LP Thypoid [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA THYPOID DI UPTD PUSKESMAS MENGWI II TANGGAL 28 JUNI- 3 JULI 2021



OLEH NI NYOMAN SUMEISA PUTRI, S.Kep C2221181



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES BINA USADA BALI 2021



HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA THYPOID DI UPTD PUSKESMAS MENGWI II TANGGAL 28 JUNI- 3 JULI 2021



Diajukan Oleh: NI NYOMAN SUMEISA PUTRI NIM : C2221181



Preseptor Klinik



Preseptor Akademik



Ns. Ni Wayan Wirastini, S.Kep



Ns. Ni Putu Dita Wulandari, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.J



NIP. 198204302005012011



NIK : 13.02.0062



Mengetahui STIKES Bina Usada Bali Ketua Prodi Profesi Ners



Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep., M.Kep NIDN : 0821058603



SekolahTinggi Ilmu Kesehatan BINA USADA BALI SK.Mendiknas RI.Nomor:122/D/O/2007 TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015 Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang LuwihTegal Jaya Dalung-Badung. Telp(0361)433132;Fax:(0361)419959;email:[email protected];website:binausadabali.ac.id



LAPORAN PENDAHULUAN (TINJAUAN TEORI) BAB I KONSEP DASAR A. ANATOMI FISIOLOGI 1.



Anatomi dan Fisiologi Sistem pencernaan /sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi kedalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisaproses tersebut dari tubuh. Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan dan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan yaitu: pankreas, hati dan kandung empedu.



a. Mulut Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada manusia. Mulut biasanya terletak dikepala dan umumnya merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir dianus. Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat dipermukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan juga pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan juga lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau. Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan dikunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan juga menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis. b. Kerongkongan (Esofagus) Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut kedalam lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik. Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6 tulang belakang. Esofagus dibagi menjadi tiga bagian: 1) Bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka). 2) Bagian tengah (campuran otot rangka dan otot halus). 3) Serta bagian inferior (terutama terdiri dari otot halus).



c. Lambung Merupakan organ otot berongga yang besar dan juga berbentuk seperti kandang keledai. Terdiri dari 3 bagian yaitu: 1) Kardia. 2) Fundus. 3) Antrum. Makanan masuk kedalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung kedalam kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting: 1) Lendir Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung. 2) Asam klorida (HCl) Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri. 3) Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein) d. Usus Halus (usus kecil) Usus halus /usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak diantara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap kehati melalui



vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan juga lemak. Lapisan usus halus meliputi, lapisan mukosa (sebelah kanan), lapisan otot melingkar (Msirkuler), lapisan otot memanjang (M longitudinal) dan lapisan serosa (sebelah luar). Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari duodenum), usus kosong (jejenum) dan usus penyerapan (ileum). Villi usus halus terdiri dari pipa berotot (>6cm), pencernaan secara kimiawi, penyerapan makanan. Terbagi /usus 12 jari (duodenum), usus tengah (jejenum), usus penyerapan (ileum). 1) Usus dua belas jari (Duodenum) Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung dan juga menghubungkannya ke usus kosong (jejenum). Bagian usus dua belas jari merupakan bagian terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir diligamentum Treitz. Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh selaput peritoneum. pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pancreas dan kantung empedu. Nama duodenum berasal dari bahasa Latin duodenumdigitorum, yang berarti dua belas jari. Lambung melepaskan makanan kedalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan bagian pertama dari usus halus. Makanan masuk kedalam duodenum melalui sfingter pylorus dalam jumlah yang bisa dicerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum



akan



mengirimkan



sinyal



kepada



lambung



untuk



berhenti



mengalirkan makanan. 2) Usus Kosong (jejenum) Usus kosong atau jejenum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian dari usus halus, diantara usus dua belas jari (duodenum) dan juga usus penyerapan (ileum). Pada manusia dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong. Usus kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium. Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan juga



terdapat jonjot usus (vili), yang



memperluas permukaan dari usus. Secara histologis dapat dibedakan dengan usus dua belas jari, yakni berkurangnya kelenjar Brunner. Secara hitologis pula dapat dibedakan dengan usus penyerapan, yaitu sedikitnya sel goblet dan plak Peyeri. Sedikit sulit untuk membedakan usus kosong dan usus penyerapan secara makroskopis. 3) Usus Penyerapan (ileum) Usus penyerapan /ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan manusia, ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan juga jejunum dan dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan berfungsi menyerap vitamin B12 dan juga garam-garam empedu. e. Usus Besar (Kolon) Usus besar /kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Usus besar terdiri dari kolon asendens (kanan), kolon transversum, kolon desendens (kiri), kolon sigmoid (berhubungan dengan rectum).



