Askep Prenatal [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL PADA NY. E DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG KK RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO



Disusun oleh :



NOVIDA AYU MAHARTIKA 141490135040025



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2014 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS DI RUANG KK RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO Tanggal masuk



: 17 Desember 2014



Jam masuk



: 16.00



Ruang/kelas



: KK



Kamar No



:1



Jam



: 16.00



Nama suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Tn.S : 27 tahun : Jawa : Islam : SMK : Swasta : Tegal Malang, Pwj



Pengkajian tanggal : 17 Desember 2014 A. IDENTITAS Nama pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan



: Ny. E : 25 tahun : Jawa : Islam : SMA : IRT : Tegal Malang, Purworejo : Menikah



B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan utama Ibu mengatakan cemas karena merasa kenceng2 namun usia kehamilannya masih 34 minggu. 2. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dari IGD dengan keluhan merasa kenceng-kenceng pada perut sejak pagi jam 07.00 dengan frekuensi jarang dan hilang timbul. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengandung anak ketiga, pada kehamilan pertama kembar gemeli yang lahir melalui proses SC pada tahun 2009, namun anak keduanya meninggal karena beratnya hanya 1.9 kg. pasien tidak pernah menderita penyakit seperti hipertensi, diabetes dan jantung. 4. Riwayat Penyakit Keluarga/Keturunan



Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti hipertensi, diabetes dan jantung.



C. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN 1. Mengapa ibu datang ke klinik : Karena merasa cemas akan kondisi bayinya 2. Persepsi ibu terhadap kehamilan Mengandung janin selama 9 bulan 3. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Ya, lebih berhati-hati dalam melakukan hal/ beraktivitas 4. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan adalah Ibu dan bayi sehat dan dapat lahir dengan selamat nanti 5. Ibu tinggal dengan siapa Suami dan ibu 6. Siapa orang yang terpenting bagi ibu Ibu dan suami 7. Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini,. Sangat baik, keluarga sangat perhatian dan menjaga kondisi ibu agar ibu dan janin tetap sehat dan baik-baik saja 8. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ya D. RIWAYAT OBSTETRI 1. Riwayat Menstruasi  Menarche : Umur 15 tahun Siklus  Banyaknya : ganti 3-4 pembalut/hari Lamanya  HPHT : 12 maret 2014 Keluhan 2. Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Persalinan yang lalu Anak ke No



Thn



1 2



5th 5th



Kehamilan Umur kehamilan 39mg 39mg



Persalinan



Penyulit



Jenis



Penolong



Penyulit



-



SC SC



Dokter Dokter



-



Kehamilan Sekarang Diagnosa



: G2 P1 A0



Imunisasi



: TT 1 (sudah)



ANC



: tidak teratur, 3x



Keluhan selama hamil: - Mual -



Muntah



Pengobatan selama hamil



: ya : ya : tidak



: teratur : 6-7 hari : tidak ada



Kompliksi persalinan Laserasi Infeksi -



-



Anak Jenis



BB



L P



2.9 1.9



Pjng



Pergerakan janin



: ya, sejak usia 6 bulan



Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi Pijat Oksitosin



: Tidak



Perineal Care



: Tidak Terkaji



Nutrisi Ibu hamil



: Ya



Senam Hamil



: Ya



Menyusui



: Ya



Senam Nifas



: Tidak



Kaji tentang pengetahuan Ibu



:



Ibu



mengatakan



jarang



memeriksakan



kehamilannya ke bidan, hanya 3x selama kehamilan dan setiap bertemu bidan ibu selalu menanyakan hal-hal yang baik untuk ibu hamil, namun ibu kurang mengetahui apa yang sebenarnya dialaminya saat ini. E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA 1. Melakukan KB : ya 2. Jenis kontrasepsi : - suntik (3 bulan) - Pil 3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : sejak anak pertama lahir 4. Masalah yang terjadi : tidak ada F. RIWAYAT KESEHATAN 1. Penyakit yang pernah dialami ibu 2. Pengobatan yang didapat 3. Riwayat penyakit keluarga



