LP Ttik - Sri Maharani [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Profesi KGD Nama Mahasiswa : Sri Maharani Kasus/Diagnosa Medis: Tekanan Tinggi Intra Kranial (TTIK) Jenis Kasus : ICU Ruangan : Kasus ke : -



CATATAN KOREKSI PEMBIMBING



KOREKSI I



KOREKSI II



(…………………………………………………………)



(………………………..……...………………………….)



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2019-2020



LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT UNIVERSITAS FALETEHAN A. Definisi Penyakit Tekanan intrakranial adalah kombinasi dari tekanan di dalam rongga otak yang dihasilkan oleh jaringan otak, volume darah di otak, dan cairan serebrospinal [ CITATION Hid18 \l 1057 ].



Peningkatan tekanan intrakranial merupakan peningkatan TIK >15mmHg. TIK normal adalah 7-15 mmHg pada dewasa, 3-7 mmHg pada anak-anak, dan 1,5-6 mmHg pada bayi [ CITATION Bat08 \l 1057 ]. B. Etiologi Penyebab peningkatan intrakranial [ CITATION Amr17 \l 1057 ] : 1. Edema otak, penyebabnya : edema sitotoksik (edema intraseluler disebabkan oleh gangguan metabolisme), edema vasogenik (edema ekstraseluler sekunder karena peningkatan permeabilitas darah otak), dan edema interstisial (edema jaringan karena adanya perbedaan osmotik antara plasma dan jaringan otak). 2. Peningkatan volume cairan serebrospinal intrakranial (hidrosefalus) penyebabnya : menurunnya absorbsi cairan serebrospinal/hidrosefalus komunikan (perdarahan subarakhnoid, infeksi) dan obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal/hidrosefalus obstruktif (perdarahan spontan dan trauma, infeksi). 3. Massa intra dan ekstra axial, penyebabnya neoplasma, perdarahan, trauma (hematom intraserebral, epidural, dan subdural), dan infeksi (abses, empiema subdural). C. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala TTIK [CITATION Sat10 \l 1057 ] : 1. Nyeri kepala 2. Muntah proyektil 3. Papil edema 4. Penurunan kesadaran 5. Sindrom cushing (hipertensi, bradikardi, pola napas ireguler)



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2019-2020



D. Deskripsi patofisiologi Intrakranial terdiri dari tiga komponen antara lain jaringan otak, volume darah di otak, dan cairan serebrospinal. Volume dan tekanan pada ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan. Pada kondisi fisiologis yang normal, rata-rata TIK dibawah 15mmHg. Setiap lesi atau akumulasi cairan yang mengambil ruang dalam rongga tengkorak menyebabkan peningkatan tekanan dalam rongga tersebut. Oleh karena itu, setiap pembengkakan jaringan otak dari cedera atau operasi, pembuluh darah yang pecah, tumor, abses, atau lesi yang menempati rongga dalam tengkorak dapat menyebabkan resiko TIK menjadi meningkat. Tekanan terhadap pembuluh darah otak dan arteri dapat mengganggu aliran darah yang dapat menghasilkan iskemia lokal dan hipoksia. Sedangkan tekanan terhadap sel sendiri dapat mengganggu fungsi vital mereka. Jika tekanan tersebut naik sangat tinggi dan tetap tinggi untuk waktu yang lama, TIK dapat menyebabkan kematian karena ketidakadekuatan perfusi serebral atau herniasi otak. Cedera batang otak atau tekanan pada batang otak karena peningkatan TIK menyebabkan depresi pernapasan dari tekanan medula oblongata. E. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang 1. CT Scan (menentukan penyebab peningkatan tekanan intrakranial) 2. MRI (pemeriksaan untuk mendapatkan hasil gambar organ, tulang dan jaringan di dalam tubuh secara rinci) 3. Cerebral angiography (untuk memeriksa pembuluh darah di otak) 4. Kadar elektrolit (mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intra kranial) F. Penatalaksanaan Medis/Operatif 1. Penatalaksanaan Umum : 



Penatalaksanaan jalan nafas yang agresif







Atur posisi head up 15-30o (untuk memperbaiki perfusi di serebralnya )







Lakukan hiperventilasi







Menjaga suhu tubuh normal 36,5 – 37,5oC



Laporan Pendahuluan Profesi KGD







2019-2020



Atasi hipoksia



2. Operatif : 



Kraniektomi dekompresi







Ventriculoperitoneal (VP) shunt.



G. Terapi Farmakologis 



Manitol 20% (dosis 0,25 - 1 gr/kgBB) dalam waktu 15 menit Maintanance : ½ dosis awal 4-6 jam sekali (perhatikan osmolaritas darah)







Pemeberian obat sedasi dengan opiate atau benzodiazepine



H. Pemeriksaan fisik (Berdasarkan ABCDE / Kasus Kegwatdaruratan) 1. Berdasarkan ABCDE 



Airway : pasien TTIK biasanya terdapat masalah di jalan napas (penumpukan sputum).