Banyaknya bakteri yang terdapat didalam usus besar berfungsi mencerna makanan beberapa bahan dan juga membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri didalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air dan terjadilah diare. f. Usus Buntu (sekum) Usus buntu /sekum (Bahasa Latin : caecus, “buta”) dalam istilah anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia, burung dan juga beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivore memiliki sekum yang besar, sedangkan karnivora ekslusif memiliki yang kecil, yang sebagian /seluruhnya digantikan oleh umbai cacing. g. Umbai Cacing (Appendix) Umbai cacing /apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu. Infeksi pada organ ini disebut apendisitis /radang umbai cacing. Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk nanah didalam rongga abdomen /peritonitis (infeksi rongga abdomen). Dalam anatomi manusia, umbai cacing adalah ujung buntu tabung yang menyambung dengan caecum. Umbai cacing terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Dalam orang dewasa, umbai cacing berukuran sekitar 10 cm tetapi bisa bervariasi dari 2 sampai 20 cm. walaupun lokasi apendiks selalu tetap, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda-beda diretrocaecal /dipinggang (pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum. Banyak orang percaya umbai cacing tidak berguna dan organvestigial (sisihan), sebagian yang lain percaya bahwa apendiks mempunyai fungsi dalam



sistem limfatik. Operasi membuang umbaicacing dikenal sebagai appendiktomi.



h. Rektum dan Anus Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir dianus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpang ditempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan juga tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material didalam rectum akan memicu sistem sarafyang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, seringkali material akan dikembalikan ke ususbesar, dimana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan juga anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB. Anus merupakan lubang diujung saluran pencernaan, dimana bahan limba keluar dari tubuh. Sebagian besar anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan juga sebagian lainnya dari usus. Pembukaan dan juga penutupan anus diatur oleh otot spinter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar – BAB), yang merupakan fungsi utama anus



B. DEFINISI



Tifoid adalah infeksi akut saluran cerna yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Demam paratifoid adalah penyakit sejenis yang disebabkan oleh Salmonella Paratyphi A,B dan C. Gejala dan tanda penyakit tersebut hampir sama, nanum manifestasi paratifoid lebih ringan



C. EPIDEMIOLOGI Salmonellosis, terutama demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Insidens penyakit ini di negara maju sebesar kurang dari 0.2/100.000 penduduk, sedangkan di negara berkembang mencapai lebih dari 500/100.000 penduduk.



Berdasarkan



catatan



medis



Departemen



IKA,



RS



Cipto



Mangunkusumo terdapat tidak kurang dari 50 pasien/tahun demam tifoid memerlukan perawatan. Makanan dan minuman yang terkontaminasi merupakan mekanisme transmisi kuman Salmonella, termasuk S. typhi.



D. ETIOLOGI Etiologi demam thypoid adalah salmonella thypi (S.thypi) 90 % dan salmonella parathypi (S. Parathypi A dan B serta C). Bakteri ini berbentuk batang, gram negatif, mempunyai flagela, dapat hidup dalam air, sampah dan debu. Namun bakteri ini dapat mati dengan pemanasan suhu 60 o selama 1520 menit. Akibat infeksi oleh salmonella thypi, pasien membuat antibodi atau aglutinin yaitu : 1. Aglutinin O (antigen somatik) yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman). 2. Aglutinin H (antigen flagela) yang dibuat karena rangsangan antigen H (berasal dari flagel kuman). 3. Aglutinin Vi (envelope) terletak pada kapsul yang dibuat karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai kuman)



