LP Ulkus Dekubitus [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN Ulkus Dekubitus Dosen Pembimbing Akademik: Ns. Annisa A’in, S.Kep.M.Kep Dosen Pembimbing Klinik: Ns. Nurhayati, S.Kep Dosen Koordinator : Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep.M.Kep Mata Kuliah: Keperawatan Medikal Bedah



Di Susun Oleh: Putu Ari Purnamayasa



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA SAMARINDA TAHUN AJAR 2021



BAB I TINJAUAN TEORI A. Pengertian Ulkus Dekubitus Ulkus DM adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus DM merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. Ulkus DM dikenal dengan istilah gangren yang disebut juga sebagai jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembulu darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah terhenti (Magfuri, 2016). Luka DM adalah luka yang terjadi karena adanya kelainan pada saraf, kelainan pada pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Bila infeksi tidak diatasi dengan baik, hal itu akan berlanjut menjadi pembusukan bahkan dapat diamputasi. Dapat terjadi akibat proses inflamasi yang memanjang, perlukaan (digigit seranga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degeneratif atau gangguan metabolik DM (Sri, 2015). Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Sari, 2015). Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Dharmono, 2017). B. Etiologi 1. Faktor Ekstrinsik a. Tekanan Tekanan darah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg – 33 mmHg. Kulit akan tetap utuh karena sirkulasi darah terjaga, bila tekanan padanya masih berkisar pada batas-batas tersebut. Tetapi sebagai contoh bila seorang penderita immobil terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring di atas kasur busa biasa maka tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg, daerah



tumit mencapai 30-45 mmHg. Tekanan ini akan menimbulkan daerah iskemik dan bila berlanjut terjadi nekrosis jaringan kulit. Substansia H yang mirip histamin dilepaskan oleh sel-sel iskemik, terjadi akumulasi metabolik seperti kalium, adenosine dipospat (ADP), hydrogen dan asam laktat, yang diduga sebagai faktor penyebab dilatasi pembuluh darah (Abdullah, 2016). Trauma akibat tekanan umumnya dimulai pada jaringan yang lebih dalam dan menyebar ke permukaan kulit (Darmojo, 2015). b. Daya Regang (Shear) Faktor terengangnya kulit misalnya akibat gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi setengah duduk atau setengah berbaring.Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakanakan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya.Pada dasarnya, sulit untuk menciptakan suatu tekanan tanpa disertai dengan adanya faktor shearing baik disertai kompresi maupun tanpa kompresi (Darmojo, 2015). c. Gesekan (Friction) Pada pasien imobilisasi dengan posisi setengah duduk dan kecendrungan tubuh meluncur ke bawah, apalagi keadaan tubuh basah. Gesekan yang terjadi antara kulit dan permukaan lain dapat menyebabkan hilangnya lapisan startum korneum namun masih dalam batas normal. Bila gesekan terjadi secara terus-menerus dan berulang maka akan menyebabkan pelepasan lapisan stratum korneum lebih banyak sehingga akan menimbulkan cedera pada kulit (Bhattachrya, 2015). d. Kelembaban Kelembaban Ini merupakan faktor ekstrinsik yang penting.Salah satu contoh kelembaban ekstrinsik dapat berasal dari keringat, urin, feses yang dapat menyebabkan terjadinya maserasi pada permukaan kulit. Kulit yang sudah maserasi akan membentuk lepuh dan rentan terhadap kerusakan struktur kulit. Kelembaban yang berlebihan pada permukaan kulit juga akan melemahkan penghalang kulit dan



membuatnya lebih rentan terhadap tekanan, shearing dan gesekan. Hal inilah yang menjadi faktor utama untuk terjadinya ulserasi (Bhattachrya, 2015). 2. Fase Intrinsik a. Usia Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis b. Penurunan persepsi sensori Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya



akibat



cedera,



stroke,



diabetes)



dan



koma



bisa



menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri. c. Penurunan kesadaran Gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik. d. Manutrisi Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.



e. Mobilitas dan aktivitas Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orangorang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. f. Merokok Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. g. Kemampuan system kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun h. Temperature kulit Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan. i. Anemia j. Hipoalbuminemia,



beresiko



tinggi



terkena



dekubitus



dan



memperlambat penyembuhannya. k. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus C. Manifestasi Klinis 1. Stadium 1 Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.



Tanda dan gejala: Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak), Perubahan sensasi (gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu. 2. Stadium 2 Stadium 2: Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan adanya lecet dan lepuh. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.



Tanda dan Gejala: Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal. 3. Stadium 3 Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.



Tanda dan Gejala: Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam 4. Stadium 4 Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.



Tanda dan Gejala: Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan. D. Komplikasi 1. Infeksi Sering bersifat multibakterial, baik yang aerobik maupun anaerobik. 2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti: periostitis, osteitis, osteomielitis, arthristis septik. 3. Septikemia 4. Anemia 5. Hipoalbuminemia 6. Hiperbilirubin 7. Kematian



E. Patofisiologi Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya ulkus dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia, hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi, kurus, usia yang tua dan metabolisme yang tinggi. Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat sehingga kulit akan tipis. Kandungan kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan. Kemampuan sistem kardiovaskuler yang



menurun



dan



sistem



arteriovenosus



yang



kurang



kompeten



menyebabkan penurunan perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan ulkus dekubitus seperti DM yang menunjukkan insufisiensi kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses penyembuhan pada ulkus dekubitus. Hipoalbuminemia yang mempermudah terjadinya dekubitus dan memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus akan menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada orang malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang normal. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.