Breathing : ada sesak napas, ortopneu, pola napas ireguler, suara napas ronchi.







Circulation : TD meningkat, bradikardi, edema serebral







Drugs : obat-obatan yang dipakai pada pasien TTIK yaitu Manitol 20% (dosis 0,25 - 1 gr/kgBB) dalam waktu 15 menit, Maintanance : ½ dosis awal 4-6 jam sekali. Obat sedasi dengan opiate atau benzodiazepine.







Equipment : pemeriksaan terhadap kepatenan alat-alat dan cara pakai alat dari kemasan



2. Pemeriksaan Fisik 



Keadaan umum : kesadaran pasien dengan TTIK biasanya menurun bahkan mengalami koma (GCS 3)







Mata : papil edema







Hidung : jika terjadi trauma biasanya terdapat rhinorhea







Mulut : biasanya bibir terlihat pucat







Wajah : biasanya terlihat pucat







Sistem pernapasan : dispnea, biasanya ada penumpukan sputum, penggunaan bantuan pernapasan (oksigen atau medikasi)







Eliminasi : peningkatan frekuensi kemih (karena pemakaian obat diuretik)







Ekstremitas : Postur deserebrasi (ekstensi) atau Postur dekortikasi (fleksi)



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2019-2020



I. Patoflow Penyebab (edema otak, hidrosefalus, trauma, perdarahan) Penambahan volume intakranial pada cavum serebral Proses desak ruang pada area otak Tekanan medula oblongata



Peningkatan TIK



Depresi pernapasan



Aliran darah ke otak menurun



RR meningkat Iskemia Sesak Hipoksia jaringan



Penurunan kesadaran



Penurunan Kapasitas



Perubahan pola napas



Adaptif Intrakranial



akibat peningkatan sputum



Pola Napas Tidak Efektif



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2019-2020



J. Analisa Data Data Data Mayor : DS : DO : -



Sakit kepala



Masalah



Peningkatan volume cairan serebrospinal intrakranial, trauma



Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial



Kerusakan jaringan serebral TD meningkat Bradikardia Pola napas ireguler Tingkat kesadaran menurun Respon pupil melambat atau tidak sama Refleks neurologis terganggu



Data Minor : DS : DO : - Muntah - Fungsi kognitif terganggu - Tekanan intrakranial (TIK) ≥20 mmHg - Papiledema - Postur deserebrasi (ekstensi) - Postur dekortikasi (fleksi) Data Mayor DS : DO : -



Etiologi



Batuk tidak efektif Tidak mampu batuk Sputum berlebih Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering



Data Minor



Edema serebral Peningkatan TIK Aliran darah ke otak menurun Hipoksia jaringan Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial



Peningkatan volume cairan serebrospinal intrakranial, trauma Kerusakan jaringan serebral Edema serebral Peningkatan TIK Aliran darah ke otak menurun



Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



Laporan Pendahuluan Profesi KGD



2019-2020



DS : DO :



Dispnea Sulit bicara



-



Sianosis Gelisah Bunyi napas menurun - Frekuensi dan pola napas berubah Data Mayor DS : DO :



Dispnea



Penggunaan otot bantu pernapasan - Fase ekspirasi memanjang - Pola napas abnormal Data Minor DS :



-



Penurunan kesadaran Perubahan pola napas akibat peningkatan sputum Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Peningkatan volume cairan serebrospinal intrakranial, trauma



Pola Napas Tidak Efektif



Kerusakan jaringan serebral



-



DO :



Hipoksia jaringan



Ortopnea



Edema serebral Peningkatan TIK Tekanan medula oblongata Depresi pusat pernapasan RR meningkat Sesak



Bradipnea atau takipnea Pernapasan cuping hidung Tekanan ekspirasi atau inspirasi menurun



Pola Napas Tidak Efektif



K. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul dan Prioritas Diagnosa 1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d lesi menempati ruang / gangguan metabolisme / edema serebral / hidrosefalus 2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan 3. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No



Diagnosa



Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil



Keperawatan 1.



