LP Vulnus Apertum [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS APPERTUM A.



Definisi 



Luka : adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh







Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak bersturan atau compangcamping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul







Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot



B.



Klasifikasi Luka a. Berdasarkan derajat kontaminasi  Luka bersih Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi luka tersebut tetap 



dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%. Luka bersih terkontaminasi Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% -







11%. Luka terkontaminasi Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.







Luka kotor Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti



perforasi visera, abses dan trauma lama. b. Berdasarkan penyebab 1) Luka akibat kekerasan benda tumpul  Vulnus kontusio/ hematom Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah kulit







akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi) adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:  Luka lecet gores Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit  Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion) Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit  Luka lecet tekan (impression, impact abrasion) Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara







tegak lurus terhadap permukaan kulit. Vulnus laseratum (luka robek) atau appertum Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan



otot. 2) Luka akibat kekerasan setengah tajam  Vulnus Morsum



Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut 3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam  Vulnus scisum (luka sayat atau iris) Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana







bentuk luka teratur Vulnus punctum (luka tusuk) Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan



luka tidak begitu lebar. 4) Vulnus scloperotum (luka tembak) Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api 5) Luka akibat trauma fisika dan kimia  Vulnus combutio Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa Sumber lain menyatakan pembagian umum luka : a. Simple, bila hanya melibatkan kulit. b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera : a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding. b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.



c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya. C.



Etiologi a. Mekanik  Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk  Benda tumpul  Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api b. Non Mekanik  Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat  Trauma fisika  Luka akibat suhu tinggi Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.  Luka akibat suhu rendah Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya



 D.



hyperemia, edema dan vesikel,  Luka akibat trauma listrik  Luka akibat petir  Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001) Radiasi



Fase peyembuhan Luka



1. Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5 Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penumpukan sel radang disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan yang ditandai dengan warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor). 2. Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi : Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan berwarna



kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Proses ini baru berhenti setelah ephitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. 3. Fase penyudahan / Pematangan. Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda radang telah hilang. Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru dibentuk. E.



Klasifikasi Penyembuhan 1. Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem) Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik. 2. Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem) a. b. c. d.



Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi Penyembuhan



3. Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda a. b. c. d. F.



Luka dibiarkan terbuka Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi Luka dijahit Penyembuhan



Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik 1. Faktor vaskularisasi mempengaruhiluka karena luka membutuhkan keadaan peredaran darah yang baik untuk pertumbuhan dan perbaikan sel. 2. Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab itu, orang yang mengalami kekuragan kadar Hb dalam darah akan mengalami proses penyembuhan lama 3. Usia keepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya, proses penuaan dapat



menurunkan sistem perbaikan sel sehingga dapat memperlambat poses penyembuhan luka 4. Penyakit lain. Mempengaruhi proses penyembuhan luka. Adanya penyakit, seperti diabetes melitus dan ginjal, dapat memperlambat proses penyebumbuhan luka 5. Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaika sel, terutama karena kandungan zat gizi yang terdapat di dalamnya. Sebagai contoh, vitamin A diperlukan utuk membantu proses epitelisasi atau penutupan luka dan sintesis kalogen: Vitamin B kompleks sebagai kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak: vitain c dapat berfungsi sebagai fibroblas da mencegah adanya infeksi serta membentuk kapiler-kapiler darah: dan vitamin K yang membantu sintesis protombin dan befungsi sebagai zat pembekuan darah 6. Kegemukan, obat-obatan, merokok dan stres, mempengaruhi proses penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak mengkonsumsi obatobatan, merokok atau stres akan mengalami proses penyembuhan luka yang lebih lama (Hidayat alimul aziz, 2008, ketrampilan dasar untuk praktik klinik kebidanan, jakarta salemba medika ) G. Manifestasi Klinis Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:  Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi 



pemendekan tulang, penekanan tulang. Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah



   



dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur Echumosis dari Perdarahan Subculaneous Spasme otot spasme involunters dekat fraktur Tenderness/keempukan Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya







dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya



 



saraf/perdarahan) Pergerakan abnormal Krepitasi



(Black, 1993).



a. Vulnus kontusio



 



Luka Memar Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk pendarahan akan menepi







sesuai dengan bentuk celah antara kedua kembang yang berdekatan Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan, setelah



sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna kuning. b. Vulnus eksoriasi



 



Luka lecet Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah tergantung pada jaringan



yang terekspos / rusak c. Vulnus laseratum







Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.







