LP& Dan Askep Prenatal Preeklamsia [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL PADA NY. A DENGAN G4P3A0 DAN USIA KEHAMILAN 34+2 MINGGU DENGAN PREEKLAMSIA RINGAN DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA



Disusun oleh: DEWI RINJANI MIRANTI 1910206089



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA 2020



TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Preeklamsia Preeklampsia sejak dahulu didefinisikan sebagai trias yang terdiri dari hipertensi, proteinuria, dan edema pada wanita hamil. Eklampsia adalah kejang pada ibu hamil preeklampsia tanpa disetai penyebab lain. Preeklampsia biasanya terjadi pada kehamilan trimester ketiga, walaupun pada beberapa kasus dapat bermanifestasi lebih awal (Heffner & Schust, 2009). Preeklampsia umumnya terjadi pada ibu hamil dengan hipertensi. Ibu yang hamil pertama kali lebih besar berisiko preeklampsi. Preeklampsia adalah sindrom yang terdiri dari tingginya tekanan darah, tingginya kadar protein dalam urin (hemaproteuria), dan banyaknya cairan di dalam tubuh. Eklamsi merupakan akibat yang ditimbulkan dari preeklampsi (Sinsin, 2008). Preeklampsi



diketahui



dengan



adanya



tanda-tanda



seperti



hipertensi, proteinuria, dan oedem pada ibu hamil. Preeklampsi timbul sesudah minggu ke 20 dan paling sering terjadi pada primigravida muda. Eklampsi adalah penyakit akut dengan kejang dan koma pada wanita hamil dan wanita nifas disertai dengan hipertensi, proteinuria dan edema (Purwoastuti & Walyani, 2015). B. Etiologi Preeklamsia Sampai saat ini terjadinya preeklampsia belum diketahui penyebabnya, tetapi ada yang menyatakan bahwa preeklampsia dapat terjadi pada kelompok tertentu diantaranya yaitu ibu yang mempunyai faktor penyabab dari dalam diri seperti umur karena bertambahnya usia juga lebih rentan untuk terjadinya peningkatan hipertensi kronis dan menghadapi risiko lebih besar untuk menderita hipertensi karena kehamilan, riwayat melahirkan, keturunan, riwayat kehamilan, riwayat preeklampsia (Sitomorang dkk, 2016). Penyebab pasti preeklampsia masih belum diketahui secara pasti. Menurut Angsar (2009) beberapa faktor risiko terjadinya preeklampsia meliputi riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia, riwayat



preeklampsia sebelumnya, umur ibu yang ekstrim (35 tahun), riwayat preeklampsia dalam keluarga, kehamilan kembar, hipertensi kronik. Namun menurut Pribadi (2015) Terdapat beberapa teori yang diduga sebagai etiologi dari preeklampsia, meliputi: 1. Abnormalitas



invasi



tropoblas



Invasi tropoblas yang tidak terjadi atau kurang sempurna, maka akan terjadi kegagalan remodeling a. spiralis. Hal ini mengakibatkan darah menuju lakuna hemokorioendotel mengalir kurang optimal dan bila jangka waktu lama mengakibatkan hipooksigenasi atau hipoksia plasenta. Hipoksia dalam jangka lama menyebabkan kerusakan endotel pada plasenta yang menambah berat hipoksia. Produk dari kerusakan vaskuler selanjutknya akan terlepas dan memasuki darah ibu yang memicu gejala klinis preeklampsia. (Pribadi, A, et al, 2015). 2. Maladaptasi



imunologi



antara



maternal-plasenta



(paternal)-fetal.



Berawal pada awal trimester kedua pada wanita yang kemungkinan akan terjadi preeklampsia, Th1 akan meningkat dan rasio Th1/Th2 berubah. Hal ini disebabkan karena reaksi inflamasi yang distimulasi oleh mikropartikel plasenta dan adiposit (Redman, 2014). 3. Maladaptasi kadiovaskular atau perubahan proses inflamasi dari proses kehamilan normal. 4. Faktor genetik, termasuk faktor yang diturunkan secara mekanisme epigenetik. Dari sudut pandang herediter, preeklampsia adalah penyakit multifaktorial dan poligenik. Predisposisi herediter untuk preeklampsia mungkin merupakan hasil interaksi dari ratusan gen yang diwariskan baik secara maternal ataupun paternal yang mengontrol fungsi enzimatik dan metabolism pada setiap sistem organ. Faktor plasma yang diturunkan dapat menyebabkan preeklampsia. (McKenzie, 2012). Pada ulasan komprehensifnya, Ward dan Taylor (2014) menyatakan bahwa insidensi preeklampsia bisa terjadi 20 sampai 40 persen pada anak perempuan yang ibunya mengalami preeklampsia; 11 sampai 37



persen saudara perempuan yang mengalami preeklampsia dan 22 sampai 47 persen pada orang kembar. 5. Faktor nutrisi, kurangnya intake antioksidan. John et al (2002) menunjukan pada populasi umumnya konsumsi sayuran dan buah-buahan yang tinggi antioksidan dihubungkan dengan turunnya tekanan darah. Penelitian yang dilakukan Zhang et al (2002) menyatakan insidensi preeklampsia meningkat dua kali pada wanita yang mengkonsumsi asam askorbat kurang dari 85 mg. C. Tanda Gejala Preeklamsia Gambaran klinik preeklampsia mulai dengan kenaikan berat badan diikuti edema kaki atau tangan, kenaikan tekanan darah, dan terakhir terjadi proteinuria (Saraswati, 2016). Tanda gelaja yang biasa di temukan pada preeklamsi biasanya yaitu sakit kepala hebat. Sakit di ulu hati karena regangan selaput hati oleh perdarahan atau edema atau sakit karena perubahan pada lambung dan gangguan penglihatan, seperti penglihatan menjadi kabur bahkan kadang-kadang pasien buta. Gangguan ini disebabkan penyempitan pembuluh darah dan edema (Wibowo, dkk 2015) Menurut Manuaba (2009) gejala klinis preeklamsi terdiri dari:



1. Gejala



ringan



Gejala ringan yaitu tekanan darah sekitar 140/90 mmHg atau kenaikan tekanan darah 30 mmHg untuk sistolik atau 15 mmHg untuk diastolikdengan intervenal pengukuran selama 6 jam, terdapat pengeluaran protein dalam urine 0,3g/ liter atau kualitatif +1-+2, edema (bengkak kaki, tangan, atau lainnya) dan kenaikan berta badan lebih dari 1 kg/ minggu.



2. Gejala



berat



Gejala berat meliputi tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih, pengeluaran protein dalam urine lebih dari 5g/ 24 jam, terjadi penurunan produksi urine kurang dari 400cc/ 24 jam, terdapat edema paru dan sianosis (kebiruan) dan sesak napas, terdapat gejala subjektif (sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri di daerah perut atas).