: tidak ada : tidak ada : tidak ada



G. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS 1. Pola Nutrisi a. Frekwensi makan : 3x/hari b. Nafsu : Baik, menyukai semua sayuran dan lauk, terlebih makanan yang manis-manis, semua buah suka dan setiap hari minum susu ibu hamil (Lactamil) c. Makanan yang tidak disukai: Tidak ada 2. Pola Eliminasi



a. Frekwensi BAK b. Warna c. Keluhan d. Bau e. Konsistensi f. Keluhan 3. Pola Personal Hygiene a. Frekwensi mandi b. Sabun c. Oral Hygiene d. Cuci rambut 4. Pola Istirahat dan Tidur a. Lama tidur b. Kebiasaan sebelum tidur c. Keluhan 5. Pola Aktivitas & Latihan a. Kegiatan



: 5 kali/hari : Kuning jernih : Tidak ada : Tidak ada : cair : Tidak ada : 2 kali/hari : Ya : 2 kali/hari sikat gigi setiap pagi dan sebelum tidur : 2 hari sekali menggunakan shampo : 8 jam : sikat gigi : Tidak ada : Ibu tidak bekerja, sebagai IRT yang mengurusi pekerjaan rumah tangga seperti memasak,



membersihkan rumah dan mencuci baju. b. Kegiatan waktu luang : Menonton TV 6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a. Merokok : tidak b. Minuman Keras : tidak c. Ketergantungan Obat : tidak



H. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : Baik a. Kesadaran : Composmentis b. TD : 110/80 mmhg c. Nadi : 89x/mnt d. Respirasi : 16 x/mnt e. suhu : 36,50 c f. BB : 60 kg TB : 158 Cm 2. Pengelihatan a. Posisi mata : Simetris b. Kelopak mata : Normal c. Gerakan mata : Normal d. Pergerakan bola mata : Normal e. Konjungtiva : Anemis f. Kornea : Normal g. Sklera : non Ikterik 3. Sistem Pernafasan a. Jalan nafas : Bersih b. Pernafasan : Tidak sesak c. Suara napas : Vesikuler/Normal d. Otot bantu pernafasan : Tidak Menggunakan e. Lain- lain : Tidak ada



4. Sirkulasi Jantung a. Kelainan bunyi jantung : Tidak ada b. Sakit dada : Tidak c. Timbul : Tidak d. Karakter : Normal 5. Sistem Pencernaan a. Keadaan mulut : Bersih b. Gigi : Tidak c. Memakai gigi palsu : Tidak d. Lainnya :6. Sistem Uro Genital Pola rutin BAK : 5 x/hari, Terkontrol - Jumlah : +/- 1500 cc/24 jam - Warna : Kuning jernih - Lainnya :7. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal a. Turgor kulit : Elastis b. Warna kulit : Sawo matang c. Kontraktur : Tidak ada d. Kesulitan pergerakan: Tidak e. Lainnya :8. Dada dan Axila a. Papila mamae : Menonjol b. Colostrum : Belum keluar 9. Ekstremitas atas dan bawah a. Ektremitas atas tangan kanan dan kiri bisa digerakkan dengan sempurna b. Ektremitas bawah bisa digerakan dengan sempurna c. Edema : Tidak d. Varises : Tidak 10. Pemeriksaan khusus abdomen dan genital a. Inspeksi - Membesar : ya - Linea : negra - Striae : Albikan - Luka bekas operasi : ya b. Palpasi - Leopod I : bokong - TFU : 30 cm - Leopod II : Puki - Leopod III : kepala - Leopod IV : floating - TBJ : 40cm c. Auskultasi - DJJ : 146x/menit I. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium : Jenis Pemeriksaan