F. Woc Faktor tekanan, tolerasi jaringan



Tekanan eksterna > tekanan Aliran darah ke jaringan sekitar Jaringan hipoksia Cedera iskemia



Pembuluh darah kolaps



Iskemia otot



Dekubitus



Perubahan temperatur kulit



Hilangnya sebagian lapisan kulit dan terjadi luka



Nyeri



Keterbatasan gerak



Nyeri Akut



Gangguan mobilitas fisik



Gangguan integritas jaringan



G. Penatalaksanaan Tujuan penanganan ulkus adalah penutupan luka. Menurut International Best Practice Guideline (IBPG) komponen manajemen perawatanya adalah sebagai berikut: 1. Mengobati penyakit yang mendasari Semua pasien dengan iskemia yang berat, adanya nyeri dada, dan adanya luka, seharusnya dipertimbangkan untuk dilkakukan rekonstruksi arteri. Melakukan kontrol gula darah dan melakukan manajemen faktorfaktor risiko seperti tekanan darah yang naik, hyperlipidemia, dan merokok. Mencari penyebab terjadinya trauma kaki pada penderita 2. Membuat aliran darah menjadi lancer Pasien dengan iskemia akut perlu dirujuk ke dokter bedah vaskular. Tanpa revaskularisasi, iskemia akut yang parah dapat mengakibatkan nekrosis jaringan dalam waktu 6 jam. Adanya penurunan perfusi atau adanya gangguan sirkulasi merupakan salah satu indikator untuk revaskularisasi agar luka dapat sembuh dan untuk menghindari amputasi di masa depan 3. Meniadakan tekanan yang berlebih pada kaki (pressure offloading). 4. Perawatan luka European Wound Management Association (EWMA) menyatakan bahwa perawatan luka pada DM seharusnya mengacu pada debridemen yang berulang, kontrol bakteri, dan kontrol kelembapan luka. H. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Darah lengkap Peningkatan tertentu awal menunjukan hemo konsentrasi, sehubung dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap busung. Glukosa serum yang terjadi peningkatan karena respons stres.



2. Pemeriksaan Penunjang



Ulkus dekubitus didiagnosis dengan bantuan riwayat yang menunjang dan hasil pemeriksaanfisik. Orang yang beresiko terkena ulkus harus diperiksa untuk mengetahui derajat ulkus. Derajat awal ditandai dengan kulit yang tetap pucat (kemerahan) akibat tekanan yang lama. Pengkajian Fisik Kulit a. Inspeksi kulit Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu : 1)



Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.



2)



dema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna daridaerah edema.



3)



Kelembaban,



Normalnya,



kelembaban



meningkat



karena



peningkatan aktivita satusuhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor,seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak cocok, intake cairan yanginadekuat, proses menua. 4)



Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah adadrainase atau infeksi.



5)



Kebersihan kulit.



6)



Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.



b. Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas, turgor kulit (kozier, 2009).



I.



Konsep Asuhan Keperawatan



1. Fokus Pengkajian a. Identitas Pasien Nama : Umur : Alamat : Pekerjaan : No. Reg : Tgl MRS : Tgl. Pengkajian Dx Medis : b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Hub. Dgn Pasien : c. Riwayat Kesehatan 1)



Keluhan Utama : perawat difokuskan pada hal-hal yang menyebabkan klien meminta bantuan pelayanan seperti : a) Apa yang dirasakan klien b) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba atau lambat dan sejak kapan perasaan c) Bagaimana gejala ini mempengaruhi aktivitas hidup seharihari



2)



Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat menggangu klien riwayat sekarang. Kaji kondisi yang pernah dipersempit oleh gangguan yang dirasakan yang mungkin sudah berlangsung lama bila sekarang disajikan pada usia dan



kemungkinan



penyebabnya, namun karena tidak mengganggu aktivitas klien.



3)



Riwayat nutrisi :



Data yang perlu dikaji seperti deskripsi masalah tidur klien, pola biasa, perubahan terakhir, tidur menjelang tidur dan lingkungan tidur, penggunaan obat tidur, pola asupan diet, gejala yang terjadi selama terbangun. Penyakit fisik yang terjadi secatra bersamaan, status emosional, dan mental saat ini. 4)



Status sosial ekonomi Kaji sosial ekonomi klien dengan menghindarkan pertanyaan status yang mengarah pada jumlah atau nilai pendapatan yang lebih difokuskan pada mendiskusikan dan menyimpulkan kualitas pengelolaan nilai tertentu yang sama-sama cara upaya untuk mengurangi kesalahan penafsiran



5)



Riwayat kesehatan keluarga Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada tidaknya hubungan dengan penyakit yang sedang oleh klien. Pola kesehatan Fungsional Pola Gordon a)



Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan



b)



Pola nutrisi dan metabolik



c)



Pola cairan dan metabolik



d)



Pola istirahat dan pola tidur



e)



Pola aktivitas dan laithan



f)



Pola eliminasi



2. Diagnosa Keperawatan Adapun diagnosa keperawatan ulkus dekubitus : a)



Nyeri akut



b)



Gangguan integritas kulit/jaringan



c)



Gangguan mobilitas fisik



d)



Resiko infeksi



BAB II



Analisa Keterampilan



FORMAT PENGKAJIAN DAN ANALISIS KETERAMPILAN ITKES WIYATA HUSADA SAM



Nama mahasiswa Tempat praktek Tanggal I.



: Putu Ari Purnamayasa : Rs. Abdul Wahab Sjahranie : 12 Januari 2021



Identitas diri klien Nama



: Tn. A



Suku



: Banjar



Umur



: 50 Th



Pendidikan



: SMA



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Lama Bekerja



: 7 Tahun



Alamat



: Jl. Juanda Samarinda



Tanggal masuk RS : 11 Des 2021



Status Perkawinan



: Menikah



Tanggal Pengkajian : 12 Jan 2021



Agama



: Islam



Sumber Informasi : Pasien



II. Riwayat penyakit 1.



Keluhan utama saat masuk RS: Pasien mengatakan Nyeri pada tungkai kaki kanan karena terdapat luka sudah lebih dari seminggu luka tidak sembuh dan makin membesar



2.



Riwayat Penyakit Sekarang Luka pada tungkai kaki kanan



3.



Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan memiliki penyakit diabetes mellitus Genogram :



4.