D. Faktor Risiko Preeklamsia Menurut Heffner & Schust (2009) faktor risiko yang dapat mempengaruhi preeklampsi antara lain primigravida, kehamilan kembar, diabetes, hipertensiyang telah ada sebelum kehamilan, preeklampsi pada kehamilan sebelumnya, riwayat preeklampsi dalam keluarga, mola hidatidosa dan kelainan pembekuan darah. Kemenkes RI (2013) menyatakan faktor predisposisi preeklampsi sebagai berikut kehamilan kembar, penyakit trofoblas, hidramnion, diabetes mellitus, gangguan vaskuler plasenta, faktor herediter, riwayat preeklampsisebelumnya dan obesitas sebelum kehamilan. Berdasarkan teori faktor risiko yang mempengaruhi kejadian preeklampsi di atas maka peneliti membatasi pada faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian kehamilan dengan preeklampsi yaitu:



1. Usia Ibu a. Pengertian Usia Usia adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan) (Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2015).



b. Pembagian



Umur



Gunawan (2010) membagi umur berdasarkan reproduksi yaitu:



1) Reproduksi sehat (20-35 tahun) adalah usia yang mempunyai kematangan alat reproduksi. Wania usia reproduksi sehat mempunyai alat reproduksi yang telah berkembang dan berfungsi secara maksimal, selain itu faktor kejiwaan sudah stabil sehingga dapat mengurangi berbagai risiko kehamilan.



2) Reproduksi tidak sehat ( 35 tahun) adalah usia yang kurang baik untuk kehamilan. Kehamilan pada usia ini mempunyai risiko tinggi. Wanita usia < 20 tahun secara fisik dan mental belum siap untuk hamil, selain itu emosi dan kejiwaannya masih labil sehingga kondisi fisiknya masih lemah untuk kehamilan, walaupun organ reproduksinya berkembang dengan



baik. Wanita usia lebih dari 35 tahun mengalami penurunan kesuburan dan mempunyai tingkat risiko komplikasi melahirkan lebih tinggi.



3) Hubungan Umur dengan Preeklampsi Kehamilan dengan kesehatan reproduksi sehat optimal 2035 tahun dan saat hamil berusia 35 tahun atau lebih mempunyai risiko tinggi saat kehamilan dan persalinan (Manuaba, 2007). Komplikasi kehamilan dan persalinan untuk gravida pada usia lebih tua meliputi hipertensi, diabetes, abortus, spontan, janin kembar, persalinan per vaginam dengan bantuan alat, persalinan sesar, berat lahir lebih rendah dan kehamilan lewat waktu (Sinclair, 2010). Faktor risiko yang berkaitan dengan preeklamsia antara lain adalah kehamilan multipel, riwayat hipertensi kronis, usia ibu lebih dari 35 tahun, berat ibu berlebih dan etnis AfroAmerika (Leveno dkk, 2010).



2. Status Gravida a. Pengertian Gravida menunjukkan adanya kehamilan tanpa menginat umur kehamilannya (Oxorn & Forte, 2010).Gravida dapat diartikan seorang wanita yang sedang atau telah hamil, tanpa memandang hasil



akhir



kehamilan.



Wanita



yang



hamil



pertamadisebut



primigravida, kehamilan kedua dan selanjutnya disebut multigravida (Leveno dkk, 2010).



b. Jenis Gravida Menurut Oxorn & Forte (2010) jenis gravida terdiri dari:



1) Primigravida



adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama



kalinya.



2) Secungravida



adalah seorang wanita yang hamil untuk kedua



kalinya



3) Multigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk lebih dari kedua kalinya.



c. Hubungan gravida dengan preeklampsi Primigravida



mempunyai



risiko



lebih



tinggi



menderita



preeklampsi (Sinclair, 2010). Preeklampsi dipengaruhi oleh gravida, wanita primigravida mempunyai risiko yang lebih besar sekitar 710% jika dibandingkan dengan multigravida (Leveno, 2010). Preeklampsi lebih sering dijumpai pada primigravida karena keadaan patologis telah terjadi sejak impantansi, sehingga timbul iskemia plasenta yang kemudian dengan sindroma inflamasi (Triana, 2015).



3. Riwayat Hipertensi a. Pengertian Hipertensi atau penyakit tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi, yang dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya (Vitahealth, 2008). Salah satu penyebab preeklampsi adalah mempunyai dasar penyakit vaksular seperti hipertensi (Sastrawinata, 2010).



b. Pengaruh Riwayat Hipertensi dengan Preeklamsia Wanita hamil yang memiliki riwayat pribadia atau keluarga dari penyakit pembuluh darah seperti hipertensi kronis, diabetes mellituslebih beresiko mengalami preeklampsi. (Krishna, 2015).



4. Pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan kehamilan atau Antenatal care (ANC) adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persiapan persalinan yang aman dan memuaskan (Walyani, 2015). Tujuan pemeriksaan kehamilan adalah mengetahui dan mencegah sedini mungkin kelainan yang dapat timbul, meningkatkan dan menjaga kondisi badan ibu dalam menghadapi kehamilan, persalinan, dan menyusui (Saminem, 2008).



Preeklampsi tidak mungkin dicegah, namun hanya dapat diketahui secara dini hanya melalui pemeriksaan kehamilan secara teratur. Ibu hamil saat melakukan pemeriksaan kehamilan dapat dijumpai keadaankeadaan tidak normal seperti tekanan darah tinggi, pembengkakan tungkai, atau protein air seni yang tinggi (Nadesul, 2009). Menurut Depkes (2009) dalam melaksanakan pelayanan Antenatal Care, ada sepuluh standar pelayanan yang harus dilakukan oleh bidan atau tenaga kesehatan yang dikenal dengan 10 T sebagai berikut:



a. Timbang



berat



badan



dan



ukur



tinggi



badan



Timbang berat badan setiap kali kunjungan. Kenaikan berat badan normal pada waktu hamil ialah sebesar pada Trimester I 0,5 Kg perbulan dan Trimester II-III 0,5 Kg per minggu.



b. Pemeriksaan



tekanan



darah



Pengukuran tekanan darah/tensi dilakukan secara rutin setiap ANC, diharapkan tenakan darah selama kehamilan tetap dalam keadaan normal (120/80 mmHg).



c. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas) d. Pengukuran



LILA berguna untuk skrining malnutrisi protein.



Pemeriksaan LILA dimaksudkan untuk mengetahui apakah ibu hamil menderita KEK atau tidak.



e. Pemeriksaan



puncak



rahim



(tinggi



fundus



uteri)



Perhatikan ukuran TFU ibu apakah sesuai dengan Umur Kehamilan atau tidak.



f.



Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) Pemeriksaan DJJ dilakukan sebagai acuan untuk mengetahui kesehatan ibu dan perkembangan janin khususnya denyut jantung janin dalam rahim. Detak jantung janin normal permenit yaitu : 12060x / menit.



g. Skrining



status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus



Toksoid (TT) bila diperlukan. Imunisasi ini diberikan untuk



memberikan perlindungan terhadap ibu dan janin terhadap penyakit tetanus. Pemberian imunisasi TT untuk ibu hamil diberikan 2 kali.



h. Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan i.



Wanita hamil cenderung terkena anemia (kadar Hb darah rendah) pada 3 bulan terakhir masa kehamilannya, karena pada masa itu janin menimbun cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan pertama sesudah lahir. Tablet besi diberikan minimal 90 tablet selama 3 bulan.



j.