(SDKI) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d lesi menempati ruang/ gangguan metabolisme/ edema serebral/ hidrosefalus



Intervensi



(SLKI) Setelah



dilakukan



Rasional



(SIKI) asuhan Manajemen



Peningkatan



keperawatan selama 3x24 jam Tekanan Intrakranial : maka



kapasitas



intrakranial



meningkat



adaptif Observasi : dengan



kriteria hasil :



-



Identifikasi



penyebab



-



peningkatan TIK



Kondisi



yang



dapat



peningkatan



TIK



metabolisme,



edema



menyebabkan



(lesi,



gangguan,



-



Tingkat kesadaran meningkat



-



Fungsi kognitif menurun



diketahui untuk menentukan intervensi apa



-



Sakit kepala menurun



yang tepat diberikan



-



Tidak ada muntah



-



Postur deserebrasi (ekstensi)



-



Papil edema menurun



-



TD dalam rentang normal



-



Nadi dalam rentang normal Pola napas membaik



-



Respon pupil membaik



-



Tekanan intrakranial membaik



tanda



/



gejala



-



Terapeutik : -



Berikan posisi semi fowler



-



Atur ventilator agar PaCO2 optimal



perlu



Untuk mendeteksi tanda-tanda syok yang harus



peningkatan TIK



menurun -



Monitor



serebral)



dilaporkan



ke



dokter



untuk



intervensi awal



-



Untuk mengurangi tekanan intrakranial



-



Usaha



untuk



menurunkan



tekanan



intracranial ini dapat dilakukan dengan cara



menurunkan



PaCO2



dengan



hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme



intraserebral. Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian



mengakibatkan penurunan TTIK



diuretik osmotik -



Dapat mengurangi edema serebral yang



-



Dapat menghilangkan rasa sakit, termasuk



-



Kolaborasi pemberian sedasi



anastesi dan memiliki efek sedatif atau menenangkan.



2.



Bersihan



jalan Setelah dilakukan asuhan



napas tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam b.d



sekresi



tertahan



yang maka bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil :



Manajemen Jalan Napas : Observasi : -



Monitor



pola



napas



-



Pengkajian fungsi pernapasan dengan interval yang teratur adalah penting



(frekuensi, kedalaman, usaha



-



Produk sputum menurun



-



Dispnea menurun



-



Ortopnea menurun



-



Sulit bicara membaik



-



Frekuensi nafas membaik



dapat menimbulkan penggunaan otot



-



Pola nafas membaik



aksesori pernapasan dan peningkatan



karena pernapasan yang tidak efektif dan



napas) dan bunyi napas ( mis.



adanya



Gurgling, mengi, wheezing,



akumulasi



ronchi)



kegagalan, sekret



akibat /



adanya



ketidakmampuan



untuk membersihkan jalan napas yang



kerja pernapasan



Terapeutik :



-



Membebaskan



jalan



napas



untuk



-



Pertahankan kepatenan jalan



menjamin jalan masuknya udara ke paru-



napas dengan head-tilt dan



paru



chin-lift



kecukupan oksigenasi tubuh



(jaw-thrust



jika



curiga trauma servikal) -



-



normal



Peninggian



sehingga kepala



menjamin



tempat



tidur



Posisikan semi fowler atau



memudahkan pernapasan, meningkatkan



fowler



ekspansi dada, dan meningkatkan batuk lebih efektif. -



-



atau



aspirasi.



Penghisapan dapat diperlukan bila pasien



napas



tidak mampu mengeluarkan sekret



dengan



melakukan -



-



Kolaborasi : Kolaborasi



Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi



Berikan oksigen, jika perlu



-



obstruksi



Bersihkan / bebaskan jalan suction



-



Mencegah



Membantu



mengencerkan



secret,



sehingga mudah untuk dikeluarkan pemberian



bronkodilator, ekspektoran, 3.



mukolitik, jika perlu asuhan Pemantauan Respirasi



Pola napas tidak Setelah dilakukan efektif b.d depresi keperawatan selama 3x24 jam Observasi : pusat pernapasan maka pola napas membaik dengan - Monitor pola napas kriteria hasil:



(frekuensi, irama,



-



Penurunan



bunyi



napas



dapat



menunjukan atelektasis. Ronchi, mengi



-



Tekanan



kedalaman dan upaya napas



ekspirasi-inspirasi



menunjukan



akumulasi



sekret



/



meningkat



ketidakmampuan untuk membersihkan



-



Dispnea menurun



jalan napas yang dapat menimbulkan



-



Tidak ada penggunaan otot



penggunaan otot aksesori pernapasan dan



bantu napas



peningkatan kerja pernapasan



-



Tidak ada pernapasan cuping



-



Ortopnea menurun



-



Frekuensi nafas membaik



-



Kedalaman napas membaik



-



jalan nafas



hidung -



Monitor adanya sumbatan



-



Palpasi kesimetrisan



Akibat dari adanya sumbatan jalan nafas, mengakibatkan pola napas terganggu



-



ekspansi paru



Pola napas tidak efektif ditandai dengan ketidaksimetrisan



ekspansi



paru



(pengembangan paru ketika bernapas) -



Auskultasi bunyi napas



-



Pola napas tidak efektif ditandai juga dengan



bunyi



napas



yg



abnormal



(wheezing, ronchi) -



Monitor saturasi oksigen



-



Terapi oksigen diperlukan jika kadar oksigen darah turun