Hasil 12/11/2014



Pemeriksaan Normal



Nilai Interpretasi



HB Leukosit Hematokrit MCV Netrofil Limfosit Eosinofil



13.0 g/dl 12.5 38 76 68-70 35 2,70



2. NST



11.7 - 15.5 3.6 - 11.0 35 - 47 80 - 100 50 - 70 25 – 40 2-4



normal tinggi normal rendah normal normal normal



: gerakan janin bagus dan tidak ditemukan gerakan yang aktif. Kontraksi yang terjadi adalah kontraksi palsu karena umur



3. Terapi yang didapat



kehamilan baru 34 minggu :ANALISIS DATA



Tgl/jam 12/11/2014 DS: 22.00



12/11/2014 22.00



Data fokus Problem Ibu mengatakan jarang Deficit memeriksakan kehamilannya ke pengetahuan bidan, hanya 3x selama kehamilan dan setiap bertemu bidan ibu selalu menanyakan halhal yang baik untuk ibu hamil, namun ibu kurang mengetahui apa yang sebenarnya dialaminya saat ini. DO : pasien kooperatif



Etiologi Kurang familier dengan sumber informasi



DS : Pasien mengatakan cemas dengan keadaan bayinya, karena sudah merasa kenceng2 padahal usia kehamilan baru 34 minggu DO : TD 110/80 mmHg N 89x/mnt RR 16x/mnt



Stres : kurang pengetahuan



Ansietas



DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Ansietas b/d stress:kurang pengetahuan 2. Deficit pengetahuan b/d kurang familier dengan sumber informasi INTERVENSI Waktu



Dx



Tujuan dan Kriteria hasil



Intervensi



Paraf



Rabu, 17 Desember 2014 Jam 16.00



I



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kecemasan pasien teratasi dengan kriteria hasil : Anxiety control (1402) Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifika si, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan



Ansiety reduction (5820) -



-



-



-



-



-



Rabu, 17 Desember 2014 Jam 16.00



II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam jam diharapkan pasien bisa memahami tentang penyakitnya dengan kriteria hasil : Kowlwdge : disease process (1803) - Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman



Duduk dan dengarkan masalah pasien. Anjurkan untuk bernafas teratur dan dalam. Gunakan tehnik distraksi. Identifikasi orang lain yang mungkin bisa membantu mereduksi stress. Berilah pengertian pada klien tentang kondisi yang di alaminya pada saat ini. Berikan sikap terbuka pada klien dan pertahankan kontak mata disaat mendengarkan atau memberikan informasi pada klien. . Gunakan pendekatan perlahan dan pelajari informasi seperti apa yang dibutuhkan oleh klien. Berikan kesempatan untuk mengkoreksi miskonsepsi. Lakukan evaluasi mengenai informasi yang telah diberikan. Bantu klien untuk mengambil keputusan disaat-saat krisis. Bantu klien untuk menjalin hubungan dengan orang lain terutama orang-orang terdekat. Berikan kesempatan untuk menjalankan aktivitas ibadah.



Teaching : disease Process (5602) Berika penjelasan mengenai apa yang dialami klien secara ringkas dan mampu dipahami klien Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat



-



tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar



Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat



IMPLEMENTASI Waktu Senin, 15 Desember 2014 Jam 16.30



Dx I



Implementasi Evaluasi (SOAP) Menganjurkan untuk S : pasien mengatakan sudah bernafas teratur dan dalam. lumayan tenang dan mau untuk makan O : Pasien terlihat lebih tenang TD 120/90 mmHg Menganjukan klien untuk Nadi 90x/menit tetap rileks dan makan agar A : masalah teratasi bisa dilakukan tindakan P : hentikan intervensi. berikutnya (NST).



II



Memberikan pengertian pada S : pasien mengatakan sudah klien tentang kondisi yang di mengerti tentang apa yang dialami alaminya pada saat ini. O : pasien kooperatif (bahwa kontraksi yang A : masalah teratasi dialami hanyalah kontraksi P : hentikan intervensi palsu)



Jam 16.30



Senin, 15 Desember 2014 Jam 17.30



Jam 17.00 Menjelaskan fungsi tindakan (NST) yang telah diberikan dan keadaan pasien saat ini



Paraf