Test



laboratorium



(rutin



dan



khusus)



Pemeriksaan golongan darah, kadar hemoglobin darah (HB), protein dalam urine, kadar gula darah, malaria, tes sifilis, HIV dan BTA. Tatalaksana kasusBerdasarkan hasil pemeriksaan antenatal di atas dan hasil pemeriksaan laboratorium, setiap kelainan yang ditemukan pada ibu hamil harus ditangani sesuai dengan standar dan kewenangan tenaga kesehatan. Kasus - kasus yang tidak dapat ditangani dirujuk sesuai dengan sistem rujukan.



k. Temu



wicara (konseling), termasuk Perencanaan Persalinan dan



Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB paska persalinan. E. Klasifikasi Preeklamsia Preeklampsia dibedakan menjadi dua yaitu preeklampsia ringan dan preeklampsia berat dengan kriteria sebagai berikut: Menurut Icemi dan Wahyu (2013) yang pertama Hipertensi gestasional, Hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan atau kehamilan dengam tanda-tanda preeklamsia namun tanpa proteinuria. TD sistolik ≥140 mmHg atau TD diastolik ≥90 mmHg ditemukan pertama kali sewaktu hamil dan memiliki gejala atau tanda lain preeklamsia seperti dispepsia atau trombositopenia. Kedua, Sindrom preeklamsia dan eklamsia merupakan hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai proteinuria, sedangkan eklamsia merupakan preeklamsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/atau koma. TD sistolik ≥140 mmHg atau TD diastolik ≥90 mmHg



dengan proteinuria ≥300 mg/24 jam. Ketiga, hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia Preeklamsia yang terjadi pada ibu hamil yang telah menderita hipertensi sebelum hamil. Keempat, Hipertensi kronik Hipertensi (tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg) yang telah didiagnosis sebelum kehamilan terjadi atau hipertensi yang timbul sebelum mencapai usia kehamilan 20 minggu. F. Patofisiologi Pada awal kehamilan, sel sitotrofoblas menginvasi arterispiralis uterus, mengganti lapisan endothelial dari arteri tersebut dengan merusak jaringan elastis medial, muskular, dan neural secara berurutan. Sebelum trimester kedua kehamilan berakhir, arteri spiralis uteri dilapisi oleh sitotrofoblas, dan sel endothelial tidak lagi ada pada bagian endometrium atau bagian superfisial dari miometrium. Proses remodeling arteri spiralis uteri menghasilkan pembentukan sistem arteriolar yang rendah tahanan serta mengalami peningkatan suplai volume darah yang signifikan untuk kebutuhan pertumbuhan janin. Pada preeklampsia,invasi arteri spiralis uteri hanya terbatas pada bagian desidua proksimal, dengan 30% sampai dengan 50% arteri spiralis dari placental bed luput dari proses remodeling trofoblas endovaskuler. Segmen miometrium dari arteri tersebut secara anatomis masih intak dan tidak terdilatasi. Rerata diameter eksternal dari arteri spiralis uteri pada ibu dengan preeklampsia adalah 1,5 kali lebih kecil dari diameter arteri yang sama pada kehamilan tanpa komplikasi. Kegagalan dalam proses remodeling vaskuler ini menghambat respon adekuat terhadap kebutuhan suplai darah janin yang meningkat yang terjadi selama kehamilan. Ekspresi integrin yang tidak sesuai oleh sitotrofoblas ekstravilli mungkin dapat menjelaskan tidak sempurnanya remodeling arteri yang terjadi pada preeklampsia.Kegagalan invasi trofobas



pada



preeklampsia



menyebabkan



penurunan



perfusi



uteroplasenta, sehingga menghasilkan plasenta yang mengalami iskemi progresif selama kehamilan. Selain itu, plasenta pada ibu dengan preeklampsia menunjukkan peningkatan frekuensi infark plasenta dan perubahan morfologi yang dibuktikan dengan proliferasi sitotrofoblas



yang tidak normal. Bukti empiris lain yang mendukung gagasan bahwa plasenta



merupakan



etiologi



dari



preeklampsia



adalah



periode



penyembuhan pasien yang cepat setelah melahirkan. Jaringan endotel vaskuler memiliki beberapa fungsi penting, termasuk di antaranya adalah fungsi pengontrolan tonus otot polos melalui pelepasan substansi vasokonstriktor dan vasodilator, serta regulasi fungsi anti koagulan, anti platelet, fibrinolisis melalui pelepasan faktor yang berbeda. Hal ini menyebabkan munculnya gagasan bahwa pelepasan faktor dari plasenta yang merupakan respon dari iskemi menyebabkan disfungsi endotel pada sirkulasi maternal. Data dari hasil penelitian mengenai disfungsi endotel sebagai patogenesis awal preeklampsia menunjukkan bahwa hal tersebut kemungkinan merupakan penyebab dari preeklampsia, dan bukan efek dari gangguan kehamilan tersebut. Selanjutnya, pada ibu dengan preeklampsia, faktor gangguan kesehatan pada ibu yang sudah ada sebelumnya seperti hipertensi kronis, diabetes, dan hiperlipidemia dapat menjadi faktor predisposisi atas kerusakan endotel maternal yang lebih lanjut.



G. Pathway Tekanan darah



Meningkat (140/90 mmHg)



Normal



Hamil < 20 minggu



Hamil >20 minggu



Hipertensi kronik



Superimposed pre eklamsia



H. Faktor predisposisi PE : Primigravida atau primipara mudab (85%), I. Grand multigravida, Sosial ekonomi rendah, Gizi J.buruk., Faktor usia (remaja; < 20 tahun dan usia diatas 35 tahun), Pernah pre eklamsia K. atau eklamsia sebelumnya, Hipertensi kronik, Diabetes mellitus, Mola hidatidosa, L. Pemuaian uterus yang berlebihan, biasanya akibat dari kehamilan M. polihidramnion (14-20%), ganda atau Riwayat keluarga dengan pre eklamsia dan N. eklamsia (ibu dan saudara perempuan), Hidrofetalis, O. Penyakit ginjal kronik, Hiperplasentosis: mola hidatidosa, kehamilan P.ganda, hidrops fetalis, bayi besar, dan diabetes mellitus, Obesitas, Interval antar kehamilan yang jauh.



Kejang (-)



Kejang (+)



PRE EKLAMSIA



EKLAMSIA



Penurunan aliran darah



Prostaglandin plasenta menurun



Iskemia uterus



Hiperoksidase lemak & pelepasan renin uterus



Renin+darah  hati Renin+angiotensinogen



Angiotensin I  Angiotensin II



Merangsang pengeluaran bahan tropoblastik Merangsang pelepasan tromboplastin



Merangsang pengeluaran bahan tromboksan



Angiotensin II + tromboksan



Proses endotheliosis Aktivasi/agregasi trombosit deposisi Koagulasi intravaskuler Penurunan perfusi darah & konsumtif koagulatif Penurunan trombosit &