Diagnosa Medik pada saat MRS, Pemeriksaan Penunjang dan tindakan yang sudah dilakukan Diagnosa medis : DM Dengan Ulkus Dekubitus Pemeriksaan Penunjang : Kadar Glukosa darah Luas luka Kedalaman luka warna kulit sekitar luka bau pada luka Tindakan yang dilakukan : Perawatan luka



III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)



1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Pengetahuan tentang Penyakit/Perawatan Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya, apabila sakit pasien langsung ke rumah sakit 2. Pola Nutrisi/metabolik a. Intake Makanan Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan lauk, tetapi Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan Menghabiskan makanan yang diberi b. Intake Cairan Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs minum 7 gelas sehari Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan sesudah masuk Rs menghabiskan 9 gelas dengan terpasang cairan infus 3. Pola Eliminasi a. Buang air besar Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs BAB 2x sehari Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan sudah sekali BAB b. Buang air kecil Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum masuk Rs BAK 6-8x sehari Sesudah masuk RS : Pasien mengatakan BAK 8x sehari



4. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Makan/minum



0



1



2



3



4



√



Mandi



√



Toileting Berpakaian



√ √



Mobilitas di tempat tidur



√



Berpindah



√



Ambulasi/ROM



√



0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total Oksigen : Pasien tidak menggunakan oksigen 5. Pola tidur dan istirahat Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan jam tidur malam 22.00-05.00 Sesudah masuk RS : tidur jam 21.00-05.00, tidur siang 11.00-12.00, tidur malam 21.00-05.00 Perasaan setelah bangun tidur lebih enakan 6. Pola Persepsual (Penglihatan, Pendengaran,Pengecapan,sensasi) penglihatan berkurang,pendengaran berkurang, sensasi berkurang 7. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri) a. Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali. b. Keadaan sakitnya saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup pasien, pasien jadi tidak dapat makan semua yang pasien inginkan, karena ada gangguan dengan fungsi menelannya. c. Sebelum sakit, pasien berperan sebagai kepala keluarga dan pegawai swasta (pabrik), saat pasien sakit, pasien tidak dapat menjalankan perannya dengan maksimal. 8. Pola seksualitas dan reproduksi ( fertilitas, lobido, menstruasi, kontrasepsi, dll) : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan seksualitas dan gangguan pada alat reproduksi 9.



Pola peran hubungan (komunikasi,hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan) :



Pasien berkomunikasi secara verbal dengan baik dan dapat berbahasa Indonesia. hubungan klien dengan kelurga dan tetangga cukup baik dan dalam keuangan cukup untuk kehidupan sehari-hari 10. Pola managemen koping-stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhirakhir ini) :



Dalam mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah dan meminta pendapat dengan anggota keluarganya. Pasien menyelesaikan masalahnya dengan berbicara kepada anggota keluarganya. 11. Sistem nilai dan keyakinan (Pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll) : Pasien mengatakan melaksanakan shalat 5 waktu dan sering mengikuti acara keagamaan di dekat rumah. selama sakit pasien tidak dapat melaksanakan kewajibannya shalat 5 waktu sebagai seorang muslim IV. Pemeriksaan Fisik



(cephalocaudal) yang meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi keluhan yang dirasakan saat ini Pasien mengatakan Nyeri pada kaki kanan karena terdapat luka sudah lebih dari seminggu luka tidak sembuh dan makin membesar. TD: 130/90 mmHg



P: 18



x/m



N: 90 x/m



S: 36,5 oC



BB/TB : 50 Kg/165 Cm Kepala : Inspeksi : kepala simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran pada kepala. Ukuran kepala normal. tidak ada ketombe pada rambut. Wajah biasanya tidak simetris kiri dan kanan, wajah terlihatpucat.



Palpasi : tidak terjadi nyeri padakepala Mata dan Telinga (Penglihatan dan pendengaran) a.



Penglihatan Berkurang



Ganda



√Kabur



Buta/ gelap



Karena pada pasien DM mengalami kadar gula darah tinggi yang menyebabkan rusak pembuluh darah salah satunya pada mata yang dapat menyebabkan penglihatan kabur bahkan bisa sampai menyebabkan kebutaan. ▪ Visus:



dioptri



▪ Sklera ikterik



: (tidak)



▪ Konjungtiva



: (tidak anemis)



▪ Nyeri



b.



: (Tidak ada),



intensitas : tidak ada



▪ Kornea



keruh



▪ Alat bantu



: tidak ada



Pendengaran Normal



√Berdengung Berkurang



Alat bantu



Tuli



Karena kurang pasokan oksigen yang masuk ke telinga Hidung: Tampak ada abses pada batang hidung, ada pus, nyeri pada saat ditekan Tampak tidak ada reaksi alergi pada hidung pasien, tidak ada sinusitis, tampak tidak perdarahan pada hidung dan pasien mengatakan tidak ada keluhan pada hidung. Mulut/Gigi/Lidah: Inspeksi : Membran mukosa berwarna merah jambu, lembab, dan utuh. Uvula digaris tengah, Tidak ada lesi. Palpasi : Tidak ada nyeri pada mulut , tidak adanya pembengkakan pada mulut



Leher : Inspeksi : Posisi simetris, tidak ada luka Palpasi : Tidak teraba nodul pada leher, tidak terjadi pembengkakan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.



Respiratori a. Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan, b. Batuk : tidak ada Karakteristik sputum c. Napas bunyi : vesikuler 1) Sesak napas saat ➢Ekspirasi ➢Inspirasi ➢Istirahat ➢Aktivitas 2) Tipe peranapasan:  Perut  Dada  Kussmaul



 Cynestokes



Frekuensi napas : 19 x/m Penggunaan otot-otot asesori: (tidak), hidung:Tidak ada Fremitus : Sianosis : (tidak) 3) Keluhan lain : -



 Biot  Lainnya



napas cuping



Kardiovaskular a. b. c. d. e. f. g. h.