Bentuk luka tidak beraturan



 



Tepi tidak rata Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang



 



berambut Sering tampak luka lecet Memar disekitar luka



d. Vulnus morsum



 



Luka mempunyai tepi rata Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus ,hematoma







atau luka robek dengan tepi rata Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma, setelah itu







dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia



e. Vulnus scisum



 



Luka sayat lebar tapi dangkal Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)



f. Vulnus punctum



 Kedalaman luka melebihi panjang luka  Kerusakan pembuluh darah tepi g. Vulnus sclerotum







Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang berada



dibawahnya  Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih lanjut  Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar h. Vulnus combutio 



Luka bakar derajat 1 Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali, sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut







Luka bakar derajat 2 Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema, subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.







Luka bakar derajat 3 Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputihputihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.



H. Patofisiologi Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase : 1) Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman. 2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi



oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka. 3) Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal



I. 



Komplikasi Kerusakan arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.







Kompartement Syndrom Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan



 



 



pembuluh darah Infeksi Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi Kontraktur Hipertropi jaringan parut



j. Penyembuhan Luka a. Tipe Penyembuhan luka Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang. 1)



Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.



2)



Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.



3)



Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2001).



b. Fase Penyembuhan Luka Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan. -



Fase Inflamasi



Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari. Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan. -



Fase Proliferasi



Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi. -



Fase Maturasi



Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2001). c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik -



Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).



-



Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan



d. Komplikasi Penyembuhan Luka Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak



adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan. 1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi). 2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:  Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).  Halogen dan senyawanya a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap. c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok. d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.  Oksidansia -



Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat oksidator.



-



Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob



 Logam berat dan garamnya -



Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur.



-



Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts)



 Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).  Derivat fenol Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar. Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.  Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2001). Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na + 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000). 3. Pembersihan Luka Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris.



Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu : i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing. ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. iii. Berikan antiseptik iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal v. Bila perlu lakukan penutupan luka 4. Penjahitan luka Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam. 5. Penutupan Luka Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal. 6. Pembalutan Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom. 7. Pemberian Antibiotik Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik. ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN VULNUS APPERTUM 1. Pengkajian Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:  Aktifitas atau istirahat Gejala : merasa lemah, lelah.



Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan 



rentang gerak, perubahan aktifitas. Sirkulasi Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.



Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.  integritas ego Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian. Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.  Eliminasi Gejala : konstipasi, retensi urin. 



Tanda : belum buang air besar selama 2 hari. Neurosensori Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri. Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada







daerah cidera , kemerah-merahan. Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan. Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,







gelisah, tidak bisa tidur. Kulit Gejala : nyeri, panas.



Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema. 2. Diagnosa Keperawatan  Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, fisik.  Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik  Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan 3. Rencana Keperawatan No



Diagnosa



Tujuan



Intervensi



1



Keperawatan Nyeri akut



NOC :



NIC :



o Pain Level, o pain control, o comfort level



o Lakukan pengkajian



Berhubungan dengan: Agen injuri (biologi,



nyeri secara komprehensif



kimia,fisik,



Setelah dilakukan



termasuk lokasi,



psikologis),



tindakan



karakteristik, durasi,



kerusakan



keperawatan



frekuensi, kualitas



jaringan



selama ….Pasien



dan faktor



DS:



tidak mengalami



o Laporan



nyeri, dengan



secara verbal DO:



kriteria hasil: o Mampu



o Posisi untuk



mengontrol nyeri



menahan



(tahu penyebab



nyeri o Tingkah laku berhati-hati o Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) o Terfokus pada diri sendiri o Fokus



nyeri, mampu menggunakan tehnik



berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan



mencari dan menemukan dukungan o Kontrol lingkungan mempengaruhi



mengurangi



nyeri seperti suhu



nyeri, mencari



ruangan,



bantuan) o Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri o Mampu



proses



keluarga untuk



untuk



(penurunan



kerusakan



ketidaknyamanan o Bantu pasien dan



yang dapat



menggunakan



waktu,



non verbal dari



nonfarmakologi



menyempit persepsi



presipitasi o Observasi reaksi



mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) o Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang o Tanda vital dalam rentang normal o Tidak mengalami



pencahayaan dan kebisingan o Kurangi faktor presipitasi nyeri o Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi o Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin o Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……... o Tingkatkan istirahat



lingkungan) o Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) o Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) o Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) o Tingkah laku ekspresif



gangguan tidur



o Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur o Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali



(contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkel uh kesah) o Perubahan dalam nafsu makan dan 2



minum Kerusakan



NOC



NIC



integritas kulit



o Tissue Integrity :



Pressure Management



berhubungan



Skin and Mucous



dengan:



Membranes



untuk



Eksternal :



Wound Healing :



menggunakan



o Hipertermia



primer dan



pakaian yang



atau hipotermia o Substansi kimia o Kelembaban o Faktor mekanik



sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan



o Anjurkan pasien



longgar o Hindari kerutan pada tempat tidur o Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering o Mobilisasi pasien



(misalnya: alat



selama…..kerusaka



yang



n integritas kulit



(ubah posisi pasien)



dapatmenimb



pasien teratasi



setiap dua jam



ulkan luka,



dengan kriteria



tekanan,



hasil:



sekali o Monitor kulit akan



restraint) o Immobilitas fisik o Radiasi o Usia yang



o Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,



adanya kemerahan o Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang



ekstrim o Kelembaban kulit o ObatobatanInternal : o Perubahan status metabolik o Tonjolan tulang o Defisit imunologi o Berhubungan



elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) o Tidak ada luka/lesi pada kulit o Perfusi jaringan baik o Menunjukkan pemahaman dalam proses



dengandenga



perbaikan



n



kulitdan



perkembanga



mencegah



n o Perubahan sensasi o Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) o Perubahan status cairan o Perubahan pigmentasi o Perubahan sirkulasi o Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: o Gangguan



terjadinya sedera berulang o Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami o Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka



tertekan o Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien o Monitor status nutrisi pasien o Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat o Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan o Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus o Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka o Kolaborasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin o Cegah kontaminasi feses dan urin o Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril o Berikan posisi yang



pada bagian



mengurangi



tubuh o Kerusakan



tekanan pada luka



lapisan kulit (dermis) o Gangguan permukaan kulit 3



(epidermis) Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :



NOC :



NIC :



o Self Care: ADLs o Toleransiaktivitas o Konservasi



o Observasi adanya



eneergi



o Tirah Baring atau imobilisasi o Kelemahan menyeluruh o Ketidakseimba ngan antara suplei oksigen dengan kebutuhan o Gaya hidup



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas



o Berpartisipasi dalam aktivitas



.



peningkatan



kelelahan atau



kelelahan o Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat o Monitor pasien akan fisik dan emosi



disertai



adanya



yang menyebabkan



Hasil :



dipertahankan



secara verbal



aktivitas o Kaji adanya faktor



adanya kelelahan



fisik tanpa



o Melaporkan



dalam melakukan



dengan Kriteria



yang



DS:



pembatasan klien



tekanan darah, nadi dan RR o Mampu melakukan aktivitas sehari



secara berlebihan o Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) o Monitor pola tidur dan lamanya



kelemahan. o Adanya



hari (ADLs)



tidur/istirahat pasien o Kolaborasikan



dyspneu atau



secara mandiri o Keseimbangan



ketidaknyama



aktivitas dan



Rehabilitasi Medik



nan saat



istirahat



dalam



beraktivitas DO : o Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi



dengan Tenaga



merencanakan progran terapi yang tepat o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang



terhadap



mampu dilakukan o Bantu untuk memilih



aktifitas o Perubahan



aktivitas konsisten



ECG: aritmia, iskemia



yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial o Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan o Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek o Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai



o Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang o Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas o Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas o Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan o Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



DAFTAR PUSTAKA Carpenito L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Pediatrik Klinis.(terjemahan) Edisi 6. EGC: Jakarta. Chada, P.V. 1993. Catatan Kuliah Ilmu Forensik & Teknologi (Terjemahan). Widya Medika: Jakarta. Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta. Guyton & Hall. 1997. Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). Edisi 9. EGC: Jakarta Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta. Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta. Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7. EGC: Jakarta. Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan). Volume 2. Edisi 2. EGC: Jakarta.