Vasospasme PD



faktor pembekuan darah



Lumen arteriol menyempit Hanya 1 SDM yg dpt lewat



Gangguan fisiologis homeostasis



Tek. Perifer meningkat  kompensasi oksigen *HIPERTENSI Gangguan Multi Organ



Gangguan perfusi darah



Gangguan Multi Organ



Otak



Darah



Paru



Endotheliosis



Edema serebri



Penumpukan darah



Mata



Vasokontriksi PD



Spasmus arteriola



miokard



Peningkatan



PD pecah



SDM pecah



tek.intrakranial Perdarahan Risiko



Hati



hemolitik



Kejang



Ketidakefektifan Perfusi Jaringan



Risiko



Otak



Cedera



Anemia



Kelemahan



Ketidakseimb angan suplay



Intoleransi Aktivitas



& kebutuhan O2 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan



Peningkatan LAEDP



Edema duktus optikus Gangguan kontraktilitas



Kongesti vena pulmonal



dan retina



miokard Diplopia



Proses perpindahan cairan



Payah jantung



karena perbedaan tekanan



Risiko Cedera Penurunan Curah



Timbul edema (gangguan fungsi alveoli (ronchi, rales, takipnea, PaCO2 menurun Gangguan Pertukaran Gas



Jantung



Gangguan Multi Organ



Ginjal



Adanya rangsangan



Vasospasme



angiotensin II pada



arteriol pada ginjal



Plasenta



Ekstremitas



GI Tract



Penurunan perfusi plasenta



Metabolisme



HCL meningkat



anaerob



gland.suprarenal 



ATP diproduksi  2 ATP



aldosteron



Penurunan



Peningkatan



Peningkatan



GFR



permeabilitas



Gangguan



protein



pertumbuhan



reabsorpsi Na



plasenta Retensi cairan



Pembentukan asam laktat



Diuresis



>> protein yg



menurun



lolos dari



Intra Uterine Growth



Cepat lelah &



filtrasi



Retardation (IUGR)



lemah



*EDEMA Oliguri/anuri



glomerulus Risiko Gawat



Kelebihan Volume Cairan



Peristaltik turun



Hipoksia/anoksia



Gangguan Eliminasi Urin



*PROTEINURIA



Peningkatan



Konsti



akumulasi gas



pasi



Kembung



Kelemahan umum



Mual & Muntah



Intoleransi



Ketidakseimba



Aktivitas



ngan nutrisi:



Janin



kurang dari kebutuhan tubuh



Nyeri



H. Pencegahan Marmi, dkk (2011) mengatakan bahwa prinsip pencegahan preeklampsia yaitu: 1. Pencegahan/ANC yang baik: ukuran tekanan darah, timbangan berat badan, ukur proteiuria tiap minggu 2. Diagnosa dini/tepat: diet, kalau perlu pengakhiran kehamilan. Manuaba, dkk (2010) mengatakan bahwa untuk mencegah kejadian preeklampsia ringan dapat diberikan nasihat tentang: a. Diet makanan. Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak; kurangi garam apabila berat badan bertambah atau edema; makanan berorientasi pada empat sehat lima sempurna; untuk meningkatkan jumlah protein dengan tambahan satu butir telur setiap hari. b. Cukup istirahat. Istirahat yang cukup sesuai pertambahan usia kehamilan berarti bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan; aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan c. Pengawasan antenatal (hamil). Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan. I. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan



spesimen



urine



mid-stream



untuk



menyingkirkan



kemungkinan infeksi urin. 2. Pemeriksaan darah, khususnya untuk mengetahui kadar ureum darah (untuk menilai kerusakan pada ginjal) dan kadar hemoglobin. 3. Pemeriksaan retina, untuk mendeteksi perubahan pada pembuluh darah retina. 4. Pemeriksaan kadar human laktogen plasenta (HPL) dan esteriol di dalamplasma serta urin untuk menilai faal unit fetoplasenta 5. Elektrokardiogram dan foto dada menunjukkan pembesaran ventrikel dan kardiomegali. J. Penatalaksanaan Menurut Manuaba (2009) pengobatan dan perawatan kehamilan dengan preeklampsia antara lain:



1. Preeklampsia



ringan



Berobat jalan, pantang garam. Dapat diberikan obat penenang dan diuretik (meningkatkan pengeluaran urine). Kontrol setiap minggu. Anjuran segera kembali periksa bila gejalanya makin berat.



2. Preeklampsia



berat



Masuk rumah saki dalam kamar isolasi, yang bebas dari sinar dan suara dengan perawatan khusus. Dipasang infus untuk mengatur pengeluaran caiaran, pemberian nutrisi, obat-obatan dan mengatur elektrolit. Pengawasan dalam waktu 2x24 jam. Bila keadan berambah berat dilakukan induksi (dorongan) persalinan atau langung yang dilakukan sesio sesaera.



3. Eklampsia Kelanjutan eklampsia berat yang disertai kejang atau koma. Perawatan dan pengoabtan tetap isolasi ketat. Hindari terjadi kejang, yang dapat menimbulkan penyulit yang lebih berat. Dianjurkn induski persalinan dan dapat melalui memecahkan ketuban (selaput jain) dan seksiio sesarea. Setelah persalinan masih diperlukan perawatan intensif. K. Komplikasi Ketika telah dilakukan persalinan tekanan darah pada pasien preeklampsia dapat kembali normal tanpa ada komplikasi namun dapat juga terdapat komplikasi. HELLP sindrome merupakan komplikasi yang paling sering, sekitar 4%. Pada kasus ini terjadi hemolisis, enzim hati mningkat, dan trombosit rendah. Komplikasi lain yang dapat terjadi ialah edema paru dan sindrom gagal nafas akut, oligohidroamnion, infark plasenta, abruptio plasenta, prematuritas, kematian janin dalam kandungan, intrauterine growth retardation, perdarahan paska persalinan, gagal ginjal, stroke, eklampsia, hingga kematian ibu (Norwitz Schorge, 2008). L. Diagnosa Yang Mungkin Muncul Menurut Herdman (2012), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu sebagai berikut: 1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan pre eklamsia berat.



2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi akibat penimbunan cairan paru : adanya edema paru. 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload. 4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. 6. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penyebab multipel. 7. Resiko cedera berhubungan dengan diplopia, dan peningkatan intrakranial: kejang. 8. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis dan ketidakmampuan untuk mencerna, menelan, dan mengabsorpsi makanan



M. Rencana Asuhan Keperawatan Dx Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan pre eklamsia berat.



Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasiperfusi akibat penimbunan cairan paru : adanya edema paru.