Riwayat hipertensi Demam rematik Masalah jantung Bunyi jantung Frekuensi Irama Kualitas Murmur



: tidak ada : tidak ada : tidak ada : lub dub : 85x/m : reguler : : tidak ada



Nyeri dada, Intensitas :



Palpitasi



Pusing



Cianosis



▪ Capillary refill :



Riwayat Keluhan lainnya : Tidak ada ▪ Edema, lokasi



:-



▪ Hematoma, lokasi



:-



grade : -



Neurologis a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada Sakit kepala lokasi nyeri : frekuensi: GCS : Eye: 4 verbal: 5 motoric: 6 Pupil : isokor/unsiokor Reflek cahaya : baik Sinistra : +/cepat/lambat Dextra : +/cepat/lambat Bicara : baik  √ Komunikatif Aphasia Pelo Keluhan lain: √ Kesemutan Bingung Tremor GelisahKejang Koordinasi ekstremitas Normal



Paralisis, Lokasi :



Plegia, Lokasi :



k. Keluhan lain : Tidak ada Integumen ▪ Warna kulit



√Kemerahan Pucat Sianosis



Jaundice



√Normal



▪ Kelembaban



:



√ Lembab ▪ Turgor



 Kering



: elastis



√ > 2 detik







< 2 detik



Keluhan lain: kemerahan pada daerah kaki yang luka Abdomen a. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan b. Lunak/keras : lunak c. Massa : tidak ada massa ukuran/lingkar perut : 60 cm d. Bissing usus : tidak ada bisisng usus e. Asites : tidak ada penumpukan cairan f. Keluhan lain : tidak ada Muskuloskeletal  Nyeri otot/tulang, lokasi : pada kaki  Kaku sendi, lokasi : Tidak ada  Bengkak sendi, lokasi



Intensitas : 7



: Tidak ada



 Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : Tidak ada  Alat bantu, jelaskan



: Tidak ada



 Pergerakan terbatas, jelaskan : Terbatas karena adanya luka pada kaki  Keluhan lain, jelaskan Seksualitas a. b. c. d. e.



: Tidak ada



Aktif melakukan hubungan seksual : ya Penggunaan alat kontrasepsi : tidak Masalah/kesulitan seksual : tidak ada Perubahan terakhir dalam frekuensi : tidak ada Wanita: Usia menarche : lamanya siklus : Periode menstruasi terakhir : menopause : Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : PAP smear terakhir :



f.



V.



Pria : Rabas penis : Sirkumsisi : Impoten : Program terapi Parenteral IVFDRL : 20 tpm



gangguan prostat : vasektomi : ejakulasi dini : Non Parenteral SukralfatSyr 3x1 mg Candesartan 1x1 mg Amlodipin 1x1 mg Cilastazole 2x1 mg



durasi :



levofloxaxim : 1 x 500 mg Inj.Ranitidin : 2 x 1 amp (IV) Inj.Ondansentron : 2 x 1 amp (IV)



Levemir : 1 x 10 menit Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya):



VI.



Pemeriksaan Laboratorium :



No



Jenis



HasilPemeriksaan Tanggal 13/01/ 14/01/ 15/01/ NilaiNormal 21 21 21 12.0-16.0 12,2 37.0-47.0 17 150-400 548.0 00 4.0-10.0 12.2 74-109 342 378 241



1 2 3



Hb Hematokrit Trombosit



4 5



Leukosit Glukosa darah puasa Glukosa darah 2 jam 75-140 pp



6



416



361



143



J.



Analisa Data No 1.



Data Data Subjektif :



Etiologi Terjadi tekanan



Pasien mengeluhkan nyeri



Problem Nyeri Akut



atau gesekan



pada luka pasien pada saat digerakan



Terjadi luka



P: karena terjadi luka tekan Q: terasa seperti terbakar



Hilangnya sebagian lapisan



R: pada tungkai kaki



kulit dan



S: skala 7 nyeri berat



jaringan



T:



terjadi



pada



saat



digerakkan



Agen pencedera fisiologis



Data Objektif : TD : 130/90 mmHg N : 90 kali/menit Pasien meringis Pasien gelisah 2.



Data Subjektif : Pasien mengeluhkan luka terus adanya



menerus



Gangguan



tekan



integritas



akibat



penekanan



dan



gesekan.



kulit/jaringan Aliran darah ke jaringan sekitar



Data Objektif : Terdapat jaringan



Adanya luka



Jaringan kerusakan



dan/atu



hipoksia



lapisan



kulit pasien.



Hilangnya



Terdapat kemerahan.



sebagian lapisan



Terdapat perdarahan pada



kulit dan terjadi



luka pasien.



luka



3.



Faktor mekanis Terjadi luka saat



Gangguan



Pasien mengeluhkan cemas



melakukan



Mobilitas fisik



saat bergerak dan enggan



pergerakan



Data Subjektif :



untuk pergerakan



melakukan akan



terjadi



Keterbatasan



luka baru



gerak Kekuatan otot



Data Objektif :



menurun



Gerakan pasien terbatas Rentang gerak menurun



Enggan melakukan pergerakan



K. Diagnosa Keperawatan: 1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis 2. Gangguan integritas kulit/ jaringan b/d faktor mekanis 3. Gangguan mobilias fisik b/d keengganan melakukan pergerakan



L. Intervensi Keperawatan No.



SDKI



SLKI



SIKI



1.



Nyeri Akut Definisi



:



1. Pengalaman



Tingkat Nyeri Setelah



1.



Manajemen Nyeri



dilakukan



Tindakan :



keperawatan



Observasi :



sensorik atau emosional



tindakan



yang berkaitan dengan



1x24 jam diharapkan



kerusakan jaringan aktual



nyeri menurun



karakteristik,



atau fungsional dengan



Kriteria Hasil :



durasi, frekuensi,



onset



a.



mendadak



atau



lambat dan berintensitas



Keluhan



a.



Nyeri



kualitas, intensitas



cukup menurun



ringan hingga berat yang



b.



berlangsung kurang dari 3



Meringis



nyeri



cukup



b.



menurun



bulan.



c.



Penyebab :



d.



Agen cedera fisiologis



Sikap



protektif



c.



Identifikasi faktor



cukup menurun



yang memperberat



Gelisah



dan memperingan



cukup



menurun



2.



