LP VP SHUNT [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN



A. Konsep VP shunt 1. Definisi Ventriculoperitoneal shunt (VP shunt) adalah alat kesehatan yang dipasang untuk melepaskan tekanan dalam otak. VP shunt direkomendasi bagi pasien yang menderita hidrosefalus. Kondisi ini disebabkan oleh cairan serebrospinal (CSF) berlebih yang membuat perluasan ruang dalam otak (ventrikel) menjadi sangat cepat, sehingga memicu tekanan yang tak semestinya. Jika tidak segera ditangani, kondisi ini dapat berujung pada kerusakan otak.



2. Tujuan a. Untuk membuat saluran baru antara aliran likuor dengan kavitas drainase. b. Untuk mengalirkan cairan yang diproduksi di dalam otak ke dalam rongga perut untuk kemudian diserap ke dalam pembuluh darah.



3. Indikasi Ventriculoperitoneal Shunt adalah prosedur pembedahan yang dilakukan untuk membebaskan tekanan intrakranial yang diakibatkan oleh terlalu banyaknya cairan serbrospinal (hidrosefalus). Cairan dialirkan dari ventrikel di otak menuju rongga peritoneum. Sejumlah komplikasi dapat terjadi setelah pemasangan ventriculoperitoneal shunt untuk manajemen hidrosefalus. Komplikasi ini termasuk infeksi, blok, subdural hematom, ascites, CSSoma, obstruksi saluran traktus gastrointestinal, perforasi organ berongga, malfungsi, atau migrasi dari shunt. Migrasi dapat terjadi pada ventrikel lateralis, mediastinum, traktus gastrointestinal, dinding abdomen, vagina, dan scrotum. Infeksi shunt didefinisikan sebagai isolasi organisme dari cairan ventrikuler, selang shunt, reservoir dan atau kultur darah dengan gejala dan tanda klinis menunjukkan adanya infeksi atau malfungsi shunt, seperti demam, peritonitis, meningitis, tanda-tanda infeksi di sepanjang jalur selang shunt, atau gejala yang tidak spesifik seperti nyeri kepala, muntah, perubahan status mental dan kejang. Infeksi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada kelompok usia muda. Sebagian besar infeksi



terjadi dalam



6



bulan setelah



prosedur



dilakukan.Infeksi yang terjadi biasanya merupakan bakteri staphylococcus dan



propionibacterial. Infeksi dini terjadi lebih sering pada neonatus dan berhubungan dengan bakteri yang lebih virulen seperti Escherichia coli. Shunt yang terinfeksi harus dikeluarkan, CSS harus disterilkan, dan dilakukan pemasangan shunt yang baru. Terapi shunt yang terinfeksi hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena bakteri dapat di tekan untuk jangka waktu yang lama dan bakteri kembali saat antibiotik diberhentikan. Terapi pada infeksi shunt hanya dengan antibiotik tidak direkomendasikan karena meskipun bakteri dapat ditekan untuk jangka waktu tertentu, namun bakteri akan kembali berkembang setelah pemberian antibiotik dihentikan. Pada pasien ini dilakukan eksternisasi selang VP shunt yang berada di distal,selanjutnya dilakukan pemasangan ekstraventricular drainage, serta pemberian antibiotik sesuai hasil tes sensitivitas bakteri. Hal ini dilakukan agar tetap terjadi drainage dari cairan serebrospinal yang belebihan agar tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Subdural hematom biasanya terjadi pada orang dewasa dan anak-anak dengan perkembangan kepala yang telah lengkap. Insiden ini dapat dikurang dengan memperlambat mobilisasi paska operasi. Subdural hematom diterapi dengan drainase dan mungkin membutuhkan oklusi sementara dari shunt.