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan status neurologi membaik dan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi dengan indikator: NOC: Management neurology Indikator Awal Target Status neurologi: syaraf 2 3 sensorik dan motorik dbn Ukuran pupil 4 4 Pulil reaktif 3 4 Pola pergerakan mata 3 4 Pola nafas 3 5 TTV dalam batas 3 4 normal Pola istirahat dan tidur 3 4 Tidak muntah 5 5 Tidak gelisah 3 4 Keterangan : 1= keluhan ekstrim 2= keluhan substansial 3= keluhan sedang 4= keluhan ringan 5= tidak ada keluhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, status respiratori: pertukaran gas dengan indikator: 1. Status mental dalam batas normal (5) 2. Dapat melakukan napas dalam (5) 3. Tidak terlihat sianosis (5) 4. Tidak mengalami somnolen (4) 5. PaO2 dalam rentang normal (4) 6. pH arteri normal (4) 7. ventilasi-perfusi dalam kondisi seimbang (4)



Intervensi Neurologic monitoring 1. Monitor ukuran pupil, bentuk, simetris dan reaktifitas pupil 2. Monitor keadaan klien dengan GCS 3. Monitor TTV 4. Monitor status respirasi: ABClevels, pola nafas, kedalaman nafas, RR 5. Monitor reflek muntah 6. Monitor pergerakan otot 7. Monitor tremor 8. Monitor reflek babinski 9. Identifikasi kondisi gawat darurat pada pasien. 10. Monitor tanda peningkatan tekanan intrakranial 11. Kolaborasi dengan dokter jika terjadi perubahan kondisi pada klien



Rasional 1. Klien dengan cedera kepala akan mempengaruhi reaktivitas pupil karena pupil diatur oleh syaraf cranialis 2. Mengetahui penurunan kesadaran klien 3. Memantau kondisi hemodinamik klien 4. Mengetahui kondisi pernafasan klien 5. Peningkatan TIK 6. Memonitor kelemahan 7. Memonitor persyarafan di perifer 8. Reflek babinsky (+) menunjukan adanya perdarahan otak 9. Peningkatan TIK dengan tanda muntah proyektil, kejang, penurunan kesadaran



NIC: Airway management a. Posisikan klien untuk memaksimalkan potensi ventilasinya. b. Identifikasi kebutuhan klien akan insersi jalan nafas baik aktual maupun potensial. c. Lakukan terapi fisik dada d. Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan e. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai kebutuhan



a. Untuk mempermudah pertukaran gas b. Untuk memantau kondisi jalan nafas klien c. Untuk mengeluarkan sputum d. Memantau kondisi pernafasan klien e. Memantau kondisi klien



Dx Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload dan afterload.



Kelebihan volume



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan penurunan curah jantung teratasi dengan indikator: NOC: - Cardiac Pump effectiveness - Circulation Status - Vital Sign Status - Tissue perfusion: perifer Indikator Awal Target TTV dbn 2 3 Dapat mentoleransi 1 3 aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru 1 1 Tidak ada asites 5 5 Tidak ada udema 2 2 perifer Tidak terjadi penurunan 5 5 kesadaran Tidak ada distensi Vena 5 5 jugularis Warna kulit normal 1 2 Keterangan : 1= keluhan ekstrim 2= keluhan substansial 3= keluhan sedang 4= keluhan ringan 5= tidak ada keluhan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.



Intervensi Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Kelola pemberian obat anti aritmia dan vasodilator



1. Monitor pengeluaran urin, catat jumlah dan



Rasional 1. Menunjukan jantung dalam kondisi abnormal 2. Takikardi, bradikardi 3. Tanda dan gejala penurunan cardiac output : pucat, akral dingin, udema ekstermitas 4. Gagal jantung kiri menyebabkan udema di paru dan gagal jantung kanan menyebabkan udema ekstermitas 5. Mengetahui adanya kelebihan cairan karena klien biasanya udema 6. Mengetahui respon pasien terhadap obat 7. Udema paru menyebabkan dyspnea 8. Stres menambah berat kerja jantung 9. Mengetahui kondisi hemodinamik klien 10. Suara jantung tambahan, S3, S4 11. Ronchi basah menunjukan adanya cairan di pulmo 12. Dyspnea, cepat dan dangkal 13. Memungkinkan terjadinya sianosis 14. Kurang 02 menyebabkan sianosis perifer 15. Membantu suplai O2 ke pasien 16. Obat antiaritmia dan vasodilatator untuk membantu pengelolaan kontraktilitas jantung 1. Pengeluaran



urin



mungkin



Dx cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi



Tujuan 2x24 jam, diharapkan volume cairan pasien stabil dengan kriteria hasil: 1. Keseimbangan intake dan output cairan (4). 2. TTV normal (4). 3. BB stabil dan tidak terdapat edema (4). 4. Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual (5).



Intervensi warna saat dimana diuresis terjadi. 2. Monitor dan hitung intake dan output cairan selama 24 jam. 3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler atau posisi yang nyaman bagi pasien selama fase akut. 4. Monitor TTV terutama TD dan CVP (bila ada).



5. Monitor rehidrasi cairan dan batasi asupan cairan. 6. Timbang berat badan setiap hari jika memungkinkan dan amati turgor kulit serta adanya edema. 7. Kolaborasi pemberian medikasi seperti pemberian diuretik: furosemid, spironolacton, dan hidronolacton.



2.



3.



4.



5.



6. 7.



Intoleransi aktivitas



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama



1. Kaji aktivitas dan periode istirahat pasien,



Rasional sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Pemantauan urin dengan memperhatikan jumlah dan warna urin akan membantu dalam proses penentuan diagnosa pasien. Pemantauan intake dan output cairan membantu dalam proses penentuan keseimbangan cairan dan elektrolit pasien. Posisi duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler dapat meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis. Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan kongesti paru serta gagal jantung. Pemantauan dan pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, keluaran urin, dan respon terhadap terapi. Berat badan, turgor kulit, dan adanya edema mempengaruhi kondisi cairan dalam tubuh. Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan dijaringan sehingga menurunkan risiko terjadinya edema.



1. Mengetahui



aktivitas



dan



Dx berhubungan dengan kelemahan umum



Tujuan 2x24 jam, pasien mempunyai cukup energi untuk beraktivitas sehingga toleran terhadap aktivitas, dengan kriteria hasil: 1. TTV normal (4). 2. EKG normal (4). 3. Koordinasi otot, tulang, dan anggota gerak lainnya baik (4). 4. Pasien melaporkan kemampuan dalam ADL (4).



2. 3. 4. 5.



Intervensi rencanakan dan jadwalkan periode istirahat dan tirah baring yang cukup dan adekuat. Berikan latihan aktivitas fisik secara bertahap (ROM, ambulasi dini, cara berpindah, dan pemenuhan kebutuhan dasar). Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar. Lakukan terapi komponen darah sesuai resep bila pasien menderita anemia berat. Kaji aktivitas dan respon pasien setelah latihan aktivitas (Monitor TTV).



2.



3. 4. 5.



Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis dan ketidakmampuan untuk mencerna, menelan, dan mengabsorpsi makanan.



Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: a. Masukan per oral meningkat (5). b. Porsi makan yang disediakan habis (5). c. Masa dan tonus otot baik (5). d. Tidak terjadi penurunan BB (5). e. Mual dan muntah tidak ada (5).



1. Kaji pola makan, kebiasaan makan, dan makanan yang disukai pasien. 2. Kaji TTV pasien secara rutin, status mual, muntah, dan bising usus. 3. Berikan makanan sesuai diet dan berikan selagi hangat. 4. Jelaskan pentingnya makanan untuk kesembuhan. 5. Anjurkan pasien makan sedikit tetapi sering. 6. Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat terutama makanan yang banyak mengandung karbohidrat atau glukosa, protein, dan makanan berserat.



Rasional periode istirahat pasien serta upaya untuk menurunkan keletihan dan kelemahan pasien. Tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemat tenaga namun tujuan tepat. Mengurangi pemakaian enargi sampai kekuatan pasien pulih kembali. Mencegah dan mengurangi anemia berat yang berakibat pada kelemahan. Menjaga kemungkinan adanya respon abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.