Identifikasi skala nyeri



nyeri d.



Gejala dan tanda mayor



Identifikasi lokasi,



Identifikasi nyeri



Kontrol Nyeri



pada



:



Setelah



hidup



Subjektif :



tindakan



Mengeluh nyeri



1x24 jam diharapkan



keberhasilan



Objektif :



nyeri menurun



terapi



dilakukan keperawatan



-



Tampak meringis



-



Bersikap protektif



Kriteria Hasil :



-



Gelisah



a.



e.



kualitas



Monitor



komplementer



Keluhan



yang Nyeri



diberikan



cukup menurun b.



f.



Penggunaan Analgesik



sudah



Monitor



Efek



sampping cukup



penggunaan



menurun



analgesik 2.



Pemberian Analgesik Tindakan :



Observasi : a.



Identifikasi karakteristik nyeri



b.



Identifikasi riwayat alergi obat



c.



Identifikasi kesesuaian



jenis



analgesik



(mis.



narkotika,nonnarkotika, NSAID)



atau dengan



tingkat keparahan nyeri d.



Monitor



Tanda-



tanda



vital



sebelum



dan



sesudah pemberian analgesik e.



Monitor efektifitas analgesik



2.



Gangguan



Integritas



1.



Integritas Kulit dan



1.



Perawatan integritas



Kulit



jaringan



Definsi :



Setelah



Kerusakan kulit (dermis



tindakan



keperawatan



Mengidentifikasi dan



atau



1x24 jam diharapkan



merawat kulit untuk



kerusakan



menjaga



epidermis)



jaringan



(Membran



mukosa, otot,



atau



kornea,



tendon,



fasia, tulang,



kulit



kulit dilakukan



dan



menurun



integritas jaringan



Definisi



kelembaban mencegah



:



keutuhan, dan



kartilago,



kapsul



sendi



dan atau ligamen).



Penyebab :



Kriteria Hasil :



perkembangan



a.



Kerusakan jaringan



mikroorganisme



cukup menurun



Tindakan :



Kerusakan lapisan



Observasi :



kulit



Identifikasi penyebab



b.



Neuropati perifer



Gejala dan tanda mayor



c.



: Objektif :



d.



Kerusakan jaringan dan



cukup



menurun



gangguan



Kemerahan cukup



kulit (mis, perubahan



menurun



sirkulasi,



Hematoma



cukup



menurun



status



nutrisi,



kelembaban, 2.



dan



perubahan



penurunan



lapisan kulit



Gejala



integritas



tanda



suhu



Penyembuhan luka



lingkungan



Setelah



penurunan mobilitas)



dilakukan



minor :



tindakan



keperawatan



e.



Nyeri



1x24 jam diharapkan



f.



Kemerahan



penyembuhan



g.



Hematoma



meningkat



b.



a.



Ubah posisi tiap 2 jam



jika



tirah



baring



Penyatuan



b. kulit



Lakukan pemijatan



pada



cukup meningkat



area



Penyatuan tepi luka



tulang, jika perlu



cukup meningkat c.



Terapeutik :



luka



Kriteria Hasil : a.



ekstrem,



c.



penonjolan



Hindari



produk



Jaringan granulasi



berbahan



dasar



cukup meningkat



alkohol pada kulit kering



Setelah tindakan



dilakukan keperawatan



Edukasi : a.



anjurkan



1x24 jam diharapkan



menggunakan



menurun



pelembab



(mis.



lotion, serum) d.



Peradangan sisi



luka



pada



b.



cukup



Peradangan



c. luka



g.



Bau



tidak



asupan nutrisi



sedap



d.



anjurkan



pada luka cukup



meningkatkan



menurun



asupan buah dan



Nekrosis



cukup



menurun h.



anjurkan meningkatkan



cukup menurun f.



minum



air yang cukup



menurun e.



anjurkan



Infeksi menurun



sayur 2.



cukup



Perawatan Luka Definisi



:



Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan serta



luka



mencegah



terjadinya komplikasi luka Tindakan : Observasi : a.



monitor karakteristik luka (mis.



drinase,



warna,



ukuran,



bau) b.



monitor



tanda-



tanda infeksi



Terapeutik :



a.



lepaskan



balutan



dan plester secara perlahan b.



bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan



c.



bersihkan jaringan nekrotik



d.



berikan yang



salep sesuai



kulit/lesi,



ke jika



perlu e.



pasang



balutan



sesuai jenis luka f.



pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka



g.



ganti



balutan



sesuai



jumlah



eksudat



dan



drainase h.



jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai pasien



kondisi



Edukasi : a.



Jelaskan



tanda



dan gejala infeksi b.



anjurkan mengkonsumsi makanan



tinggi



kalori dan protein c.



ajarkan perawatan luka



secara



mandiri Kolaborasi : a.



Kolaborasi prosedur debridement



b.



kolaborasi pemberian antibiotik,



jika



perlu



3.



Gangguan



Mobilitas



1.



Mobilitas fisik



Fisik



Setelah



Definisi :



tindakan



Keterbatasan



dilakukan keperawatan



Dukungan Mobilisasi Definisi : Memfasilitasi



1x24 jam diharapkan



untuk



gerakan fisik dari satu



mobilitas



aktifitas



atau



meningkat



lebih



dalam



1.



ekstremitas



fisik



meningkatkan pergerakan



fisik



secara mandiri



Kriteria Hasil :



Tindakan :



Penyebab :



a.



Pergerakan



Observasi :



ekstremitas cukup



a.



Gangguan



pasien



Identifikasi



Neuromuskular



meningkat b.



Gejala



dan



Tanda



Kekuatan



otot



keluhan



cukup meningkat



Mayor :



c.



Subjektif : Mengeluh



adanya nyeri atau



sulit



Rentang



gerak



(ROM)



cukup



lainnya b.



meningkat



2.