Dari ketiga aglutinin tersebut hanya agglutinin O dan juga H yang ditentukan titernya untuk diagnosa, makin tinggi titernya makin besar pasien menderita tifoid. (Aru W. Sudoyo. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 2009. Ed V.Jilid III. Jakarta: interna publishing)



E. MANIFESTASI KLINIS 1. Gejala pada anak : inkubasi antara 5-40hari dengan rata-rata 10-14hari 2. Demam meninggi sampai akhir minggu pertama 3. Demam turun pada minggu keempat, kecuali demam tidak tertangani akan menyebabkan syok, stupor, dan koma 4. Ruam muncul pada hari ke 7-10 hari dan bertahan selama 2-3 hari 5. Nyeri kepala, nyeri perut 6. Kembung, mual muntah, diare, konstipasi 7. Pusing, bradikardi, nyeri otot 8. Batuk 9. Epiktaksis 10. Lidah yang berselaput 11. Hepatomegali, splenomegali, meteorismus 12. Gangguan mental berupa somnolen 13. Delirium / psikosis 14. Dapat timbul gejala yang tidak tipikal terutama pada bayi muda sebagai penyakit demam akut dengan disertai syok dan hipotermia Periode infeksi demam thypoid, gejala dan tanda : Minggu Keluhan Minggu Panas berlangsung insidious, tipe panas 1 stepladder yang mencapai 39- 40º c, menggigil, nyeri kepala



Gejala Gangguan saluran cerna



Patologi Bakteremia



Minggu Rash, nyeri abdomen, 2 diare atau konstipasi, delirium



Rose sport, splenomegali, hepatomegali



Vaskulitis, hiperplasi pada peyer’s patches, nodul typhoid pada limpa dan hati Minggu Komplikasi :perdarahan Melena, ilius, Ulserasi pada 3 saluran cerna, perforasi ketegangan payer’s patches, dan syok abdomen, koma nodul tifoid pada limpa dan hati Minggu Keluhan menurun, Tampak sakit berat, Kolelitiasis, carrier 4 relaps, penurunan berat kakeksia kronik badan F. PATOFISIOLOGI Bakteri Salmonellatyphi bersama makanan atau minuman masuk kedalam tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam (pH dari lingkar kepala. d. pemeriksaan fisik : bentuk tubuh, keadaan jaringan otot (cubitan tebal untuk pada lengan atas, pantat dan juga paha mengetahui lemak subkutan), keadaan lemak (cubitan tipis pada kulit dibawah tricep dan subskapular), tebal/ tipis dan juga mudah / tidak akarnya dicabut, gigi (14- 16 biji), ada tidaknya udem, anemia dan gangguan lainnya. e. Perkembangan : melakukan aktivitas secara mandiri (berpakaian), kemampuan anak berlari dengan seimbang, menangkap benda tanpa jatuh, memanjat, melompat, menaiki tangga, menendang bola dengan seimbang, egosentris dan menggunakan kata ”Saya”, menggambar lingkaran, mengerti dengan kata-kata, bertanya, mengungkapkan kebutuhan dan keinginan, menyusun jembatan dengan kotak –kotak. f. Riwayat imunisasi g. Riwayat sosial: bagaimana klien berhubungan dengan orang lain. h. Tumbuh kembang pada anak usia 6-12tahun Pertumbuhan merupakan proses bertambahnya ukuran berbagai organ fisik berkaitan dengan masalah perubahan dalam jumlah, besar, ukuran atau dimensi tingkat sel. Pertambahan berat badan 2 – 4 Kg / tahun dan pada anak wanita sudah mulai mengembangkan ciri sex sekundernya. Perkembangan menitik beratkan padaaspek diferensiasi bentuk dan fungsi termasuk perubahan sosial dan emosi.



5.



Pola nutrisi metabolik Yang perlu dikaji adalah pola makan biasa dan masukan cairan klien, tipe makanan dan cairan, peningkatan / penurunan berat badan, nafsu makan, pilihan makan.



6.



Pola eliminasi Yang perlu dikaji adalah pola defekasi klien, berkemih, penggunaan alat bantu, penggunaan obat-obatan.



7.