1. Meningkatkan nafsu makan pasien dan menghindari makanan yang alergi. 2. Monitor KU pasien, mengetahui kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi. 3. Meminimalkan anoreksia dan mengurangi iritasi gaster. 4. Pasien termotivasi untuk makan. 5. Meningkatkan kenyamanan saat makan. 6. Glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi, sedangkan lemak sulit untuk diserap sehingga akan membebani hepar, protein baik



Dx



Tujuan



Intervensi 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet sesuai indikasi. 7.



Risiko cedera berhubungan dengan diplopia, dan peningkatan intrakranial: kejang



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan tidak terjadi cedera, dengan kriteria hasil: 1. Pasien tidak mengeluh pusing (5). 2. Pasien tidak mengalami cedera (5). 3. Pasien mampu menjelaskan cara mencegah terjadinya cedera (5)



1. Identifikasi keterbatasan fisik dan kognitif pasien yang dapat meningkatkan risiko cedera. 2. Ajarkan pasien untuk meminimalkan cedera, misalnya ketika ditempat tidur maka gunakan side rail, ketika mobilitas dari tempat tidur anjurkan untuk dibantu oleh keluarga atau gunakan tongkat sebagai pegangan dan jika pasien pusing anjurkan untuk istirahat terlebih dahulu. 3. Dampingi pasien dalam melakukan pemenuhan kebutuhan ADL. 4. Anjurkan pasien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang dapat menambah darah seperti sayur-sayuran hijau dan diet rendah garam untuk menurunkan tekanan darah, sehingga bisa mengurango pusing.



1. 2. 3. 4.



Rasional untuk meningkatkan dan mempercepat kesembuhan pasien, makanan berserat membantu mencegah terjadinya konstipasi. Meningkatkan proses penyembuhan Mengetahui penyebab pasien mengalami risiko cedera. Memberikan pengetahuan kepada pasien sehinggapasien bisa terhindar dari cedera. Mengantisipasi hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya cedera. Sayuran hijau dapat menambah darah dan mengobati anemia serta diet rendah garam dapat mengurangi kekambuhan penyakit hipertensi.



KASUS PRENATAL Seorang ibu berusia 38 tahun datang ke puskesmas diantar oleh suaminya. Ibu akan memeriksakan kehamilannya diruang KIA. Ibu mengeluh pusing, berkunang-kunang, badan terasa lemas dan cepat lelah, jika malam hari ibu juga mengeluh sering kram pada area kaki. Hasil pengkajian didapatkan status obstetry G4P3A0 usia kehamilan 34+2 minggu. HPMT pada 17 Januari 2019, HPL 24 Oktober 2019 berat bada ibu sebelum hamil 60 kg berat badan selama hamil 75 kg dengan tinggi badan 155 cm. Hasil tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu 36 derajat celsius. Hasil pengkajian fisik didapatkan mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mulut, bersih, terdapat gigi yang berlubang, dada simetris suara nafas vesikuler, hasil perkusi sonor, pada area payudara puting menonjol, aerola mamae hiperpigmentasi, teraba keras, abdomen terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum hasil pemeriksaan leopod : leopod 1 teraba bokong, leopod 2 punggung kiri, leopod 3 presentasi kepala, leopod 4 janin blm masuk panggul. Hasil tinggi fundus uteri 30 cm, HIS 2x dalam 10 menit kekuatan sedang. Pada area ekstremitas terdapat udema pada kaki 1 mm. Hasil pemeriksaan Lab terdapat protein urine +1, HIV Aids negatif, HbsAg Non Reaktif Riwayat Persalinan ibu, anak pertama tahun 2009 jenis kelamin laki-laki , persalinan normal, berat bayi 3200 gram tidak ada permasalahan, anak kedua lahir pada tahun 2011 jenis kelamin perempuan , persalinan normal berat bayi 3000 gram tidak ada permasalahan pada proses persalinan, anak ketiga lahir pada tahun 2015 jenis kelamin perempuan dengan berat 2800 gram dengan persalinan SC indikasi letak lintang dan tidak ada permasalahan proses persalinan. Ibu mengatakan selama hamil ini rutin melakukan pemeriksaan ANC setiap minggu sekali pada trimester 3. Ibu mengatakan semenjak hamil 30 minggu sudah tidak pernah bekerja karena mudah lelah, sebelumnya ibu bekerja penjual kelontong dipasar dan suaminya membuka bengkel motor didekat rumahnya. Dalam sekeharian ibu tinggal bersama suami dan ketiga anaknya. Selama hamil ibu makan 4x sehari selalu menggunakan sayur hijau dan lauk, ibu juga rutin minum vitamin dan susu prenagen sehari 2 gelas. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya, ibu mengatakan kaget karena hamil saat ini didiagnosa dengan Preeklampsi Ringan yang selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit. Ibu mengatakan cemas terhadap kondisi nya dan ibu menanyakan apa yang harus dilakukan agar persalinannya lancar.



ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa



: Dewi Rinjani M



Tanggal Pengkajian



: 14 September 2019 Jam 09.00



NIM



: 1910206089



Ruangan/RS



: Ruang Melati RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta



A. Data Umum 1. Data Umum Klien Initial Klien



: Ny. A



2. Data Penanggungjawab Nama : Tn. A



Usia (tgl/bln/thn)



: 38 tahun



Tanggal Lahir



: 14 September 1981 Pendidikan Terakhir : SMA



Status Perkawinan



: Menikah



Pekerjaan



: Wiraswasta



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Jl. Melati Gamping



Pendidikan Terakhir : SMP



Usia



: 40 tahun



Hubungan dengan Pasien: Suami



Alamat



: Jl. Melati Gamping DIY



No.RM



: 01-02-xx-xx



Alasan kunjungan



: Memeriksakan kehamilannya



Tanggal Kunjungan



: 14 September 2019 Jam 09.00



2. Keluhan Utama Ibu mengeluh pusing, berkunang-kunang, badan terasa lemas dan cepat lelah, jika malam hari ibu juga mengeluh sering kram pada area kaki. 3. Keluhan Masuk RS Ibu mengeluh pusing, berkunang-kunang, badan terasa lemas dan cepat lelah, jika malam hari ibu juga mengeluh sering kram pada area kaki. 4. Riwayat Kehamilan Saat Ini a. HPHT : 17 Januari 2019 b. Taksiran partus : 24 Oktober 2019 c. BB/TB sebelum hamil: 60 kg/155 cm d. BB/TB pada saat hamil: 75 kg/155 cm e. Status Obstetrik : G4P3A0



Tanggal 14 September 2019



TFU 30 cm



Usia gestasi 34+2 minggu



Presentasi



a. Leopod 1 teraba bokong b.Leopod 2 punggung kiri c. Leopod 3 presentasi kepala d.Leopod 4 janin blm masuk panggul



DJJ 130 x/menit



TD/BB 75 kg/ 155 cm



Keluhan Ibu mengeluh pusing, berkunangkunang, badan terasa lemas dan cepat lelah, jika malam hari ibu juga mengeluh sering kram pada area kaki.



f. Periksa sebelumnya berapakali: 1) Trimester 1: 1 kali 2) Trimester 2: 2 kali 3) Trimester 3: 3 kali 5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu No