Objektif : Kekuatan



otot



menurun Rentan



fisik



melakukan pergerakan



ekstremitas



-



identifikasi toleransi



menggerakkan



-



fisik



Pergerakan sendi



Terapeutik :



Setelah



a.



tindakan



dilakukan keperawatan



mobilisasi dengan



1x24 jam diharapkan gerak



(ROM) menurun



pergerakan



sendi



fasilitas aktivitas



alat bantu b.



meningkat



fasilitasi melakukan pergerakan,



Gejala dan tanda Minor



Kriteria Hasil :



:



a.



Subjektif : -



Nyeri saat bergerak



-



Merasa cemas saat bergerak



c.



Objektif : Gerakan terbatas



perlu



Punggung



cukup



c.



meningkat b.



Bahu



(Kanan)



pasien



meningkatkan



Bahu (Kiri) cukup



pergerakan Edukasi :



Pergelangan



Kaki



a.



cukup



Kaki



b.



cukup



prosedur



anjurkan melakukan



meningkat Panggul



tujuan



mobilisasi



Pergelangan (Kiri)



Jelaskan dan



meningkat



f.



dalam



cukup meningkat



(kanan)



e.



libatkan keluarga untuk membantu



meningkat d.



jika



mobilisasi (kanan)



cukup meningkat



c.



ajarkan mobilisasi sederhana



yang



g.



Panggul



(kiri)



cukup meningkat



harus



dilakukan



(mis.



duduk



ditempat



tidur,



duduk



di



sisi



tempat



tidur,



pindah



dari



tempat tidur ke kursi).



2.



Perawatan kaki Definisi



:



Mengidentifikasi dan merawat kaki untuk keperluan



relaksasi,



kebersihan,



dan



kesehatan kulit Tindakan : Observasi : a.



Identifikasi perawatan



kaki



yang



biasa



dilakukan b.



monitor neuropati perifer dengan tes monofilamen semmes weinstein



c.



monitor



kadar



gula darah atau nilai HbA1c



Terapeutik : Lakukan



perawatan



luka sesuai kebutuhan Edukasi : a.



Informasikan pentingnya perawatan kaki



b.



anjurkan memakai sepatu



dengan



ukuran



yang



sesuai c.



anjurkan memeriksa bagian dalam



sepatu



sebelum dipasang d.



anjurkan menghindari penekanan



pada



kaki



yang



mengalami ulkus dengan menggunakan tongkat sepatu khusus



atau



Nama Mahasiswa



: Putu Ari Purnamayasa



Tanggal:



NIM



:



Tempat :



1.



Tindakan dilakukan



keperawatan



yang Terapi Relaksi Nafas Dalam



Tanggal Tindakan :



Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien yang mengalami nyeri kronis. Rileks sempurna yang dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasan sehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeri



2.



Diagnosa keperawatan



Nyeri akut



3.



Tujuan tindakan



NamaPasien : Tn. A Diagnosa Medis :



1. Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri 2. Membantu dan meningkatkan relaksasi Meningkatkan kualitas tidur Suasana lingkungan tenang dan nyaman 1. Bak instrumen berisi Pinset anatomi 1 buah dan pinset cirurgis 1 buah steril, Gunting Arteri 1 , Kom satu buah, guntingjaringan 2. Bengkok 2bh 3. Larutan NaCl 0,9% 4. Sarung tangan /handscoen satupasang 5. Desinfektan 6. Kassa steril secukupnya 7. Alkohol 70% 8. Dressing : hydrklid, Hydroaktif gell, calcium alginate,dll 9. Duksteril 10. Plester 11. Guntingplester 12. Supratulle 13. Perlak danpengalas 14. Verban



3. 4.



Prinsip-prinsip dan tindakan



4.



Persiapan Alat



5.



Tahap Orientasi



1.



Memberikan salam teraupetik



2.



Validasi kondisi pasien saat ini



3.



Menjaga keamanan privasi pasien



4. 5.



Tahap Kerja



Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga 1. Berikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya bila ada sesuatu yang kurang dipahami / jelas 2.



Atur posisi agar pasien rileks tanpa adanya bebab fisik, baik duduk maupun berdiri. Apabila pasien memilih duduk, maka bantu pasien duduk di tepi



tempat tidur atau posisi duduk tegak di kursi. Posisi juga bisa semifowler, berbaring di tempat tidur dengan punggung tesangga bantal 3.



Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam sehingga rongga pasru berisi udara



4.



Instruksikan



pasien



secara



perlahan



dan



menghembuskan udara membiarkannya keluar diri setiap bagian anggota tubuh, pada waktu bersamaan minta pasien untuk memusatkan perhatian betapa nikmatnya rasanya 5.



Instruksikan pasien untuk bernafas dengan irama normal beberapa saat (1-2 menit)



6.



Instruksikan pasien untuk kembali menarik nafas dalam, kemudian menghembuskan dengan cara perlahan dan merasakan saat ini udara mulai mengalir dari tangan, kaki, menuju keparu-paru dan seterusnya udara dan rasakan udara mengalir keseluruh tubuh



7.



Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan tangan, udara yang mengalir dan merasakan keluar dari ujung-ujung jari tangan dan kaki dan rasakan kehangatannya



8.



Instruksikan pasien untuk mengulangi teknik-teknik ini apa bila rasa nyeri kembali lagi



9.



Setelah pasien merasakan ketenangan, minta pasien untuk melakukan secara mandiri



10. Ulangin latihan nafas dalam ini sebanyak 3 sampai 5 4.



Tahap terminasi



kali a. Evaluasi hasil kegiatan b. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya c. Akhiri kegiatan dengan baik



5.



Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut



d. Cuci tangan a. Klien tidak mampu berkonsentrasi saat melakukan teknik relaksasi sehingga mudah terdistraksi oleh



kondisi lingkungan bising.



dan cara pencegahan b. 6.



Hasil yang didapat dan makna



7.



Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan



Cara pencegahan, bantu klien agar dapat memfokuskan pikirannya.



Terdapat jaringan mati akibat berkurangnya suplai darah ke jaringan.



monitor tanda-tanda vital, monitor respon klien,



tanyakan apakah nyeri berkurang, kaji skala nyeri



untuk mengatasi masalah/diagnosa tersebut. 8.



