5



5



(NIC)  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Berikan teknik nonfarmokolo gis untuk mengurangi nyeri  Kontrol lingkungan yang memperhamba t rasa nyeri  Fasilitasi istirahat dan tidur  Jelaskan



Paraf



Meta



2. Cukup menurun 3. Sedang 4. Cukup meningkat







5. Meningkat 



penyebab, periode, dan pemicu nyeri Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri Ajarkan teknik nonfarmakolo gis untuk mengurangi rasa nyeri



Kolaborasi dalam pemberian analgesik f. Tindakan Keperawatan Hari/ Tanggal / jam Kamis , 7 januari 2021 07.35 WIB 08.40 WIB 09.00 WIB 09.15 WIB 11.00 WIB 11.15 WIB 12.00 WIB 13.20 WIB 13.40 WIB 14.05 WIB



Diagnosa Keperawatan Nyeri b.d ketidakmampua n fisik



:



Tindakan Keperawatan 1. Mengobservasi KU dan kesadaran pasien, TTV 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 3. Identifikasi skala nyeri 4. Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi nyeri 5. Kontrol lingkungan yang memperhambat rasa nyeri 6. Fasilitasi istirahat dan tidur 7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 8. Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri 9. Ajarkan teknik



Evaluasi Keperawatan



Para f



S : Keluarga mengatakn nyeri pada jari Met kelingking dan bengkak a O: - ku: cukup - pasien terlihat menahan nyeri - luka terlihat bengkak - skala nyeri 4 A : Masalah nyeri belum teratasi dengan indikator sebagai berikut: Indikator Awal Target Tercapai 3 5 4 Melaporkan nyeri terkontrol Kemampuan mengenali nyeri



3



5



4



Kemampuan mengenali penyebab nyeri



3



5



4



Keluhan 2 nyeri Keterangan: 1 = memburuk 2 = cukup memburuk



5



3



nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 10. Kolaborasi dalam pemberisn analgesik



3 = sedang 4 = cukup membaik 5 = membaik P : Lanjutkan intervensi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri Berikan teknik nonfarmokologis untuk mengurangi nyeri



3. Kamar 8 bed B a. Nama Pasien b. Diagnosa Medis



: Ny. TH : Bronchitis



c. Tanggal Masuk RS : 08-01-2021 d. DPJP



: dr. Aditya



e. Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sesak nafas f. Rencana Tindakan Keperawatan N o 1



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)



Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sesak nafas DS: - Pasien mengatakan batuk dan sesak nafas - Pasien mengatakan demam - Pasien mengatakan pusing dan mual DO: - Keadaan umum cukup - Kesadaran composmentis - TD: 132/79 mmHg, N: 76 x/m, S: 38,1 oC, RR: 22 x/m, SpO2: 98% - Terpasang O2 3 lpm nasal kanul - Hasil rontgen bronchitis



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif Luaran : Status Pernafasan Indikator Awa Target l Frekuensi 2 4 pernafasan 2 4 Sesak nafas 2 4 Batuk 2 4 Demam Keterangan : 1. Sangat beras 2. Berat 3. Cukup 4. Ringan 5. Tidak ada



Intervensi Keperawatan (NIC) Manajemen jalan nafas 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor status pernafasan dan oksigenasi 3. Posisikan pasien semi fowler untuk mengurangi sesak nafas 4. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif 5. Kolaborasi pemberian oksigen 3 lpm



-



RTL Cek darah ulang



lengkap



g. Tindakan keperawatan Hari/ Tanggal/ jam Senin , 11 januari 2021 07.35 WIB 08.40 WIB



Diagnosa Keperawatan



Tindakan Keperawatan



Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sesak nafas



-



09.00 WIB 09.15 WIB 11.00 WIB 11.15 WIB 12.00 WIB 13.20 WIB 13.40 WIB 14.05 WIB



-



Memonitor tandatanda vital - Memonitor status pernafasan dan oksigenasi - Memposisikan pasien semi fowler untuk mengurangi sesak nafas - Menginstruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif - Mengkolaborasi pemberian oksigen 3 lpm RTL Cek darah lengkap ulang



Evaluasi Keperawatan



Paraf



S : pasien mengatakan sesak nafas dan kadang batuk O: - ku: cukup - terpasang oksigen 3 lpm A : Masalah belum teratasi dengan indikator sebagai berikut: Indikator Awa Target Hasil l Frekuensi 2 4 3 pernafasan



Meta



Sesak nafas 2 4 3 Batuk 2 4 3 Demam 2 4 3 Keterangan: Keterangan : 1. Sangat berat 2. Berat 3. Cukup 4. Ringan 5. Tidak ada P: lanjutkan intervensi berikan terapi obat monitor tanda-tanda vital monitor status pernafasan dan oksigenasi