Tahun



Jenis Persalinan



Penolong



Jenis kelamin



BB lahir



Masalah



1



2009



Normal



Bidan



Laki-laki



3200 gram



Tidak ada



2



2011



Normal



Bidan



Perempuan



3000 gram



Tidak ada



3



2015



Dokter



Perempuan



2800 gram



Tidak ada



SC indikasi letak lintang



a. Pengalaman menyusui: ya b. Berapa lama: 2 tahun c. Alasan: mengikuti anjuran petugas kesehatan 6. Riwayat Ginekologi a. Riwayat Menstruasi Menarche pada usia 12 tahun, dengan siklus 30 hari, lama 8 hari, jumlah darah/volume ± 40 cc, ganti pembalut sebanyak 3 kali dalam sehari, tidak terdapat keluhan selama menstruasi. b. Riwayat KB Jenis KB suntik, selama 3 tahun, alasan penggunaan ingin membatasi kehamilan, keluhan terdapat kenaikan berat badan. c. Penyakit ginekologi Tidak terdapat riwayat penyakit seperti tumor, kanker, kista, mioma, dan gangguan menstruasi. B. Data Umum Kesehatan Saat Ini



1.



Keadaan Umum : Baik a. Kesadaran : Composmentis b. Tanda-tanda vital Tekanan darah :150/90 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 36°C Pernafasan : 24x/menit 2. Kepala Leher a. Kepala : Tidak ada massa teraba di kepala. b. Mata : Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik c. Hidung : Bersih, tidak terdapat polip hidung d. Mulut : Mulut bersih, terdapat gigi yang berlubang e. Telinga : Bersih, tidak terdapat gangguan pendengaran f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 3. Dada a. Jantung : Tidak ada kelainan b. Paru : Dada simetris suara nafas vesikuler, hasil perkusi sonor c. Payudara : Simetris, area payudara puting menonjol d. Areola : Aerola mamae hiperpigmentasi, teraba keras e. Puting susu : Puting menonjol f. Pengeluaran ASI : Belum ada pengeluaran ASI 4. Abdomen a. Pigmentasi : Abdomen terdapat linea nigra, terdapat striae gravidarum b. Leopold 1 : Bokong c. Lepod II : Punggung d. Leopod III : Kepala. Belum ada penurunan kepala e. Leopod IV : Bagian terendah janin belum masuk PAP 5. Perineum dan Genitalia a. Vagina : Varises: tidak b. Kebersihan : Baik c. Keputihan : Berwarna putih, konsistensi cair, tidak berbau dan tidak gatal d. Hemoroid : Tidak ada hemoroid 6. Ekstremitas a. Ekstremitas Atas : Normal, tidak ada edema, tidak terdapat varises b. Ekstremitas Bawah : Terdapat edema pada kaki 1 mm, tidak terdapat varises c. Masalah khusus : Edema pada kaki dan pada malam hari kaki pasien sering kram C. Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Eliminasi



2.



3.



4.



5.



6.



a. Urin : Frekuensi 6 kali sehari, berwarna kuning muda, tidak berbau, b. BAB : Frekuensi 1 kali sehari. Istirahat dan Kenyamanan a. Pola tidur : Kebiasaan tidur 8 jam dalam sehari, frekuensi 2 kali pada siang dan malam hari b. Pola tidur saat ini : Normal c. Keluhan ketidaknyaman: Kaki sering kram pada malam hari. Mobilisasi dan latihan a. Kemampuan mobilisasi: Mampu namun sering dibantu oleh keluarga karena pasien mengeluh lemas b. Keterbatasan mobilisasi: Pasien merasa lemas, mata berkunang dan sering merasa lelah c. Latihan/senam : Selama hamil pasien tidak mengikuti Latihan ataupun senam Nutrisi dan Cairan a. Kebiasaan makan : Pasien akan 4x sehari selalu menggunakan sayur hijau dan lauk b. Asupan Cairan : Pasien rutin minum air putih ±7 gelas per hari, rutin minum vitamin dan susu prenagen sehari 2 gelas Keadaan Sosio spiritual a. Adaptasi psikologis: cemas b. Respon keluarga terhadap kehamilan ibu: keluarga mendukung dan selalu menemani saat periksa kehamilan c. Adakah dukungan keluarga: Terdapat dukungan dari keluarga d. Tinggal Bersama: Suami dan ketiga anaknya e. Punya hewan peliharaan: Tidak f. Cara mengolah daging: Dimasak lebih dari 30 menit Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan: Pasien tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol, tidak menggunakan zat adiktif, tidak sedang diet yang tidak adekuat, tidak mengkonsumsi obat tanpa resep dokter.



7.



Persiapan persalinan a. Senam hamil: Tidak b. Rencana tempat melahirkan: Sudah ada rencana c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: Terdapat perlengkapan d. Kesiapan mental ibu dan keluarga: Baik e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,proses persalinan: Baik f. Perawatan payudara: Baik



8.



Hasil Pemeriksaan Penunjang: a. Pemeriksaan Laboratorium 1) Urine (apabila ada indikasi):



a) Protein urine : +1 b) HIV Aids : Negatif c) HbsAg : Non Reaktif D. Analisa Data No 1.



2



3.



Analisa data Data Subyektif:  Pasien mengeluh jika malam hari sering kram pada area kaki Data Obyektif:  Tekanan darah: 150/90 mmHg  Nadi 80 x/menit  Respirasi 24 x/menit  Suhu 36°C  Area ekstremitas terdapat udema pada kaki 1 mm  Protein urine: +1 Data Subyektif:  Pasien mengeluh pusing, berkunangkunang, badan terasa lemas dan cepat lelah  Ibu mengatakan semenjak hamil 30 minggu sudah tidak pernah bekerja karena mudah lelah Data Obyektif:  Pasien tampak kemas  Saat melakukan aktifitas dibantu oleh keluarganya. Data Subyektif:  Pasien mengatakan kaget karena hamil saat ini didiagnosa dengan Preeklampsi Ringan yang selanjutnya akan dirujuk ke Rumah Sakit.  Pasien mengatakan cemas terhadap kondisi nya dan ibu menanyakan apa yang harus dilakukan agar persalinannya lancar.  Pasien selalu menanyakan apa yang harus dilakukannya agar persalinannya berjalan lancar.



Problem Kelebihan volume cairan



Etiologi Gangguan mekanisme regulasi



Intoleransi aktivitas



Kelemahan fisik



Ansietas



Perubahan status kesehatan



E. Diagnosa Keperawatan Prioritas 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik 3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan F. Intervensi Keperawatan



No 1.



2..



Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan



Intoleransi Aktivitas



Tujuan (NOC)



Intervensi (NIC)



Rasionalisasi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, diharapkan volume cairan pasien stabil dengan kriteria hasil: 5. Keseimbangan intake dan output cairan (4). 6. TTV normal (4). 7. BB stabil dan tidak terdapat edema (4). 8. Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual (5).