Evaluasi diri tentang pelaksanaan



a. Mempertahankan prinsip aseptik dan antiseptik



tindakan tersebut



b. Observasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan



Nama Mahasiswa



: Putu Ari Purnamayasa



Tanggal:



NIM



:



Tempat :



1.



Tindakan dilakukan



keperawatan



yang Perawatan Luka Diabetes



NamaPasien : Tn. A Diagnosa Medis : Tanggal Tindakan : 2.



Diagnosa keperawatan



3.



Tujuan tindakan



4.



Prinsip-prinsip dan tindakan



4.



Persiapan Alat



Suatu tindakan merawat luka pada penderita ulkus dekubitus dengan menggunakan metode yang mempertahankan lingkungan luka tetap terjaga kelembabannya untuk memfasilitasi penyembuhanluka Gangguan Integritas Kulit/jaringan bd/ Faktor mekanis



Membersihkan luka pada penderita ulkusdekubitus Menutup luka pada penderita ulkusdekubitus Mempercepat terjadinya pembentukan selaktif Menurunkan resikoinfeksi 1. Bersih 2. Steril



1. 2. 3. 4.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14



5.



Tahap Orientasi



5.



Tahap Kerja



Bak instrumen berisi Pinset anatomi 1 buah dan pinset cirurgis 1 buah steril, Gunting Arteri 1 , Kom satu buah, guntingjaringan Bengkok 2bh Larutan NaCl 0,9% Sarung tangan /handscoen satupasang Desinfektan Kassa steril secukupnya Alkohol 70% Dressing: hydrklid, Hydroaktif gell, calcium alginate,dll Duksteril Plester Guntingplester Supratulle Perlak danpengalas Verban



5. 6. 7.



Mengucapkan salam terapeutik kepadapasien Memperkenalkan diri bila pertemuan pertamakali Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang prosedure dan tujuan tindakan yang akan dilakukan. (selama berkmuikasi gunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidakmengancam) 8. Inform consent apakah pasien setuju dilakukan tindakan atau tidak 9. Klien diberikan kesempatam kepada pasien atau keluarga jika ada hal yang ingin ditanyakan terkait proseduretindakan 10. Membuat kontrak waktu dengan pasien



1. Perawat mencuci tanga 6langkah



2. 3. 4. 5. 6.



Memasang skrem untuk menjaga privasiklien Mendekatkan alat-alat yang telah disiapkan ke dekatpasie Memasang sarung tanganbersih Buka balutan luka dan buang kebengkok Lakukan pengkajian luka yang meliputi: a. Ukuran atau luasluka b. Jaringannekrotik c. Jumlah jaringannekrotik d. Warna kulit sekitarluka e. Kedalamanluka f. Cairan eksudat yang dikeluarkan g. Jaringan granulasi danepitelisasi h. Adayaganggren 7. Lakukan pembersihan luka atau pencucianluka Bisa membersihkan luka dengan menggunkan salah satu teknik atau kombinasi seperti : a. Irigasi : memberikan tekanan atau menyemprotkan cairan Nacl pada luka yang digunakan untuk membersihkanluka b. Perendaman : meredamluka c. Swabbing : mengusap atau ,menggosok secaraperlahan 8. Kemudian luka dikeringkan dengan menggunakan kassasteril 9. Sambil membersihkan perhatikan apakah pasienmerasakan nyeri pada saat perawatanluka 10. Perhatikan apakah terdapat jaringan nekrotik, jika ada lakukan CSWD (Conservative Sharp Wound Healing) yaitu pengangkatan jarigan nekrotik dengan menggunakan gunting atau pinset hanya pada jarigan mati yag sudah bisadiangkat 11. Selanjutnya ganti sarug tangan dengan handscoesteril 12. Lakukan dressing atau pembalutan Primari dressing : Gunakan balutan sesuai hasil pengkajian a. Gunakan hydrogel dengan mengoleskan gel ke permukaan luka atau hydrkoloid untuk mencegah infeksi dan menjaga moist luka serta membantu kenyamananpasien b. Bisa menggunakan calcium alginate bila terdapat perdarahan c. Kemudian tutup menggunakan kassa steril Secondary dressing: d. Tutp luka dengan kassa gullung dan pleseter menggunakan hipafik dengan oclusive dressig (luka jangan sampai tampak kelihata dari luar. Ukur ketebalan kassa atau bahan gel yang ditempelkan ke luka harus mampu membuat suasana optimal atau moist balance)



4.



Tahap terminasi



a. b. c. d. e. f.



5.



e. Rapikan seluruh alat alat dansampah f. Rapikan pasien dan atur posisi pasien senyamanmungkinBuka skrem kembali Tanyakan perasaan pasien setelah dilakukan perawatanluka Akhiri kegiatan dengan memberikan reward atau mengucapkan terima kasih kepadapasien Diskusikan kontrak waktu selanjutnya denganpasien Mengucapkan salamterapeutik Catat hari tanggal waktu dilakukan tindakan, serta identitas pasien dan namaperawat Catat tindakan yang dilakukan serta hasil dan respon klien pada catatanperkembangan



Bahaya-bahaya yang mungkin a. Dapat menimbulkan luka baru terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahan



6.



Hasil yang didapat dan makna



7.



Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan



Terdapat jaringan mati akibat berkurangnya suplai darah ke jaringan.



untuk mengatasi masalah/diagnosa tersebut. 8.



Evaluasi diri tentang pelaksanaan tindakan tersebut



Praktikan ini untuk membersihkan luka dekubitus dengan memperhatikan prinsip – prinsip, serta mengobservasi bahaya yang kemungkinan terjadi akibat pembersihan luka dekubitus



LAPORAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN (KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)



Nama Mahasiswa



: Putu Ari Purnamayasa



Tanggal:



NIM



:



Tempat :



1.



Tindakan



keperawatan yang dilakukan



NamaPasien : Tn. A Diagnosa Medis :



Mobilisasi dini Membantu klien melakukan mobilisasi agardapat mandiri untuk melaksanakan aktivitassehari-hari sedini mungkin sesuai dengan kemampuan klien.