Pola aktivas latihan Yang perlu dikaji adalah pola aktivitas klien, latihan dan rekreasi, kemampuan untuk mengusahakanaktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja), dan respon kardiovaskuler serta pernapasan saat melakukan aktivitas.



8.



Pola istirahat tidur Yang perlu dikaji adalah bagaimana pola tidur klien selama 24 jam, bagaimana kualitas dan kuantitas tidur klien, apa ada gangguan tidur dan penggunaan obat-obatan untuk mengatasi gangguan tidur.



9.



Pola kognitif persepsi Yang perlu dikaji adalah fungsi indraklien dan kemampuan persepsi klien.



10. Pola persepsi diri dan konsep diri Yang perlu dikaji adalah bagaimana sikapklien mengenai dirinya, persepsi klien tentang kemampuannya, pola emosional, citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri. Biasanya anak akan mengalami gangguan emosional sepertitakut, cemas karena dirawat di RS. 11. Pola peran hubungan Kaji kemampuan kliendalam berhubungan dengan orang lain. Bagaimana kemampuan dalam menjalankan perannya. 12. Pola reproduksi dan seksualitas Kaji adakah efek penyakit terhadap seksualitas anak.



13. Pola koping dan toleransi stress Yang perlu dikaji adalah bagaimana kemampuan klien dalam manghadapai stress dan juga adanya sumber pendukung. Anak belum mampu untuk mengatasi stress, sehingga sangat dibutuhkan peran dari keluarga terutama orangtua untuk selalu mendukung anak. 14. Pola nilai dan kepercayaan Kaji bagaimana kepercayaan klien. Biasanya anak-anak belum terlalu mengerti tentang kepercayaan yang dianut. Anak-anak hanya mengikuti dari orang tua. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi Salmonella Typhi 2. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat 4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan peningkatan suhu tubuh 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic 6. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dan perforasi



C. RENCANA KEPERAWATAN, INTERVENSI & EVALUASI Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Hipertermia NOC Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas kisaran Thermoregulation normal Kriteria hasil: Batasan karakteristik:  suhu tubuh dalam rentang normal  konvulsi  nadi dan RR dalam rentang normal  kulit kemerahan tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada  peningkatan suhu tubuh diatas kisaran pusing normal