1. Monitor pengeluaran urin, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. 2. Monitor dan hitung intake dan output cairan selama 24 jam. 3. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler atau posisi yang nyaman bagi pasien selama fase akut. 4. Monitor TTV 5. Monitor rehidrasi cairan dan batasi asupan cairan. 6. Timbang berat badan setiap hari jika memungkinkan dan amati turgor kulit serta adanya edema. 7. Kolaborasi pemberian medikasi seperti pemberian diuretik: furosemid, spironolacton, dan hidronolacton.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan keletihan dapat teratasi dengan kriteria hasil Toleransi Terhadap Aktivitas dengan indikator: 1. Kemudahan dalam melakukan ADL (melakukan ADL



Manajemen Energi 1. Anjurkan pasien mengungkapkan respon secara verbal mengenaik keterbatasan yang dialami 2. Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan 3. Tingkatkan tirah baring atau



1. Pengeluaran urin mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Pemantauan urin dengan memperhatikan jumlah dan warna urin akan membantu dalam proses penentuan diagnosa pasien. 2. Pemantauan intake dan output cairan membantu dalam proses penentuan keseimbangan cairan dan elektrolit pasien. 3. Posisi duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler dapat meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis. 4. Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan kongesti paru serta gagal jantung. 5. Pemantauan dan pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, keluaran urin, dan respon terhadap terapi. 6. Berat badan, turgor kulit, dan adanya edema mempengaruhi kondisi cairan dalam tubuh. 7. Diuretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan dijaringan sehingga menurunkan risiko terjadinya edema. 1. Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan pasien 2. Untuk mempertahankan lingkungan yang kondusif 3. Untuk meningkatkan istirahat pasie 4. Untuk melakukan



No



3.



Diagnosa Keperawatan



Ansietas



Tujuan (NOC)



Intervensi (NIC)



tanpa ada gangguan) (3-4).



pembatasan kegiatan dengan cakupannya yaitu pada waktu istrahat tirah baring 4. Monitor respon oksigen pasien (TD, N, RR, S) Pengurangan kecemasan 1. Kaji tingkat kecemasan. 2. Jelaskan tentang kondisi klien. 3. Berikan support mental. 4. Intruksikan klien menggunakan teknik relaksasi (napas dalam).



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan kecemasan dapat teratasi dengan kriteria hasil Anxiety self control dengan indikator: 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas (1-4) 2. Vital sign dalam batas normal (1-4) 3. Klien akan menunjukan pengendalian diri terhadap ansietas (1-3)



Rasionalisasi monitor TTV



1. 2. 3. 4.



Mengetahui koping individu Membantu klien memahami tentang kondisipenyakitnya Membantu menenangkan klien Membantu menurunkan tingkat kecemasan



G. Implementasi dan Evaluasi No. 1.



Diagnosa Kelebihan volume cairan



Implementasi 09.00 1. Mengedukasi pasien untuk mertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler atau posisi yang nyaman bagi pasien. 2. Memonitor TTV 3. Memonitor rehidrasi cairan dan edukasi mengenai batasi asupan cairan. 4. Mengedukasi pasien untuk timbang berat badan setiap hari jika memungkinkan dan amati turgor kulit serta adanya edema atau bengkak pada kaki. 5. Mengkolaborasi pemberian medikasi seperti pemberian diuretik: furosemid, spironolacton, dan hidronolacton dengan dokter.



2.



Intoleransi Aktivitas



09.30 1. Menganjurkan pasien mengungkapkan respon secara verbal mengenai keterbatasan yang dialami 2. Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang dibutuhkan untuk



Evaluasi 14 September 2020 11.00 S:  Pasien mengatakan selama ini banyak minum.  Pasien mengatakan jarang menimbang berat badan. hanya pada saat memeriksakan diri ke rumah sakit saja. O:  Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 150/90 mmHg Nadi: 80x/menit. Respirasi: 24x/menit Suhu: 36°C. A:  Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P:  Rujuk pasien ke rumah sakit terkait preeklamsia ringan TTD Dewi Rinjani M 14 September 2020 11.00 S:  Pasien mengatakan selama ini sering merasa lemas.  Pasien mengatakan sudah sering mengatakan jika merasa lemas pada



No.



Diagnosa 3.



4.



3.



Ansietas



Implementasi menjaga ketahanan Meningkatkan tirah baring atau pembatasan kegiatan dengan cakupannya yaitu pada waktu istrahat tirah baring Mengedukasi keluarga untuk selalu membantu keterbatasan yang dialami pasien



10.00 1. Kaji tingkat kecemasan. 2. Jelaskan tentang kondisi klien. 3. Berikan support mental. 4. Intruksikan klien menggunakan teknik relaksasi (napas dalam).



Evaluasi suaminya.  Pasien mengatakan “iya, sampai rumah nanti akan banyak istirahat”. O:  Pasien nampak lemas. A:  Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi. P:  Rujuk pasien ke rumah sakit terkait preeklamsia ringan. TTD Dewi Rinjani M 14 September 2020 11.00 S:  Pasien mengatakan sedikit mendingan perasaannya setelah tarik nafas dalam.  Pasien mengatakan masih tetap memikirkan terkait kondisinya. O:  Pasien nampak lemas. A:  Masalah ansietas belum teratasi. P:  Rujuk pasien ke rumah sakit terkait preeklamsia ringan. TTD Dewi Rinjani M



H. Discharge Planning 1. Mengedukasi pasien dan keluarga untuk mertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler atau posisi yang nyaman bagi pasien. 2. Memotivasi pasien dan keluarga untuk kembali segera terdapat keluhan 3. Menganjurkan kepada pasien untuk istirahat yang cukup serta mengurangi aktivitas yang berat 4. Mengedukasi pasien dan keluarga untuk konsumsi makanan sehat dan bergizi seimbang. 5. Memomotivasi pasien untuk selalu berfikir positif untuk mengurangi kecemasan. 6. Menginstrusikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat mengalami kecemasan dan adanya rasa ketidaknyamanan selama dirumah.



DAFTAR PUSTAKA Heather , T Herdman . 2014 . Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 20152017 edisi 10 . Jakarta : EGC Isfiaty, Fandiar Nur dan Ungsianik, Titin. 2013. Pengetahuan Tanda Bahaya Kehamilan dan Perilaku Perawatan Kehamilan pada Ibu Hamil Trimester III. Jurnal



Keperawatan



Indonesia,



Volume



16



No.



1,



Maret



2013.



http://jki.ui.ac.id/index.php/jki/article/download/15/15K. Icemi Sukarni dan P. Wahyu, 2013. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Yogyakrta: Nuha Medika. Larasati, 2012. Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan Post SC Atas Indikasi Insufisiensi Plasenta di Ruang An Nisa RS PKU Muhammadiyah Surakarta.. http://eprints.ums.ac.id/21882/11/NASKAH_PUBLIKASI.pdf Muttaqin, Arif dan Kumala Sari. 2009. Asuhan Keperawatan Perioperatif:Konsep, Proses, dan Aplikas. Jakarta: Salemba Medika. Saifuddin AB. 2009. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:EGC. Fauzi. 2007. Operasi Caesar Pengantar Dari A Sampai Z. Jakarta: Edsa Mahkota. Rasjidi, Imam. 2010. Manual Seksio Sesarea & Laparotomi Kelainan Adneksa. Jakarta: CV Sagung Seto Mochtar, Rustam. 2011. Sipnosis Obstetri. Jakarta: EGC. Depkes. 2012. Angka Kematian Ibu. http://ejournal.litbang.depkes.go.id/index.php/hsr/article/view/3031