4. Kontra indikasi Operasi ventriculoperitoneal shunt merupakan prosedur aman dengan tingkat keberhasilan tinggi. Namun, sama seperti prosedur bedah pada umumnya, ada komplikasi dan resiko yang mungkin terjadi. Resiko bedah VP Hunt adalah infeksi dan pendarahan berat. Sedangkan, komplikasi yang mungkin muncul adalah reaksi penolakan zat bius, seperti perubahan tingkat tekanan darah dan kesulitan bernapas. Komplikasi khusus akibat VP shunt termasuk jarang, namun bisa sangat serius. Komplikasi ini termasuk: a. Infeksi implan shunt yang berujung pada infeksi otak b. Penggumpalan darah c. Pendarahan di dalam otak d. Pembengkakan otak e. Kerusakan jaringan otak karena VP shunt



Sebaiknya, selalu waspada terhadap gejala-gejala, seperti demam, nyeri perut, sakit kepala, serta kenaikan denyut jantung dan tekanan darah abnormal, yang merupakan tanda malfungsi shunt.



5. Penatalaksanaan/ Tindakan  Posisi kepala pasien supine dengan kepala diganjal dengan bantal bulat (donat).  Posisi sedikit head up (15† - 30†)  Pasang body strapping (doek steril)  Tim operasi melakukan scrubbing, gowning and gloving.  Desinfeksi area operasi  Drapping area operasi  Pasang sterile drapes (opsite)  Pasang kauter bipolar, selang suction + canule suction.  Injeksi dengan adrenalin 1:200000 pada lokasi insisi.  Berikan mess 1 untuk insisi kulit subcutis  Berikan mess 2 untuk insisi fat-galea-otot-periosteum  Rawat pendarahan dengan kauter bipolar, irigasi dengan larutan NaCl saat bipolar difungsikan, sambil dilakukan suction.  Berikan respatorium untuk menyisihkan periousteum.  Tutup luka insisi kepala sementara dengan kassa basah.  Berikan mess 1 untuk insisi kulit abdomen bagian atas.  Perdalam insisi sampai dengan fasia (sampai kelihatan fasia).  Berikan spaner VP-Shunt untuk memasang ventrikel VP Shunt, dari kepala-leher-abdomen keluar pada daerah insisi di abdomen.  Ujung mandrin VP-Shunt diikat dengan benang Seide no 1.  Tarik mandrin VP-Shunt ke atas (bagian insisi kepala).  Berikan ventrikel VP-Shunt kemudian diikat dengan benang Seide NO 1 yang sudah dimasukkan dalam soft tissue ( dibawah fat diatas fasia).  Seide no 1 ditarik ke bagian bawah (insisi pada abdomen) ventrikel VPShunt sudah masuk dan terhubung dari kepala ke abdomen.  Pasang konektor VP-Shunt kemudian di spool dengan NaCl sampai lancar tidak ada hambatan.  Berikan bor set craniotomi untuk bor hole kemudian rawat pendarahan



 Berikan desector dan klem pean bengkok untuk ambil sisa tulang  Berikan kauter bipolar untuk cess dura.  Berikan speed mess untuk insisi dura.  Berikan ventrikel katheter + mandrin dimasukkan ke dalam intra cerebral sampai keluar cairan (hidrocephalus).  Sambung ventrikel katheter dengan ventrikel VP-Shunt.  Sambungan difiksasi  Tarik ventrikel VP-Shunt ke arah distal (abdomen).  Pastikan aliran cairan pada ventrikel lancar.  Berikan pinset anatomis 2 buah + gunting metzenbaum untuk insisi peritonium ± 1 cm.  Masukkan ventrikel VP Shunt kedalam peritoneum  Tutup luka insisi  Berikan benang absorbable untuk jahit fasia, fat pada kepala dan abdomen.  Berikan jahitan benang non-absorbable untuk jahit kulit.  Bersihkan luka dengan kassa basah kemudian keringkan.  Beri sufratul-kassa-hipafic  Bereskan alat.  Operasi selesai