Intervensi NIC Fever treatment - monitor suhu sesering mungkin -



monitor IWL



-



monitor warna dan suhu kulit



-



monitor tekanan darah, nadi dan RR



-



monitor kesadaran



penurunan



tingkat







kejang







takikardi



-



monitor WBC, Hb dan Hct







takipnea



-



monitor intake dan output







kulit terasa hangat



-



berikan anti piretik



Faktor yang berhubungan:  anastesia



-



berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam







penurunan respirasi



-



selimuti pasien







dehidrasi



-



lekukan tapid sponge







pemajanan lingkungan yang panas



-







penyakit



kolaborasi intravena







pemakaian pakaian yang tidak sesuai



-



kompres pasien pada lipat paha



pemberian



cairan



dengan suhu lingkungan



dan aksila







peningkatan laju metabolisme



-



tingkatkan sirkulasi udara







medikasi



-







trauma



berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya mengigil



aktivitas berlebihan



Temperature regulation - monitor suhu minimal tiap 2 jam -



rencakana monitoring suhu secara continue



-



monitor TD, nadi dan RR



-



monitor warna dan suhu kulit



-



monitor tanda-tanda hipertemia dan hipotermia



-



itngkatkan intake cairan nutrisi



-



selimuti pasien untuk mecegah hilangnya kehangatan tubuh



-



ajarkan pasien cara mencegah keletihan akibat panas



-



diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan



-



beritahukan terjadinya



tentang indikasi keletihan dan



penanganan diperlukan



emergency



yang



-



ajarkan indikasi dari hipotermi dan penangan yang diperlukan



-



berikan antipiretik jia perlu



Vital sign monitoring - monitor TD, nadi, suhu dan RR -



catat adanya fluktuasi tekanan darah



-



monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk atau berdiri



-



auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan



-



monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan setelah aktivitas



-



monitor kualitas dari nadi



-



monitor frekuensi pernapasan



-



monitor suara paru



-



monitor pola pernapasan abnormal



-



monitor suhu, kelembaban kulit



dan



warna



irama



dan



Nyeri Akut NOC Definisi: pengalaman sensori dan emosional  pain level yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial  pain control atau digambarkan dalam hal kerusakan  comfort level sedemikian rupa (International Association for the study of Pain) : awitan yang tiba-tiba atau Kriteria hasil: lambat dari intensitas ringan hingga berat  mampu mengontol nyeri dengan akhir yang dapat diantisipasi atau  melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan prediksi dan berlangsung < 6 bulan. menggunakan manajemen nyeri Batasan karakteristik:  Perubahan selera makan  mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Perubahan tekanan darah 



Perubahan frekuensi jantung







Perubahan prekuensi pernapasan







Laporan isyarat







Diaphoresis



-



monitor sianosis perfier



-



monitor adanya cushung triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, penignkatan sistolik)



-



identifikasi penyebab perubahan vital sign



dari



NIC Pain Management - lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi -



observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan



-



gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mngetahui pengalaman nyeri pasien



-



kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri



-



evaluasi pengalaman nyeri masa lampau



-



evaluasi bersama pasien dan tim Kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa



menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang







Perilaku distraksi







Mengekspresikan perilaku







Sikap melindungi area nyeri







Focus menyempit







Indikasi nyeri yang dapat diamati







Perubahan posisi untuk menghindari nyeri







Sikap tubuh melindungi







Dilatasi pupil







Melaporkan nyeri secara verbal







Gangguan tidur



Faktor yang berhubungan:  Agen cedera



lampau -



bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan



-



kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan



-



kurangi faktor presipitasi nyeri



-



pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)



-



kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi



-



ajarkan tentang Teknik non farmakologi



-



berikan analgetic untuk mengurangi nyeri



-



evaluasi keefektifan kontrol nyeri



-



tingkatkan istirahat



-



kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil



-



monitor penerimaan pasien tentang



managemen nyeri Analgenic Administration - tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat -



cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi



-



cek Riwayat alergi



-



pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu



-



tentukan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri



-



tentukan analgesic pilihan, rute pemberian dan dosis optimal



-



pilih rute pemberian seara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur



-



monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali



-



berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC kebutuhan tubuh  nutritional status: food and fluid intake Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk  nutritional status : nutrient intake memenuhi kebutuhan metabolic Batasan karakteristik:  weight control  kram abdomen Kriteria hasil:  nyeri abdomen  adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  menghindari makanan 



berat badan 20% atau lebih dibawah berat  badan ideal 







kerapuhan kapiler







diare







kehilangan rambut berlebihan







bising usus hiperaktif







kurang makanan







kurang infornasi







kurang minat pada makanan







penurunan berat badan dengan asupan makan adekuat



berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan



evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala



NIC Nutrition Management - kaji adanya alergi makanan -



kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlak kalori dan nutrisi yang dibutuhan pasien



-



anjurkan pasien meningkatkan intake Fe



-



anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C



tidak ada tanda malnutrisi







menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



untuk



berikan substansi gula yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi



-



berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)



-



ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian



-



monitor jumlah kandungan kalori



nutrisi



dan







kesalahan konsepsi







kesalahan informasi







membrane mukosa pucat







ketidakmampuan memakan makanan







tonus otot menurun







mengeluh gangguan sensasi rasa







mengeluh asupan makanan kurang dari RAD (recommended daily allowance)