Tanggal Tindakan : Gangguan mobilitas fisik



2.



Diagnosa keperawatan



3.



Tujuan tindakan



1. kebutuhan aktivitas 2. Mencegah terjadinya dekubitus



4.



Prinsip-prinsip dan tindakan



1. Bersih 2. Steril



5.



Persiapan Alat



1. Jalan walker 2. Kruk 3. Tongkat 3 kaki



6.



Tahap pra interaksi



1. mengidentifikasi pasien mencuci tangan



7.



Tahap Orientasi



1. memperkenalkan diri 2. Beritahu kepada klien/keluarga tentang hal-hal dan maksud tindakan yang akan dilakukan 3. Libatkan pihak keluarga pada pelaksanaan tindakan dan berikan Health Education tentang ambulasi dini



4. Menanyakan kesediaan pasien 5. Menjaga privasi pasien 8.



Tahap Kerja



a.



Miring 1. Klien dimiringkan, bila tidak bisa menahan tubuhnya sendiri tubuh klien ditahan dengan bantal/guling pada bagian punggung dan bokong Rasional: Agar tidak terjadi dikubitus bagian bokong. 2. Ganjal kaki dengan bantal diantara kedua lutut Rasional: untuk melancarkan perdaran darah menuju jantung 3. Lakukan miring kiri-kanan maksimal 2 jam sekali Rasional: agar tindakan seimbang



4. Berikan motivasi pada klien untuk melakukannya sendiri secara bertahap. Rasional: pemberian edukasi keluarga agar memudahkan pasien b. Duduk/setengan duduk 1. Tinggikan tempat tidur bagian kepala dengan cara memutar pengatur yang terdapat pada bagian kaki dari bed/dengan cara menambah bantal pada bagian kepala klien Rasional: memudahkan pasien untuk posisi duduk 2. Letakkan bantal pada sisi kanan dan kiri klien sebagai penopang bila klien tidak dapat duduk dengan baik. Rasional: agar pasien mudah untuk duduk 3. Bila klien merasa pusing segera kembalikan ke posisi semula. Rasional: mencegah terjadi cedera yang lainnya. 4. Berikan motivasi pada klien untuk melakukannya sendiri secara bertahap Rasioanl: agar keluarga juga bisa membantu aktifitas pada pasien untuk sehari harinya c. Berdiri/jalan 1. Alat bantu didekatkan (bila ada) Rasional: agar memudahkan untuk menjangkau. 2.



Bantu klien menggeser kakinya kesamping tempat tidur Rasional: memudahkan untuk melakukan tindakan berdiri



3.



Bantu klien untuk duduk kemudian menurunkan kakinya dengan cara diayun sambil observasi keadaan umum klien Rasional: agar mengetahui pasien mampu atau tidak melakukan aktivitas berdiri.



4.



Bantu klien turun dari tempat tidur dan gunakan alas kaki klien Rasional: mencegah kaki pasien terkena benda tajam Bila klien merasa pusing segera kembalikan ke posisi semula Rasional: mencegah terjadi cedera yang lainnya.



5.



6. 7.



Bantu klien melangkah secara bertahap di sekitar tempat tidur Rasional: memonitor kemampuan aktivitas pasien Bantu klien untuk menggunakan alat bantu dan awasi dalam menggunakannya Rasional: memonitor adanya resiko jatuh



8.



Berikan motivasi pada klien untuk melakukannya sendiri



secara bertahap Rasional: pemberian edukasi keluarga agar memudahkan pasien



9.



10.



Evaluasi tindakan Tanyakan respon pasien Merencanakan tindakan lanjut Mencuci tangan Dokumentasi f. berpamitan Bahaya-bahaya yang mungkin 1. Bahaya dalam tindakan: adanya resiko jatuh, dengan pencegahan a. b. c. d. e.



Tahap terminasi



terjadi



akibat



tindakan



tersebut dan cara pencegahan



11.



Hasil yang didapat dan makna



12.



Identifikasi keperawatan dapat



sefty dan monitor selalu keadaan klien dengan menanyakan perasaan atau keadaan klien



Terdapat jaringan mati akibat berkurangnya suplai darah ke jaringan.



tindakan lainnya yang



dilakukan



untuk



mengatasi 13.



masalah/diagnosa tersebut. Evaluasi diri tentang pelaksanaan tindakan tersebut



1. Evluasi di lakukan dengan lancar



DAFTAR PUSTAKA Bhattachrya S, Mishra RK. Pressure Ulcers: Current understanding and newer modalities of treatment. Indian Journal of Plastic Surgery: Official Publication of the Association of Plastic Surgeons of India. 2015;48(1):116. Dharmono.2017.



Diabetes



Melitus,



Klasifikasi,



Diagnosis,



Terapi.Jakarta:GramediaPustaka Utama Magfuri & Ali. 2016. Buku Pintar Perawatan Luka Diabetes Melitus. Jakarta:Salemba Medika Pranarka K. Dekubitus. In: Martono HH, Pranarka K, editors. Buku Ajar BoedhiDarmojo Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2015. P306-18 Sari. Y.2015. Perawatan Luka Diabetes Berdasarkan Konsep Manajemen Luka Moderen dan Penelitian terkini. Yogyakarta: Graha Ilmu. Setia MDM. Ulkus Dekubitus Pada Usia Lanjut Fokus Pada Pencegahan dan Tatalaksana. In: Abdullah, Abubakar A, Siregar ML, editors. Proceeding the 7th Aceh Internal Medicine Symposia (AIMS). Banda Aceh: Syiah Kuala University Press; 2016. P84-94. Sri.A.2015. Hubungan antara tingkat pengetahuan dan dukungan keluarga dengan kepatuhan dalam menjalani terapi diet pada penderita diabetes mellitus tipe 2 di puskesmas Kasihan II Bantul Yogyakarta.Skripsi.Universitas Alma Ata. Yogyakarta