6. Pemeriksaan penunjang a. Rontgen fotokepala Dengan prosedur ini dapat diketahui : Hidrosefalus tipe congenital / infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya pelebaran sutura, tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial kronik berupa imopressio digitate dan erosi proses susklionidalis posterior. Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup maka dari foto rontgen kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan intrakranial. b. Transimulasi Syarat untuk transimulasi adalah fontanela masih terbuka, pemeriksaan ini dilakukan dalam ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi selama 3 menit .Alat yang dipakai lampu senter yang dilengkapi dengan rubber



adaptor. Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinarakan terlihat lebih lebar 1-2 cm. c. Lingkaran kepala Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan lingkar kepala melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart (jarak antara dua garis kisi 1 cm) dalam kurun waktu 2-4 minggu. Pada anak yang besar lingkaran kepala dapat normal hal ini disebabkan oleh karena hidrosefalus terjadi setelah penutupan suturan secara fungsional. Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum penutupan suturan kranialis maka penutupan sutura tidak akan terjadi secara menyeluruh. d. Ventrikulografi Yaitu dengan memasukkan konras berupa O2 murni atau kontras lainnya dengan alat tertentu menembus melalui fontanela anterior langsung masuk kedalam ventrikel. Setelah kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang melebar. Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup untuk memasukkan kontras dibuatkan lubang dengan bor pada cranium bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit, dan mempunyai risiko yang tinggi. Di rumahs akit yang telah memiliki fasilitas CT Scan, prosedur ini telah ditinggalkan. e. Ultrasonografi Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan USG diharapkan dapat menunjukkan system ventrikel yang melebar. Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada penderita hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan keadaan system ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak dapat menggambarkan anatomi system ventrikel secara jelas, seperti halnya pada pemeriksaan CT Scan. f. CT Scan kepala Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas ventrikel lebih besar dari occipital horns pada anak yang besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS. Pada hidrosefalus komunikans



gambaran CT Scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua system ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan. g. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Untuk mengetahui kondisi patologis otak dan medulla spinalis dengan menggunakan teknik scaning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.



7. Pathway



VP SHUNT



Pre Operasi



Cemas, Gelisah, Khawati



Banyak bertanya



Koping Individu tidak efektif



Kurang informasi



Kurang pengetahuan



Ansietas



Post Operasi



Intra Operasi



Adanya luka pasca operasi



Pembiusan General



Nyeri akut Suhu Lingkungan 18-22’c



Resiko perdaraha n



Hipotermi



Resiko tinggi cedera



Resiko infeksi



Perpusi jaringan serebral tidak efektif



8. Gambar Posisikan kepala pasien supine dengan 15 – 30 derajat head up, setelah itu persiapan lain meliputi penggambaran pola, disinfeksi dsb kemudian diincisi scalp.



Shunt kateter yang telah diukur atau selang khusus disiapkan



Setelah di burr hole (melubangi tengkorak dengan bor khusus), pasang pada area yang telah ditentukan tersebut



Untuk lebih jelasnya kita lihat dalamnya otak sebagai berikut, jadi diletakkan dimasukkan melalui ventrikel bagian lateral atau luar



Posisi kateter mengenai ventrikel latera



Kateter disipkan/ditelakkan di bawah kulit



Kateter itu diletakkan di bawah peritoneum



Pada prinsipnya aliran otak yang diproduksi oleh plexus choroidalis berkisar 400500 ml per hari, sehingga sumbatan pada aliran tersebut dapat membuat gangguan pada otak.



9. Diagnosa Keperawatan



Diagnosa Keperawatan Ansietas b.d informasi dan pengetahuan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Kurang Tujuan : Kurang Setelah dilakukan tindakan pasien dan keluarga mengenali penyakit pasien dan pengobatan nya. Kriteria hasil : 1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatam. 2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan benar 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawatan/tim kesehatan.



Nyeri b/d terputusnya Tujuan : kontinuitas jaringan Setelah dilakukan tindkan keperawatan pasien terbebas dari nyeri/nyeri berkurang Kriteria hasil: 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu



Intervensi



Rasional



1. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya 2. Jelaskan tanda dan gejala patofisiologi dari penyakit 3. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 4. Sediakan bagi pasien dan keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan 6. Hindari menggunakan teknik menakut-nakuti 7. Mengikutsertakan keluarga bila memungkinkan dalam melaksanakan pengobatan/terapi. NIC : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal



1. Mengetahui tingkat pengetahuan pasien 2. Agar pasien dapat mengetahui penyakitnya 3. Memberi pengetahuan pada psien 4. Memberitahukan mengenai progres penyakit pasien agar keluarga dpat berkolaborasi aktif terjhadap pengobatan pasien 5. Untuk mencegah komplikasi lebih lanjut 6. Memberi kenyamanan pada pasien dan keluarga 7. Dukungan keluarga memotivasi pasien selama menjalani perawatan. 1. Mengetahui tingkatan nyeri untuk menentukan tindkan. 2. Validasi terhadap adanya ketidaknyamanan 3. 3. Memberikan kenyamanan pada pasien dan agar pasien terbuka



2.