-



berikan informasi kebutuhan nutrisi



tentang



-



kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan



Nutrition Monitoring - BB pasien dalam batas normal -



Monitor adanya penurunan berat badan



-



Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan



-



Monitoring interaksi anak atau orang tua selama makan



-



Monitor lingkungan selama makan



-



Jadwalkan pengobatan dan Tindakan tidak selama jam makan



Faktor-faktor yang berhubungan:  factor biologis



-



Monitor kulit kering perubahan pigmentasi







factor ekonomi



-



Monitor turgor kulit







ketidak mampuan nutrient



-



Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah







ketidak mampuan untuk mencerna makanan



-



Monitor mual, muntah







cepat kenyang setelah makan







sariawan rongga mulut







steatorea







kelemahan otot penguyah







kelemahan otot untuk menelan



untuk



mengabsorbsi



dan







ketidak mampuan menelan makanan







factor psikologis



Resiko kekurangan colume cairan Definisi : berisiko mengalami dehidrasi vascular, selular atau intraselular. Faktor resiko  Kehilangan volume cairan aktif  Kurang pengetahuan  Penyimpangan yang mempengaruhi absorbs cairan  Penyimpangan cairan yang memperngaruhi akses cairan  Penyimpangan cairan yang memperngaruhi asupan cairan  Kehilangan berlebihan melalui rute normal



-



Monitor kadar albumin, protein, Hb dan kadar Ht



total



-



Monitor pertumbuhan perkembangan



-



Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva



-



Monitor kalori dan intaike nutrisi



-



Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral



-



Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet



dan



NOC NIC  Fluid balance Fluid Management  Hydration - Timbang popok/ pembalut jika  Nutritional status: food and fluid diperlukan Kriteria Hasil:  Mempertahankan urine output sesuai dengan - Pertahankan catatan intake dan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal output yang akurat  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas - Monitor status hidrasi normal  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas - Monitor vital sign turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan - Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian



     



Usia lanjut Berat badan ekstrem Factor yang mempengaruhi kebutuhan cairan Kegagalan fungsi regulator Kehilangan cairan melalui rute abnormal agens



-



Kolaborasi pemberian cairan IV



-



Monitor status nutrisi



-



Berikan cairan ruangan



-



Dorong masukan oral



-



Berikan penggantian sesuai output



-



Dorong keluarga untuk membantu pasien makan



-



Tawarkan snack



-



Kolaborasi dengan dokter



-



Atur kemungkinan tranfusi



-



Persiapan untuk tranfusi



IV



pada



suhu



nesogatrik



Hypovolemia Management - Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan -



Pelihara IV line



-



Monitor tingkat Hb dan hematokrit



-



Monitor tanda vital



Intoleransi aktivitas NOC Definisi : ketidakcukupan energi psikologis atau  Energy conservation fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan  Activity tolerance aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau  Self care: ADLs yang ingin dilakukan. Kriteria hasil: Batasan karakteristik:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Respon tekanan darah abnormal terhadap disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan aktivitas RR  Respon frekuensi janting abnormal  Mampu melakukan aktivitas sehari-hari terhadap aktivitas secara mandiri  Perubahan EKG yang mencerminkan  Tanda-tanda vital normal aritmia  Energy psikomotor  Perubahan EKG yang mencerminkan  Lever kelmahan iskemia  Mampu berpindah : dengan atau tanpa  Ketidaknyamanan setelah beraktivitas bantuan alat  Dipsnea setelah beraktivitas  Status kardiopulmunari adekuat



-



Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan



-



Monitor berat badan



-



Dorong pasien untuk menambah intake oral



-



Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan



- Monitor adanya tanda gagal ginjal NIC Activity Therapy - Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan - Bantu untuk memilik aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik psikologi dan sosial - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan - Bantu untuk mendapatkan alat



 Menyatakan perasaan lemah Faktor yang berhubungan:  Tirah baring atau imobilisasi  Kelemahan umum  Ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen  Imobilitas  Gaya hidup monoton



 



suplai



dan



Resiko Syok Definisi : beresiko terhadap keditakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa Faktor resiko  Hipotensi  Hipovolemi  Hipoksia  Infeksi  Sepsis  Sindrom respons inflamasi sistemik



bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas - Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan - Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual NOC NIC  Syok prevention Syok prevention  Syok management - Monitor status sirkulasi BP, warna Kriteria hasil kulit, suhu kulit, denyut jantung,  Nadi dalam batas yang diharapkan HR dan ritme, nadi perifer dan  Irama jantung dalam batas yang diharapkan kapiler refil - Monitor tanda inadekuat oksigenasi  Frekuensi nafas dalam batas yang diharapkan jaringan  Irama pernafasan dalam batas yang diharapkan - Monitor suhu dan pernafasan  Natrium serum dalam batas normal - Monitor input dan output  Kalium serum dalam batas normal - Pantau nilai labor: HB, HT, AGD  Klorida serum dalam batas normal dan elektrolit  Kalsium serum dalam batas normal Monitor hemodinamik invasi yang  Magnesium serum dalam batas normal Sirkulasi stastus baik Status repirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat



 PH darah serum dalam batas normal Hidrasi  Indicator:  Mata cekung tidak ditemukan  Demam tidak ditemukan  Hematokrit dalam batas normal



sesuai Monitor tanda dan gejala asites Monitor tanda awal syok Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevansi untuk peningkatan preload dengan tepat - Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas - Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat - Berikan vasodilator yang tepat - Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok - Ajarkan keluarga dan pasien tentang Langkah untuk mnegtasi gejala syok Syok management - Monitor fungsi neurologis - Monitor fungsi renal - Monitor tekanan nadi - Monitor status cairan, input output - Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan - Monitor EKG - Memantau factor penentu pengiriman jaringan oksigen jika tersedia - Memantau tingkat karbondioksida -



-



subligual dan tonometry lambung Memonitor gejala gagal penafasan Monitor nilai laboratorium Masukkan dan memelihara besarnya kebocoran akses iv



DAFTAR PUSTAKA



Adriana, D. 2013. Tumbuh Kembang dan Terapi Bermain Pada Anak. Jakarta : Salemba Medika Arief Mansjoer (2010), Kapita Selekta Kedokteran, edisi 4, Jakarta : Media Aesculapius. Aru W, Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V.Jakarta: Interna Publishing. Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 1. EGC. Jakarta Bare & Smeltzer.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddart (Alih bahasa Agung Waluyo) Edisi 8 vol.3. Jakarta :EGC Brunner, Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta : ECG. Direktorat Bina Gizi Fadhillah Harif , 2018. SDKI ( Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia).Jakarta Galuh, 2014. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Demam Tifoid Pada Anak Di RSUD Tugurejo Semarang. Handayani, 2017. Kejadian Demam Typoid Di Wilayah Puskesmas Karang Malang. Hilda, 2013. Analisis Risiko Kejadian Demam Tifoid Berdasarkan Kebersihan Diri Dan Kebiasaan Jajan Di Rumah. Kemenkes RI. 2011. Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak. Jakarta: Kemenkes Ri. 2013.Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta:Balitbang Kemenkes Ri Kohlberg, Lawrence. Tahap-Tahap Perkembangan Moral. Yogyakarta: Kanisius, 1968. Mansur, H. 2008. Psikologi Ibu dan Anak untuk Kebidanan. Jakarta: SalembaMedika. Noer, Syaifullah. (2015). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta; EGC Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction Nurrofiq. Perkembangan Anak, Perkembangan Fisik, Motorik, Kognitif, Psikososial.[Online].Tersedia :http://www.g-excess.com/653/perkembangananakperkembangan-fisik-motorik-kognitif-psikososial.



Nursalam, Susilaningrum, R., and Utami, S. 2005.Asuhan Keperawatan Bayi danAnak (untuk perawat dan bidan). Jakarta: Salemba Medika Potter & Perry. 2009. Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika Potter, P.A, Perry, A.G, 2005 .Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2.Alih Bahasa : Renata Komalasari,dkk.Jakarta:EGC.. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M, 2015. Patofisiologi: Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta: EGC; Rampengan, T.H. (2007). Infeksi Tropik Pada Anak Edisi 2. Jakarta: EGC Simanjuntak, N.A. 2009. Hubungan Anemia Ibu Hamil dengan Kejadian Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) di Badan Pengelola Rumah Sakit Umum (BPRSU) Rantau Prapat Kabupaten Labuhan Batu. Skripsi. Universitas Sumatra Utara Medan. Soedarmo,Sumarmo S. Poorwo.dkk, 2008.Buku ajar infeksi dan pediatri tropis. Edisi Kedua.Jakarta:Badan Penerbit IDAI.Hal.155-18 Supartini. 2000.Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak, EGC, Jakarta WHO, 2014. Maternal Mortality: World Health Organization.