3.



4. 5.



menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri). Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal



3.



4. 5.



6.



7. 8.



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria Hasil



dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Kontrol lingkungan yang dpat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan , pencahayaan dan kebisingan Lakukan penanganan nyeri non farmakologi Kolaborasi pemberian analgetik



Intervensi



Resiko infeksi b/d luka Tujuan : NIC : Pengendalian infeksi post operasi Pasien tidak mengalami infeksi atau 1. Pantau tanda/gejala infeksi tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada 2. Rawat luka operasidengan pasien teknik steril Kriteria hasil : 3. Memelihara teknik isolasi, Tidak menunjukan tanda-tanda infeksi batasi jumlah pengunjung 4. Ganti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protap



4. Budaya dapat mempengaruhi respon nyeri seseorang 5. Mengetahui adanya nyeri masa lampau 6. Evaluasi ketidakefektifan kontrol nyeri 7. Mengurangi faktor penyebab nyeri 8. Distraksi mengalihkan perhatian dan membuat nyaman pasien. 9. Mengurangi nyeri



Rasional 1. Mencegah terjadinya infeksi 2. Mencegah invasi mikroorganisme 3. Mencegah infeksi 4. Mencegah infeksi



Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif: serebral b.d peningkatan tekanan intrakranial, hipervolemia.



Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial dengan kriteria hasil: Tekanan intrakranial 0-15 mmHg. Perfusi otak lebih dari 50 mmHg. Kesadaran Komposmetis Tidak terjadi nyeri kepala TTV normal tampak rileks, tidak meringis kesakitan



1.



2.



3.



4.



5.



6.



Intervensi Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tandatanda peningkatan tekanan intrakranial, terutama GCS Monitor tanda-tanda vital:TD, nadi, respirasi, suhu, minimal tiap 15 menit sampai keadaan pasien stabil Monitor tingkat kesadaran, sikap reflek, fungsi motorik, sensorik tiap 1-2 jam. Naikkan kepala dengan sudut 15-450, tanpa bantal (tidak hiperekstensi atau fleksi) dan posisi netral (posisi kepala sampai lumbal ada dalam garis lurus Anjurkan anak dan orang tua untuk mengurangi aktivitas yang dapat menaikkan tekanan intrakranial atau intraabdominal, misal: mengejan saat BAB, menarik nafas, membalikkan badan, batuk. Berkolaborasi dengan dokter untuk melakukan pembedahan, untuk mengurangi peningkatan tekanan intracranial



Rasional 1. Status neurologis berhubungan untuk mengetahui peningkatan TIK secara dini. 2. Untuk mengetahui kondisi aliran darah dan aliran oksigen ke otak 3. Penurunan keasadaran menandakakan adanya peningkatan TIK 4. Memberikan posisinya kepada pasien dan mengurangi terjadinya peningkatan tekanan intrakarnial 5. Dengan mengurangi aktivitas sepertimengejan saat BAB, menarik nafas, membalikkan badan, batuk. Dapat menghidari terjadinya peningkatan tekanan intracranial 6. Dengan dilakukan pembedahan, diharapkan cairan cerebrospinal berkurang, sehingga TIK menurun, tidak terjadi penekanan pada lobus oksipitalis dan tidak terjadi pembesaran pada kepala



DAFTAR PUSTAKA NANDA. 2012. Nursing Diagnoses: Definition and Classifications 2012-2014. Philadephia: NANDA International\ Prince & Wilson. 2006. Patofisiologis. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzanne C. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8, Volume 3. Jakarta: EGC.